7c - TRAVAIL OB DYSTOCIQUE (autres anomalies de présentations)

Question 1

présentation de la face - généralités : fréquence

Answer 1

rare (0,2%)

Question 2

présentation de la face - généralités : quand se fait le diagnostic

Answer 2

tardivement, lorsque le travail est avancé

Question 3

présentation de la face - généralités : décrire la position de la tête fœtale

Answer 3

complètement défléchie

Question 4

présentation de la face - généralités : doit-on faire une césarienne

Answer 4

on a tendance à en faire une, mais pourtant l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (pubien)

Question 5

présentation de la face - diagnostic : quel est le point de repère

Answer 5

menton

Question 6

présentation de la face - diagnostic : manœuvres possibles

Answer 6

• recherche du cœur fœtal
• toucher vaginal

plus souvent, on ne diagnostique pas la présentation de la face par ces manœuvres

Question 7

présentation de la face - diagnostic : décrire la recherche du cœur fœtal

Answer 7

est détecté comme dans les présentations céphaliques (donc s/p)

Question 8

présentation de la face - diagnostic : décrire les résultats du toucher vaginal (3)

Answer 8

• pendant le travail, à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpe le menton, la bouche et les orbites
• on ne sent pas la fontanelle antérieure
• on peut souvent confondre la présentation de la face antérieure avec celle du siège

Question 9

présentation de la face - étiologie : à quoi est-ce associée (3)

Answer 9

pas de cause évidente, mais souvent associée avec :
- bassin légèrement aplati
- abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux)
- malformation du cou fœtal (goître)

Question 10

présentation de la face - mécanisme : quand peut-on faire un accouchement vaginal? pourquoi?

Answer 10

pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant, sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclave dans le bassin

Question 11

présentation de la face - conduite à tenir : types d’accouchements possibles (2)

Answer 11

• voie vaginale (si le menton vient en avant)
• césarienne (sinon)

Question 12

présentation du front - généralités : fréquence

Answer 12

plus rare que celle de la face : 1%

Question 13

présentation du front - généralités : décrire la position de la tête

Answer 13

tête très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres

Question 14

présentation du front - généralités : comment se fait l’acouchement

Answer 14

césarienne : l’accouchement vaginal est impossible

Question 15

présentation du front - diagnostic : repère

Answer 15

nez

Question 16

présentation du front - diagnostic : comment se fait la recherche du cœur fœtal

Answer 16

comme pour la présentation céphalique

Question 17

présentation du front - diagnostic : décrire le toucher vaginal (2)

Answer 17

• pendant le travail, on palpe le front, la racine du nez, mais pas le menton
• la grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée, mais pas la postérieure

Question 18

présentation du front - étiologies : causes possibles

Answer 18

mêmes que pour la présentation de la face

Question 19

présentation du front - mécanisme : décrire l’engagement

Answer 19

le fœtus se présentant en front a terme, même dans un bassin très vaste, ne peut pas s’engager

Question 20

présentation du front - traitement

Answer 20

césarienne

Question 21

présentation de l’épaule - généralités : fréquence

Answer 21

très rare (0,3%)

Question 22

présentation de l’épaule - généralités : l’accouchement est-il possible

Answer 22

non, impossible

Question 23

présentation de l’épaule - généralités : complications si on la laisse évoluer

Answer 23

complication grave : épaule négligée
on ne la voit que lorsqu’il n’y a aucune suivi obstétrical

Question 24

présentation de l’épaule - diagnostic : repère

Answer 24

acromion

Question 25

présentation de l'épaule - diagnostic (manoeuvres de Léopold) : que permettent-elles

Answer 25

permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques

Question 26

présentation de l'épaule - diagnostic (recherche du cœur fœtal) : où est-il perçu

Answer 26

perçu un peu au-dessous de l'ombilic du coté de la tête fœtale

Question 27

présentation de l'épaule - diagnostic : que perçoit-on au toucher vaginal (2)

Answer 27

- présentation très haute - on arrive palper l'acromion

Question 28

présentation de l'épaule - étiologies : causes possibles (4)

Answer 28

tout ce qui perturbe l'accommodation : - utérus atone des grandes multipares - 2e jumeau, soit pendant la grossesse ou l'accouchement du premier - placenta prævia - anomalies utérines et myomes utérins

Question 29

présentation de l'épaule - traitement

Answer 29

césarienne

Question 30

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la position de la tête (2)

Answer 30

- la tête s'engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence à gauche (OIGA ou OIDP) - plus la tête est fléchie, plus les diamètre qui se présentent sont petits

Question 31

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : quelles variétés de position de la tête sont le plus favorables

Answer 31

les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et donc donc plus favorables

Question 32

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la descente de l'occiput dans le bassin

Answer 32

l'occiput tourne vers l'avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien/OP ou occupito-antérieur/OA en anglais)

Question 33

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la rotation de l'occiput dans les variétés de positions antérieur (OIGA ou OIDA) vs post (OIDP, OIGP)

Answer 33

- antérieure : l'occiput n'a qu'a faire une rotation de 45 degrés - postérieure : 135 degrés

Question 34

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : dans quel % des accouchements est-ce que la variété de position reste postérieure

Answer 34

5%

Question 35

présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la descente et le dégagement de la tête si la variété de position reste postérieure

Answer 35

- flexion de la tête sera moindre, donc descente plus longue - dégagement de la tête se fait par un mécanisme différent qui impose une plus grande tension sur le périnée

Question 36

présentation occipito-postérieure persistante - diagnostic : résultat au toucher vaginal

Answer 36

identification de la variété de position la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS)

Question 37

présentation occipito-postérieure persistante - étiologie : causes possibles (3)

Answer 37

- forme particulière du bassin - rétrécissement a/n du détroit moyen - épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP

Question 38

présentation occipito-postérieure persistante - conduite à tenir : décrire (6)

Answer 38

- plus souvent conduite expectative avec surveillance (contractions pouvant faire tourner la tête fœtale) - s'assurer que les contractions sont adéquates - rotation au doigt ou manuelle - rotation au forceps (exceptionnel) - accouchement spontané en occipito-sacré ou avec le ventouse ou forceps - *attention aux manœuvres dangereuses : on préfère la césarienne aux forceps difficile*

Question 39

arrêt en transverse - généralités : décrire (2)

Answer 39

- la tête fœtale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent en postérieur (OIDP, OIGP) - elle amorcera la rotation vers l'avant, mais ne pourra pas la compléter et restera en OIDT ou OIGT

Question 40

arrêt en transverse - diagnostic : comment se fait-il

Answer 40

au toucher vaginal : la suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse (OIDT ou OIGT)

Question 41

arrêt en transverse - étiologie : causes possibles (2)

Answer 41

- rétrécissement a/n du détroit moyen - épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur

Question 42

arrêt en transverse - décrire la conduite à tenir (2)

Answer 42

- identique a la présentation en occipito-postérieure persistante - se rappeler que *la ventouse n'est **pas** un instrument de rotation*

Question 43

dystocie des épaules - fréquence

Answer 43

- Rare (0,2%), mais parfois dramatique - non prévisible de façon certaine

Question 44

dystocie des épaules - décrire la position de la tête fœtale

Answer 44

tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée : signe de la tortue

Question 45

dystocie des épaules - causes possibles (4)

Answer 45

Facteurs indépendants, mais additifs : - macrosomie fœtale (épaule larges) - diabète maternel - obésité maternel (IMC > 35) - ATCD de dystocie de l'épaule

Question 46

dystocie des épaules - décrire le mécanisme

Answer 46

tête fœtale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop large pour s'engager dans le détroit supérieur

Question 47

dystocie des épaules - décrire la conduite à tenir (3)

Answer 47

* contrôle diabète maternel (prévention) * estimation du poids fœtal (écho) * discussion au sujet de la conduite avec le couple

Question 48

dystocie des épaules - comment faciliter l'accouchement (3) + quoi ne pas faire

Answer 48

- relever les jambes de la patiente pour faciliter l'engagement des épaules - on utilise souvent la manœuvre de McRoberts et la pression sus-pubienne → souvent suffisantes - extraction du bras postérieur = la plus efficace *ne pas tirer indument sur le cou fœtal!!!*

Question 49

dystocie des épaules - conduite : risque possible des manoeuvres décrites en présence d'une dystocie des épaules

Answer 49

nouveau-né peut garder des séquelles plus au moins graves a/n des membres supérieurs (paralysie du plexus brachial jusqu'au décès)

Question 50

dystocie des épaules - le déclenchement du travail est favorisé quand si macrosomie

Answer 50

39-40 sem

Question 51

dystocie des épaules - quand offre-t-on la césarienne

Answer 51

à la femme non-diabétique si poids foetal estimé > 5000 g ou chez la femme diabétique si poids fœtal estimé > 4500g

Question 52

dystocie des épaules - comment estimer le poids fœtal + précision

Answer 52

- par échographie - imprécis, erreur de 10-15% mais demeure le meilleur outil

Question 53

malformation du fœtus - nommer en des possibles (4)

Answer 53

- hydrocéphalie - ascite fœtale importante - masse abdominale fœtale (rénale ou autre) importante - jumeaux conjoints

Question 54

malformation du fœtus - traitement

Answer 54

césarienne le plus souvent