334 : Angor stable Flashcards
4 évolutions de la rupture de plaque et leur traduction clinique
1/ Occlusion partielle
=> SCA ST-
2/ Occlusion totale
=> SCA ST+
3/ Envoi d’embols
=> élévation des troponines seules : IDM non ST+
4/ Sténose fibro-athéromateuse secondaire
=> Angor stable
3 critères de la douleur angineuse typique stable
- Retrosternale, constrictive, angoissante, irradiant dans les 2 épaules, les mâchoires, les avant-bras et les poignets
- survient exclusivement à l’effort
- cède en quelques secondes à la prise de trinitrine sublinguale / à l’arrêt de l’effort
Classification CCS de l’angor en fonction de sa sévérité
CCS = Canadian Cardiovascular Society
CCS1 : Pas de limitation dans les activités quotidiennes. L’angor survient en cas d’efforts soutenus.
CCS2 : Limitation discrète dans les activités quotidiennes.
L’angor survient en cas de marche rapide ou en côté, en montagne, après les repas, par temps froid, émotions, réveil.
CCS3 : Limitation importante de l’activité physique.
L’angor survient au moindre effort (marche à plat, quelques escaliers).
CCS4 : Impossible de mener la moindre activité sans angor.
3 Examens paracliniques de première intention dans l’angor stable
+ indications des autres épreuves fonctionnelles
=> Bilan biologique standard (NFS, glycémie, bilan lipidique, créatininémie)
=> ETT (éliminer d’autres pathologies associées)
=> ECG d’effort
Si valeur prédictive insuffisante (+ chez un patient avec un proba pré-test faible ou - chez un patient avec une proba pré-test élevée ou proba pré-test intermédiaire)
=> Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort / Échocardiographie de stress
Définition de la positivité et de la négativité d’une épreuve d’effort
+ :
- douleur thoracique
- Et/Ou sous-décalage ST ou descendant > 1 mm, et pdt ≥ 0,06 sec après le point J
- :
- Pas de douleur tho ou de signes ECG
- ET 85% de la fréquence maximale théorique atteinte (220 - âge)
6 critères d’arrêt d’une épreuve de stress
- Hypotension artérielle
- HTA sévère > 210 mmHg
- Apparition d’un sus-ST
- Critères de positivité atteints
- Troubles du rythme ventriculaires répétitifs
- Fréquence maximale théorique atteinte (220-âge)
Description anatomique des artères coronaires
1/ Coronaire gauche
Donne directement IVA et Circonflexe (Cx)
=> IVA (dans le sillon IVA)
=> septales (dans le septum myocardique)
=> diagonales (superficielles)
=> Cx (dans le sillon inter-auriculoventriculaire gauche)
=> marginales (la dernière peut-être rétroventiculaire gauche)
2/ Coronaire droite
contourne le sillon inter-auriculoventriculaire droit PUIS
=> IVP ± RVP
A la coronarographie
1/ Sténose significative
2/ Sévérité d’une sténose (2 critères)
3/ Test fonctionnel possible pour déterminer si une sténose induit une ischémie à l’effort
Description des lésions coronaires
1/ Sténose significative
=> > 70% de la lumière (ou > 50% sur un tronc commun)
2/ Sévérité d’une sténose
- proximale
- sur une artère coronaire principale
3/ FFR (Fractional flow reserve) : pression en aval de la sténose / pression en amont dans des conditions d’effort
=> si < 0,8 : sténose significative induisant une ischémie d’effort
Indications de la coronarographie diagnostique
- Angor d’effort CCS3 résistant au TTT
- Arythmie ventriculaire
- En cas de récidive angineuse précoce après revascularisation
4 Critères de haut risque annuel de décès
- Angor CCS 3 ou 4
- Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40%
- Épreuve d’effort précocement positive (≤ 6 min)
- Ischémie d’effort étendue à > 10% du VG (ETT, scintigraphie ou IRM d’effort)
Traitement médicamenteux de l’angor stable en 4 points
1/ Contrôle des facteurs de risque
=> Statines ± Ezetimibe avec objectif LDL < 0,7 g/L
=> Si Diabète : contrôle
=> Si HTA : IEC / ARA2 / ß-bloquants en première intention
=> RHD (arrêt de l’intoxication tabagique, activité physique ++)
2/ Traitement de la crise
=> Dérivés nitrés en prise sublingual (/!\ risque d’HTO, s’assoir au moment de la prise)
3/ Traitements anti-ischémiques
=> ß-bloquants
=> Inhibiteurs calciques
- si CI ß-bloquants : Inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem)
- si pas de CI ß-bloquants : Inhibiteurs calciques non bradycardisants (dihydropyridine)
4/ Anti-agréggation plaquettaire
- Aspirine en 1ère intention de 75 à 100 mg/j
- Clopidogrel si CI Aspirine (gastralgie, allergie) ou si stenting
Indication d’une coronarographie d’emblée
- Angor sévère (CCS 3 ou 4)
- FEVG altérée
2 indications d’une revascularisation
1/ Fonctionnelle : persistance de symptômes invalidants sous traitement bien conduit
2/ Pronostique : patient classés en haut risque pronostics (voir plus haut)
Choix entre Intervention coronaire percutanée (ICP) et angioplastie coronaire
1/ ICP préférée
2/ Choix entre ICP et chirurgie
3/ Chirurgie d’emblée
1/ ICP préférée
=> Toute sténose sur un segment artériel n’étant pas l’IVA proximale
2/ Choix entre ICP et chirurgie
=> IVA proximale + 1 ou 2 tronc concerné
3/ Chirurgie préférée
=> sténose du tronc coronaire gauche ± IPA
Angor de Prinzmetal
1/ Contexte de survenue et clinique
2/ Examen paraclinique indispensable
3/ Traitement
1/ Contexte de survenue et clinique
- En seconde partie de nuit, en récupération d’un effort important
Douleur angineuse typique, intense, prolongée, accompagnée de sueurs
2/ Examen paraclinique indispensable => Coronarographie
- pour écarter le diagnostic de sténose
- pour provoquer un spasme grâce au test eu Méthegrin = confirme le diagnostic
3/ Traitement
- Association de 2 molécules d’inhibiteurs calciques
- CI aux ß-bloquants (peuvent favoriser le spasme)
