pneumonie

Question 1

3 mécanisme genèse pneumonie ?

Answer 1

1. micro aspiration de la flore oropharyngée (patho colonise VAS puis aspirer dans VAI et les colonisent)
   - - pneumonie bactérienne
2. inhalation de matériel aérosolisé (viral, tuberculose, legionnaire, tuléramie)
3. essaimage hématogène (+ rare) (embolie pulmonaire spetique ou endocardite du coeur droit)

Question 2

4 mécanisme d’affaiblissement des défenses naturelle contre les 3 processus de genèse ?

Answer 2

1. tabac (diminue efficacité pompe mucocillaire qui elimine les patho)
2. condition pulmonaire, neurologique, musculaire, squelette qui nuisent à la TOUX
3. condition neuromusculaire et atteinte du nerf laryngé qui augmente le risque d’aspiration de matériel déglutit)
4. tracheostomie et tube endotracheal qui empeche l’action de la glotte et donne acces direct aux patho ORL et de la peau au VAI.

Question 3

4 type pneumonie ?

Answer 3

1- cap : immunocoméptente, environnement N ; LA PLUS FRÉQUENTE
2- hcap (lié aux soins de santé): population extra hospitalière prédisposé par leur fréquence d’hospitalisation ou comorbidité à abriter une flore nosocomiale
3- hap - hotital (2j post admin ou 14 j post sortie)
4- vap : apres intubation endotrachéale. chaque j : + 2% de risque

Question 4

fdr pour CAP ?

Answer 4

alcoolisme 9
asthme 4.2 
immunosupprimé 1.9 
institutionnaliser 1.8 
70 ans ou + : 1.5

Question 5

fdr pour hap ?

Answer 5

dur à isoler : comorbidité cardiaque, pulmonaire et diabète.

Question 6

différence étiologie cap et hap ?

Answer 6

cap: patho limité, homogène d’un milieu a l’autre et restreint. les tres peu nombreux agents sont couverts par les atb de premiere intention : on n’identifie pas de pathogène définitif pour les CAP (sauf exception)

hap : patho très nombreux qui varient d’un milieu à l’autre et en fonction du patient. ils se seront pas tous éradiquer par atb de 1e intention. après avoir amorcer un tx, on cherchera avec plus d’insistance le patho en cause pour amélioré l’ATB.

Question 7

patho pour cap ?

Answer 7

1. streptococcus pneumoniae 44
2. patho atypique 16
3. heamophilus influenza 14
4. virus 13
5. autres bactérie 13

Question 8

patho pour hap ?

Answer 8

nombreux. ..
1. pseudomonas aeruginosa
2. staphylocoque résistant méthiciline
3. haemophilus
4. staphylocoque sensible à la méthiciline
5. acinetobacter, streptococcus spp, entérobactérie
6. streptococcus pneumoniae.

Question 9

pneumonie typique

Answer 9

streptococcus pneumoniae

début brutal, fièvre, toux, expectos coloré ou teinté de sang, dyspnée
rx : infiltration alvéolaire lobaire et bronchogramma aérien.

Question 10

pneumonie atypique

Answer 10

mycoplasma pneumoniae
chlamydophila pneumoniae
légionella pneumopilllia

début + insidieux, surtout avec toux sèche intrusive, céphalé et mylagies. peu de fièvre.
rx : infiltration interstitielle diffuse prédominante aux bases qui ne respecte pas l’architecture lobaire.

Question 11

légionellose

Answer 11

patho ? gram - à transmission par inhalation goutellette (pas interhumain). Legionella est intra cellulaire obligatoire et necessite des atb qui pénètre bien le corps cellulaire.
quoi ? pneumonie atypique (céphalé et trouble digestifs)
qui ? pts âgé ou médicalement compromis, mais en 2012 : pts + jeune et sain (dur d’identifier.
résistance ? péniciline
dx ? suspicion clinique + test antigénémie urinaire.
tx ? quinolone, marcolide ou tétracycline. si sévère ou attente d’identification définitive : quinolone ++ car large spectre.

Question 12

investigation necessaire CAP chez pts immunocompétent?

Answer 12

les + fréquentes.
seront tx en externe avec atb oral.
le seul test essentiel est rx pour dx et différencier de dautres patho.

Question 13

investigation HAP, HCAP, VAP et CAP très sévère ou chez un pts vulnérable ?

Answer 13

examen généraux chez presque tous les pts admis pour pneumonie :

• formule sanguine : leucocytose, neutropénie, hémolyse et coagulation intra vasculaire disséminée.
• bilan ionique: SIADH, désordre élétrolytique associée
• fct rénale : atb et index pronostic
• fct hépatique : atb
• ecg : atb et complication

Question 14

investigation bactériologique spécifique cap ?

Answer 14

aucun necessaire si tx en ambulatoire.
une suspicion d’infection a pneumocoque et confirmation par coloration de gram peut etre util dans les régions ou la souche est résistante et ou le tx initial empirique peut être changer.

Question 15

investigation bactériologique spécifique pour les pts admis à l’étage (hap/vap/hcap) ?

Answer 15

• culture et coloration gram: TOUS (idéalement avant le début du traitement, mais une difficulté à avoir des spécimen adéquat ne devrait pas retarder le tx)
• pts immunosupprimé ou réfractaire tx initial : + effort pour avoir sécrétion du tractus respi inf.
• test ni sensible ni spécifique (faux + est un problème: 50% )
• hémoculture : TOUS. mise en culture d’échantillon sanguin –> positif : bactérémie (souvent streptococus pneumoniae). mortalité +. positivité augmente avec sévérité et diminue si atb administré.
• antigénémie urinaire pour legionella pneumophilia (type 1) : TOUS surtout pneumonie sévère au soins intensifs.
  + : confirme, - : n’exclut pas. non moduler par ATB.
• thoracentèse (ponction d’un ÉPP >10 mm en décibitus latéral). TOUT pts avec ÉPP >10 mm DL.
  pu = empyème (streptococcus pneumoniae)
  ph

Question 16

triage def ?

Answer 16

décision de traiter en ambulatoire (80% avec 1% mort) ou d’hospitalisé (jusqua 25% de mort)
décision peut être facilité par le CURB65 et/ou score de fine

Question 17

outil de triage le + utiliser ?

Answer 17

CURB-65

Question 18

expliquer le CURB-65

Answer 18

C = confusion nouvelle
U = urée >ou = 7 mmol/l (7 inclut)
R = FR > 30/min
B = blood pressure
TAS < 90 ou TAD indication d’hospitalisation
0 = 0.7 , 1= 3.2 , 2 = 13, 3 = 17, 4 = 41.5 , 5 = 57

Question 19

thérapie ?

Answer 19

initalement et le plus souvent totalement : empirique (basé sur l’étiologie la + probable)
si on obtient une identification : théarpie emppirique sera modifiée en thérapie ciblée.

Question 20

péniciline

bactéricide detruit paroi

Answer 20

bien tolérée sauf allergie, activité limité contre pneumoncoque et non efficaces contre germe atypique

Question 21

céphalosporines

bactéricide detruit paroi

Answer 21

utilisable contre multitude d’infection (famille des péniciline), si anaphylaxie péiciline : CI pour céphalosporine.

Question 22

carbapénems

bactéricide detruit paroi

Answer 22

lutter contre infection sévère ou poly microbienne. chère mais utils en context de soin intensifs.
iv seulement.
couvrent virtuellement toute les bactéries sauf les atypiques et staph résistant.

Question 23

macrolides

bactériostatique empeche synthèse protéique

Answer 23

spectre adapté au infection du tractus respi qui inclut S. pneumoniae, H. influenza. M. catharralis et pathogène atypique.

Question 24

quinolone

Answer 24

spectre + étendu que macrolide
4 génération : 4e = respiratoire
bien toléré, nb effet secondaire limité, excellent pr patho respi.
* ciprofloxacine (G2) : seul agent per os pour pseudomonas aeruginosa (HAP)
active contre anthrax

Question 25

aminoside, sulfonamide et tétracycline ?

Answer 25

peu utilisé en pneumo
aminoside : toxique
sulfonamide : résistance des pathogène
tétracycline : résistance, interaction rx et effet 2o.

Question 26

tx pour cap en tx ambulatoire ?

empirique

Answer 26

1er choix : macrolide

2e choix : doxycycline

Question 27

tx pour CAP hospitaliser, HCAP et nosocomiale ?

empirique

Answer 27

1er choix : quinolone

2e choix : céphalosporine 2e, 3e, ou 4e génération + marcolide.

Question 28

traitement des pneumonie admises aux soins intensifs ?

empirique

Answer 28

pseudomonas non suspecté :
1e choix : quinolone IV + céfotaxime ou ceftriaxone ou b-lactamine ou b-lactamase
2e choix : macrolide IV + céfotaxime ou ceftriaxone ou b-lactamine ou b-lactamase

si pseudomonas suspecté : anti pseudomonas ajouté

Question 29

traitement HAP ?

Answer 29

• on regarde aussi si pts a des facteurs de risque de résistance : si
  oui = sprectre large, si non = spectre limité

Question 30

désescalation antibiotique ?

Answer 30

passage d’une thérapie empirique large spectre à ciblé chez les pts hospitalisé chez qui ont a une étiologie définitive.
réduit cout, effet secondaire et diminue emergène de patho résistant.

Question 31

passage thérapie orale ?

Answer 31

début si pts admis : atb parentéral.
on odit passé en oral dès que possible. 
permis si les éléments suivis sont réunis  
- absence de fièvre (2 mesures a 8h) 
- amélioration état clinique 
- absence de patho résistant 
- absence de mx concomittante instable 
- absence de complication 
- tube digestif intact 
- leucocytose en retrait.

Question 32

durée tx ?

Answer 32

externe : 10 j
parentéral : 8 j
pseudomonas aeruginoas : 14 j
staphylocoque aureus 21 j

si complication : + long

Question 33

radiographie de suivi ?

Answer 33

pendant le tx : seulement si condition non amélioré 48-72 post tx.
radio ontrole 4-8 semaine apres fin du tx et répéter jusqu’à normalisation.

Question 34

prévention ?

Answer 34

1. mesure générale d’hygiène publique : lavage de mains, nutrition appropriée, condition de vie salubre, arrêt tabagique, consommation raisonnable d’alcool.
2. vaccin pneumocoque et influenza (surtout chez les + vulnérable, mais effet prouvé chez sujet sain et vulnérable donc indiqué pour tous)
   pneumocoque 6-10
   influenza : annuellement.