Diabetes Mellitus - Hund

Question 1

Insulin - produktion

Answer 1

Vanligaste sjukdom i endokrine pankreas är Diabetes Mellitus

Insulin produceras av endokrina pankreas’ beta celler.

Question 2

DM - Orsak

Answer 2

DM är oftast orsakat av en destruktion av betaceller som i sin tur orsaker en Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) - Typ 1 diabetes.

Vid diagnostiserings tidpunkt av DM, är denna oftast insulin avhängig

IDDM är karakteriserat vid en permanent hypoinsulinemi och behov av exogen insulin för glykemisk kontroll.

Orsaken till IDDM är dåligt karakteriserat med multifaktoriell: Genetisk, immunmedierat destruktion av beta celler, pankreatit, övervikt, hypothyroidism, glukokortikoider, infektion, hyperlipedemi

Question 3

Insulin definciency orsaker

Answer 3

Nedsatt transport av glukose in i celler, nedsatt förbrukning av amino- och fettsyror, accelererat hepatisk glukoneogenese och hepatisk glykogenolys, samt akkumulation av glukos i cirkulationen.

Detta medföra hyperglykemi.

Question 4

Glukosuri

Answer 4

Glukosuri opstår när hyperglykemin överstigar njurtubulins förmåga att resorbera glukos från det glomerulära ultrafiltrat.

Detta händer oftast vid BG > 10-12 mmol/L

Glukosuri orsaker en osmotisk diures och polyuri med en kompensatorisk polydipsi.

Question 5

NIDDM

Answer 5

Non insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) - typ 2 diabetes, reversibel och transient diabetes är ovanligt till sällan i hund. Denna är orsakat av insulinantagoisk tillstand (Diöstrus, hyperadrenocorticism) eller insulinantagoisk medicinering (Glukokortikoider). Dessa har ofta reducerat med tillräckligt med betaceller, för att upretthålla euglykemi, om ej finns insulinantagonisme.

Om denna är obehandlat utvecklas denna ofta till IDDM.

Question 6

Viktnedgång

Answer 6

Dom perifera vävnaders nedsatta förbrukning av glukos orsaker en viktnedgång, då kroppen försöker kompensera för perceived “starvation”.

Question 7

Polyphagi

Answer 7

Uppstår då hypothalumus’ “satiety” center inte inhiberar “Feeding” centret. Då satiety centret är avhängig av insulin för att ta upp glukos sänkas(inaktiveras) inhiberingen av feeding centret och en känsla av hunger uppstår.

Question 8

De 4 klassiska tecken op DM

Answer 8

Polydipsi
Polyuri
Polyphagi
Viktnedgång

Question 9

Signalement

Answer 9

4-14 år gammal, med peak prevalence 7-10 år

Juvenile diabetes uppstår i hundar <1 år och är ovanligt.

Tikar är dubbel så ofta drabbade som hanhundar.

Genetisk predisponering för och emot diabetes misstänkas:

För: Australisk terrier, Mellan schnauzer, Miniatyr schnauzer, Bichon frise, Spets, Fox terrier, Miniatyrpudel, Samoyed

Mot: Schäfer, Collie, Shetland sheepdog, Golden Retreiver, Cocker Spaniel, Australian Sheperd, Labrador Retriever.

Question 10

Klinisk undersökning

Answer 10

Fynd på klinisk undersökning hänger ihop med hur länga hund har haft DM.
I ett tidigt stadie är kl.us. u.a. (Ev obesitas) vid senare och värre stadier: Viktnedgång, letargi, dålig pälsat (Torr och glanslös), mjällig (hyperkeratose), hepatomegali pga leverlipidos, katarakt.

NEUROPATHIER SÄLLAN PÅ HUND MODSATT KATT!

Question 11

Diagnostisering

Answer 11

Dom 4 klassiska tecken skall finnas

Persisterande svält hyperglykemi och glukosuri.

Förhöjt serum fruktosamin stöttar misstanken om persisterande hyperglykemi. Dock kan fuktosamin i övre delen av referensintervallen förekomma i individer med symptomatisk diabetes utvecklat kort tid innan klinisk presentation.

BG på 7-10 mmol/L är oftast inte orsakat av DM. Söker patienten för PU/PD bör andra diagnoser utredas först.
Detta kan vara orsakat av stor måltid med lätt tillgängliga kolhydrater, stess/hyperaktivitet (Sällan hos hund), tidigare staider av DM (Subklinisk DM) samt läkemedel/tilltstånd som orsaker insulinresistens (Glukocortikoider, hyperadrenocoticism samt diöstrus i tik).

Minimumsdatabas i ukomplicerat DM inkl. Hematologi, biokemi, urinprov, samt progestenron i intakte tikar för att utesluta progesteron-inducerat DM sek. til GH (growth hormone) sekretion i diöstrus.

Ej ovanligt med samtidig pankreatit!

Question 12

Hematologi

Answer 12

Oftast normal om ej sek. infektion.

Question 13

Biokemi

Answer 13

Hyperglykemi, hypercholesterolemi, hypertriglyceridemi samt lindr. förhöjt ALAT+ALP oftast sek. till leverlipidos

Question 14

Urinprov

Answer 14

Dens > 1.025, glykosuri, ev ketonuri, proteinuri och ev bakturi.

Protein uri sek. till UTI eller glomerulär skada.

Urin odl.

Glukosuri med +4 på sticka höjer densitet med mellan 1.008 - 1.010. Dvs. om dens < 1.020, leta efter “concurrent” PU/PD sjukdom, t.ex. cushings el. njurinsufficiens.

Question 15

Vanliga komplikationer till DM

Answer 15

Iatrogen hypoglykemi
Persisterande PU/PD och viktnedgång 
Katarrakt
Framre uveit
Bakt. infekt. ffa. UTI
Pankreatit
Ketoacidose 
Leverlipidos

Question 16

Ovanliga komplikationer till DM

Answer 16

Perifer neuropati
Glumerulopati/skleros
Retinopati
EPI
Gastric parese
Diabetes diarre
Diabetes dermopati

Question 17

Behandling

Answer 17

Bör insättas på insulin med en gång

Förstahandsval är NPH (neutral protamine Hagedorn) eller Lente insulin.

Båda är intermediär verkande insulin

Startdos 0,25 IU/kg BID initialt.

• Lättare att styra BG, undvika hypoglykämi och Somogyi effekt (Hyperglykämi som respons på hypoglykämi).
• Flesta hundar är i glykemisk kontroll vid doser < 1 IU/kg
• Om hund behöver >1 IU/kg bör man leta efter andra orsaker till dålig kontroll - Administring/absoption, foderproblem, motion, viribler som påverkar insulin effekt (Infektion, inflammation eller stress).

Bör inskrives 24-48 timmer för insättande av beh. och glukoskurva för att identifiera nadir.

Koständring bör göras med en gång

• viktigaste är mycket fiber och korrektion av övervikt.
• Foder med högt fiberinnehåll bör dock inte ges till avmagrade diabetiker innan glylämisk kontroll och normal vikt - bör äta kalorität foder fram tills dess.

Question 18

BG kontroll

Answer 18

Hundar är oftast friska och relativt symptomfria om BG ligger mellan 5-15 mmol/L det mesta av dygnet.

Insulin therapy should be adjusted based on interpretation
of a single serial blood glucose curve, with the
ideal goal of maintaining blood glucose concentrations
between 5 and 15 mmol/l.

In most well regulated diabeticdogs, the blood glucose
concenlraron measured prior to, or witnin, one hour of
insulin administration is between 7 and 16 mmol/I; the
blood glucoseconcentration measured 5-8 hours after
insulin administration is between 4 and 9 mmol/l.

A blood glucose concentration measured
near the time of insulin administration that is <7 mmol/l
or a blood glucoseconcentration measured 5-10 hours
after insulin administration that is <4 mmol/l in a presumably
well controlled diabetic dog raises concern of
hypoglycaemia that is either asymptomatic or not recognized by the owner.

If the blood glucose concentration measured near
the time of insulin administration, or 5-8 hours after
insulin administration, is >17 mmol/l or 11 mmol/l,
respectively, poor control of glycaemia is possible
particularly if the history and physical examination
findings are suggestive. Stress or excitement can cause marked hyperglycaemia that does not reflect the dog’s responsiveness to insulin and can lead to the erroneous belief that the diabetic dog is poorly controlled.

Question 19

Fruktosamin

Answer 19

Fructosamines are glycated proteins that result from
an irreversible non-enzymatic, insulin-independent
binding of glucose to serum proteins.
Serum fructosamine concentrations are a marker of mean
blood glucose concentration during the circulating
lifespan of the protein, which varies from 1 to 3 weeks
depending on the protein.

The extent of glycosylation of serum proteins is directly related to the blood glucose concentration; the higher the average blood glucose concentration during the preceding 1-3 weeks, the higher the serum fructosamine concentration, and vice versa.

Serum fructosamine concentration is not affected by acute increases in the blood glucose concentration, as occurs with stress or excitement induced hyperglycaemia, but can be affected by hypoalbuminaemia (<25 g/l) and hyperlipidaemia (triglycerides >1.7mmol/l)

Normalnivå i frisk hund 225-365 umol/.

Tolkning av Fruktosamin:
Förlängd hypoglykämi: <300 umol/l 
Excellent kontroll: 350-400 umol/l
God kontroll: 400-450 umol/l
OK kontroll: 450-500 umol/l
Dålig kontroll: >500 umol/l

Serum fructosamine concentrations are measured 2-3 weeks after changing insulin therapy.

Question 20

Glukoskurva

Answer 20

Evaluation of a serial blood glucose curve is only
necessary in dogs with clinical manifestations of hype!-
glycaemia or hypoglycaemia.

By measuring blood glucose concentration
every 1-2 hours throughout the day, the clinician
will be able to determine:
Whether the insulin is effective
The time of peak insulin effect (glucose nadir)
The duration of insulin effect
The severity of fluctuation in blood glucose
concentrations in that particular dog.

The blood glucosecurveprovides more information
than one or two basal glucose evaluations when fully
evaluating the effects of a given insulin dose.

ldeily, all blood glucose concentrations should
range between 5 and 15 mmol/l during the time period
between insulin injections. Typically, the highest blood
glucose concentrations occur at the time of each insulin
Injection but this is not always the case.

Insulin effectiveness, glucose nadir and duration of
effect are the critical determinations from the
serial blood glucose curve.

Question 21

Glukoskurva - Insulin effektivitet

Answer 21

Is the insulin effective in lowering the blood glucose concentration? The insulin dosage, the highest blood glucose concentration and the difference between the highest and lowest blood glucoseconcentrations (i.e. blood glucose differential) must be considered simultaneously when assessing insulin effectiveness.

In general, lnsulin underdosage should be considered if
the insulin dosage is <1.0 IU/kg per injection

Insulin ineffectiveness and resistance should be considered if the insulin dosage exceeds
>1.5 IU/kg per injection.

Question 22

Glukoskurva - Nadir

Answer 22

Glukoskurvans nadir ligger ideelt mellan 5-7 mmol/l.

Ligger nadir >8 kan dosen behöva höjes

Ligger nadir < 4 mmol/l kan insulindosen behöva sänkas.
- If the diabetic dog is receiving an ‘acceptable’dose of
insulin (i.e. 4.0 IUI kg/injection) the insulin dosage should
be decreased approximately 10-25%.
- If the dog is receiving a large amount of insulin (e.g. 2.2
IU/kg/injection) glycaemic regulation should be started
over again using the insulin dose recommended for the
initial regulation of the diabetic dog (0.25 IU/kg x2).

Question 23

Glukoskurrva - Verkningstid (Duration of effect).

Answer 23

The duration of effect is roughly defined as the time from the insulin injection through the lowest glucose and until the blood glucose concentration exceeds 11-14 mmol/l.

Duration of effect of lente insulin is 10-14 hours in approximately 90% of diabetic dogs, necessitating twice daily insulin treatment.

Dogs are usually symptomatic for diabetes if the duration of insulin effect is < 10 hours and may
develop hypoglycaemia or the Somogyi phenomenon
if the duration of insulin effect is >14 hours and the
insulin is being administered twice a day.

Question 24

Monitorering i hemmet

Answer 24

Glukoskurva för att försöka undvika stress-inducerat hyperglykemi.

Urinsticka om långvariga perioder med hypoglykemi eller ketonuri

Question 25

Kroniska komplikationer

Answer 25

• Blindness and anterior uveitis resulting from cataract formation
• Hypoglycaemia
• Chronic pancreatitis
• Recurring infections
• Poor glycaemic control
• Ketoacidosis.

Question 26

Komplikationer - Katarrakt

Answer 26

Den vanligaste kroniska komplikation

A retrospective cohort study on
the development of cataracts in 132 diabetic dogs -
referred to a university-referral hospital - found cataract
formation in 14% of dogs at the time diabetes
mellitus was diagnosed and a time interval for 25%
50%, 75% and 80% of the study population to develop
cataracts of 60, 170, 370, and 470 days, respectively.

The pathogenesis of diabetic cataract formation is
thought to be related to altered osmotic relationships in
the lens induced by the accumulation of sorbitol and
fructose - sugars which are potent hydrophilic agents
that cause an influx of water into the lens, leading to
swelling and rupture of the lens fibres and the development of cataracts.

Cataract formation is an irreversible process once
it begins and can occur quite rapidly

Question 27

Komplikationer - Lins-inducerat främre uveit

Answer 27

During embryogenesis, the lens is formed within its
own capsule and its structural proteins are not exposed
to the immunesystem. Therefore, immune tolerance to
the crystalline proteins does not develop. During cataract
formation and reabsorption, lens proteins are
exposed to local ocular immune systems, resulting in
inflammation and uveitis.

Topical ophthalmic corticosteroids are-the
most commonly used drug for the control of ocular
inflammation. However, systemic absorption of
topically applied corticosteroids may cause insulin
antagonism and interfere with glycaemic control of the
diabetic state, especially in toy and miniature breeds.

An alternative is the topical administration of nonsteroidal
anti-inflammatory agents (e.9.. 0.03%
flurbiprofen) or ciclosporin.

Question 28

Komplikationer - Hypoglykemi

Answer 28

Vanliga komplikation.

Vanliga orsaker:

• Överdosering av insulin
• Overlap af insulin verkningstid vid BID beh
• Kraftig motion
• Längre episoder med inappetens

In these situations, severe hypoglycaemia may occur before glucose counterregulation (i.e. secretion of glucagon, epinephrine, cortisol and GH) is able to compensatetor and reverse the hypoglycaemia.

Tecken på hypoglykemi:

• Letargi
• Svaghet
• Headtilt
• Ataxi
• Kramper
• Koma

Treated with glucose administered as
food, sugar water, dextrose gel or intravenous dextrose.
Whenever signs of hypoglycaemia occur, the
owner should be instructed to stop insulin therapy until
glycosuria recurs.

Question 29

Komplikationer - Diabetes neuropati

Answer 29

Sällan i hund - Mer vanligt i katt

Oftast hundar som har haft DM > 5 år.

Primarily a distal polyneuropathy, characterized by segmental demyelination and remyelination; and axonal degeneration and regeneration.

Ingen specific beh.

Clinical signs and physical examination findings supportive of a coexistent neuropathy in the diabetic dog include weakness, knuckling, abnormal gait, muscle atrophy, depressed limb reflexes and deficits in postural reaction testing.

Question 30

Komplikationer - Diabetes nephropati

Answer 30

Njurinsufficiens och DM kan ofta uppträda ihop. Insufficiensen kan vara orsakat av dom skadliga effekter av DM eller ett oberoende problem som uppstår parallel med DM.

Initialt manifesterar nephropatien sig som proteinuri (albuminuri) pga. glumerulär dysfunktion. Som processen progredierar försämres den glomeruläre filtration och resulterar i en azotemi och till slut uremi.