Embolie pulmonaire et TVP Flashcards
FR de MTEV ?
FDR MAJEURS :
> Transitoires : (dans les 3 derniers mois)
- chirurgie avec AG
- fracture MI
- immobilisation > 3J
- contraception, grossesse, post-partum, TTT hormonal
=> TTT court (récidive faible)
> Permanents :
- cancer actif
- thrombophilie majeure : déficit en antithrombine
=> TTT long (récidive élevée)
FDR MINEURES : influencent peu la décision thérapeutique
> Transistoires :
- traumatisme MI avec immobilisation < 3J
- voyage > 6h
> Permanents :
- thrombophilie mineure :déficit en protéine C, S
- maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire
Évaluation du risque de décès de l’EP ?
> État de choc
Dysfonction VD
Élévation des biomarqueurs : BNP, NT-proBNP
> Index de sévérité simplifié sPESI :
- âge > 80 ans +1
- sat < 90% +1
- PAS < 100 +1
- Fc > 110 bpm +1
- cancer actif +1
- IC ou IR chronique +1
=> 0 point : mortalité à 30J faible
=> > ou = à 1 : mortalité élevée
Risque faible : sPESI = 0
Risque intermédiaire : sPESI > 0
- faible : dysfonction VD OU élévation marqueurs OU rien
- élevé : dysfonction VD ET élévation marqueurs
Risque élevé : choc HD (EP grave)
Séquelles MTEV ?
> Syndrome post-thrombotique après TVP (1/3) :
= douleurs, varices, oedème, dermite ocre, ulcère
> Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique :
= persistance d’une dyspnée après une EP traitée min 3M
Physiopathologie de l’EP ?
= obstruction brutale de la circulation pulmonaire par des thrombi (veines profondes des MI et du pelvis ++)
- augmentation de la PAP, post-charge du VD (dilatation)
- ischémie VD avec baisse de la contractilité
- compression du VG /VD avec baisse de sa pré-charge
- bas débit cardiaque, hypoTA voire état de choc
> Conséquences respiratoires :
- initialement, effet espace mort (bien ventilé mal perfusé)
- puis redistribution de la ventilation vers des territoires bien perfusés aboutissant à un effet shunt (zones avec un rapport V/Q abaissée) = hypoxémie
Dg de l’EP ?
1 - Suspicion d’EP :
- Clinique :
- douleur thoracique
- dyspnée isolée (tachypnée)
- état de choc avec ou sans signes d’IC droite
- Présence FDR
- Examens complémentaires en 1ère intention :
- Rx thoracique : normale ou atélectasies, infarctus pulmonaire avec opacité alvéolaire, épanchement pleural
- ECG : normal, tachycardie, S1Q3, BBD
- GDS : hypoxémie et hypocapnie
2 - Probabilité clinique :
- Score implicite (empirique)
- signes cliniques évocateurs +1
- un ou des FDR +1
- absence de Dg alternatif +1
= 1 : faible / 2 : intermédiaire / 3 : forte - Scores explicites : Wells ou Genève, à partir d’éléments cliniques simples
3 - Examens paracliniques :
RISQUE FAIBLE OU INTERMÉDIAIRE DE MORTALITÉ
- Si PC non forte = dosage D-dimères
=> sensibilité +++ si test (-) : exclut le Dg
=> < 500 ug/L OU si +50 ans < à l’age x 10 - Si PC forte ou dosage D-dimères positif :
pas de dosage = examen morphologique
=> Angioscanner : spécifique ++ confirme le Dg mais modérément sensible, si (-) et PC forte echodopp ou scinti
=> Scinti pulm : > 2 défects segmentaires de perfusion
CI à l’angioscanner (allergie, IR) - Se ++ exclut si (-) et confirme le Dg si PC forte et (+)
=> Echodoppler veineux MI : absence de compression d’une veine profonde (TVP), si proximale (Spe ++) confirme le Dg, si distal ne suffit pas, si négatif n’exclut pas le Dg
RISQUE ÉLEVÉ DE MORTALITÉ (EP grave)
=> Angioscanner immédiatement réalisable ?
OUI : GO ++
- (+) = TTT de l’EP
- (-) = recherche d’une autre cause
NON : ETT (recherche dilatation VD)
- (+) = confirmation scanner si patient stable et accessible sinon TTT de l’EP
- (-) = rechercher une autre cause
Terrains particuliers et principes Dg ?
> Grossesse :
- PC non forte => D-dimères
- Si (+) ou PC forte => echodoppler veineux MI
- Si (-) => scinti pulm ++ ou angioscanner
> Sujets agés : sensibilité D-dimères inchangées (adaptation à l’âge ++)
Principe de Dg des TVP ?
Similaire ++ à ceux des EP
PC :
- faible (score < 2) => D-dimères
(-) = pas TTT
(+) = echodoppler MI => TTT si (+)
- forte (score >2) => echodoppler MI
(+) = TTT
(-) = répéter 7J plus tard
TTT de la MTEV ?
EP et TVP proximale = URGENCE
=> Anticoagulation à dose efficace immédiatement sans attendre les résultats des examens complémentaires
CI au TTT anticoagulant :
- Coagulopathie sévère
- Hémorragie intracrânienne spontanée
- Hémorragie active
- Chirurgie récente
OPTION 1 : héparine avec relais précoce par AVK
OPTION 2 : Anticoagulant oral direct (AOD) d’emblée ++
Filtre cave :
- CI aux anticoagulants
- récidive d’EP sous TTT bien conduit
TTT fibrinolytique : pour une désobstruction rapide
- 1ère intention en cas d’EP à haut risque
- 2iè intention en cas d’EP intermédiaire élevée
CI ++ hémorragie cérébrale
=> embolectomie chirurgicale si échec de la thrombolyse ou CI absolue
Contention veineuse : TVP isolée ou EP avec TVP pendant au moins 6 mois ++
Options d’anticoagulation ?
OPTION 1 : héparine puis délais précoce par AVK
> Héparine : HNF, HPBM, Fondaparinux
=> action rapide ++
- HPBM et Fondaparinux ++ (CI si IR sévère)
- HNF si IR sévère et EP à haut risque
> Relais AVK précoce : Warfarine ++
=> débuté en même temps que l’héparine, effet mesuré par l’INR (cible entre 2 et 3)
=> Héparine stoppé si :
- chevauchement min de 5J
- 2 INR entre 2 et 3 à 24h d’intervalle
ATTENTION : interactions médicamenteuses ++ et risque hémorragique (> 75ans, aspirine, DT, OH chronique, AVC)
OPTION 2 : AOD (rivaroxaban et apixaban) 1ère intention
=> PO, dose fixe, action rapide, aussi efficace et plus surs que les AVK, CI ++ IR sévère
Stratégie thérapeutique et PEC guidée par le risque ?
> EP à haut risque (grave) : URGENCE
- H° en réanimation
- anticoagulation curative : HNF IV
- thrombolyse d’emblée (CI ou échec : embolectomie)
- mesure symptomatique et repos strict au lit
> EP à faible risque :
- H° courte pour surveillance
- anticoagulation curative : AOD ou HPBM/fonda + AVK
- levée précoce 1h après l’initiation des anticoagulants
> EP à risque intermédiaire :
FAIBLE : H° 5-10J + // risque faible de mortalité
ÉLEVÉE : URGENCE
- H° en USI
- anticoagulation curative : HPBM ++ ou HNF puis relais après 48h par AVK ou AOD si amélioration clinique
- thrombolyse si évolution vers l’état de choc
- mesures symptomatiques
- repos au lit
Durées de TTT anticoagulant ?
Durée minimale = 3 mois ++
> TTT court :
- EP ou TVP provoqué par FDR majeur transitoire, non provoquée chez une femme < 50 ans
- si risque hémorragique élevé
> TTT non limité :
- EP ou TVP provoqué par FDR majeur persistant, non provoqué récidivante, non provoqué avec risque élevé
