4b - DEV UTÉRIN INSUFFISANT

Question 1

généralités - premier étape de l’évaluation

Answer 1

évaluation ou réévaluation clinique et paraclinique de l’âge de la grossesse

Question 2

causes - nommer les (3)

Answer 2

• mort fœtale
• retard de croissance intra-utérin (RCIU)
• oligohydramnios

Question 3

causes - mort fœtale : comment se fait le Dx (3)

Answer 3

• cessation des mouvements fœtaux
• arrêt de progression de la hauteur utérine
• échographie confirmant un cœur fœtal négatif

Question 4

causes - mort fœtale : conduite à tenir (2)

Answer 4

• on déclenche le plus souvent le travail après investigation des causes possibles
• possibilité de survenue d’anomalies de la coagulation (CIVD) si la rétention fœto-placentaire se prolonge

Question 5

causes - définir oligohydramnios

Answer 5

diminution liquide amniotique

Question 6

RCIU - définir

Answer 6

fœtus dont le poids estimé par l’écho est en-dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge de gestation (poids < 3e percentile)

Question 7

RCIU - facteurs d’imprécision : nommer les (2)

Answer 7

• âge de la grossesse
• tables de poids de référence (peuvent avoir été établies avec des pop différentes)

Question 8

RCIU - facteurs d’imprécision : quel est le taux d’erreur dans la mesure du poids fœtal et que fait-on pour minimiser les impacts

Answer 8

• meilleures estimations à 10-15%
• pour minimiser l’imprécision et pour se garder une marge de sécurité, on suspectera un retard de croissance lorsque le poids du fœtus ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10e percentile pour l’âge de grossesse

Question 9

RCIU - pourquoi est-ce important de diagnostiquer et de surveiller les foetus avec un RCIU

Answer 9

la morbidité et la mortalité périnatales augmentent considérablement au fur et à mesure que le percentile de poids diminue

périnatale : fœtale + néonatale

Question 10

RCIU - étiologies : nommer les (15)

Answer 10

• facteurs parentaux (ex : parents petits, surtout la mère)
• faible prise de poids maternelle
• infections foetales (cytomégalovirus (CMV))
• malformations congénitales
• anomalies chromosomiques (surtout trisomies)
• tabagisme, prise de certains médicaments, usage d’alcool ou de drogues pendant la grossesse
• maladie hypertensive, surtout chronique
• prééclampsie
• maladie rénale chronique
• hypoxie chronique
• anémie maternelle
• anomalies du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon)
• grossesse multiples
• grossesses prolongées
• thrombophilie

Question 11

RCIU - étiologies : quelles étiologies mènent à un retard précoce et sévère qui ne peut être corrigé après la naissance

Answer 11

• infections foetales (cytomégalovirus (CMV))
• malformations congénitales
• anomalies chromosomiques (surtout trisomies)

Question 12

RCIU - étiologies : quand est-ce que les anomalies placentaire et des membranes affectent le développement et comment peut-on le corriger

Answer 12

• plus vers la fin de la grossesse
• se corrige après la naissance aux soins intensifs néonatals

Question 13

RCIU - retard symétrique : quand débute-t-il

Answer 13

plus précocement normalement

Question 14

RCIU - retard symétrique : décrire (2)

Answer 14

• retard de croissance qui concerne toutes les organes
• commence habituellement tôt pendant la grossesse

Question 15

RCIU - retard symétrique : causes possibles (3)

Answer 15

• infection du fœtus
• anomalies constitutionnelles
• anomalies chromosomiques

Question 16

RCIU - retard symétrique : présent dans environ ____ des cas de RCIU

Answer 16

1/3

Question 17

RCIU - retard symétrique : pronostic

Answer 17

moins bon

Question 18

RCIU - retard asymétrique : quand commence-t-il

Answer 18

plus tardivement (fin du 2e trimestre ou au 3e)

Question 19

RCIU - retard asymétrique : décrire (4)

Answer 19

• certains organes sont plus touchés que d’autres
• habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué
• par contre, le cerveau est épargné
• donc, les mesures céphaliques sont normales à l’écho, mais le périmètre abdominal est diminué

Question 20

RCIU - retard asymétrique : causes possibles

Answer 20

insuffisance placentaire, souvent elle-même reliée à des troubles hypertensifs

Question 21

RCIU - retard asymétrique : on rencontre ce type de RCIU dans ____ des cas

Answer 21

2/3 des cas

Question 22

RCIU - retard asymétrique : pronostic

Answer 22

bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles

Question 23

RCIU - environ ____ des bébés qui naissent prématurément sont des RCIU

Answer 23

1/3

Question 24

RCIU - au QC, environ ___% des bébés sont prématurés, soit plus de ___% de RCIU

Answer 24

• 7%
• 2%

Question 25

RCIU - Dx : est-ce un diagnostic facile

Answer 25

non, donc il faut toujours avoir l'idée de la possibilité de RCIU lorsqu'on fait le suivi de grossesse

Question 26

RCIU - Dx : le diagnostic purement clinique ne permet de déceler qu'environ ___ des RCIU

Answer 26

la moitié

Question 27

RCIU - Dx : doit-on prescrire une écho de croissance de routine au 3e trimestre pour les grossesses normale?

Answer 27

c'est discuté -> si on la prescrit, elle doit se faire entre 34-36 sem

Question 28

RCIU - Dx : trois situations cliniques doivent faire penser au RCIU, nommer les

Answer 28

- patiente à risque de par son mode de vie, statut socio-économique, ses atcd obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte - prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante - hauteur utérine est inférieure à la normale (plus de 4-5 cm en-dessous) -> la présence **d'un seul de ces facteurs** doit faire penser au RCIU et on doit alors faire une écho de croissance

Question 29

RCIU - Dx : qu'est-ce qui permet plus facilement d'arriver au diagnostic

Answer 29

estimation du poids fœtal par l'écho

Question 30

RCIU - Dx : comment est estimé le poids fœtal par écho (3)

Answer 30

- diamètre bipariétal (DBP) - périmètre abdominal (PA) - longueur du fémur (LF)

Question 31

RCIU - investigation en présence de RCIU : quelles sont les investigations classiques (4)

Answer 31

- écho détaillée - amniocentèse - bilan génétique - bilan infectieux (CMV IgG et IgM)

Question 32

RCIU - investigation en présence de RCIU : quoi faire (4)

Answer 32

- prise de la tension artérielle - bilan prééclampsie - test pour une infection au CMV (IgM et IgG) - consultation en génétique pour faire une analyse chromosomique du fœtus au besoin (si RCIU précoce ou sévère (< 3e percentile))

Question 33

RCIU - investigation en présence de RCIU : comment fait-on l'analyse chromosomique

Answer 33

amniocentèse qui est un prélèvement de liquide amniotique

Question 34

RCIU - investigation en présence de RCIU : que permet l'amniocentèse

Answer 34

faire des cultures cellulaires et d'analyser les chromosomes du fœtus

Question 35

RCIU - conduite : quel est le traitement

Answer 35

il n'y a pas de traitement à proprement dit du RCIU

Question 36

RCIU - conduite : que fait on si la patiente est à terme

Answer 36

on considère l'accouchement

Question 37

RCIU - conduite : que fait on si le fœtus est prématuré (2)

Answer 37

- on surveille étroitement la grossesse pour tenter de gagner de la maturité fœtale tout en restant sécuritaire - on va utiliser une batterie de tests pour établir une surveillance étroite autant maternelle (prééclampsie) que fœtale pour pouvoir intervenir en accouchant la patiente s'il y a une détérioration

Question 38

RCIU - conduite : quel est l'objectif avant le terme

Answer 38

le but est de gagner de la maturité fœtale si le bien-être est conservé. En cas de détérioration du bien-être fœtal, l'accouchement est indiqué.

Question 39

RCIU - conduite : quoi faire si retard précoce ou sévère

Answer 39

transfert de la mère dans un centre tertiaire pour évaluation et suivi

Question 40

RCIU - conduite : tests à faire pour suivi de grossesse afin d'assurer le bien-être fœtal (4)

Answer 40

- estimations sériées de la croissance fœtale aux 2 sem - test de réactivité fœtal - profil biophysique - écho doppler de la circulation fœtale

Question 41

RCIU - conduite : sites de prédilection de l'écho doppler (3)

Answer 41

- a. ombilicales - a. cérébrale moyenne - ductus venosus

Question 42

RCIU - conduite : quel est le meilleur outil pour l'évaluation du bien-être fœtal chez les fœtus en RCIU

Answer 42

écho doppler

Question 43

RCIU - conduite : que permettent les test de suivi (2)

Answer 43

- suivre étroitement le bien-être du fœtus en RCIU - planifier l'accouchement au moment approprié

Question 44

RCIU - conduite : décrire le risque de césarienne (2)

Answer 44

- accru en présence de retard de croissance - les fœtus sont très fragiles et leur tolérance au travail obstétrical doit être surveillée de près

Question 45

RCIU - conduite : cause possible de complications respiratoires pour les fœtus en retard de croissance + expliquer (3)

Answer 45

la présence de méconium dans le liquide amniotique peut entrainer des complications respiratoires : - les fœtus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales dans le liquide amniotique - lorsque l'hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (cœur, cerveau, surrénales, rein) - cette redistribution se fait surtout aux dépens des intestins, ce qui entraine l'émission de méconium - à la naissance, il faudra surveiller attentivement ces nouveau-nés qui sont à risque d'avoir des complications respiratoires en raison de la présence de méconium

Question 46

pronostic - décrire le pronostic pour le 2/3 des cas où le RCIU est due a une insuffisance placentaire (asymétrique)

Answer 46

- bon pronostic à condition que le diagnostic ait été fait à temps - on peu espérer que les enfants rattraperont au moins partiellement leur retard après la naissance

Question 47

pronostic - décrire le pronostic dans le 1/3 des cas où les retard sont symétriques

Answer 47

pronostic bcp moins bon, car les fœtus sont souvent atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles potentiellement importantes -> particulièrement vrai si le retard de croissance est précoce

Question 48

conclusion - quelles sont les conclusions à retenir pour le RCIU

Answer 48

- problème très actuel, parfois non diagnostiqué - doit attirer toute notre attention - bon pronostic dans le 2/3 des cas à condition d'avoir fait le diagnostic et d'avoir effectué une surveillance adéquate pour prévoir le meilleur moment de l'accouchement