Gastroenterologia

Question 1

Qual é o tipo de musculatura da Faringe, do EES e do 1/3 superior do esôfago?

Answer 1

Musculatura estriada esquelética

Question 2

Quais nervos fazem parte do reflexo da deglutição (processo em que o alimento chega rapidamente ao esôfago sem penetra na via respiratória)?

Answer 2

NC IX (Inervação sensitiva)
NC X e NC XII (Inervação motora)

Question 3

Quais são as 3 funções básicas do esôfago?

Answer 3

1 - conduzir o alimento da Faringe para o estômago
2 - evitar deglutição de ar (EES)
3 - evitar eructação (EEI)

Question 4

Descreva um quadro de disfagia orofaríngea (de transferência) e seus grupos etiológicos?

Answer 4

• O pct tem dificuldade em iniciar a deglutição. Ele se engasga ao tentar deglutir, experimentando regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.
• Pode haver sensação de desconforto na garganta, sialorreia e disfonia.
• Ocorre com sólidos e líquidos.

1 - causas anatômicas (fendas labiopalatinas, síndrome de plummer-vinson, aumento da tireoide…)
2 - Causas neurológicas (EM, AVE, ELA, Parkinson)
No caso de AVE, é preciso haver lesão dos dois tratos, acontecendo principalmente no tronco (síndrome pseudobulbar)
3 - Miastenia gravis, dermatopolimiosite

Question 5

Qual é a melhor forma de avaliar a disfagia orofaríngea?

Answer 5

Videofluroscopia baritada (videoesofagografia)

Question 6

Descreva um quadro de disfagia cricofaríngea

Answer 6

• Pct apresenta dificuldade em impelir o alimento da Faringe para o esôfago devido a uma constrição no EES (contração do M. Cricofaríngeo)
• disfagia cervical (sensação de bolo na garganta) + disfonia intermitente é o quadro mais comum.
• Pode haver Refluxo GE.

Question 7

Qual é o tto da disfagia cricofaríngea?

Answer 7

Esofagomiotomia cervical

Question 8

Descreva um quadro de disfagia esofagiana (de Condução).

Answer 8

• Geralmente é relatado como uma sensação de interrupção do bolo alimentar no tórax.
• se for para sólido e líquidos: obstrução mecânica severa ou distúrbios moteres do esôfago (acalásia, espasmo esofagiano difuso, esclerodermia…)
• apenas sólidos: provavelmente mecânico (Câncer, estenose péptica, cáustica…
  Quando progressiva: pensar em câncer
  Quando intermitente: membranas, Anéis esofagicos

Question 9

Qual é o distúrbio primário mais comum do esôfago?

Answer 9

Acalásia

Question 10

Qual é a principal característica da acalásia?

Answer 10

Déficit de relaxamento do EEI durante a deglutição.

Question 11

Descreva a fisiopatologia da acalásia.

Answer 11

Degeneração do plexo de auerbach. Há perda de interneurônios secretores de Óxido nítrico e, em casos avançados, de neurônio colinergicos.
A disfunção do EEI resulta em disfagia de condução

Question 12

Quando suspeitar de acalásia?

Answer 12

Quando houver disfagia e perda de peso ao longo e meses ou anos associadas à regurgitação e tosse crônica (principalmente noturna)

Question 13

A acalásia é uma lesão pré maligna, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais comum.
V ou F

Answer 13

F

O tipo mais comum de Cancer associado é o carcinoma escamoso.

Question 14

Qual o método diagnóstico padrão ouro da acalásia e seus achados?

Answer 14

Esofagomanometria
1 - não relaxamento do EEI em resposta à deglutição
2 - graus variados de hipertonia do EEI
3 - aperistalse

Question 15

Descreva a classificação de Rezende para estadia o Megaesôfago.

Answer 15

I Forma anectásica, calibre normal (até 4cm). Pequena retenção de contraste 1 min após a deglutição

II Esôfago discinético, pequeno aumento de calibre (4 - 7 cm) e franca retenção de contraste (megaesôfago leve)

III Esôfago francamente dilatado (7 - 10 cm)

IV dolicomegaesôfago ( > 10 cm e tortuoso)

Question 16

Quais os principais DDX da acalásia e como descartá-los?

Answer 16

• carcinoma estenosante distal (pseudoacalásia) e estenose péptica

Faz-se biópsia do esôfago distal e da cárdia

Question 17

Qual a causa mais comum de de acalásia?

Answer 17

Idiopática (primária). Entre as secundárias, a causa mais comum no Brasil é a doença de Chagas.

Question 18

Como é feito o TTO da acalásia?

Answer 18

• nitratos e BCC reduzem a pessoa do EEI promovendo alívio sintomático.
• toxina botulinica (duração de 3-6 meses)

Casos mais graves ou refratários à terapia clínica devem ser considerados para cirurgia.
1 - Dilatação Pneumática (alívio dos sintomas em 60-85% dos casos, RGE 2%, recidiva 50%)
2 - miotomoa de Heller (secção da camada longitudinal circular)
3 - Seccionar todas fibras do EEI + fundoplicatura (70-90% de sucesso)
4 - casos avançados: esofagectomia (benefício adicional: evita câncer)

Question 19

A esofagite erosiva da DRGE é fator de risco para qual doença grave?

Answer 19

Adenocarcinoma de esôfago

Question 20

O que é o esôfago de Barrett?

Answer 20

Metaplasia intestinal do 1/3 distal do esôfago

Question 21

Infecção crônica por H. Pylori é fator protetor para adenocarcinoma de esôfago?

Answer 21

Sim

Question 22

Qual o risco de desenvolver adenocarcinoma gástrico em pessoas com pirose diária, mensal e em quem tem esôfago de Barrett?

Answer 22

Pirose diária: 1:2500 pcts/ano
Pirose mensal: 1:10.000 pcts/ano
EB: 1:200 pcts/ano

Question 23

Cite condições que aumentam a gravidade da DRGE.

Answer 23

1 - Síndrome de Sjogre (menor ação do bicarbonato salivar)
2 - distúrbios motores primários do esôfago (menos peristalse esofagiana para refluir o conteúdo gástrico para o estômago)

Question 24

Pirose pelo menos uma vez por semana por um período mínimo de 4 a 8 semanas é sugestivo de qual doença?

Answer 24

DRGE

Question 25

Qual é o principal teste confirmatório da DRGE?

Answer 25

Prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP.

Question 26

Cite indicações de EDA no contexto da DRGE.

Answer 26

1 - sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento do TGI e anemia.
2 - sintomas refratários ao tto
3 - pirose há mais de 5 anos
4 - idade > 45 - 55 anos

• Náuseas, Vômitos, HF de câncer, sintomas intensos ou noturnos devem levar o médico a considerar a EDA.

Question 27

Descreva a classificação de Los Angeles para DRGE.

Answer 27

Grau A: 1 ou + erosões < 5mm restritas ao fundo das dobras da mucosa
Grau B: pelo menos uma erosão > 5 mm, sendo todas restritas ao fundo das dobras de mucosa
Graus C: Erosões contínuas que cruzam o topo das dobras de mucosa, acometendo menos de 75% da circunferência lumial
Grau D: erosões contínuas que acometem 75% ou mais da circunferência do esôfago

Question 28

Qual é o método padrão ouro para diagnóstico de DRGE? Cite indicações desse exame.

Answer 28

pHmetria de 24hrs. Diagnóstico confirmado quando índice de De Meester > 14,7 ou PH < 4 por mais de 7% do tempo de exame

1 - sintomas refratários ao tto clínico
2 - avaliação de sintomas atípicos
3 - antes de Cx antirreflexo
4 - Reavaliação de pcts sintomáticos após cx

Question 29

Usuários de IBP devem para a medicação quantos dias antes de fazer uma pHmetria?

Answer 29

14 dias

Question 30

Que exame define se a fubdopicatura na DRGE será parcial ou completa?

Answer 30

Esofagomanometria

Question 31

Principais ddx da úlcera esofágica.

Answer 31

Síndrome de Zollinger-ellison e úlcera induzida por comprimidos

Question 32

Quais são os efeitos adversos crônicos mais importantes dos IBP?

Answer 32

• Enterocolite infecciosa (incluindo por C. difficile
• maior risco de pneumonia (por enteropatógenos G-)
• Má absorção de ferro, Calcio, magnésio, B12
• pólipos gástricos fúndicos

Question 33

Qual é a conduta em um caso de esôfago de Barrett?

Answer 33

• procura-se displasia ou neoplasia com biópsia
• se ausência de ambas, nova EDA com biópsia em 3 - 5 anos.
• se displasia de baixo grau, EDA anual ou terapia endoscópica (preferida)
• se displasia de alto grau, terapia endoscópica ou esofagectomia

Question 34

Qual a relação da incidência do câncer de esôfago entre homens e mulheres?

Answer 34

Carcinoma escamoso: H 3:1 M
Adenocarcinoma: H 15:1 M

Obs.: adenocarcinoma é pouco comum em negros, prevalendo o escamoso nessa etinia

Question 35

Em 50% dos casos, qual o local de origem do carcinoma escamoso de esôfago?

Answer 35

1/3 médio

Question 36

No brasi, o carcinoma escamoso de esôfago é responsável por que porcentagem dos canceres de esôfago?

Answer 36

96%

Question 37

Apesar de metástases em esôfago não serem comuns, quais são os canceres mais associados ao seu surgimento?

Answer 37

Pulmão, mama e melanoma

Question 38

Cite os fatores de risco para carcinoma escamoso de esôfago.

Answer 38

• ETILISMO
• TABAGISMO
• ingestão de bebidas muito quentes
• alimentos ricos em nitratos e nitrosaminas (ex.: defumados)
• fungos produtores de toxinas
• Deficiência de selenio, zinco, molibdênio e vitaminas (A)
• Acalásia, síndrome de Plummer-Vinson e estenose cáustica
• Tilose palmar e plantar (autossômica dominante, hipeceratose de mãos e pés. Risco de 95%)

Question 39

Cite os fatores de risco para adenocarcinoma.

Answer 39

• ESÔFAGO DE BARRETT
• tabagismo
• obesidade
• possivelmente bifosfonados orais

Question 40

Metástases do Ca esofágico.

Answer 40

• FÍGADO
• PULMÃO
• Ossos
• Rins

Question 41

Qual a estratégia cirúrgica mais recomendada para câncer esofágico?

Answer 41

Esofagectomia + linfadenectomia regional. Margens de pelo menos 8 cm.
Reconstrução do trânsito geralmente com o estômago

Question 42

Cite dois fatores que aumentam muito o risco pós cirúrgico do tto do Ca esofágico.

Answer 42

• perda ponderal > 10% do peso.

- albumina < 3,4 g/dl

Question 43

Cite dois fatores que aumentam muito o risco pós cirúrgico do tto do Ca esofágico.

Answer 43

• perda ponderal > 10% do peso.

- albumina < 3,4 g/dl

Question 44

Qual tumor esofágico responde melhor à rádio e químio?

Answer 44

Escamoso

Question 45

Qual achado clínico contraindica radioterapia no câncer de esôfago?

Answer 45

Fístula traqueoesofágica ou esôfago-brônquica

Question 46

O que é a síndrome de Mallory-Weiss?

Answer 46

Laceração acometendo apenas a mucosa do estômago proximal e esôfago distal em resposta a vômitos rigorosos.

Se manifesta como sangramento GI alto
Comum em alcoólatras.

Question 47

O que é a síndrome de Boerhaave?

Answer 47

Ruptura espontânea do esôfago.

Question 48

Quais são os principais agentes etiológicos por trás de Infecções do esôfago?

Answer 48

1 - Cândida albicans (tto com fluconazol)
2 - Herpes Simplex (aciclovir)
3 - CMV (ganciclovir ou foscarnet IV e depois valganciclovir VO)

Question 49

Biópsia de esôfago mostrando mais de 15 eosinófilos por campo de grande aumento é diagnóstico de qual doença?

Answer 49

Esofagite eosinófilica

Question 50

Além da mucosa gástrica convencional, que outros lugares podem apresentar uma úlcera péptica?

Answer 50

• Mucosa gástrica heterotópica (ex. Diverticulo de meckel no íleo)
• reto
• EB
• úlcera de Cameron (porção do estômago herniada em uma hérnia de hiato)
• Síndrome de Zollinger-ellison (úlcera em jejuno, ileo)

Question 51

Quais são os principais fatores de risco para úlcera péptica?

Answer 51

• INFECÇÃO POR H. PYLORI
• Aines
• Tabagismo

Obs.: mais de 2/3 das úlceras acometem homens

Question 52

Em que local se encontra a maioria das úlceras pépticas?

Answer 52

Duodeno

Question 53

Qual a função das células parietais (oxínticas)? E das principais?

Answer 53

Parietais: HCL e fator intrínseco

Principais: pepsinogênio

Question 54

Que substâncias endógena estimulam a secreção de ácido pelo estômago?

Answer 54

• Acetilcolina (estímulo vagal)
• Histamina (células cromafim-like)
• Gastrina (células G do antro)

Question 55

Qual a função da somatostatina no contexto gástrico e quais células a produzem?

Answer 55

Sua ação é inibir a secreção ácida (assim como o fator de crescimento epidérmico e prostaglandinas). É liberada pelas células D do antro

Question 56

Qual a função das células foveolares do estômago?

Answer 56

Produzir muco e secretar bicaronato

Question 57

Por qual células a H. Pylori tem afinidade?

Answer 57

Pelas células produtoras de muco no antro gástrico

Question 58

Qual enzima permite que a H. Pylori habite o estômago?

Answer 58

Urease (neutraliza o Ph ácido estomacal ao converter ureia em bicarbonato e NH3

Question 59

Quais são os genes associados à maior virulência por uma cepa de H. Pylori?

Answer 59

• cagA (citotoxinas)
• vacA (citotoxina vacuolizante)
• babA (aderência)
• OipA (outer inflammatory protein)

Question 60

Classifique as úlceras gástricas.

Answer 60

Tipo I: úlcera na pequena curvatura (normo/hipocloridria)
Tipo II: úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal
Tipo III: úlcera pré-pilórica
Tipo IV: úlcera da parte alta da pequena curvatura próximo à junção gastresofágica (normocloridria)

Question 61

Em que local estão situadas a maioria das úlceras que evoluem para perfuração?

Answer 61

Parede anterior do bulbo duodenal

Question 62

Em que local estão a maioria das úlceras que sangram?

Answer 62

Na parte posterior do bulbo duodenal (próximo à artéria gastroduodenal)

Question 63

O que é um úlcera penetrante (terebrante)?

Answer 63

Úlcera que perfura e é contida (tamponada) por órgãos adjacentes

Question 64

Em quais pacientes com dispepsia a EDA está indicada desde o início da avaliação do caso?

Answer 64

• pcts > 45 anos
• sinais de alarme: emagrecimento, anemia, sangramento, massa abdominal, Vômitos recorrentes, disfagia, adenopatia, HF de câncer gástrico e gastrectonia parcial prévia

Question 65

Quando uma úlcera gástrica deve ser investigada para câncer?

Answer 65

SEMPRE

Question 66

Antiácidos que contém alumínio quando utilizados em grandes quantidades, depletam qual eletrólito?

Answer 66

Fosfato

Question 67

Uso a longo prazo de carbonato de Cálcio pode resultar em qual síndrome?

Answer 67

Síndrome leite-álcali: hipercalcemia, hiperfosfatemia e calcinose renal

Question 68

Qual a ação do sucralfato?

Answer 68

Forma uma película que envolve a úlcera e a protege da ação do HCL, da pepsina e dos sais biliares.
Ademais, estimula a produção de bicarbonato e muco e tem efeito trofico sobre o epitélio.

Question 69

Quando se deve erradicar a H pylori?

Answer 69

• DUP
• LINFOMA MALT

Outras possibilidades:

• dispepsia não ulcerosa
• pcts com síndrome dispeptica que não realizam EAD
• HF de Ca gástrico em parente de 1° grau
• lesões pré neoplasias (gastrite atrófica, metaplasia intestinal)
• usuários crônicos de AINEs
• pcts com púrpura trombocitopênica Imune
• após tto de adenocarcinoma gástrico

Question 70

Como é feito o TTO da H pylori?

Answer 70

Mais usados no Brasil:

• IBP + Claritromicina + amoxicilina
• IBP + Claritromicina + Furalozidona (se alergia a penicilinas)

Segunda linha

• IBP + levofloxacino + amoxicilina
• IBP + levofloxacino + Furalozidona

Pode-se adicional sal de bismuto

Question 71

Quando um paciente com úlcera péptica tem indicação cirúrgica?

Answer 71

• Instabilidade clínica (não cicatrização da úlcera após o tto medicamentoso ou recidiva)
• Complicações (hemorragia, perfuração, obstrução)

Question 72

Quais são os procedimentos cirúrgicos disponíveis para tto da úlcera péptica?

Answer 72

• Vagotomia

- Antrectomia

Question 73

Quais são os nervos de latarjet?

Answer 73

Pequenas ramificações do tronco posterior e anterior do vago que inervam o fundo e o corpo gástrico

Question 74

Cite dois problemas básicos de uma piloroplastia (geralmente de Heinecke-Mikuliz)

Answer 74

1 - GASTRITE ALCALINA OU BILIAR: Refluxo de bile e suco pancreatico para o estômago
2 - SÍNDROME DE DUMPING: esvaziamento acelerado de sólidos fazendo com que o conteúdo hiperosmolat do estômago atinja rapidamente o Intestino proximal

Question 75

Em relação à antrectomia associada à Vagotomia troncular na cirurgia da DUP, classifique os dois tipos.

Answer 75

Billroth I: gastroduodenostomia

Billroth II: gastrojejunostomia

Question 76

Principais indicações de cirurgia na hemorragia por DUP.

Answer 76

1 - persistência de instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação volêmica (> 6 chad)
2 - Falência da EDA em controlar o sangramento
3 - Choque associado à ressangramento
4 - sangramento contínuo com necessidade de > 3 chads/dia

Question 77

Qual o achado histiopatológico inicial da gastrite aguda por H pylori?

Answer 77

Gastrite neutrofílica

Question 78

Com a cronicidade da infecção por H pylori, como se apresenta a histiopatologia gástrica?

Answer 78

Gastrite linfocítica

Question 79

Qual a forma da gastrite por H pylori associada a hipercloridria e DUP?

Answer 79

Gastrite antral crônica

Question 80

Qual a forma da gastrite por H pylori associada a hipocloridria, úlceras gástricas, metaplasia intestinal e hiperestimulação de MALT (aumentando risco de LINFOMA B de baixo grau)?

Answer 80

Pangastrite grave

Question 81

Qual a porcentagem dos portadores crônicos de H pylori desenvolve DUP, adenocarcinoma gástrico e LINFOMA MALT?

Answer 81

Dup: 10%
Adenocarcinoma gástrico: 0,1-3%
Linfoma MALT: < 0,01%

Question 82

Quais são as 3 condições clínicas principais associadas à gastrite erosiva/hemorrágica?

Answer 82

• Gatropatia por AINES
• Gatropatia alcoólica
• Lesão aguda da mucosa gástrica (frequentemente associada à pcts em UTI. Fatores de risco principais: plaquetas < 50000 e/pu INR > 1,5 e ventilação mecânica > 48hrs. Profilaxia com IBP).

Question 83

O que é a gastrite flefmonosa?

Answer 83

Processo infeccioso purulento causado principalmente por estreptococos alfa-hemolítico, mas tão por estafilococos.
Indícios desse diagnóstico são for aguda na região superior do abdomen, febre, sinais de peritonite, ascite purulento com amilase normal.

Question 84

Descreva a doença de Ménetriér (gastropatia hipertrófica gigante).

Answer 84

Etiologia desconhecida.
Caracterizada por intenso e tortuoso aumento das pregas da mucosa gástrica.
Principalmente em homens em todo dos 50 anos.
Há espessamento da mucosa com proliferação das células produtoras de muco e perda de células parietais e principais.
Pode haver perda de proteínas e síndrome de hipoproteinemia (com anasarca) conhecida como gastropatia perdedora de proteínas
Não há tto específico.

Question 85

Descreva a gastrite granulomatosa.

Answer 85

Idiopática ou associada a doenças Sistêmicas (Sarcoidose, Crohn (50 - 60%), infecções (TB, histioplasmose)

Question 86

Descreva a gastrite linfocítica.

Answer 86

Causa desconhecida

EDA mostra mucosa espessada com pequenos nódulos com depressão central (gastrite varioliforme)

Question 87

Descreva a ectasia vascular antral (estomago em melancia).

Answer 87

Presença de dobras eritematosas e riscos angiomatosos lineares que convergem para o piloro.
Principalmente em mulheres > 70 anos com anemia ferropriva por sangramento crônico.
Maior incidência em cirroticos.

Question 88

Descreva a dispepsia não ulcerosa (funcional)

Answer 88

Pode ser dividida em tipo úlcera, tipo dismotilidade, tipo inepecífica.
Para diagnóstico é preciso pelo menos 12 semanas de sintomatologia, não necessariamente consecutivas.
Pcts apresentam hipersensibilidade visceral
Tto: Tranquilizar, ajustar dieta, psicoterapia, tto medicamentoso não é tão eficaz se comparado com placebo. Os tipo úlcera podem receber IBP por 1-2 meses. O tipo dismotilidade pode receber domperidona. Antidepressivos tricíclicos é fluoxetina em baixas doses pode ser eficazes.

Question 89

Descreva o triângulo do gastrinoma (síndrome de Zollinger-ellison).

Answer 89

Ângulo superior: junção do ducto hepático comum com o ducto cístico
Ângulo inferiro: na região da união da 2° com a 3° porção do duodeno
Ângulo medial: união da cabeça com o corpo do pâncreas.

Contém 90% dos gastrinomas localizados

Question 90

Qual a tríade descrita por Zollinger e Ellison?

Answer 90

DUP severa, hipergastrinemia e tumores de células pancreática não beta

Question 91

Qual o local mais comum de se encontrar um gastrinoma?

Answer 91

Duodeno (principalmente proximal)

Question 92

O gastrinoma é uma neoplasia maligna ou benigna?

Answer 92

Tem comportamento maligno em 60% dos casos. Metástase principalmente para linfonodos regionais, depois para fígado e tardiamente para outros órgãos (ex ossos).

Question 93

Quais outros tumores além do gastrinoma que induzem hipergastrinemia?

Answer 93

Neuroma acústico, ca de pulmão e cólon (não suficiente para causar síndrome de Zollinger-ellison)
Ca de ovário, raramente pode causar SZE.

Question 94

Qual a porcentagem dos casos de SZE é esporádica?

Answer 94

75%

25% associadas à Neoplasia Endócrina Múltipla I (NEM I)

Question 95

Qual o local mais comum de úlcera no contexto da SZE?

Answer 95

1° porção do duodeno (75%)

Question 96

Cite a característica que difere a diarreia no contexto da SZE das demais diarreias secretórias.

Answer 96

Melhora com a drenagem nasogástrica

Question 97

Na SZE, pode haver má absorção de B12 não corrigível com administração de fator intrínseco.
V ou F

Answer 97

V. Possivelmente por inativação de proteases pancreáticas

Question 98

Cite diferenças entre os casos de SZE esporádica e no contexto da NEM I.

Answer 98

Os pcts com NEM I apresentam alta incidência de tumor carcinoide gástrico
Na NEM I, os gastrinomas tendem a ser menores, múltiplos e localizados, com maior frequência no duodeno
Na NEM I a chance de metástase é MENOR

Question 99

Cite as principais características da NEM I

Answer 99

1 - Hiperparatireoidismo
2 - Adenoma hipofisário
3 - Tumor Endócrino pancreática (mais comum é o gastrinoma)

Question 100

Qual o exame inicial após suspeita clínica de gastrinoma?

Answer 100

Gastrina sérica

Question 101

Se paciente tiver hipergastrinemia, qual o próximo passo?

Answer 101

Medir o pH estomacal (Gastrina sérica superior a 1000 pg/ml - normal até 100 - e pH estomacal < 2,5 o pact quase certamente tem SZE.
Se pH < 2,5 e gastrinemia de 101 a 999 pg/ml (60%) deve-se medirba secreção basal de ácido

Deve-se ainda solicitar um teste de estimulação pela secretina. Na SZE há aumento intenso da gastrinemia (> 200 pg/ml em relação ao basal)

Question 102

Qual é o marcador histioquímico comum a todos os gastrinomas?

Answer 102

Cromogranina A

Question 103

Qual o teste de maior sensibilidade para gastrinomas primários e suas metástases?
E quais são os dois exames de imagem que todo pct com gastrinoma deve fazer?

Answer 103

Cintilografia de receptores de somatostatina (utiliza octreotide radioativamente marcado)
Pcts com gastrinoma sempre devem realizar CRS e TC com contraste

Question 104

Descreva o tto do gastrinoma.

Answer 104

Remoção cirúrgica (no contexto da NEM I, não há definição)
Uso de IBP
Avaliar Calcemia, PTH e prolactinemia. Se elevados, paratireoidectomia.

Question 105

Qual é o principal determinante do prognóstico do gastrinoma?

Answer 105

Presença de Metástase hepática (metástases nodais não influenciam no prognóstico).

Question 106

Epidemiologia do Ca gástrico no Brasil

Answer 106

À exceção dos ca de pele não melanoma
3° mais comum em homens
5° mais comum em mulheres

Adenocarcinoma é o mais comum (95%)
H 2 X 1 M
Pico aos 50-70 anos
Estomago é o sítio extranodal mais frequente de metástase de linfoma não hodgking

Question 107

Epidemiologia do adenocarcinoma gástrico

Answer 107

Tem diminuído na região de antro e piloro e aumentado em região de cardia, principalmente em homens brancos.
Associado à Tabagismo e alcoolismo

Question 108

Quais os subtipos de adenocarcinoma gástrico segundo a classificação de Lauren?

Answer 108

TIPO INTESTINAL (bem diferenciado, estruturas glandulares, subtipo mais comum no BR, lesões expansiva polipoides ulceradas, estômago distal, disseminação hematogênica)

TIPO DIFUSO (indiferenciado, células em anel de sinete - acúmulo de muco -, infiltrativo, linite plástica - infiltração difusa de órgão -, idade média de 40-48, disseminação por contiguidade e via linfogênica, relação com tipo sanguíneo A, 1-3% herança autossômica dominante - mutação no gene da e-caderina)

Question 109

Fatores de risco para adenocarcinoma gástrico.

Answer 109

• Dieta rica em conservantes, defumados, alimentos mal conservados
• pouca fruta e vegetais
• pouca proteína e gordura animal
• ingestão elevada de nitrato
• elevado consumo de carboidratos complexos
• baixo nível sócio econômico
• tabagismo
• HF
• grupo sanguíneo A (tipo difuso)
• infecção por H pylori
• Anemia perniciosa
• gastrectonia parcial
• pólipo gástrico adenomatoso
• pólipo gástrico hiperplásico
• doença de Ménetriér

Question 110

Quando um pólipo gástrico adenomatoso necessita ressecção cirúrgica por não ser suficiente ressecção via EDA?

Answer 110

> 2 cm, sésseis ou com evidência histológica de invasão da submucosa

Question 111

Descreva a classificação de Borrmann para câncer gástrico.

Answer 111

I - carcinoma polipoide (fungoide). Sobrevida em 5 anos de 40%
II - ulcerado com margens bem demarcadas. S5A de 35%
III - Ulcerado infiltrativo com margens rasas puco definidas (apresentação mais comum). S5A de 20%
IV - Infiltrativo difuso. Quando há interação de todo o estômago, dizer-se linitis plástica
V - quando não se encaixa em nenhuma definição

Question 112

Qual a definição de câncer gástrico precoce?

Answer 112

Tumor restrito à mucosa e submucosa independente da presença de linfonodos regionais acometidos
Chance de cura superior a 85%

Question 113

O que é a síndrome de Trouseau?

Answer 113

Síndrome paraneoplásica caracterizada por trombloflebite migratória superficial.

Question 114

O que é o sinal de Leser Trelat?

Answer 114

Ceratose seborrêica difusa, podendo ser uma síndrome paraneoplásica

Question 115

Qual a localização mais comum do câncer gástrico?

Answer 115

Pequena curvatura (incisura angular is)

Question 116

Qual quadro clínico pode se apresentar como garrafa de couro na serigrafia esôfago estômago duodeno!

Answer 116

Linite plástica

Question 117

Opções de tto em tumores gástricos do 1/3 distal.

Answer 117

Billroth II (gastrojejunostomia)
Gastrectomia subtotal e y de roux

Question 118

Tratamento das Neoplasias do 1/3 médio a menos de 5cm da junção esofagogástrica e daquelas localizadas na cardia.

Answer 118

Gastrectomia total com reconstrução esofagojejunal em y de roux

Question 119

Caracterize a linfadenectomia quanto a D1 (R1), D2 (R2) ou D3 (R3).

Answer 119

D1 - ressecção de linfonodos perigástricos até 3 cm de distância das margens do tumor
D2 - D1 + os que acompanham as artérias próximas
D3 - D2 + os do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pancreas e raiz do mesentério

Question 120

Qual quimioterápico deve ser adicionado em tumores + para her-2?

Answer 120

Trastuxumab

Question 121

Quando um tumor gástrico pode ser tratado por EDA?

Answer 121

Quando preencher os seguintes critérios
1- restrito à mucosa
2- não ulcerado
3- ausência de invasão linfovascular
4- menos de 2cm de diâmetro

Question 122

Quais são os tipos mais comuns de linfoma gástrico!

Answer 122

Linfoma difuso de grandes células B (55%), é um linfoma não hodgkin

Linfoma MALT (linfoma de baixo grau de linfócitos B da zona marginal). Associado à H pylori

Question 123

Qual o tumor mesenquimal mais comum do TGI?

Answer 123

GIST, 60-70% surgem no estômago
Derivado das células de Canal (marca-passos endógeno que regulam a peristals) localizadas na camada muscular.
Relação com a mutação C-kit, resultando em receptor anômalo (CD 117)
Prognóstico depende do número de mitoses (5 ou menos, “benigno”. 5 - 50 maligno. > 50 altamente maligno) e tamanho (5cm ou menos, “benigno”).
Não se faz linfadenectomia de rotina
Mesilato de imatinibe (bloqueia função enzimática CD 117)

Question 124

Epidemiologia da estenose hipertrófica de piloro

Answer 124

1:300 - 1:1000 nascidos vivos

H 5:1 M

Question 125

Quadro clínico da estenose hipertrófica de piloro.

Answer 125

Vômitos de suco gástrico não bilioso, alcalose metabólica.
Pode haver icterícia secundária a bilirrubina indireta.
Ondas de peristaltismo no abdomem
Massa cilíndrica móvel (a oliva pilorica)

Question 126

Tto da estenose hipertrófica de piloro.

Answer 126

Correção hidroelétrolítica

Piloromiotomia extramucosa à fredet-ramsted

Question 127

Qual síndrome está associada ao enfisema mediastinal?

Answer 127

Síndrome de Boerhaave (perfuração esofágica espontânea). Pode-se ter sinal de Hamman: Estertorrs bolhosos e crepitantes em sincronia com os batimentos cardíacos

Question 128

Qual a porcentagem de EEI hipertensivo (> 35%) na acalásia?

Answer 128

50%

Question 129

Achados no esofagograma baritado que indicam acalásia.

Answer 129

Chama de vela e bico de pássaro

Question 130

Qual sinal do exame físico sugere pneumoperitônio?

Answer 130

Jobert - hipertimpanismo à percussão da loja hepática

Question 131

Descreva o sinal de rovsing

Answer 131

Dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.

Question 132

Descreva o sinal de lapinski.

Answer 132

Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente no apêndice retrocecal.

Question 133

Diferencie as manifestações clínicas, em geral, da úlcera duodenal e gástrica.

Answer 133

Duodenal: epigastralgia 2-3hrs após refeições e à noite (0-3hrs pico de secreção ácida por descarga vagal), aliviada pelo uso de antiácidos, tipicamente irradiada para o dorso

Gástrica: sintomas desencadeados pelo alimento, alguns pcts perdem peso, náusea

Question 134

Classifique as diarreias quanto a sua duração

Answer 134

Aguda: até 2 semanas
Protraída, persistente: 2-4 sem
Crônica: > 4 sem

Question 135

Classifique as diarreias em alta (delgado) e baixa (cólon)

Answer 135

ALTA
episódios mais volumosos pode ultrapassar 10 L/dia. Síndrome disabsortiva associada à esteatorreia

BAIXA
Pouca quantidade mas frequentes, associadas à tenesmo e urgência fecal

Question 136

Em qual porção do Intestino os ácidos biliares são absorvidos?

Answer 136

Íleo

Question 137

A diarreia associada a ácidos biliares melhora com qual medicamento!

Answer 137

Colestiramina (quelante de ácidos biliares)

Question 138

Diarreia que apresenta anion gap aumentado? É reduzido?

Answer 138

Aumentado: diarreia osmotica (poucos eletrólitos secretados)

Reduzido: diarreia secretoria (grande secreção de eletrólitos)

Question 139

Quais as possíveis complicações caso se utilize antidiarreicos em casos de diarreia inflamatória (invasiva)?

Answer 139

Síndrome hemolítico urêmica (se ecoli O157:H7)

Megacólon toxico

Question 140

Quais são as drogas de escolha em pcts que necessitam ATB empírico por diarreia?

Answer 140

Fluoroquinolonas (cipro, levo)

Alternativa:
SMX-TMP
Doxiciclina

Question 141

Quando indicar ATB empírico em um caso de diarreia?

Answer 141

1- leucócitos fecais no EAF
2- Disenteria + febre + dor abdominal intensa
3 - desidratação importante
4 - >/= 8 evacuações/dia
5 - paciente imunodeprimido
7 - necessidade de hospitalização pela diarreia

Question 142

Caracterize a síndrome VIPoma

Answer 142

Também chamada de síndrome de Werner-Norrison ou síndrome de diarreia aquosa hipocalêmica-hipoclorídica

Produção excessiva do peptidio intestinal vasoativo (VIP) por tumores nas ilhotas pancreáticas
Elevado níveis de VIP causam hipersecreção intestinal de água e eletrólitos (diarreia aquosa e volumosa)
Pode haver hipocalemia e acidose metabólica

Tto com octreotide
Cura com remoção do tumor (60-80% tem mtx no diagnóstico)

Question 143

Cite a porção do Intestino em que as principais substâncias da dieta são melhores absorvidas

Answer 143

Gorduras: delgado proximal
Proteínas: delgado medio
Carboidratos: delg prox é medio
Ferro: delgado proximal
Calcio: delgado proximal
B9: delgado proximal é médio
B12: íleo distal
Sais biliares: íleo distal
Água e eletrólitos: delgado e grosso

Question 144

Cite as substâncias em que o precessão de adaptação da absorção intestinal não funciona, de tal modo que a perda da porção específica que as absorve resulta em sua deficiência por não absorção

Answer 144

B12 e ácidos biliares (íleo distal)

Question 145

Quais sãos as 5 causas básicas de má absorção de vitamina B12?

Answer 145

1- hipocloridria
2- Deficiência de fator intrínseco
3- Deficiência exocrina do pâncreas
4- supercrescimento bacteriano
5- Lesão ileal

Question 146

Quais são as etapas do teste de Schiling

Answer 146

1 - B12 livre
2 - B12 livre + FI
3 - B12 livre + extrato pancreatico
4 - B12 livre após ATB

Question 147

Cite um teste bastante sensível para diagnosticar supercrescimento bacteriano intestinal

Answer 147

Teste da exalação de xilose marcada

Question 148

Cite o exame padrão ouro para diagnosticar supercrescimento bacteriano intestinal

Answer 148

Cultura quantitativa do fluido aspirado do delgado

Question 149

Por que pode haver síndrome disabsortiva num quadro de gastrinoma?

Answer 149

1- a hipersecreção gástrica inativa a lupase pancreatica
2- a acidez faz precipitar os Sais biliares
3- a acidez pode lesar a mucosa do delgado

Question 150

A deficiência abortiva de quais vitaminas predominam num quadro de colestase acentuada?

Answer 150

Vit K (coagulopatias)
Vit D (doença óssea)

Question 151

Qual o esquema antibiótico de escolha para tratamento de supercrescimento bacteriano?

Answer 151

Cefalexina + metronidazol

Opções
Ciprofloxacino, norflo, amoxi/clavu…

Question 152

Qual a deficiência de dissacaridase mais comum

Answer 152

Deficiência de lactase

Question 153

Qual a causa mais comum de diarreia crônica no mundo?

Answer 153

Deficiência de lactase

Question 154

Características das fezes em casos de deficiência de lactase

Answer 154

pH < 5,5

Gap osmolar alto

Question 155

Qual o AE da doença de whipple?

Answer 155

Tropheryma whipplei (actinomiceto de proliferação lenta)

Question 156

Manifestações clínicas da doença de Whipple

Answer 156

Esteatorreia
Perda de peso
Dor abdominal
Febre
Atrite (poliatralgia ou artrite migratória de grandes articulações) 
Linfadenomegalia periférica
Nistagmo
Oftalmoplegia 
Distúrbios dos nervos cranianos
Endocardite sunaguda

Miorritmia oculomastigatória (patognomônico)

Question 157

Como é feito o diagnóstico da doença de whipple

Answer 157

Biópsia de delgado (90% dos casos)
Infiltração da mucosa por Macrófago Pas-positivos

Coleta do LCR é feita de rotina

Question 158

Principal ddx da doença de whipple

Answer 158

Infecção pelo complexo micobacterium avium (contexto da AIDS)

Question 159

Tto da doença de whipple

Answer 159

Ceftriaxone ou meropenem por 2 semanas

Seguidos de bactrim durante 1 ano

Question 160

Qual doença do TGI pode se manifestar como dermatite herpetiforme (rash papulovesicular, Pruriginoso, em regiões extensoras, tronco e couro cabeludo)?

Answer 160

Doença celíaca

Question 161

O teste IgA anti transglutaminase tecidual (IgA anti-tTG) é indicado no diagnóstico de qual doença?

Answer 161

Doença celíaca

Se, este teste é negativo em casos de grande suspeita da doença, deve-se dosar em seguida IgA total l

Question 162

Cite doenças autoimunes de incidência aumentada em pacientes celíacos?

Answer 162

Doença de addison
Doença de graves
Doença de hashimoto
DM 1
Miastenia Gravis
Esclerose Sistêmica
Síndrome de Sjogren
Gastrite atrófica autoimune
Pancreatite autoimune

Question 163

Cite fatores associados à uma incidência aumentada de doença intestinal inflamatória idiopática

Answer 163

HF
países mais ao norte
Brancos (especialmente judeus)
15-40 anos
Síndrome de Turner
Síndrome de wiskott-Aldrich
Gene NOD2/CARD15

Question 164

Qual a relação do tabagismo com a doença de crohn e a retocolite ulcerativa?

Answer 164

Doença de crohn: fator de risco

Retocolite ulcerativa: fator de proteção

Question 165

Cite os 3 princípios básicos da RCU

Answer 165

1- doença exclusiva do Cólon
2- doença exclusiva da mucosa
3- tipicamente ascendente e uniforme

Question 166

Descreva a porcentagem de RCU em relação ao local de acometimento

Answer 166

Proctite (até 15cm da linha dentada) ou Proctossigmoidite (até 30cm da linha dentada): 40-50%

Colite esquerda (até a flexura esplênica): 30-40%

Pancolite: 20-30%

Question 167

Quais são achados de imagem vistos em pacientes com RCU de longa evolução?

Answer 167

Perda das haustrações

Espessamento da musculatura resultando no aspecto de cabo de chumbo

Question 168

Qual o sentido típico de recuperação com o tratamento da RCU?

Answer 168

De proximal (mais próximo ao delgado) para distal

Question 169

Cite princípios básicos da doença de crohn

Answer 169

1- pode acometer qualquer porção do TGI

2- acomete o TGI de forma heterogênea (não contínua) - lesões salteadas

3- Alterações patológicas transmurais

Question 170

O achado de um granuloma não caseoso no cólon exclui o diagnóstico de qual DII?

Answer 170

RCU

Question 171

Quais as porções do TGI mais acometidas pela DC?

Answer 171

Porção distal do íleo e cólon ascendente

Question 172

O envolvimento do canal anal não permite diferenciar um quadro de DII entre DC e RCU
V ou F

Answer 172

F

Apenas DC pode afetar o canal anal

Question 173

O envolvimento do canal anal não permite diferenciar um quadro de DII entre DC e RCU
V ou F

Answer 173

F

Apenas DC pode afetar o canal anal

Question 174

Qual doença está associada à invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping)

Answer 174

DC

Question 175

História clínica de um quadro de RCU

Answer 175

1- crescente urgência para defecar
2- leves cólicas abdominais baixas
3- aparecimento de sangue e muco nas fezes

Paciente pode apresentar febre

Question 176

Um quadro de constipação descarta o diagnóstico de RCU

V ou F

Answer 176

F
RCU restrita ao cólon retossigmoide pode cursar com constipação e fezes endurecidas (processo de alentecimento da peristalse)

Question 177

Cite as características clínicas mais comuns da DC

Answer 177

Diarreia crônica inflamatória associada à dor abdominal

Sintomas como febre, Toxemia e perda de peso

Massa palpável no quadrante inferior direito (alça intestinal edemaciado ou abscesso intra abdominal)

Doença perianal

Question 178

Qual a DII mais assinada à hematoquizia?

Answer 178

RCU

Question 179

O Megacólon toxico é uma complicação da RCU e da DC, sendo mais frequente em cólon ascendente e tranverso
V ou F

Answer 179

V

Question 180

Qual o diâmetro usado como ponto de corte geral para diagnóstico de Megacólon toxico?

Answer 180

6cm na radiografia simples de abdômen

Question 181

Critérios diagnóstico de Megacólon toxico

Answer 181

Evidências radiografias de distensão colônica

Pelo menos três destes:

• febre > 38
• FC > 120
• leucocitose com neutrofilia
• Anemia

Pelo menos 1 destes:

• desidratação
• alteração da consciência
• distúrbio hidroelétrolítico
• hipotensão

Question 182

Quais são as fístulas mais encontradas na DC?

Answer 182

1- enteroentéricas
2- enterovesicais
3- enteromesentéricas
4- enterocutâneas
5- retovaginais
6- fístulas é abscessos perianais

Question 183

Qual a DII mãos associada ao surgimento de adenocarcinoma colorretal?

Answer 183

RCU

Question 184

Quando deve-se iniciar colonoscopia e bipsias de vigilância em pcts com RCU?

Answer 184

Após 8 anos de evolução da doença

Uma a cada 1 ou 2 anos

Question 185

Na DC, mesmo com menor incidência associada de Ca de cólon que a RCU, deve-se fazer biópsia de vigilância após 8 anos de sua evolução
V ou F

Answer 185

V

Question 186

Caracterize as manifestações articulares das DII

Answer 186

Podem acometer qualquer articulação e ter qualquer padrão de acometimento
É não deformante, muitas vezes migratória
Ocorrem principalmente em pacientes com doença do Cólon

Oligoartrite periférica (principalmente em grandes articulações de MI) tem correlação com a atividade da doença

Question 187

Cite manifestações cutaneomucosas das DII

Answer 187

Eritema nodoso (tem relação com a intensidade da doença intestinal)

Pioderma gangrenoso (lesão ulcerativa relativamente indolor, geralmente cura. Mais associada à RCU. Sem correlação com a doença intestinal)

Estomatite

Question 188

Manifestações oculares das DII

Answer 188

Uveíte (sem relação)
Conjuntivite (com relação)
Episclerite (com relação)

Question 189

Cite manifestações hepáticas da DII

Answer 189

HEPATITE FOCAL
ESTEATOSE
pericolangite
colangite esclerosante
Cirrose biliar
Colangiocarcinoma

Question 190

Manifestações renais das DII

Answer 190

Cálculos de oxalato de Cálcio (enterite de crohn)
Cálculos de ácido úrico
Uroparia obstrutiva

Question 191

Pacientes com DII tem incidência aumentada de fenômenos tromboembolicos
V ou F

Answer 191

V

Alguns pacientes com DII apresentam um estado de hipercoagulabilidade

Question 192

A presença de p-Anca (anticorpo abticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunoflorecencia) está mais associado à qual DII?

Answer 192

RCU (60-70% dos pcts)

DC apenas em 5-10%

Sua presença indica pior prognóstico

Question 193

Quais anticorpos estão mais associados à DC que à RCU

Answer 193

ASCA (anti-saccharomyces cerevisiae)
Anti-OmpC (antiporina)
Anti-CBir1 (antiflagelina)

Question 194

Cite as drogas usadas no tto das DII

Answer 194

1- derivados do ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)
2- Glicocorticoides
3- imunomoduladores
4- agentes biológicos

Question 195

Caracterize o grupo de medicamentos derivados do 5 ASA

Answer 195

1- compostos não ligados a radicais sulfa (mesalamina)

2- compostos ligados a radicais sulfas (balsalazina, olsalaziba, sulfassalazina - este tem mais efeitos adversos)

Usuário de sulfassalazina deve fazer reposição de folato

Question 196

Quando usar Glicocorticoides na DII?

Answer 196

Usados para indução de remissão nas DII moderadas e graves

Preferência pela budesobida quando não é necessário gc IV. A budesonica tem ação potente e apresenta grande metabolismo hepático de primeira passagem, diminuído efeitos sistêmicos

Question 197

Quais imunomoduladores usados na DII?

Answer 197

Azatioprina (pro droga convertida em mercaptopurina)
Mercaptopurina
Risco de Infecções oportunistas
Risco de câncer (linfoma não hodgkin, ca de pele não melanoma, câncer de colo uterino)
Todo paciente deve dosar a atividade da tiopurina metiltransferase
DII moderada a grave, usadas em combinação com agente anti TNF

Metotrexate
Segunda linha

Question 198

Qual classes de agentes antibilogicos estão disponíveis para tto de DII?

Answer 198

Agentes anti TNF

Agentes anti-interina

Question 199

Quais infecções oportunistas principais podem ocorrer com o uso de agentes anti TNF?

Answer 199

Infecções por patogenos intracelulares
Tb
Micoses profundas
Nocardiose
Listeriose
HBV, EBV, varicela, herpes

Question 200

Doença grave associada ao uso de nataluzumab

Answer 200

Leucoencefalopatia multifical progressiva

Question 201

Classifique a DC quanto à gravidade

Answer 201

Leve a moderada: tolera dieta oral, não apresenta desidratação. Sem sinais de inflamação Sistêmica/intestinal, massas, obstrução intestinal ou perda de peso

Moderada a grave: inflamação Sistêmica, náuseas, Vômitos, dor e hipersensibilidade abdominal, perda pondera > 10%. Doença leve à moderada qie não responde ao tto inicial

Grave a fulminante: toxemia, obstrução intestinal, Vômitos persistentes, irritação peritoneal, caqueixa, abscesso intra abdominal, não responsivo à anti TNF

Question 202

Quais são as principais indicações de cx na DC

Answer 202

Obstrução intestinal (estricturoplastia) 
Abscessos
Fístulas refratárias
Hemorragia maciça
Refratariedade ao tto clínico
Displasia de alto grau
Câncer

Question 203

Classifique a RCU quanto à gravidade

Answer 203

Leve: <= 4 evacuações dia, sem sinais de inflamação Sistêmica, VHS normal, cólicas leves, tenesmo, períodos de constipação

Moderada: > 4 evacuações dia, anemia leve e dor abdominal moderada, febre baixa, sem desnutrição

Grave: >=6 evacuações dia, dor abd intensa, inflamação Sistêmica, anemia moderada ou grave, VHS alta, desnutrição

Question 204

Tto usual da colite distal no contexto da RCU

Answer 204

Mesalamina via retal

Question 205

Tto de primeira linha em RCU moderada

Answer 205

Deriva 5 ASA VO

Question 206

Cite 2mesicamebtoa que devem ser prescritos a todos pacientes com Megacólon toxico por RCU.

Answer 206

ATB (cipro + metronidazol; amoxi + clavulanato

Corticoide IV

Question 207

Indicações de cx na RCU

Answer 207

Cite fulminante ou Megacólon toxico que não melhora em 48/72hrs

Hemorragia grave

Perfuração

Displasia de alto grau

Câncer

Refratariedade ao tto clínico

Retardo do crescimento em crianças

Question 208

Qual o procedimento cirúrgico de escolha na RCU?

Answer 208

IPAA (ileal pouch anal anastonosis = colectomia abdominal + protectomia mucosa + anastomose entre bolsa ileal e canal anal)

Question 209

Como é feito o TTO cirúrgico de um quadro de RCU que necessita cx de urgência?

Answer 209

Em 2 tempos
1° colectomia abdominal + ileostomia + fechamento retal à hartmann

2° protectomia mucosa + anastomose ileoanal (IPAA)

Question 210

Quais sao os atbs mais associados ao surgimento de colite pseudomembrabosa?

Answer 210

Clindamicina (2%)
Ampivilina (0,3%)
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas

Question 211

Quais são os principais inimigos do c difficile na microbiota intestinal?

Answer 211

Bacterioides

Question 212

Quais são os fatores de risco para colite pseudomembrabosa

Answer 212

Uso de atb
Idade >= 65
Cx gastrointestinal prévia
Sonda enteral
Uso de IBP ou quimioterápicos
Companheiro de quarto portador
Baixos títulos de anticorpos antitoxina (especialmente A)

Question 213

Cite as 7 formas de apresentação da infecção pelo C difficile

Answer 213

1- assintomática
2- diarreia sem colite
3- colite sem pseudomembrana
4- colite pseudomembranosa
5- colite fulminante
6- colite com enteropatia perdedora de proteína
7- infecção recorrente

Question 214

Manifestações clínicas da colite pseudomembranosa

Answer 214

surgem manifestações sistêmicas
mais graves como astenia, cólicas aliviadas pe-
las evacuações, hiporexia, diarreia aquosa pro-
fusa (5 a 15 evacuações aquosas/dia) e desidra-
tação. Há febre baixa (37,2°C a 38,3°C) e leu-
cocitose. A retossigmoidoscopia mostra eritema
difuso ou em placas, sem pseudomembrana.

Question 215

Quadoe clínico da colite fulminante

Answer 215

Corresponde de 2% a 3% dos casos sintomáticos, 
expressando-se por febre alta, calafrios, desidra-
tação, cólicas e distensão abdominal com íleo 
prolongado e, eventualmente, megacólon tóxico 
e perfuração com peritonite grave. Há leucocito-
se acentuada (30.000 a 40.000/mm³) e acidose 
metabólica. A diarreia pode faltar nos casos que 
evoluem com íleo intenso,

Question 216

Como é definido um caso de colite pseudomembranosa grave, que necessita vancomicina?

Answer 216

(1) leucocitose > 15.000/ml,
(2) injúria renal
aguda e
(3) albumina plasmática < 3 g/dl.

Question 217

Tto da colite pseudomembranosa que cursa com íleo paralítico

Answer 217

Enema de vancomicina + metronidazol IV

Question 218

Quão o tto em pacientes com colite importante refratária ao tto clínico?

Answer 218

Colectomia subtotal (preservação do reto + ileostomia)

Question 219

Cite um importante fator de risco para desenvolvimento da SII

Answer 219

Gastroenterite bacteriana

Question 220

A sintomatologia mais comum da sii é…

Answer 220

A sintomatologia mais comum é a cólica abdo-
minal, caracteristicamente aliviada pelas evacu-
ações.

Question 221

Quais são os critérios de Roma IV?

Answer 221

Dor abdominal recorrente, pelo menos um 
dia por semana nos últimos três meses, 
associada a dois ou mais dos seguintes:
- Relação com evacuação;
- Associada à mudança na frequência das 
evacuações;
- Associada à mudança na forma (aparência 
geral) das fezes.

Question 222

Fatores de risco para tumor carcinoide

Answer 222

HF positiva em parente de primeiro grau

Question 223

Local mais comum de surgimento d e tumor carcinoide

Answer 223

TGI (2/3 aprox) (íleo se clinica; apêndice se cx)

Árvore bronquica (quase 1/3)

Question 224

Quais elementos compõem a síndrome carcinoide?

Answer 224

Flushing Cutâneo 80%
Diarreia 30-80%
Lesão Cardíaca (endomiocardiofibrose) 10-70%
Asma < 25

Question 225

Descreva a crise carcinoide, seu desencadeador clássico e seu tto

Answer 225

Cursa tipicamente com flushing
generalizado, diarreia, broncoespasmo, hipo-
tensão arterial, taquicardia e hipertermia. O
quadro pode ser espontâneo, mas classica-
mente é desencadeado pela indução anesté-
sica.

Tto com octreotide e antagonistas dos receptores H1 e H2

Question 226

Diagnóstico de um tumor carcinoide

Answer 226

Análise histológica do tumor

imuno-histoquímica para cro-
mogranina A (CgA), enolase neurônio-es-
pecífica (NSE), sinaptofisina e serotonina,
representa o método de escolha para confir-
mação da origem neuroendócrina das células
tumorais,

Question 227

Qual o exame de escolha para localizar um tumor carcinoide?

Answer 227

cintilografia para receptores de serotonina (osteoscan)

80-90% de sensibilidade

Question 228

Qual o exame mais sensível para detectar um tumor carcinoide?

Answer 228

tomografia por emissão de pósitrons
utilizando 5-HTP marcado com carbono-11
(C11-5-HTP PET-scan)

Question 229

Cite fatores associados ao prognóstico em um caso de tumor carcinoide

Answer 229

Mtx

Níveis de CgA no plasma

Question 230

Classifique os tipos de pólipos intestinais (neoplásicos, não neoplásicos)

Answer 230

Os neoplásicos podem ser
malignos (adenocarcinoma) ou benignos (adenomatosos),

Os não neoplásicos são
basicamente três: hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas (pólipos juvenis e os pólipos
de Peutz-Jeghers).

Os chamados pólipos serrilhados
contêm ao mesmo tempo tecido hiperplásico
e adenomatoso

Question 231

Classifique histologicamente os pólipos adenomatosos e compare seu prognóstico

Answer 231

(1) Tubular – mais comum e de melhor prognóstico;
(2) Viloso – pior prognóstico;
(3) Tubuloviloso – prognóstico intermediário.

Question 232

Características dos pólipos tubulares

Answer 232

(85% dos casos)
são geralmente de pequeno tamanho (não ultrapassam
o diâmetro de 2 cm) e pedunculados (possuindo
uma haste). Como exceção,
os adenomas tubulares diminutos (menores
que 5-7 mm) em geral não são pedunculados
(são como se fossem pequenas “bolinhas”). Na
microscopia, o adenoma tubular caracteriza-se
pela presença da arquitetura tubular (criptas tubuliformes e intercomunicantes) em mais de 75%
do pólipo. Entre as criptas tubulares existe a
lâmina própria (mucosa).

Question 233

Características dos pólipos vilosos

Answer 233

(5-10% dos casos)
costumam ser maiores que os tubulares (podem atingir
até 10 cm de diâmetro) e geralmente são sésseis
(não pedunculados), mesmo quando grandes, e
possuem uma superfície aveludada. Localizados preferencialmente no reto. Microscopicamente, a arquitetura vilosa (projeções digitiformes, ou “vilos”, do centro do pólipo até a superfície) está presente em mais de 75% do pólipo

Question 234

Para o adenocarcinoma
colorretal, o termo carcinoma
invasivo indica…

Answer 234

invasão da submucosa
(ultrapassou a muscular da mucosa), pois a
mucosa colorretal não apresenta vasos sanguíneos
ou linfáticos!

Question 235

Fatores de risco para malignização de um pólipo

Answer 235

1- Tamanho; (> 2 cm tem 40% de chance de se malignizarem)
2- Tipo histológico;
3- Grau de displasia.

Question 236

Quais são os segundos pólipos colorretais

em frequência? Onde são encontrados?

Answer 236

Pólipos hiperplásicos

Reto e sigmoide

Question 237

Características do pólipos hamartomatosos juvenis

Answer 237

São pólipos geralmente pedunculados e grandes
(medindo 1-3 cm). Predominam em crianças
com menos de cinco anos, sendo ainda bastante
encontrados até os 20 anos. Embora sejam
esporádicos e únicos na maioria dos casos,
podem vir associados à síndrome hereditária
da polipose juvenil. O principal problema desses
pólipos é a tendência ao sangramento, à
intussuscepção e ao prolapso do pólipo pelo
reto. Os hamartomas podem ser definidos como
estruturas que resultam de crescimento celular
focal excessivo, composto por células maduras
normais, que, apesar de serem idênticas às do
tecido sadio, não reproduzem a arquitetura
normal dos tecidos vizinhos.
No caso do pólipo intestinal juvenil, são constituídos por múltiplos cistos, repletos de muco, revestidos por células colunares, com edema e inflamação no estroma.

Question 238

Pólipos Hamartomatosos de Peutz-Jeghers

Answer 238

Têm as mesmas características macroscópicas
dos pólipos juvenis, mas o tecido é composto
por ilhas de células epiteliais colunares circundadas
por músculo liso.

Question 239

Como confirmar a ausência de lesões residuais após uma polipectomia?

Answer 239

Colonoscopia 3 meses após o procedimento

Question 240

Descreva como é feito o rastreamento pós polipectomia

Answer 240

Uma nova colonoscopia deve ser realizada
após três anos, para flagrar possíveis
recidivas. 
Na ausência de novos pólipos, o
rastreamento colonoscópico pode ser marcado
a cada cinco anos.

O acompanhamento dos pacientes submetidos
a uma polipectomia é muito importante, pois a
chance de novos pólipos é de 30-40% após três
anos.

Question 241

Liste as principais síndromes de polipose hereditária

Answer 241

1- Polipose Adenomatosa Familiar (PAF).
2- Variantes da PAF:
- Síndrome de Gardner;
- Síndrome de Turcot.
3- Polipose Juvenil.
4- Síndrome de Peutz-Jeghers.

Question 242

Em 90% dos casos, a polipose adenomatosa familiar está relacionada à ocorrência de mutações no gene… sendo, na maioria das vezes, de herança…

Answer 242

APC (Adenomatous Polyposis Coli), localizado no braço longo do cromossomo 5.

Autossômica dominante

Question 243

Achado fora do TGI clássico de PAF

Answer 243

A hiperpigmentação retiniana hipertrófica

Question 244

massas tumorais fibrosas que podem aparecer espontaneamente ou após uma laparotomia, crescem mais frequentemente no mesentério e são importantes causas de morbimortalidade em pacientes com PAF

Answer 244

Tumores desmoides

Question 245

Alternativas cirúrgicas para tto da PAF

Answer 245

1- Colectomia total (proctocolectomia) + ileostomia;
2- Colectomia total + anastomose ileoanal, com
bolsa ileal (preferida)
3- Colectomia subtotal + anastomose ileorretal (implica um cuidadoso acompanhamento por sigmoidoscopia a cada 3-6 meses, para remoção de todos os possíveis pólipos que se desenvolvam no reto.).

Question 246

Os pólipos retais, após colectomia subtotal, podem regredir espontaneamente ou serem prevenidos com o uso de…

Answer 246

AINEs – sulindac e celecoxib

Question 247

Portadores de PAF também devem realizar, a partir dos 25-30 anos, devem realizar que exame periodicamente

Answer 247

EDA a cada 1-3 anos, como screening de tumores gástricos/ duodenais.

Pólipos > 2 cm nessas regiões sempre
devem ser ressecados e submetidos ao estudo
histopatológico em busca de uma neoplasia
maligna.

Question 248

Descreva o algoritmo para familiares de portadores de PAF

Answer 248

galeria

Question 249

Qual a diferença no screening de familiares de pacientes com a forma atenuada de PAF

Answer 249

Na forma atenuada, há uma “preferência” dos
pólipos pelo cólon direito e menor taxa anual
de malignização.
Dessa forma, o screening se
inicia mais tardiamente (entre os 20-25 anos)
e é necessária a colonoscopia para acompanhamento
(visualização do cólon direito).

Question 250

Descreva a síndrome de Gardner

Answer 250

variante da Polipose Adenomatosa Familiar, na qual a
polipose colorretal está associada a osteomas
(principalmente mandibulares e cranianos) e tumores de tecidos moles (tumores desmoides, cistos sebáceos, lipomas, fibromas, fibrossarcomas); algumas vezes há
dentes supranumerários.

Question 251

Descreva a síndrome de Turcot

Answer 251

a polipose colorretal vem
associada a tumores do sistema nervoso central,
do tipo meduloblastoma (principal) e glioblastoma.
Sugere-se que sua transmissão seja autossômico
recessiva.

Question 252

Mutações no gene APC são a única etiologia por trás de umpaciente que apresenta quadro clínico de polipose adenomatosa
V ou F

Answer 252

Há uma síndrome relacionada a uma
mutação do gene MYH, de herança autossômico
recessiva, que se expressa,
clinicamente, de forma parecida com a
PAF clássica. Esta síndrome também está
associada a múltiplos pólipos intestinais
e à hiperpigmentação retiniana hipertrófica.
Há, também, risco de Ca de cólon
(mais à direita) e Ca extraintestinais, como
osteomas, Ca de mama, tireoide e duodeno.
Pela grande semelhança com a
PAF, esta síndrome vem sendo considerada
como uma nova variante, relacionada,
apenas, à mutação em um gene diferente
da PAF tradicional.

Question 253

Descreva a síndrome de Cowden

Answer 253

é uma polipose juvenil
familiar (autossômica dominante) associada
a pólipos hamartomatosos em pele e mucosas,
além de outros tumores faciais, orais e hiperceratose
palmoplantar. O risco de desenvolvimento
de câncer de mama e tireoide está aumentado
nessa síndrome.

Question 254

caracteriza-se pela existência de numerosos pólipos hamartomatosos (com histologia peculiar) ao longo de
todo o trato gastrointestinal, principalmente em intestino delgado, associados a manchas
melanóticas na pele e mucosas

Answer 254

Síndrome de Peutz-Jeghers

Question 255

Qual a conduta frente a um paciente com a síndrome de Peutz-Jeghers

Answer 255

Baseia-se no risco aumentado de neoplasia
associado a esta síndrome.

Assim, são propostos uma colonoscopia, um trânsito de delgado, uma endoscopia alta a cada dois anos
e US anual de pâncreas.

Em mulheres, alémdos estudos já citados, propõem-se US pélvica anual + mamografia aos 25, 30, 35, 38, e a
cada dois anos, dos 40 em diante.

Question 256

Polipose hamartomatosa juvenil não hereditária
raríssima, associada à alopécia + distrofia
ungueal + hiperpigmentação cutânea, sendo
mais comum em descendentes de japoneses

Answer 256

Síndrome de Cronkhite-Canada

Question 257

Qual polipose apresenta associação com

DPOC e esclerodermia?

Answer 257

Pneumatose cistoide intestinal

Question 258

Qual a origem mais comum do Ca colorretal?

Answer 258

Esporádico

Question 259

Qual é a síndrome de câncer colorretal hereditário
mais comum, sendo responsável por 3%
de todos os casos de Ca colorretal e por até 15%
dos casos em pacientes que apresentam história
familiar da neoplasia

Answer 259

Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose

(CCHNP) ou Síndrome de Lynch

Question 260

Critérios diagnósticos do câncer colorretal hereditário não polipose

Answer 260

(1) Presença de câncer colônico ou qualquer
outro câncer relacionado à HNPCC (endométrio,
intestino delgado, ureter ou pelve renal)
diagnosticado histologicamente em três ou
mais familiares, sendo que um deles tem que
ser obrigatoriamente parente de primeiro grau
dos outros dois.
(2) Pelo menos um caso de câncer colorretal
se desenvolvendo antes dos 50 anos.
(3) Câncer colorretal envolvendo pelo menos
duas gerações.
(4) Ausência de uma síndrome de polipose
hereditária.

Question 261

Herança do CCHNP

Answer 261

Autossômica dominante com penetrância variável

caracterizada
por mutação em genes que regulam
o reparo do DNA, tais como hMSH2,
hMLH1, hMSH6 e hPMS2, o que gera um
defeito conhecido como instabilidade de
microssatélites

Question 262

Locais mais comuns de Ca no CCHNP

Answer 262

Cóln direito e ceco

Question 263

Diferencia a síndrome de Lynch I e II

Answer 263

• Síndrome de Lynch I: a predisposição é
  apenas de Ca colorretal.
• Síndrome de Lynch II: a predisposição é
  para o Ca colorretal e também para tumores
  ginecológicos, especialmente o carcinoma de
  endométrio (principal, ocorrendo em 45% das mulheres da família afetada) e de ovário. Outros
  carcinomas podem ocorrer: gástrico, delgado,
  hepatobiliar, próstata, pelve renal e
  ureter. As manchas café com leite na pele são
  comuns. Na variante de Muir-Torre, aparecem
  múltiplos cistos sebáceos ou tumores
  sebáceos malignos.

Question 264

Conduta no CCHNP

Answer 264

• Todo indivíduo que preenche os critérios para
  esta condição deve ser rastreado com colonoscopia
  a cada 2 anos a partir dos 21-25
  anos de idade. Após os 40 anos, o rastreamento
  deve ser anual.
• A partir de 30-35 anos de idade também
  existe indicação de EDA a cada 2-3 anos,
  para rastreio de câncer gástrico.
• Em mulheres, está recomendado exame
  pélvico a cada 1-3 anos a partir dos 18 anos,
  e, a partir dos 25 anos, exame pélvico, US
  transvaginal e biópsia de endométrio anuais.

Question 265

Cite doenças endócrinas que predispõem o surgimento de Ca colorretal

Answer 265

Diabetes mellitus tipo 2 e acromegalia são
desordens endócrinas que predispõem o indivíduo
a um maior risco de Ca colorretal. No
primeiro caso, a resistência insulínica exerce
papel fundamental. Na acromegalia, a reduzida
expressão de um determinado gene (PPAR) parece
ser o mecanismo envolvido.

Question 266

Quais são os dois tipos patológicos de Ca colorretal?

Answer 266

lesões polipoides e lesões anulares
constritivas.

A lesão polipoide é mais comum
no lado direito (ceco e cólon ascendente); e a
lesão constritiva, que pode causar sintomas de
obstrução, é mais comum no lado esquerdo
(cólon descendente, sigmoide e reto).

Question 267

Abordagem operatória do Ca colorretal

Answer 267

excisão do segmento acometido, com amplas margens de segurança, somada à ressecção dos linfáticos
regionais (pelo menos 12 linfonodos devem ser
ressecados), meso e suprimento vascular (ressecção
em bloco).
As margens proximal e distal
mínimas são de 5 cm para o tumor de cólon e
de 2 cm para o câncer de reto

Question 268

Abordagem operatória do Ca colorretal em ceco e cólon ascendente

Answer 268

A abordagem inclui ressecção de porção distal do
íleo (8 a 10 cm proximal a válvula ileocecal), de
todo o ceco, do colón ascendente até a metade
do colón transverso, procedimento conhecido
como hemicolectomia direita.

As ligaduras vasculares
incluem as artérias ileocólica e cólica
direita, junto à raiz da artéria mesentérica superior,
e o ramo direito da artéria cólica média.

A continuidade do trânsito se dá
através de ileotransverso anastomose

Question 269

Tumores em Flexura Hepática e na metade

direita do Cólon Transverso

Answer 269

hemicolectomia direita ampliada é recomendada

A anastomose é realizada
entre o íleo e o restante do transverso.

Question 270

Tumores na porção Média do Cólon Transverso

Answer 270

transversectomia, com ligadura
da artéria cólica média em sua raiz

Devido à proximidade do estômago
com o cólon transverso, pode haver infiltração do
órgão, o que pode requerer sua ressecção parcial

Question 271

Tumores da Metade Esquerda do Cólon Transverso

e da Flexura Esplênica

Answer 271

ligadura das artérias cólica
média e cólica esquerda, assim como da veia
mesentérica inferior.

A ressecção envolve a metade metade
esquerda do cólon transverso, quase toda a
metade direita e o cólon descendente, tendo como
margem distal o cólon sigmoide

Question 272

Tumores no cólon descendente

Answer 272

A ressecção envolve a metade esquerda do cólon transverso, o cólon descendente e o cólon sigmoide.

A anastomose é realizada entre o cólon transverso e o
reto alto.

A drenagem do cólon esquerdo acompanha
a artéria mesentérica inferior. Este vaso deve ser ligado em sua origem na aorta; a veia mesentérica inferior é também ligada em seu trajeto por trás do pâncreas.

Question 273

Tumores no cólon sigmoide

Answer 273

A cirurgia inclui a ressecção do cólon sigmoide.

A anastomose é realizada entre o cólon descendente e a porção superior do reto.

Os ramos sigmoides da artéria mesentérica inferior são ligados.

Question 274

Diferencie margem anal e esfíncter anal superior

Answer 274

Margem anal: transição entre a pele do períneo
e do ânus;

Esfíncter anal superior: coincide com a linha
pectínea. Fica, de modo geral, cerca de 3 cm
proximal à margem anal;

Question 275

Os divertículos geralmente são múltiplos e, na

maioria das vezes, predominam no…

Answer 275

sigmoide

Question 276

TTO básico da diverticulose

Answer 276

(1) Aumentar a ingesta de alimentos ricos em
fibras: cereais, frutas e vegetais;
(2) Suplementação dietética de fibras: Psyllium
(Metamucil), farelo de trigo, metilcelulose;
(3) Aumentar a ingesta hídrica: 2 a 2,5 L/dia;
(4) Antiespasmódicos/Analgésicos (não usar
opiáceos, pois aumentam a pressão intracolônica)
para a cólica da síndrome do intestino irritável.

Question 277

Local mais comum de sangramento de um divertículo

Answer 277

a hemorragia diverticular
é proveniente do cólon direito em 50-70% dos
pacientes, mostrando a maior propensão a sangrar
dos divertículos à direita

Question 278

Cite o local mais comum de ocorrência de angiodisplasia colônica e fatores de risco para essas condição

Answer 278

Ceco

FR: estenose aórtica, doença de von Willebrand e
síndrome urêmica crônica

Question 279

lesão de Dieulafoy

Answer 279

definida pela presença de um vaso arterial
submucoso visível, embora mais comum no estômago,
pode surgir no cólon, reto e intestino
delgado

Question 280

Causa mais comum de HDB em pacientes com

menos de 30 anos

Answer 280

Divertículo de Meckel

Question 281

Na investigação de uma HDB, qual exame pode ser solicitado antes da
angiografia, para averiguar a presença do
sangramento e a sua localização aproximada
(qual o quadrante) (sabendo que se este exame for negativo, o sangramento já parou e, portanto, a angiografia será negativa)?

Answer 281

Cintilografia com hemácias marcadas

Question 282

Cite uma vantagem importante da realização de uma angiografia na avaliação da HDB

Answer 282

Infusão arterial de vasopressina.
A vasopressina pode interromper o sangramento, convertendo uma situação operatória de
emergência em uma eletiva ou semieletiva, o
que diminui em muito a mortalidade neste
grupo de pacientes

Question 283

Em caso de HDB com sangramento maciço e refratário a medidas inicias, qual a conduta?

Answer 283

Cirurgia:

Colectomia segmentar com anastomose primária

Question 284

Em caso de HDB com sangramento maciço e refratário a medidas inicias, qual a conduta?

Answer 284

Cirurgia:
Sítio de sangramento localizado - Colectomia segmentar com anastomose primária

Sítio não localizado - Colectomia subtotal com anastomose ileorretal

Question 285

Causa mais comum de sangramento de delgado

Answer 285

angiodisplasia

Question 286

Como é feito o diagnóstico do divertículo de Meckel?

Answer 286

O diagnóstico é feito pela cintilografia do divertículo
de Meckel, realizada com o 99mTc pertecnetato, que se acumula na
mucosa gástrica ectópica.

Question 287

Quando realizar a remoção cirúrgica do divertículo de Meckel?

Answer 287

O tratamento é indicado para os casos sintomáticos
e quando o divertículo é achado ocasionalmente
numa laparotomia ou laparoscopia

Question 288

Localização do ponto de Mc Burney

Answer 288

situado no limite entre o
terço médio e lateral de uma linha traçada da
espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo

Question 289

Cite sinais clínicos que podem estar presentes em um paciente com apendicite aguda

Answer 289

1. Blumberg – descompressão dolorosa indicando
   irritação peritoneal.
2. Rovsing – dor na fossa ilíaca direita quando
   se comprime a fossa ilíaca esquerda.
3. Lapinsky – dor à compressão da fossa
   ilíaca direita enquanto o paciente eleva o
   membro inferior esticado.
4. Lenander – diferencial das temperaturas
   axilar e retal maior do que um grau (isto é,
   a temperatura retal encontra-se mais elevada
   do que comumente é, quando comparada
   com a axilar).
5. Sinal do psoas – dor à extensão da coxa
   direita seguida de sua abdução, com o paciente
   deitado sobre o seu lado esquerdo.
6. Sinal do obturador – dor em região hipogástrica
   ao realizar a rotação interna e
   passiva da coxa direita flexionada com o
   paciente em decúbito dorsal.
7. Sinal de Dunphy – dor na fossa ilíaca direita
   que piora com a tosse.

Question 290

Na gestante, qual é a emergência cirúrgica extrauterina

mais comum?

Answer 290

Apendicite aguda

Question 291

Cite um sinal de USG que indique apendicite

Answer 291

sinal do alvo

Question 292

Cite condições que podem mimetizar o quadro clínico da apendicite aguda

Answer 292

linfadenite mesentérica,
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Ruptura de folículo ovariano
Cisto ovariano torcido
Gastroenterite aguda.

Question 293

tumor primário mais comum do apêndice

Answer 293

adenocarcinoma mucinoso

Question 294

A principal fístula associada à diverticulite é…

Answer 294

colovesical

diverticulite é a principal causa dessa fístula

Question 295

Indicações de cx de urgência na diverticulite

Answer 295

1. Peritonite generalizada por ruptura de abscesso ou divertículo; e
2. Obstrução intestinal total refratária

Question 296

Descreva a classificação tomográfica de Hinchey

Answer 296

Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico.
Estágio II: abscesso à distância (pelve ou retroperitôneo).
Estágio III: peritonite purulenta generalizada.
Estágio IV: peritonite fecal generalizada.

Question 297

Principal causa de obstrução do intestino grosso intralumial

Answer 297

Adenocarcinoma

Question 298

principal causa de obstrução intestinal do adulto

Answer 298

Bridas/aderências

Question 299

sinal de Hochemberg

Answer 299

ampola retal totalmente livre de fezes

Question 300

imagem em bico de pássaro em quadro de obstrução intestinal sugere…

Answer 300

Volvo de sigmoide

Question 301

síndrome de Ogilvie

Answer 301

pseudo-obstrução colônica aguda

condições associadas incluem
ventilação mecânica, infarto agudo do
miocárdio e sepse

Question 302

Descreva um quadro clássico de angina abdominal

Answer 302

dor perigástrica
intermitente, que caracteristicamente surge 15 a
30min após as refeições, e dura por 1-3h (período
no qual o consumo de oxigênio é aumentado
pela digestão). Como a dor se relaciona à alimentação,
os pacientes podem apresentar perda
de peso por “medo” de ingerir alimentos

Question 303

Qual o achado necessário para que ocorra um quadro de angina intestinal

Answer 303

pelo menos duas
das principais artérias que irrigam os intestinos
devem estar comprometidas por grave aterosclerose.

Question 304

Como estabelecer o diagnóstico de angina intestinal

Answer 304

O diagnóstico será dado pela angiografia mesentérica
mostrando oclusão de mais de 50%
de pelo menos duas das três artérias principais,
na presença de história clínica compatível com
angina mesentérica

Question 305

TTO da angina intestinal em jovens? E em idosos ou pcts com comorbidades importantes?

Answer 305

Revascularização cirúrgica (bypass, endarterectomia ou reimplante vascular)

angioplastia percutânea

Question 306

As quatro maiores causas de isquemia mesentérica

aguda do intestino delgado são:

Answer 306

· Embolia da artéria mesentérica superior: 50%;

· Isquemia mesentérica não oclusiva: 20 a 30%;

· Trombose da artéria mesentérica superior: 15 a 25%;

· Trombose da veia mesentérica: 5%.

Question 307

a principal causa de trombose arterial mesentérica aguda é?

Cite outras causas

Answer 307

aterosclerose avançada de dois dos principais
ramos abdominais da aorta

• Trauma abdominal;
• Sepse;
• Aneurisma dissecante da aorta;
• Displasia fibromuscular;
• Vasculites sistêmicas.

Question 308

como se encontra a peristalse inicialmente em um infarto intestinal?

Answer 308

Ao contrário do que se espera, a peristalse está
normal (podendo até estar aumentada), mesmo
na presença de infarto grave!!!

Question 309

Importância da temperatura no diagnóstico de infarto intestinal

Answer 309

Uma dica importante para diferenciação das
outras causas de abdome agudo (principalmente
as condições inflamatórias intestinais) é a
medida da temperatura retal: ao contrário
destas condições, o infarto enteromesentérico
cursa com temperatura retal menor que a axilar.

Question 310

Importância do pH no diagnóstico do infarto intestinal

Answer 310

“qualquer abdome agudo que evolua
com acidose metabólica significa isquemia
intestinal, até que se prove o contrário”

Question 311

Como saber, durante a cirurgia, se determinada porção de alça intestinal deve ser ressecada

Answer 311

As alças isquêmicas devem ser colocadas
em uma compressa esterilizada com soro
morno e deixadas por cerca de dez minutos.
Neste segmento intestinal deve ser observado
sua coloração (alças de cor púrpura indicam um
prognóstico ruim), peristalse, presença de pulsação
arterial e sangramento nas superfícies de
corte (se positivo o sangramento, bom sinal).

Question 312

A artéria intestinal mais acometida pela embolia é a…

Answer 312

mesentérica superior

Question 313

principais condições relacionadas à vasoconstrição

arteriolar mesentérica

Answer 313

choque
ICC
hipóxia grave
e uso de determinadas drogas como diuréticos, a cocaína, e, principalmente, o DIGITAL

Question 314

TTO de escolha da vasoconstrição arteriolar mesentérica

Answer 314

infusão intra-arterial de papaverina (30 a 60

mg/h) por cateter angiográfico

Question 315

Regiões colônicas mais frequentemente associadas à isquemia

Answer 315

“divisoras das águas”: flexura esplênica e retossigmoide

Question 316

No infarto colônico, o clister opaco costuma mostrar um quadro
característico de edema e hemorragias intramurais,
incluindo o sinal das… e irregularidade em…

Answer 316

impressões digitais

dentes de serra

Question 317

Quando está indicada a arteriografia da artéria mesentérica superior em caso de suspeita de isquemia colônica?

Answer 317

Quando se suspeitar de isquemia à direita (cólon

ascendente)

Question 318

A apendicectomia não é cirurgia de emergência e atrasos
de até 18 horas não pioram o prognóstico do paciente
V ou F

Answer 318

V

Question 319

Ação do bevacizumabe na Ca colorretal

Answer 319

redução da hipervascularização tumoral por inibição do VEGF

Question 320

síndrome de Bouveret

Answer 320

cálculo formado na vesícula biliar, que chega ao intestino por meio de uma fístula colecistoentérica, e impacta no piloro ou duodeno, determinando uma obstrução intestinal alta

Question 321

síndrome de Mirizzi

Answer 321

obstrução extrínseca do ducto hepático

comum por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar

Question 322

Sinal de Cullen

Answer 322

equimose periumbilical.

Sugere hemorragia retroperitonial e pancreatite necro-hemorrágica

Question 323

Sinal de Grey Turner

Answer 323

equimose em flancos. Sugere hemorragia retroperitonial e pancreatite
necro-hemorrágica

Question 324

Sinal de Grey Turner

Answer 324

equimose em flancos. Sugere hemorragia retroperitonial e pancreatite
necro-hemorrágica

Question 325

Conduta diante de volvo não complicado

Answer 325

desfazer volvo por videocolonoscopia

e programar cirurgia eletiva.

Question 326

Um paciente de 38 anos de idade referiu, em atendimento ambulatorial, ter gastrite há muitos anos. Realizou anamnese detalhada,
da qual foram obtidas as seguintes informações: queixa de azia e queimação, com ritmicidade a três tempos (dói, come, passa) e
clocking com períodos de acalmia que podem durar meses. É tabagista, sem outras comorbidades, e relatou que tem pai e um irmão
com sintomas semelhantes. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável para o
paciente.
A) úlcera duodenal
B) doença do refluxo gastroesofágico
C) úlcera gástrica
D) neoplasia de estômago
E) gastrite aguda

Answer 326

Temos um paciente com desconforto abdominal e padrão típico de dor da úlcera duodenal: (1) aliviado após alimentação; (2)
clocking, que é a dor que desperta o paciente do sono (geralmente entre meia-noite e três horas da madrugada), sendo este o
sintoma mais discriminativo - letra A correta. Na úlcera gástrica, o desconforto pode, na verdade, ser desencadeado pelo alimento
(letra C incorreta). Embora o paciente possua azia (desconforto retroesternal) - manifestação típica de DRGE -, os sintomas
predominantes são de síndrome dispéptica (B incorreta). Não há sinais de alarme como emagrecimento ou anemia para
pensarmos em câncer gástrico (D incorreta). Trata-se de um quadro crônico, e não agudo (E incorreta). Gabarito: A

Question 327

o esôfago em quebra nozes caracteriza-se por aumento importante da pressão de contração do esôfago, com valores habitualmente maiores que …

Answer 327

180 mmHg

Question 328

A erradicação do H. pylori está recomendada em casos de…

Answer 328

• úlcera péptica
• linfoma MALT
• gastrite atrófica
• pós-ressecção de câncer gástrico
• familiares de primeiro grau de paciente com câncer gástrico
• desejo do paciente

Question 329

Um paciente de setenta anos de idade foi admitido na sala de emergência do pronto‐socorro com queixa de enterorragia por cerca
de 24 horas. Estava consciente, eupneico, com oximetria de pulso de 92%, descorado, 100 bpm, com pulso fino e rápido, com
extremidades frias e mal perfundidas. O toque retal comprovou a presença de sangue vivo, sem doença orificial. Após medidas de
suporte e transfusão sanguínea, houve melhora da condição hemodinâmica. Com base nessa situação hipotética, assinale a
alternativa que apresenta o primeiro exame a ser realizado.
A) colonoscopia
B) tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso
C) endoscopia digestiva alta
D) exame contrastado do esôfago, do estômago e do duodeno
E) retossigmoidoscopia

Answer 329

Nos pacientes com sangramento exteriorizado pelo reto, antes de seguirmos para avaliação direta por colonoscopia / angiografia /
cintilografia, é importante excluirmos causas óbvias de sangramento baixo, como as doenças anorretais. Isso pode ser feito através
do toque retal e anuscopia. Mas atenção: por ser uma condição bastante comum, a simples presença de hemorroidas não indica
necessariamente que o sangramento tenha esta fonte. Após a avaliação anorretal, ainda há a possibilidade de o sangramento ser
alto, principalmente nas hemorragias maciças, devendo ser, portanto, excluída a hemorragia digestiva alta (HDA). Apenas quando
excluídas doenças anorretais e HDA, aí sim partimos para uma avaliação direcionada para causas mais baixas. Resposta: C.

Question 330

Homem de 30 anos queixa-se de disfagia baixa e pirose retroesternal. Refere ter asma leve, com uso de broncodilatador de demanda. Já fez uso de pró-cinéticos e inibidores de bomba de prótons, bem como melhora da dieta e elevação da cabeceira ao deitar, sem efeito. Exame clínico normal. Hb = 14 g/dl; leucócitos = 9.000/mm³; com 1.200 eosinófilos; plaquetas = 250 mil/mm³; creatinina = 0,7 mg/dl; endoscopia = ausência de hérnia de hiato, discreta inflamação em esôfago distal, e biópsia com presença de eosinófilos. A melhor conduta é: A) Prednisona
B) Fluticasona
C) Sucralfato
D) Escitalopram.

Answer 330

Temos um paciente com esofagite eosinofílica definida pela biópsia de esôfago realizada. O tratamento dessa condição é constituído por dieta, realização de dilatação endoscópica, quando necessário, e terapia farmacológica, sendo os inibidores de bomba de prótons as drogas de escolha. Nos casos em que há refratariedade ao tratamento inicial, como na questão apresentada, corticóides tópicos deglutidos, como a fluticasona.Gabarito: Alternativa B.

Question 331

Na acalaisa, a… reduz o tônus do EEI e pode ser feita via laparoscópica (vídeo ou robótica). O sucesso terapêutico é conseguido em 70-90% dos casos, com chance bem menor de recidiva quando comparada à dilatação pneumática endoscópica. A maioria dos autores recomenda ainda a realização de concomitante… para evitar a doença do refluxo gastroesofágico, muito comum após a esofagomiotomia quando existe megaesôfago ou hipoperistalse esofágica associada.

Answer 331

Cardiomiotomia / miotomia a heller modificada

fundoplicatura parcial anterior (Thal ou Dor),

Question 332

A acalasia é um distúrbio neuromuscular do esôfago, onde a maioria dos pacientes descreve o comer como um processo trabalhoso. Sobre a acalasia, marque a alternativa CORRETA.

a) Em um período de 20 anos, o paciente terá até 50% de chance de desenvolver um carcinoma esofágico.
b) O adenocarninoma é o tipo mais comum de carcinoma envolvido com esta patologia e tende a aparecer no corpo do esôfago.
c) O esfíncter inferior do esôfago estará hipertenso com pressões em geral acima de 35 mmHg.
d) A adição de uma fundoplicatura parcial, como a Nissen, no procedimento de esofagomiotomia cirúrgica, restaurará uma barreira antirrefluxo e diminuirá os sintomas no pósoperatório.
e) A esofagomiotomia cirúrgica elimina o risco de carcinoma.

Answer 332

A) Errada. Como vimos, a estase de alimento no interior do esôfago, em portadores de acalásia, predispõe à carcinoma do órgão… Mas cinquenta porcento é um tanto exagerado, não? Apenas cerca de 3% dos pacientes desenvolvem câncer de esôfago durante a história natural da acalásia. B) Errada. O tipo histológico de câncer de esôfago mais associado à acalásia é o de células escamosas. O adenocarcinoma é o tipo mais associado à doença do refluxo gastroesofágico. C) Certa. As características esofagomanométricas típicas da acalásia são: (1) aperistalse nos 2/3 inferiores do esôfago; (2) relaxamentos incompletos do EEI; e (3) graus variados de hipertonia do EEI. D) Errada. A cardiomiotomia à Heller, por romper a musculatura do EEI, predispõe à doença do refluxo; para reduzir esse risco, realiza-se fundoplicatura parcial anterior (Tor ou Dahl). A fundoplicatura de Nissen é total (veremos este conceito adiante). E) Errada. A cardiomiotomia (esofagomiotomia) não elimina o risco neoplásico, pois não cura a doença e mantém – ainda que em menor grau – a estase crônica de alimentos. Resposta: C.

Question 333

a esofagopatia da esclerose sistêmica caracteriza-se por… da musculatura lisa dos 2/3 inferiores do esôfago e incompetência do EEI, com pressão local…

Answer 333

atrofia

abaixo de 10 mmHg

Question 334

Qual doença em que a Esofagomanometria revela contrações com as seguintes características: simultâneas, não peristálticas, prolongadas (> 2,5 segundos), de grande amplitude (> 120 mmHg) e
repetitivas, que predominam nos 2/3 inferiores do esôfago - região de motilidade não voluntária.

Answer 334

Espasmo esofagiano distal (antes chamado difuso)

Question 335

Qual a abordagem cirúrgica de escolha no EED?

Answer 335

esofagomiotomia longitudinal.

Question 336

Trata-se do distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago, acometendo igualmente pacientes de ambos os gêneros e todas as idades.

Answer 336

Esôfago em quebra nozes

Question 337

Manejo do esôfago em quebra nozes

Answer 337

O tratamento dessa esofagopatia é conservador e semelhante ao EED. Aqui também serão utilizados bloqueadores de canal de cálcio e nitratos. Alimentos precipitantes devem ser excluídos da dieta. Quando houver doença do refluxo associada, o tratamento desta pode melhorar significativamente a sintomatologia. Alguns casos mais graves
podem ser manejados com dilatação esofágica. O emprego de cirurgia é controverso

Question 338

O … o divertículo mais comum do esôfago. Tudo começa com a hipertonia do músculo … – que aumenta a pressão intraesofagiana.
Tal elevação pressórica “empurra” a mucosa e a submucosa do esôfago através de uma região de fragilidade na parede esofágica, o chamado triângulo de …
As provas adoram perguntar quais são os limites do trígono, então guarde: fica entre…

Repare, então, que esse divertículo “nasce” na hipofaringe e não propriamente no esôfago. Conceitualmente, é considerado “falso” ou de pulsão, tendo em vista que sua parede é formada apenas por mucosa e submucosa.

Answer 338

divertículo de Zencker

cricofaríngeo – o Esfíncter Esofagiano Superior (EES)

Killian

os músculos faríngeo inferior (constritor inferior da
faringe/tireofaríngeo) e cricofaríngeo.

Question 339

Os divertículos de Zenker são observados em até 1% da população e bem mais frequentes em … e à …

Geralmente são assintomáticos. Porém, essa
“bolsa” pode acumular alimento não digerido, causando alguns problemas

Answer 339

idosos (7ª década)

esquerda

Question 340

Exame de escolha para diagnóstico do divertículo de Zencker

Answer 340

O exame de escolha para o diagnóstico é a esofagografia baritada , que demonstra claramente o divertículo.

A endoscopia digestiva alta pode ser empregada para descartar neoplasia. No entanto, trata-se de um procedimento cuja realização é difícil nesses pacientes, além de existir o risco de perfuração do divertículo.

Question 341

O tratamento do divertículo de Zenker pode ser cirúrgico ou endoscópico.
A abordagem cirúrgica primária é realizada através da
… Para divertículos menores que … esse procedimento parece ser suficiente.

Nos divertículos maiores, outro tempo cirúrgico deve ser associado: …

Answer 341

miotomia do esfíncter esofágico superior.

2 cm

a diverticulopexia ou a diverticulectomia.

*A diverticulopexia consiste na fixação do fundo do divertículo em plano mais alto que sua abertura (ancoração do fundo do divertículo na fáscia pré-vertebral). Dessa forma, não há excisão (evitando ráfia esofágica), mas permanece excluído do trajeto alimentar. Como não há secção ou sutura da parede
esofágica, o risco de formação de fístula é consideravelmente menor.

Question 342

Em divertículos muito grandes …, a diverticulopexia é de difícil realização devido ao excesso de tecido a ser fixado.
Nesses casos, a melhor opção é simplesmente retirar o
divertículo e suturar o esôfago (diverticulectomia).

Classicamente, a diverticulectomia está associada a maiornúmero de complicações do que a diverticulopexia, sobretudo
em relação à formação de …

Contudo, com o advento dos grampeadores cirúrgicos, o índice de complicações caiu consideravelmente e, segundo alguns autores, igualou-se àquele previsto na diverticulopexia.
Dessa forma, trata-se da cirurgia que atualmente é a mais indicada nas abordagens a divertículos maiores que 2 cm.

Answer 342

(> 5 cm)

fístulas pós-operatórias

Question 343

O tto endoscópico do DZ é alternativa ao tratamento cirúrgico para os divertículos maiores que …

Conhecido como procedimento de …, consiste na colocação de uma das “pernas” do grampeador cirúrgico no divertículo e a outra no próprio esôfago. Quando disparado, o grampeador anastomosa o
divertículo diretamente no esôfago, ao mesmo tempo em que secciona as fibras do EES.

Outra opção seria a realização de uma diverticulotomia endoscóspica com needle knife. O conceito é o mesmo: o septo é seccionado endoscopicamente, aumentando a passagem de alimento do divertículo para o esôfago.

Answer 343

3 cm

Dohlman

Question 344

A diverticulotomia é uma técnica endoscópica em que se faz grampeamento do divertículo com a luz esofágica, tornando-os cavidade única. Nesta técnica, realiza-se também secção do músculo
cricofaríngeo.

A complicação mais temida é a …, mas a
complicação mais comum é a …

A recidiva do divertículo e o surgimento do carcinoma epidermoide dentro do divertículo são complicações menos frequentes.

Answer 344

perfuração

hemorragia na linha de grampos, que, na grande maioria dos casos, pode ser controlada por endoscopia

Question 345

Um paciente de 60 anos se apresenta no ambulatório, com
queixa de disfagia intermitente. Investigação por imagem
leva ao diagnóstico de divertículo por tração do esôfago. Essa
condição está mais frequentemente associada ao(à):
a) Defeito congênito do esôfago.
b) Distúrbio de motilidade de esofagiana.
c) Trauma penetrante torácico.
d) Infecção ou inflamação pleuropulmonar.
e) Iatrogenia por cirurgia esofágica prévia.

Answer 345

O divertículo de tração esofágico frequentemente localiza-se no 1/3 médio do esôfago. Antigamente, considerava-se que tais formações
diverticulares fossem resultantes somente da tração da parede esofágica por processos inflamatórios externos ao esôfago, como infecções fúngicas ou tuberculose. Entretanto, evidências mais recentes apontam que os divertículos do esôfago médio também estão associados com anormalidades da motilidade esofágica, como espasmos, acalásia ou hipertensão de EEI. Gabarito à época do
concurso:

Question 346

Com relação aos divertículos epifrênicos, é CORRETO afirmar:
a) Não estão associados a distúrbios motores do esôfago.
b) Frequentemente têm origem congênita.
c) Têm colo estreito e, geralmente, não causam sintomas.
d) Frequentemente ocorrem em local de secção muscular
cirúrgica.
e) Estão relacionados ao aumento da pressão intraesofágica.

Answer 346

Os divertículos epifrênicos são pseudodivertículos que se localizam na porção distal do esôfago, próximos ao EEI, e têm boca larga (C errada). Sua origem se dá por mecanismo de pulsão. Associam-se a distúrbios motores do esôfago, como acalásia e espasmo difuso, em que predomina a hipertonia do EEI, relacionandose, portanto, ao aumento da pressão intraesofágica (A e B erradas; E certa). A esofagomanometria está sempre indicada, já que muitas vezes é difícil, sem o exame, definir se os sintomas estão associados a
problemas da motilidade ou aos divertículos propriamente ditos. Nos raros casos que a esofagomanometria não revela nenhum distúrbio
motor, devemos pensar na doença genética do colágeno conhecida como síndrome de Ehlers-Danlos. Resposta: E

Question 347

presença de disfagia, anel hipofaríngeo associado à anemia ferropriva

essa síndrome aumenta o risco de …

Answer 347

Sd de Plummer-Vinson ou Peterson-Kelly

câncer epidermoide oral e câncer esofágico na membrana tecidual pós-cricoidea

Question 348

malformação do esôfago terminal, geralmente na junção escamocolunar (transição esôfagoestômago) – mais baixo. É mais comum em pacientes com idade superior a 40 anos e trata-se de uma das principais
causas de disfagia intermitente para sólidos. A história de entalo súbito com um pedaço de carne é tão característica que garantiu a essa patologia o infame apelido de “síndrome do steakhouse” ou “síndrome da churrascaria”

Answer 348

Anel de Schatzki

Question 349

São anormalidades do arco aórtico ou artéria pulmonar que eventualmente podem comprimir o esôfago e provocar disfagia, entre outros sintomas

Answer 349

Disfagia Lusória e Sling de artéria Pulmonar

*O termo “lusório” vem do
latim lusorios que remete às palavras “brinquedo” e
“divertimento”. Ao descrever pela primeira vem uma
anormalidade da artéria subclávia direita que provocava disfagia em 1789, Bayford empregou o termo fazendo analogia a uma “brincadeira” da natureza, que desviava o padrão normal de anatomia. Uma “brincadeira” bem sem graça, diga-se de passagem. Com o passar dos anos o termo
foi estendido para todas as anormalidades do arco aórtico que produzem essa sintomatologia

Question 350

Dentre às disfagias lusórias, qual a mais comum?

Answer 350

presença de uma artéria subclávia direita que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto ao redor do esôfago

Question 351

O tratamento das disfagias lusórias está indicado para
… e em todos os casos de … devido ao risco de …

O tto consiste no reimplante dos vasos aberrantes no arco aórtico ou artéria pulmonar

Answer 351

pacientes com sintomas importantes

sling de artéria pulmonar

estenose traqueal.

Question 352

O herpes simples do esôfago geralmente cursa com odinofagia intensa e podem existir sintomas sistêmicos como febre (por vezes elevada), e
vesículas nos lábios (1/3 dos casos).

A endoscopia revela … e …

A endoscopia demonstra ainda a presença de vesículas e/ou ulcerações … no esôfago. Deve ser colhido material para exame histológico e cultura. O teste de Tzanck (citodiagnóstico) revela a presença de células epiteliais gigantes multinucleadas e corpos de inclusão característicos (eosinofílicos do tipo … de Cowdry).

As biópsias revelam corpúsculos de inclusão típicos.

O tratamento deve ser feito com aciclovir, a princípio pela via oral, por 14 dias. A via endovenosa está indicada nos pacientes com apresentação mais extensa ou grave.

Answer 352

vesículas umbilicadas

ulcerações PEQUENAS e SUPERFICIAIS

com bordos elevados (“em vulcão”)

A

Question 353

O citomegalovírus também pode causar esofagite ulcerada em pacientes imunodeprimidos,

A endoscopia geralmente evidencia a presença de …

Apesar dessas diferenças macroscópicas, o diagnóstico diferencial com esofagite herpética depende da análise de material obtido por biópsia.

Um dado importante é que portadores de esofagite por CMV geralmente apresentam doença disseminada, com acometimento concomitante do …

Answer 353

uma grande úlcera plana, única, maior e mais profunda que as ulcerações herpéticas. Menos comumente, mais de uma úlcera pode ser encontrada

cólon e da retina

Question 354

Toda úlcera esofágica deve ser SEMPRE biopsiada
endoscopicamente em dois locais:

1. Bordas: onde se obtém maior positividade para o diagnóstico …
2. Centro: maior sensibilidade para o diagnóstico …

Answer 354

De herpes

Do citomegalovírus

Question 355

A principal queixa relacionada com a esofagite eosinofílica é a disfagia, embora sintomas como pirose e dor torácica também possam estar presentes. Eosinofilia e aumento de IgE no sangue podem ser encontrados em … dos casos, sendo mais comum em crianças.

A endoscopia pode revelar os seguintes achados sugestivos:

(1) presença de anéis mucosos, dando o aspecto de traqueia ao esôfago (…);
(2) pápulas esbranquiçadas, correspondendo a …;
(3) erosões lineares.

Em até … dos casos a endoscopia é normal!

A biópsia do esôfago é diagnóstica, mostrando mais de … eosinófilos por campo de grande aumento.
Testes cutâneos para pesquisa de alergia
devem ser realizados, buscando a identificação do alérgeno agressor

Answer 355

metade

esôfago tigroide

microabscessos eosinofílicos

10%

15

Question 356

O manejo inicial da esofagite eosinofílica consiste no uso empírico de IBP em dose dobrada (2x/dia) por …, seguido de nova EDA + biópsia.
Se houver resolução dos sintomas e das lesões, o diagnóstico é de …, uma entidade não
necessariamente relacionada à presença de DRGE, que faz diagnóstico diferencial com a esofagite alérgica propriamente dita!

Se o IBP empírico não resolver o problema, o diagnóstico de … estará confirmado, devendo-se iniciar …

Sempre que cabível, o alérgeno agressor deverá ser retirado da dieta.

Answer 356

oito semanas

eosinofilia esofagiana responsiva aos IBP

esofagite alérgica

corticoterapia tópica com budesonida oral (suspensão) ou puffs de fluticasona (não utilizar
espaçador e deglutir, em vez de inalar)

Question 357

Para todo paciente com candidíase esofágica que não apresente melhora significativa após 72-96 horas de tratamento, indica-se a ….

São duas as causas principais de insucesso terapêutico:
> Não é raro haver …;

> Pode se tratar de …

Answer 357

repetição da endoscopia

coinfecção, particularmente candidíase + herpes. Muitas vezes, o início da resolução da candidíase facilita a visualização das lesões herpéticas. Neste caso, o tratamento deve cobrir ambos os agentes

uma Candida não albicans, como a C. glabrata ou a C. krusei. Nesses casos, o diagnóstico é confirmado pela cultura, sendo o voriconazol, o itraconazol e a anfotericina B os fármacos mais utilizados

Question 358

Em alguns pacientes com aids, é verificada a presença de úlceras aftoides (“aftas”) no esôfago, sem ocorrência de infecção – a exemplo das que ocorrem na cavidade oral. O tratamento de escolha para essas úlceras não infecciosas é a …, podendo também ser utilizados o …

Answer 358

talidomida

corticoide oral ou a aplicação local de corticoide.

Question 359

Na maioria dos casos, não encontramos razão para a
diminuição do tônus do EEI. Contudo, existem algumas causas secundárias identificadas, como esclerodermia, lesão cirúrgica do EEI e esofagite. Além disso, o tabagismo e o uso de drogas
como… predispõem à hipotonia do EEI. A colecistocinina (CCK) e a secretina são os hormônios envolvidos na redução do tônus do EEI

Answer 359

anticolinérgicos e relaxantes do músculo liso (nitratos, bloqueadores do canal de cálcio, beta-adrenérgicos, aminofilina, sildenafil…)

Question 360

O broncoespasmo pode ser desencadeado também pela irritação da mucosa esofágica, sem haver refluxo
traqueobrônquico – o chamado …

Answer 360

reflexo laringoesôfagopulmonar.

Question 361

De maneira geral, a EDA é indicada em casos de DRGE nas seguintes situações:

Answer 361

> Presença de “sinais de alarme”: disfagia; odinofagia;
emagrecimento; náuseas e vômitos; anemia; história
familiar de câncer gástrico; hematêmese…
Idade > 45-55 anos*;
Sintomas refratários ao tratamento;
História prolongada de pirose (> 5-10 anos).

Question 362

CLASSIFICAÇÃO DE SAVARYMILLER MODIFICADA

Grau I: erosões lineares ou ovaladas ocupando …

Grau II: erosões situadas em …

Grau III: erosões exsudativas confluentes ocupando …

Grau IV:

Grau V: …

Answer 362

I - uma única prega longitudinal.

II - mais de uma prega longitudinal, confluentes
ou não, sem ocupar toda a circunferência

III - toda a circunferência do esôfago.

IV - (complicações): úlcera, estenose péptica.

V - (Barrett): áreas de metaplasia de Barrett (áreas vermelho-salmão)

Question 363

CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DE
LOS ANGELES

A - Uma ou mais erosões até …

B - Uma ou mais erosões … em sua maior extensão, …

C - Erosões …, envolvendo menos do que …

D - Erosões ocupando pelo menos …

Answer 363

A - 5 mm

B - > 5 mm; não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas.

C - contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas; 75% do órgão.

D - 75% da circunferência do órgão.

Question 364

Todas as indicações da pHmetria visam responder à
seguinte pergunta: “ será que existe mesmo refluxo?”.
Confira:

Answer 364

> Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia, com
endoscopia normal ou duvidosa (DRGE não erosiva);

> Sintomas atípicos de refluxo, incluindo sintomas respiratórios, otorrinolaringológicos e a dor subesternal,
que não responderam a prova terapêutica com IBP por 2 a 3 meses;

> Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da cirurgia antirrefluxo;

> Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após cirurgia antirrefluxo

Question 365

Resultado da pHmetria de 24h que indica DRGE

Answer 365

mais de 7% das medidas de pH (4,5% em algumas referências) são inferiores a 4,0

Question 366

Qual o papel da Impedâncio-pHmetria esofágica na DRGE? :

Answer 366

Atenção, pois provavelmente esse método será cobrado em algumas bancas já que vem despontando como provável novo padrão-ouro para diagnóstico de DRGE! Trata-se da associação de um cateter capaz de medir a impedância esofágica associado à pHmetria
convencional. Esse método é capaz de identificar os
refluxos ácidos e também os não ácidos.

Devido ao estudo da propagação, o exame consegue
diferenciar a ingestão de uma bebida ácida de um episódio de refluxo verdadeiro. O teste permite ainda que a “altura” do refluxo seja quantificada, o que pode permitir uma associação clara do refluxo com sintomas da via aérea superior.

Question 367

Cite complicações da DRGE

Answer 367

1- Esofagite de refluxo (presente em cerca de 1/3 dos casos)

2- Estenose péptica de esôfago (causa disfagia insidiosa, progressiva)

3- Úlcera esofágica (pode causar odinofagia e hemorragia digestiva, sendo comumente associada ao esôfago de Barrett)

4- Esôfago de Barrett (corresponde à substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago distal por epitélio colunar contendo células INTESTINAIS (metaplasia intestinal). Pode haver redução dos sintomas de refluxo, pois o epitélio colunar é mais resistente ao ácido. O risco de desenvolvimento de adenocarcinoma é de 0,5% ao ano)

5- Sintomas respiratórios (o refluxo ácido pode atingir a orofaringe, a laringe ou a traqueia, provocando faringite - pigarro frequente, laringite - rouquidão, traqueíte - tosse seca, e mesmo broncoespasmo, com quadro de asma brônquica)

Question 368

Quando repetir a EDA após tto de DRGE?

Answer 368

*Há necessidade de repetir a EDA ao final do tratamento apenas nos pacientes cujo diagnóstico inicial é de DRGE com esofagite graus III a V de Savary-Miller.

Question 369

TTO clínico na DRGE em paciente que apresentam Barret

Answer 369

IBP em dose plena para Barrett

curto (< 3 cm); dose dobrada nos demais.

Question 370

O que é o escape ácido noturno? CIte uma forma de manejo

Answer 370

permanência de um pH intragástrico < 4 durante mais de uma hora à noite. Por este motivo, alguns autores preconizam que o tratamento com IBP seja associado a um bloqueador H2, como a ranitidina 300 mg, antes de dormir.

Question 371

Quais são as técnicas cirúrgicas possíveis na DRGE

Answer 371

1) Fundoplicatura de Nissen ou total - 360°, envolvendo toda a circunferência do esôfago) é o tratamento de escolha. O acesso é abdominal, sendo a via laparoscópica preferível.
2) Fundoplicaturas parciais anteriores - como nas técnicas de Dor e Thal, 180° e 90°, respectivamente
3) Fundoplicaturas parciais - cirurgia de Toupet-Lind, 270°)
* As fundoplicaturas parciais (180-270°) eram indicadas na presença de dismotilidade esofagiana comprovada por esofagomanometria, para evitar disfagia no pós-operatório. Contudo, esse conceito vem sendo questionado, advoga-se que a fundoplicatura total pode ser realizada em todos os casos, sem aumento do risco de disfagia no pós-operatório, exceto nos pacientes com completa aperistalse esofagiana

Question 372

Manejo da estenose péptica

Answer 372

dilatação pneumática do esôfago distal,
semelhante à acalásia, em pacientes francamente
sintomáticos. Após a dilatação pode-se optar pela manutenção com IBP ou indicar uma cirurgia antirrefluxo

Question 373

Descreva a conduta a ser tomada frente ao diagnóstico de esôfago de Barret e seus diferentes estágios

Answer 373

> Apenas metaplasia, sem displasia: acompanhar com nova EDA (+ biópsias seriadas) a cada 3-5 anos;

> Displasia de baixo grau: ablação endoscópica*;

> Displasia de alto ou adenocarcinoma in situ: ablação
endoscópica**;

> Adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica com margem + linfadenectomia.

*Embora o tratamento com ablação apresente uma menor taxa de progressão da doença, o
companhamento endoscópico anual ainda é aceito.

**A esofagectomia também é uma opção. No entanto, devido a elevada morbidade e letalidade da cirurgia, além da elevada eficácia da terapia endoscópica, atualmente, a maioria dos autores prefere a abordagem endoscópica.

Se biópsia inconclusiva para displasia, devemos otimizar o tratamento com IBP e repetir a EDA após 3-6 meses.

Question 374

O estômago é um ambiente bastante inóspito para a grande maioria das bactérias, devido a sua extrema acidez. A infecção bacteriana do estômago, ou …, é uma condição bastante rara e grave, com mortalidade de …

Os mais acometidos são os alcoólatras e pacientes com SIDA.

O quadro característico é de dor aguda no abdome superior, febre e peritonite, geralmente com ascite purulenta. À endoscopia, encontramos infiltrados inflamatórios agudos por toda a mucosa gástrica, às vezes acompanhados de necrose.

Os agentes mais implicados são … – lembrando que a gastrite pelo H. pylori é classificada à parte em relação às outras gastrites bacterianas.

O tratamento apenas com antibiótico é frequentemente …

Essa gastrite possui alta mortalidade em grande parte pelo seu diagnóstico tardio já que é uma entidade muito rara.

Answer 374

gastrite flegmonosa

60%

E. coli, estafilococos e estreptococos

ineficaz, sendo necessária, na maioria das vezes, gastrectomia ou drenagem gástrica.

Question 375

A gastrite antral crônica pelo H pylori, também conhecida como …, é a forma mais comum de inflamação gástrica crônica e, como seu nome já diz, acomete principalmente o antro.

A evolução para pangastrite (inflamação de toda a mucosa gástrica) costuma levar …

O H. pylori, ao infectar cronicamente a mucosa antral, é capaz de inibir a produção de … pelas … .

A … é uma substância inibidora da secreção de
gastrina, sendo, consequentemente, uma inibidora da
secreção de ácido clorídrico no estômago! A perda (pelo menos parcial) desse fator inibitório promove
… leve a moderada, tendo como resposta a
hipercloridria – tal alteração está diretamente relacionada à patogenia da úlcera duodenal e das úlceras gástricas tipos …

Answer 375

“gastrite tipo B”

de quinze a vinte anos.

somatostatina

células D

somatostatina

hipergastrinemia

II e III.

Question 376

Ao contrário da gastrite aguda pelo H. pylori, que é …, na gastrite crônica
predominam os …

O achado de … na mucosa gástrica é
praticamente patognomônico da gastrite crônica pelo H. pylori.

Answer 376

neutrofílica

linfócitos e plasmócitos

folículos linfáticos (tecido MALT)

Question 377

O diagnóstico de gastrite é alcançado através de biópsia e não por uma simples visualização endoscópica com teste para H. pylori. No entanto, é interessante perceber que crianças infectadas por H. pylori podem desenvolver na macroscopia um padrão em …bastante sugestivo de gastrite por H. pylori.

Answer 377

“pedras de calçamento”

Question 378

A gastrite crônica autoimune, também conhecida como … , acomete predominantemente o corpo e o fundo gástricos, preservando o antro.

Esta forma de gastrite é associada à presença de anticorpos contra … e contra o próprio … –
o que leva à …

Answer 378

“gastrite tipo A”

as células parietais (reduzindo a secreção de ácido e de fator intrínseco)

fator intrínseco

anemia perniciosa, por deficiência de vitamina B12

Question 379

A gastrite … é caracterizada pela presença de infiltrados linfocíticos densos no epitélio superficial, envolvendo predominantemente o corpo do estômago. É encontrada em um terço dos …

À endoscopia, alguns pacientes possuem pregas mucosas espessadas e cobertas por nódulos com uma depressão central – chamamos este tipo de gastrite ….

Alguns estudos recentes atribuíram esse tipo de gastrite também à infecção pelo H. pylori – verificou-se que a erradicação da bactéria reduziu a sintomatologia e o grau de inflamação em um número considerável de pacientes

Answer 379

Linfocítica

celíacos

varioliforme

Question 380

A … é caracterizada pela infiltração eosinofílica de todas as camadas do estômago, até a serosa – geralmente associada à eosinofilia e alergia sistêmica. Pode fazer parte de uma doença generalizada do tubo digestivo denominada gastroenterite eosinofílica. O aspecto endoscópico é o edema acentuado das
pregas mucosas, predominante no …– o que pode causar …

O tratamento com glicocorticoides tem sido eficaz.

Answer 380

gastrite eosinofílica

antro

obstrução da saída do estômago

Question 381

A … com acometimento do estômago é a principal causa de gastrite granulomatosa – o espectro varia
desde infiltrados granulomatosos assintomáticos até
ulceração. Outras causas de gastrite granulomatosa são ….

A endoscopia digestiva alta com biópsia e exame citológico auxilia no diagnóstico da causa base, além de excluir a presença de câncer. O tratamento deve ser direcionado para a doença de base.

Answer 381

doença de Crohn

tuberculose, histoplasmose, sarcoidose, candidíase e sífilis

Question 382

A … caracteriza-se pela presença de pregas
tortuosas e volumosas na mucosa gástrica (predominantes em corpo e fundo gástricos), sendo também chamada de …

O exame histopatológico evidencia a presença de hiperplasia foveolar maciça, que substitui a maior
parte das células principais e parietais. Além da síndrome dispéptica, pode cursar com hemorragia digestiva e gastropatia com perda … .

A endoscopia digestiva alta com biópsia e exame
citológico, além de auxiliar no diagnóstico, é útil para excluir a presença de câncer.

Trata-se de uma doença rara, ainda sem tratamento definido – os IBP e bloqueadores H2 podem ser
utilizados e o H. pylori deve ser erradicado, caso presente.

A gastrectomia parcial pode ser necessária nos casos mais graves, com sintomatologia refratária e hipoalbuminemia importante.

Answer 382

Doença de Ménétrier

gastrite hipertrófica gigante

de proteína – causando proteinúria e edema

Question 383

A … é uma condição caracterizada pela presença de
vasos dilatados e tortuosos que convergem para o piloro num padrão que lembra o de uma melancia.

Os principais fatores associados são …
Sua presença pode causar sangramento crônico, levando frequentemente à anemia ferropriva, ou, mais raramente, pode se manifestar como hemorragia digestiva aguda. ]
A terapia endoscópica, no caso de sangramento, e a reposição de ferro, nos casos de anemia ferropriva, são as medidas terapêuticas mais importantes.

Answer 383

ectasia vascular do antro gástrico (GAVE ou “estômago em melancia”)

cirrose, gastrite atrófica, esclerose sistêmica

Question 384

CIte causas de aumento da amilase não associado à pancreatite

Answer 384

insuficiência renal, obstrução intestinal, perfuração
visceral, macroamilasemia, neoplasia, queimadura,
lesão das glândulas salivares, cetoacidose diabética.

Question 385

Como fazer o diagnóstico de pancreatite aguda?

Answer 385

Pelo menos dois dos seguintes:

> Sintomas, como dor em epigastro (abdome superior)
compatíveis com a doença;

> Amilase ou lipase séricas aumentadas três vezes mais do que o limite da normalidade;

> Imagem radiológica compatível com o diagnóstico (de
preferência TC ou RM).

Question 386

Pacientes com pelo menos um cálculo < 5 mm têm um risco de desenvolver pancreatite aguda quatro vezes maior do que aqueles com cálculos maiores

V ou F

Answer 386

v

Question 387

Por meio de quais mecanismo o álcool pode causas pancreatite?

Answer 387

(1) Espasmos do esfíncter de Oddi, elevando a pressão intraductal pancreática e todas as suas consequências já vistas;

(2) Toxicidade para a célula acinar e precipitação de proteínas (enzimas) no lúmen dos ductos do pâncreas. Este “tampão de proteínas” se calcificaria posteriormente, obstruindo o lúmen de vários ductos (achados da pancreatite crônica). Um novo estímulo para secreção (alimentação, por exemplo) aumentaria
mais ainda a pressão no interior desses segmentos obstruídos, gerando dor e novos episódios agudos;

(3) Aumento da permeabilidade dos ductos pancreáticos, permitindo o extravasamento de enzimas ativadas inapropriadamente para o parênquima;
(4) O álcool é capaz de ativar a tripsina in vitro;
(5) Hipertrigliceridemia (ver abaixo);
(6) Formação de radicais livres.

Question 388

Qual o grupo responsável por ser a terceira causa de pancreatite aguda?

Cite os principais representantes

Answer 388

Drogas

> Pentamidina e Didanosina (DDI)²;
> Azatioprina, 6-mercaptopurina;
> Furosemida e tiazídicos;
> Ácido valproico;
> Metronidazol, tetraciclina, sulfametoxazol trimetoprim;
> Estrogênios;
> Arabinosídeo C;
> Aminossalicilatos.

Question 389

Quais são as possíveis causas metabólicas de pancreatite aguda?

Answer 389

> Hipercalcemia: promove ativação intrapancreática das enzimas digestivas.

> Hipertrigliceridemia: elevações significativas de
triglicerídeos estão relacionadas à pancreatite aguda. A
lactescência do soro é um sinal que fala a favor dessa
condição. Os níveis séricos de amilase costumam ser
normais em pacientes com hipertrigliceridemia e
pancreatite aguda. As dislipidemias mais associadas à
pancreatite aguda são as hiperlipidemias dos tipos I, II e V. A hipertrigliceridemia associada ao hipertireoidismo, diabetes e alcoolismo normalmente não causa pancreatite, tendo em vista que os níveis séricos desses lipídios não são muito elevados.

Question 390

Anomalia congênita associada ao desenvolvimento de pancreatite de repetição

Answer 390

Pâncreas divisum

encontrada em até 11% de
autópsias e cujo papel nas pancreatites recorrentes vem sendo questionado. Para entendermos melhor, vamos rever alguns conceitos da embriologia. Durante a vida embrionária, as porções ventral e dorsal do pâncreas se originam de brotamentos separados. A porção ventral está próxima à árvore biliar e é drenada pelo que será o ducto de Wirsung, enquanto a porção dorsal é drenada pelo pequeno e estreito ducto de Santorini. Normalmente, acontece uma rotação horária da porção ventral por detrás do duodeno, para que ocorra a fusão com a porção dorsal do órgão. Nesse momento ocorre não só a fusão do parênquima do órgão, mas, principalmente, de seu sistema ductal. Quando a fusão não ocorre (ver figura abaixo), teremos uma grande porção do órgão, que
corresponde ao colo, corpo e cauda (porção dorsal da
embriologia), drenada pelo pequeno ducto de Santorini, enquanto a cabeça e o processo uncinado do pâncreas (porção ventral da embriologia) serão drenados pelo ducto de Wirsung. Os aumentos periódicos da pressão no ducto de Santorini (ele é estreito demais para tanto fluxo!) justificariam os episódios de repetição de pancreatite aguda.

Question 391

Qual a neoplasia mais associada à pancreatite?

Answer 391

Neoplasia intraductal mucinosa

Question 392

Causas menos comuns de pancreatite, cite algumas

Answer 392

Outras causas de pancreatite aguda incluem hipotermia, infecções (caxumba, citomegalovírus, coxsackievirus, Mycoplasma pneumoniae), infestação por Ascaris lumbricoides e Clonorchis sp., azotemia, vasculite, autoimune (síndrome de Sjögren), veneno do escorpião Tytius trinitatis (produz toxina que faz hiperestimulação pancreática), de algumas espécies de aranha, répteis (monstro de Gila) e intoxicação por organofosforados.

Question 393

Paciente com surtos de dor abdominal recorrentes procura a emergência e descobre tratar-se de pancreatite pelo aumento da amilase e da lipase, além de aumento difuso do pâncreas com edema pseudotumoral da cabeça do pâncreas e aumento de bilirrubina direta. Na colangiorressonância, notase estreitamento difuso e irregular do ducto pancreático. O quadro clínico sugere principalmente pancreatite:

a) Biliar.
b) Alcoólica.
c) Autoimune.
d) Medicamentosa.

Answer 393

A presença de surtos de pancreatite recorrente em um paciente com as alterações de imagem relatadas na colangiorressonância são típicas
da Pancreatite Autoimune (PAI). Essa doença é um distúrbio incomum de suposta causa autoimune, com achados laboratoriais, histológicos e morfológicos característicos. Embora a PAI tenha sido
inicialmente descrita como um distúrbio pancreático primário, hoje se reconhece que ela está associada a outros distúrbios de presumível
etiologia autoimune, e isso tem sido chamado de doença sistêmica IgG4. As características clínicas da PAI incluem: sintomas leves, em
geral dor abdominal, porém sem crises frequentes de pancreatite aguda; edema e aumento de volume difuso do pâncreas; dois terços
dos pacientes apresentam icterícia obstrutiva ou “massa” na cabeça do pâncreas, simulando um carcinoma; estreitamento difuso e irregular
do ducto pancreático (colangiorressonância ou CPRE); níveis aumentados das gamaglobulinas séricas, especialmente IgG4; presença de outros autoanticorpos (FAN), Fator Reumatoide (FR);
pode ocorrer com outras doenças autoimunes: síndrome de Sjögren, colangite esclerosante primária, retocolite ulcerativa, artrite reumatoide; alterações do ducto biliar extrapancreático, como
estreitamento do colédoco e dos ductos intra-hepáticos; calcificações pancreáticas (raras); as biópsias pancreáticas revelam extensa fibrose
e infiltração linfoplasmocitária. Os glicocorticoides são efetivos no alívio dos sintomas, reduzindo o tamanho do pâncreas e revertendo as alterações histopatológicas. A PAI constitui uma causa comum de
pancreatite recorrente idiopática. Resposta: C.

Question 394

Qual posição alguns pacientes adotam para tentar aliviar a dor da pancreatite aguda?

Answer 394

Prece maometana

Question 395

O processo inflamatório no abdome superior pode levar à atelectasia, com redução do murmúrio vesicular nas bases pulmonares. Exame clínico compatível com derrame pleural (mais comum à …) é possível em ambos os hemitóraces. Uma diminuição da relação PaO 2/FiO 2 pode ser observada nos dias
subsequentes em pacientes críticos que evoluem para ….

A alteração cutânea mais importante é o aparecimento de …, formando uma lesão semelhante ao eritema nodoso

Answer 395

esquerda

SARA

necrose gordurosa subcutânea (“paniculite”)

Question 396

A … é uma complicação incomum da
pancreatite aguda, caracterizada por perda súbita da visão. Na fundoscopia encontram-se exsudatos algodonosos e hemorragias confinados entre o disco óptico e a mácula. A causa provável é …

Answer 396

Retinopatia de Purtscher-like

uma oclusão da artéria retiniana posterior
por aglomerados de neutrófilos

Question 397

Em quanto tempo a amilase costuma se elevar na pancreatite aguda?
Em quanto tempo costuma reduzir?
No que pensar em caso de amilase elevada além da primeira semana?

Answer 397

A amilase se eleva dentro de 2 a 12 horas após o
início dos sintomas e, a partir de então, seus níveis declinam com valores normais já sendo observados por volta do 3º ao 6º dia. Devemos suspeitar de complicações do tipo formação de pseudocisto de pâncreas, abscesso ou ascite pancreática em pacientes que permanecem com amilase elevada além de sete dias e apresentam massa palpável no andar superior de abdome

Question 398

Causas de pancreatite com amilase sérica normal

Answer 398

(1) A hipertrigliceridemia é causa de pancreatite aguda com amilasemia na faixa da normalidade. Este efeito se deve à presença de um inibidor da amilase, associado com a elevação dos triglicerídeos. As diluições pareadas do soro parecem revelar a hiperamilasemia.
(2) Pacientes com pancreatite crônica em estágio avançado de fibrose também apresentam pancreatite aguda com níveis normais ou muito pouco elevados de amilasemia.
(3) A pancreatite grave com necrose intensa do órgão pode cursar com amilasemia normal. Aqui, o órgão praticamente “derrete” sem que haja tempo para amilase entrar na circulação.

Question 399

Os níveis de lipase possuem menor especificidade no
diagnóstico de pancreatite aguda quando comparados aos de amilase

O nível das duas se eleva em paralelo, com os valores
de lipase persistindo aumentados por mais tempo. Sendo assim, os níveis aumentados de lipase muitas vezes nos auxiliam no diagnóstico de pancreatite aguda em pacientes que se apresentam após 72 horas aos Serviços de Emergência.

Curiosamente os níveis de amilase tendem a ser mais elevados na litíase biliar e a lipase na doença associada ao álcool

V ou F

Answer 399

F

Os níveis de lipase possuem maior especificidade no
diagnóstico de pancreatite aguda quando comparados aos de amilase

Question 400

A … é o exame padrão-ouro para diagnóstico e avaliação da gravidade de uma pancreatite aguda. A extensão da necrose pancreática é melhor avaliada a partir de 48 a 72h do início dos sintomas, podendo subestimar o grau de lesão pancreática do paciente caso feita precocemente

Answer 400

tomografia com contraste venoso

Question 401

Quais fatores determinam um quadro de pancreatite aguda grave segundo os critérios de Atlanta de 1992?

Answer 401

casos em que esteja presente pelo menos um dos fatores abaixo

> Disfunção orgânica: choque (PAS < 90 mmHg), insuficiência pulmonar (PAO2 < 60 mmHg), insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl após hidratação);

> Complicação local (necrose, pseudocisto ou abscesso);

> Complicação sistêmica: CIVD (plaquetas < 100.000/mm³, fibrinogênio < 100 mg/dl, produtos de degradação do fibrinogênio > 80 µg/ml), cálcio < 7,5 mg/dl.

***Além desses critérios, outros escores também podem ser utilizados para avaliar a gravidade da pancreatite aguda. Os dois principais são:
> Escore de Ranson ≥ 3;
> APACHE II ≥ 8.

Question 402

Critérios de Ranson para gravidade da pancreatite aguda não biliar

Answer 402

Nas admissão hospitalar

1) Idade > 55 anos
2) Leucocitose > 16.000/μl
3) Glicose > 200 mg/dl
4) LDH > 350 U/L
5) AST > 250 U/L

Dentro de 48h

1) Queda do hematócrito* > 10 pontos
2) Aumento do BUN** > 5 mg/dl
3) Cálcio sérico < 8 mg/dl
4) PAO2 < 60 mmHg
5) Deficit de base > 4 mEq/L***
6) Perda de fluido estimado > 6 L

()Após reposição volêmica com solução cristaloide e na ausência de transfusão.
()BUN é o termo inglês para “nitrogênio ureico
sanguíneo”. Para converter em ureia, basta multiplicarmos por 2,14.
()Excesso de base mais negativo do que -4 mmol/L.

Question 403

Critérios de Ranson para gravidade da pancreatite aguda biliar

Answer 403

Nas admissão hospitalar

1) Idade > 70 anos
2) Leucocitose > 18.000/μl
3) Glicose > 220 mg/dl
4) LDH > 400 U/L
5) AST > 250 U/L

Dentro de 48h
1) Queda do hematócrito > 10 pontos após reposição
volêmica com cristaloide e na ausência de transfusão
2) Aumento do BUN > 2 mg/dl
3) Cálcio sérico < 8 mg/dl
4) PO2 < 60
5) Deficit de base > 5 mmol/L
6) Perda de fluido estimado > 4 L

Question 404

Um somatório acima de qual valor indica pancreatite grave pelos critérios de Baltazar?

Answer 404

> 6

Question 405

Nova classificação de gravidade pelos critérios de Atlanta de 2012:

1) Pancreatite aguda leve: …
Os casos leves geralmente não necessitam de exames de imagem e a resolução é benigna na maioria dos casos;

2) Pancreatite moderadamente grave: …
Nesses casos, podemos necessitar ou não de
intervenções. A mortalidade aqui é maior do que nos casos leves e geralmente o paciente necessita de
terapia com dieta oral zero;

3) Pancreatite aguda grave: ….
Nesses casos, a mortalidade e o risco de desenvolver necrose infectada são bastante elevados

Answer 405

quando não há falência orgânica e também não se observam complicações locais ou sistêmicas

é definida pela presença de falência orgânica transitória (< 48h) ou complicações locais ou sistêmicas não associadas à falência orgânica.

é caracterizada pela presença de falência orgânica (respiratória, renal ou cardiocirculatória). Aqui temos a falência orgânica persistente (> 48h) de um órgão único ou a falência múltipla dos órgãos

Question 406

Manejo da pancreatite aguda leve

Answer 406

Apenas repouso, analgesia, antieméticos, dieta zero
(inicialmente) e infusão de líquidos e eletrólitos para a
correção da desidratação, distúrbios eletrolíticos e
acidobásicos gerados pelos vômitos. Em casos de vômitos importantes e distensão abdominal, recomenda-se a passagem de cateter nasogástrico.

Os melhores preditores para liberar a dieta oral de um paciente com pancreatite aguda são a presença de fome, de peristalse intestinal (ruídos hidroaéreos) e a ausência de dor abdominal. Embora a dosagem sérica de amilase e lipase seja útil para o diagnóstico de
pancreatite aguda, as medidas seriadas durante a internação não são úteis para prever a gravidade da doença, o prognóstico ou para alterar
o manejo. Portanto, nesse paciente que já está há três dias em dieta zero e recebendo suporte de hidratação venosa, está mais do que indicado reiniciar a dieta via oral, independente dos níveis de lipase em platô.
A dieta pode ser sólida, hipolipídica,
conforme tolerada pelo paciente. Sabemos que o início precoce da nutrição pelo trato gastrointestinal (oral ou enteral) está associado à menor mortalidade na pancreatite aguda, pois reduz o risco de translocação bacteriana intestinal e, consequentemente, infecções.

Question 407

Manejo da pancreatite aguda grave

Answer 407

> Reposição volêmica: tratamento imediato da
hipovolemia e do choque ainda na Emergência, com
a infusão de GRANDES volumes de soluções
cristaloides (Ringer lactato). A perda volêmica às
vezes equivale à de um grande queimado!! Ela deve ser realizada nas primeiras 24h de forma que a pressão arterial seja estabilizada, os valores de hematócrito voltem ao normal, os níveis de ureia caiam e o débito urinário seja maior que 0,5 ml/kg/h;

> Providenciar vaga na UTI: monitorização
hemodinâmica invasiva, avaliação da diurese horária
e monitoração da função renal e respiratória são
medidas essenciais a serem tomadas. O que esperar
da monitorização invasiva? Naqueles que já foram
ressuscitados volemicamente, esperamos os achados
típicos da síndrome de resposta sistêmica inflamatória (SIRS) = ↑ índice cardíaco + ↓ resistência vascular sistêmica;

> ATB se necrose infectada ou outro foco infeccioso. Não faz atb profilático

> Suporte nutricional: a nutrição enteral deve ser iniciada sempre que possível, mesmo para pacientes
com pancreatite aguda grave, através de cateter
nasogástrico ou nasojejunal após 72 horas de internação. O suporte enteral está associado a uma
menor incidência de sepse quando comparado à Nutrição Parenteral Total (NPT).
A NPT deve ser prescrita para os pacientes
que não tolerarem a dieta enteral ou em situações
em que o valor calórico total da dieta enteral estiver
abaixo das necessidades metabólicas previstas

> Considerar a abordagem das vias biliares: a
abordagem está indicada nos casos de pancreatite
biliar. Contudo, a forma e o tempo em que o
procedimento deve ser realizado permanecem
controversos na literatura. De forma geral, as
pancreatites graves são abordadas por CPRE e
papilotomia nas primeiras 48 a 72 horas de
internação, nos pacientes que apresentem clínica
sugestiva de colangite ou com obstrução mantida da
via biliar demonstrada por exame de imagem. A
colecistectomia seria realizada posteriormente. Nas
pancreatites leves a colecistectomia está
indicada, podendo ser realizada precocemente ou
tardiamente na mesma internação após a
resolução dos sintomas (mais comum). Naqueles
com pancreatite grave, a cirurgia precoce pode
aumentar a morbidade e a duração da internação.
Sendo assim, o tratamento conservador é mantido
por pelo menos seis semanas até a colecistectomia

Question 408

(1) Coleção fluida aguda (30 a 50% dos pacientes)
O pâncreas inflamado fica “babando” secreção para as suas imediações, ou mesmo para espaços mais distantes (ex.: pararrenal)! Isso ocorre principalmente na fase inicial das pancreatites graves. A maior parte é reabsorvida durante a evolução do quadro e, quando não regridem, levam à formação dos pseudocistos ou permeiam áreas de necrose. Embora não seja comum, a coleção fluida aguda também pode ser alvo de infecção, que deve ser suspeitada na presença de
febre, leucocitose e dor abdominal.

CONDUTA: …

Answer 408

como a maior parte resolve espontaneamente, geralmente nenhum tratamento específico é recomendado. Na suspeita de infecção, a punção percutânea guiada por método de imagem é diagnóstica e terapêutica. Se confirmada, antibioticoterapia venosa deverá ser associada.

Question 409

(2) Necrose pancreática e peripancreática
Áreas “mortas” no interior do órgão ou em torno dele (tecidos peripancreáticos) que não captam contraste venoso durante a realização de uma Tomografia Computadorizada (TC) helicoidal de abdome. O tecido necrótico é considerado hipodenso quando comparado ao tecido pancreático viável, o qual capta
contraste (tecido hiperdenso). Existe caracteristicamente necrose gordurosa e o material assume uma consistência pastosa.
A necrose pode ser estéril ou infectada. A infecção de tecido necrótico é a complicação mais temida da pancreatite aguda e ocorre em 20-35% dos pacientes!
O método diagnóstico mais fidedigno é a punção guiada por TC da área necrótica. Esta deve ser realizada ao final da primeira semana de doença
em pacientes que não apresentam melhora.

CONDUTA: …

Answer 409

para a necrose estéril, o tratamento tende a ser conservador. Para a necrose infectada, no entanto, o tratamento é a laparotomia com realização de necrosectomia associada antibioticoterapia sistêmica (manutenção do esquema antimicrobiano inicial). Desbridamentos de repetição podem ser necessários, sendo que aqueles submetidos mais tardiamente à
cirurgia requerem menos intervenções. A mensagem é: nos pacientes estáveis, a intervenção cirúrgica deve ser postergada!
Durante a cirurgia, deve ser retirada a maior quantidade possível de material necrótico e o procedimento repetido a cada dois ou três dias até que não mais seja necessário nenhum desbridamento. Em relação à antibioticoterapia, os carbapenêmicos (classicamente o imipenem) são os antibióticos
de escolha pela sua penetração no parênquima pancreático. Terapias alternativas com quinolonas, metronidazol, cefalosporinas de 3ª geração e piperacilina também são efetivas.

Question 410

(3) Pseudocisto pancreático (15%)
É a coleção fluida aguda, rica em suco pancreático, que persiste após a 4ª-6ª semana do início da pancreatite aguda. Nesse intervalo, forma-se em volta do líquido uma “parede” não epitelizada com exuberante tecido de granulação e fibrose. O termo “pseudo” se deve ao fato de que o pseudocisto não apresenta revestimento epitelial. Os cistos
verdadeiros necessariamente apresentam este revestimento epitelial. Ao exame físico, ele pode ser palpado como uma massa no epigastro ou no hipocôndrio esquerdo. Uma dica
seria a persistência dos níveis de amilase acima do tempo esperado, sendo a ultrassonografia do abdome superior um bom método para diagnosticá-lo

CONDUTA: …

Answer 410

os pseudocistos são, em sua maioria,
extrapancreáticos e localizados na bursa omental. Quando intrapancreáticos, a maior parte se encontra no corpo e na cauda (85%). Aqueles com mínimos sintomas e sem evidência de uso ativo de álcool podem ser acompanhados clinicamente com USG
seriada.

Os que mostram aumento progressivo do diâmetro na
USG, sintomáticos (geralmente maiores que 6 cm) ou associados a complicações (hemorragia, ruptura e abscesso) devem ser abordados, bem como aqueles em que o diagnóstico diferencial com uma neoplasia cística do pâncreas seja impossível, devem ser abordados.

Question 411

O que são os focos de necrose desprendida ou Walled-Off Pancreatic Necrosis (WOPN)?

Answer 411

Alguns focos de necrose do pâncreas podem se liquefazer ao logo de seis semanas, gerando pseudocistos no interior do parênquima do órgão. Estes pseudocistos são frequentemente
referidos como focos de necrose desprendida ou Walled-Off Pancreatic Necrosis (WOPN). Diferentemente dos pseudocistos
convencionais, eles possuem grande quantidade de conteúdo heterogêneo (debris necróticos) até seis semanas.

Question 412

Como tratar um pseudocisto que tem indicação de intervenção?

Answer 412

(1) Colocação de stents no ducto de Wirsung durante uma CPRE. Como os pseudocistos geralmente se comunicam diretamente com o ducto pancreático principal, as técnicas buscam obter a sua drenagem, seja por uma via direta (colocação de stent entre o pseudocisto e o ducto pancreático) ou por via indireta (coloca-se o stent próximo à origem de fístula, facilitando a drenagem pelo Wirsung);

(2) Drenagem direta por cistogastrostomia ou
cistoduodenostomia através da passagem de stents
plásticos pela parede do cisto.

• A drenagem cirúrgica é realizada em caso de falha ou
  indisponibilidade da terapia endoscópica e consiste na
  anastomose entre o cisto e a parede de víscera adjacente (drenagem interna), normalmente o duodeno ou estômago, com cistoduodenostomia e cistogastrostomia, respectivamente. Para os pseudocistos sem contato íntimo com uma víscera oca, a anatomose é feita com uma alça exclusa de jejuno (cistojejunostomia em Y de Roux)

Os métodos de drenagem interna evitam o risco de formação de fístula pancreático-cutânea. A drenagem externa percutânea também é uma alternativa nos casos de difícil acesso cirúrgico.

Para os casos de pseudocisto formado por necrose desprendida (WOPN) o tratamento é o mesmo, entretanto seis semanas devem ser aguardadas para evitar o encontro de debris necróticos no interior do cisto, uma vez que poderiam ocluir a drenagem.

Nos pseudocistos infectados a abordagem de escolha é a punção guiada por método de imagem ou drenagem externa cirúrgica.

Question 413

Complicações da ruptura de um pseudocisto

Answer 413

1) ascite pancreática
Provoca o aparecimento clínico de ascite, sem
evidências de síndrome de hipertensão porta ou
cirrose. O diagnóstico é feito através da dosagem de
amilase e lipase do líquido coletado pela
paracentese

2) fístula pancreaticopleural
3) fístula pancreaticoentérica
4) pseudoaneurisma e hemorragia digestiva (sangramento transpapilar). - Para um vaso adjacente

Question 414

Causas de pancreatite crônica

Answer 414

1) Alcoolismo (70-80%)
2) Idiopática (10-20%)
3) Outras
- Genética: : mutações no gene do tripsinogênio (PRSS1) podem provocar ativação intracelular da enzima e pancreatite; fibrose cística

• Autoimune: o funcionamento é bem parecido com as demais doenças autoimunes, ou seja, o pâncreas passa a ser reconhecido com tecido estranho (“não self”) e é vítima de um infiltrado inflamatório. Curiosamente a doença é mais comum em homens com idade superior a 50 anos. Existem dois tipos
  principais da doença: no tipo 1 (mais comum) o infiltrado pancreático é basicamente linfoplasmocitário, com plasmócitos positivos para Imunoglobulina G4 (IgG4); no tipo 2 o infiltrado é composto por neutrófilos, linfócitos e alguns plasmócitos
• Pancreatite tropical: comum em áreas dentro de 30º de proximidade da linha do Equador, sobretudo o Sudoeste da Índia. Existem casos descritos no Brasil. Embora pouco se conheça sobre a fisiopatologia da doença, sabe-se que ela afeta tipicamente adultos jovens (24 anos na média!) e tende a gerar falência precoce da função endócrina do órgão, causando invariavelmente diabetes. Cerca de 45 a 50% dos
  pacientes portadores de pancreatite tropical possuem
  mutações relacionadas ao gene SPINK1.

outras causas descritas de pancreatite crônica,
como a obstrução crônica, trauma, pâncreas divisum, displasia cística do duodeno, hiperparatireoidismo…

Question 415

A principal manifestação da pancreatite crônica é a dor, frequentemente intensa e de difícil controle clínico. Cite os mecanismo que podem estar relacionados a essa dor

Answer 415

(I) Aumento crônico da pressão intraductal – provocado pela fibrose e calcificações intrapancreáticas, a obstrução ao fluxo gera isquemia, levando à dor pancreática crônica;

(II) Alteração da percepção nervosa dos nociceptores
periféricos e centrais – assim como outros mecanismos
de dor crônica, a estimulação continuada dos nociceptores pode modificar a maneira com que os
mesmos geram e conduzem os estímulos, perpetuando a dor. Dessa forma, depois de algum tempo pode-se até retirar todo o tecido pancreático que a dor poderia continuar independentemente de estímulo.

Question 416

Na PC, a esteatorreia ocorre quando há deficit de secreção das enzimas digestivas pancreáticas. Essa é uma manifestação típica da doença …, uma vez que … dos ácinos pancreáticos devem estar disfuncionais para haver disabsorção. Devido à própria síndrome disabsortiva esses pacientes podem apresentar deficiência de vitaminas lipossolúveis (ADEK)

Answer 416

avançada

90%

Question 417

Como as ilhotas pancreáticas são relativamente resistentes ao processo inflamatório, o diabetes mellitus também é uma manifestação tardia da PC. A exceção se faz para os casos de …, em que ocorre uma rápida insuficiência endócrina

Answer 417

pancreatite tropical

Question 418

Apesar de poder simular clinicamente uma neoplasia periampular ou pancreática, a pancreatite crônica não é fator de risco para câncer de pâncreas

V ou F

Answer 418

F

a pancreatite crônica é fator de risco para o desenvolvimento dos adenocarcinomas pancreáticos

Question 419

Em relação aos testes funcionais para o diagnóstico de pancreatite crônica:
São testes que buscam aferir a função pancreática de forma direta ou indireta.

Os testes diretos realizam a estimulação do órgão com … e aferem a resposta pela análise da secreção pancreática por endoscopia (ou cateter oroduodenal) – teste da … – ou ainda pela análise de imagem – RM com estimulação pancreática.
Enquanto o teste da … é o mais sensível para detecção de disfunção, a RM com estimulação é quase tão acurada quanto a CPRE para o diagnóstico da doença, com a vantagem de se tratar de um método menos invasivo.

Os testes de aferição indireta da função pancreática são a dosagem da … fecais, além da dosagem sérica de tripsinogênio e glicose. O destaque vai para o teste da …fecal, que é o mais frequentemente empregado para o diagnóstico de esteatorreia na pancreatite
crônica

Answer 419

secretina (ou colecistoquinina)

secretina

secretina

elastase, quimotripsina e tripsinogênio

elastase

Question 420

Qual o papel dos IBP no manejo da esteatorreia vista na PC?

Answer 420

A administração de IBP para bloqueio da secreção

ácida (potencializa a ação das enzimas pancreáticas repostas oralmente

Question 421

Como manejar um paciente com pancreatite crônica, tendo dilatação ductal secundária a cálculos ou estenoses, e que se apresenta com dor refratária ao tto clínico?

Answer 421

A abordagem inicial desses pacientes é realizada com a tentativa endoscópica (CPRE) de retirada dos cálculos e dilatação das estenoses. Stents ductais podem ser colocados nos sítios de estenose. Comumente a papilotomia é associada ao procedimento para facilitar a drenagem.

Nos casos refratários à terapia endoscópica que possuem dilatação ductal importante (> 7 mm), a descompressão cirúrgica torna-se uma opção

Question 422

A cirurgia mais empregada para manejar um paciente com pancreatite crônica, tendo dilatação ductal secundária a cálculos ou estenoses, e que se apresenta com dor refratária ao tto clínico e endoscópico é a …

Answer 422

pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimento de
Partington-Rochelle)

• A cirurgia também é conhecida como procedimento de Puestow modificado (o procedimento original envolvia a esplenectomia)

Question 423

Em pacientes com pancreatite crônica submetidos à cirurgia que possuem maior acometimento fibrótico da cabeça pancreática, além da incisão simples no parênquima, parte da cabeça pancreática pode ser retirada, sendo a anastomose confeccionada também nesse sítio. A cirurgia é conhecida como procedimento de …

Answer 423

Beger

Question 424

Devido ao alto grau de dificuldade da cirurgia de Beger, em grande parte pela necessidade de dissecção dos vasos mesentéricos superiores, algumas tentativas de simplificação do procedimento foram aventadas. A mais famosa delas é o procedimento de …, que ao invés de retirar grande parte da cabeça pancreática, retira apenas uma “casquinha” de sua parede anterior, também permitindo uma melhor drenagem do local. Uma desvantagem clara desse tipo de procedimento
é a perda de parênquima pancreático em sua execução

Answer 424

Frey

Question 425

Manejo cirúrgico do paciente com PC com dilatação ductal secundária a cálculo ou estenose únicos:

Obstruções únicas em cabeça ou cauda podem ser resolvidos com pancreatectomia. O procedimento se torna melhor indicado quando existe massa inflamatória local e não se pode excluir neoplasia do diagnóstico diferencial (pancreatite crônica pseudotumoral).

Para doença localizada na cabeça podemos efetuar a
… (cirurgia de Whipple) ou a … (cirurgia de Traverso e Longmire).
Se encontrarmos doença pontual no restante do parênquima, uma pancreatectomia distal é a cirurgia de escolha. Repare que a desvantagem gritante desses procedimentos é grande perda de parênquima pancreático.

Answer 425

gastroduodenopancreatectomia

duodenopancreatectomia com preservação pilórica

Question 426

Manejo cirúrgico do paciente com PC com Doença parenquimatosa sem dilatação ductal:

Nesse tipo de paciente os procedimentos de drenagem possuem um alto índice de falha de terapêutica. Contudo, a refratariedade da dor ao tratamento clínico indicará uma abordagem cirúrgica. Nessa situação, a única opção de tratamento para eliminação da dor é a …
Essa cirurgia possui complicações óbvias como a síndrome disabsortiva e o diabetes mellitus de difícil controle. Alguns centros advogam o transplante autólogo de ilhotas pancreáticas para corrigir ou amenizar o diabetes nesses pacientes, contudo a sua aplicação generalizada necessita ainda de maiores estudos.

Answer 426

pancreatectomia total

Question 427

Indicações cirúrgicas na pancreatite crônica:

Answer 427

1) dor refratária ao tratamento medicamentoso otimizado, que é a mais comum
2) icterícia por obstrução biliar ou no ducto pancreático
3) pseudocisto
4) formação de pseudoaneurisma e
5) degeneração maligna ou impossibilidade de diferenciar malignidade

Question 428

Na abordagem farmacológica de náuseas e êmese, é importante conhecer o mecanismo de ação das drogas com potencial antiemético para melhor efeito terapêutico. Com base no exposto, assinale a alternativa cuja correspondência é apresentada de
forma INCORRETA.

A) Droga: Domperidona; Mecanismo de ação principal: Antagonista de receptor D2 periférico.
B) Droga: Escopolamina; Mecanismo de ação principal: Antagonista de receptor M1.
C) Droga: Ondansetrona; Mecanismo de ação principal: Antagonista de receptor H1.
D) Droga: Aprepitanto; Mecanismo de ação principal: Antagonista de receptor NK1.
E) Droga: Haloperidol; Mecanismo de ação principal: Antagonista de receptor D2.

Answer 428

(A) Correta. A domperidona é considerada um antagonista do receptor dopaminérgico 2 (D2) em sítios periféricos. Como sabemos, é utilizada como pró-cinético em diversas situações clínicas, desde náuseas “comuns” até gastroparesias mais graves. Dois efeitos
adversos merecem ser citados: o alargamento do intervalo QT e a hiperprolactinemia.

(B) Correta. A escopolamina (hioscina) é considerada um fármaco anti-colinérgico cujo efeito principal consiste no bloqueio dos receptores muscarínicos M1. Seu grande uso é na profilaxia da cinetose.

(C) Incorreta. A ondansetrona é um antagonista dos receptores de serotonina muito utilizado para o tratamento e para a profilaxia das náuseas relacionadas à quimioterapia. Seus efeitos colaterais clássicos são: cefaleia (15-20%), constipação (5-10%), astenia (5- 10%), tonteira (5%) e alargamento do intervalo QT (raro).

(D) Correta. De fato, o aprepitanto é um antagonista do receptor de neurocinina 1 (NK1). Vamos entender melhor que receptor é esse. A substância P, neuropeptídeo encontrado em neurônios que inervam áreas do sistema nervoso central responsáveis pela
indução do vômito. Seus efeitos são gerados quando ela se liga justamente aos receptores NK1. Por isso, o bloqueio é importante para evitar e tratar as náuseas e os vômitos.

(E) Correta. O haloperidol também é capaz de reduzir náuseas e vômitos. Isso é feito através de seus “efeitos de bloqueio” dos receptores dopaminérgicos D2.

Resposta: (C).

Question 429

Assinale qual dos fatores abaixo é inversamente relacionado ao risco de desenvolvimento da esofagite eosinofílica:
A) Infecção pelo Helicobacter pylori.
B) Doença celíaca.
C) Imunodeficiência variável comum.
D) Doença inflamatória intestinal.

Answer 429

Esofagite eosinofílica é uma doença imunomediada que comumente inicia em crianças e adultos jovens. Em adultos se manifesta com sintomas de refluxo e disfagia. A doença também pode ocorrer devido a eosinofilia secundária no trato gastrointestinal, por
diversas etiologias: doença celíaca, síndrome de Churg-Strauss, doença inflamatória intestinal, linfoma, doença do refluxo gastroesofágico, vasculite, uso de medicamentos anti-convulsivantes e imunossupressores, entre outros. Estudos sugerem a
esofagite eosinofílica e infecção pelo H. pylori, apresentam relação inversa. Resposta: letra A

Question 430

Durante a colecistectomia realizada sem intercorrência, não tendo dificuldade de visualização e ligadura do ducto e da artéria cística, porém com pouco mais de problema no descolamento da vesícula junto ao leito hepático, o cirurgião optou por colocar um dreno da região sub-hepática. No pós-operatório, o paciente desenvolveu fístula biliar de 350 mL, o que levou o cirurgião a solicitar uma
colangiografia endoscópica retrograda. O exame foi feito imediatamente e injetado contraste sob pressão na via biliar, porém não houve nenhum  xtravazamento de contraste, e o ducto coleco e hepático comum não tinham alterações. Neste caso, a suspeita é de
lesão
A) biliar tipo A Strasberg.
B) biliar tipo E1 Strasberg.
C) de cólon.
D) biliar tipo B Strasberg.
E) biliar tipo C Strasberg

Answer 430

A questão é taxativa ao falar que a colecistectomia ocorreu sem intercorrência e que o ducto e a artéria cística foram visualizadas e ligadas. A dificuldade em descolar a vesícula esta muito mais associada à possibilidade de transecção de um ducto hepático direito aberrante, o que configura um Strasberg C.
Caso lesão fosse num ducto cístico aberrante (Strasberg A), haveria extravasamento de contraste após a CPRE.
Resposta: Lesão biliar tipo C Strasberg.

Question 431

A correção cirúrgica de hérnia inguinal por vídeo tem como vantagem, comparada à técnica de Lichestein:
A) menor custo hospitalar.
B) prevenção da hérnia femoral.
C) menor mortalidade.
D) menor recidiva.
E) menor tempo cirúrgico

Answer 431

A via laparoscópica apresenta como vantagens sobre a via aberta menor chance de dor pós-operatória. Além disso, diferente da técnica de Lichtenstein, na via laparoscópica todo orifício miopectíneo de Fruchaud é coberto, prevenindo hérnias femorais. Como
desvantagem, apresenta maior tempo operatório e maior custo. As taxas de recidiva são as mesmas.
Resposta: B

Question 432

Qual das terapias biológicas descritas abaixo para o manejo de pacientes com retocolite ulcerativa pertence à classe dos inibidores da
Janus kinase 1-3?
A) Adalimumabe
B) Vedolizumabe
C) Tofacitinibe
D) Ustequinumabe

Answer 432

Vejamos a classe de cada um dos imunossupressores listados abaixo:

Adalimumabe - Inibidor do fator de necrose tumoral;
Vedolizumabe - Anti-integrina;
Tofacitinibe - Inibidor da Janus kinase (JAK);
Ustequinumabe - Anticorpo monoclonal anti-interleucina.

Gabarito: Alternativa C.

Question 433

Em pacientes com Doença de Crohn qual é o tipo de fístula com menor probabilidade de responder ao tratamento?
A) Enterocutânea
B) Colocutânea
C) Enteroenteral
D) Retovaginal
E) Perianal

Answer 433

A causa mais comum de fístula retovaginal é o trauma, sendo a radiação e a doença de Crohn causas também importantes. Dada a
dificuldade do manejo clínico, com maior refratariedade ao tratamento conservador, quando comparado aos outros tipos de fístula
apresentados, o manejo conservador deve ser considerado apenas nas fístulas pequenas com sintomas discretos.
Gabarito: Alternativa D.

Question 434

Paciente do sexo masculino, 65 anos, queixa de dor abdominal há 48 horas, iniciou em hipogástrico e no momento localizou à direita. Apresenta dor à palpação em hemiabdômen direito, mais intenso em flanco. Realizou hemograma que demonstrou 14 mil leucócitos com 4 bastões, proteína C reativa de 22, urina I normal. Radiografia sem pneumoperitôneo ou achados significativos. Está hemodinamicamente estável e sem doenças associadas. A conduta mais adequada é
A) Ultrassonagrafia.
B) Tomografia.
C) Laparotomia mediana.
D) Ressonância.
E) Laparoscopia.

Answer 434

O quadro clínico é de dor abdominal aguda, iniciada no hipogástrio e agora localizada mais intensamente no flanco direito. Há
claros sinais de inflamação ativa, incluindo dor à palpação abdominal nesta topografia, leucocitose como desvio à esquerda e
aumento da PCR. A principal hipótese diagnóstica é apendicite aguda. Nos pacientes do sexo masculino, com uma apresentação
precoce e típica, nenhum exame é necessário para o diagnóstico e indicação cirúrgica. Porém, como se trata de um caso tardio (>
48 horas) e um paciente idoso (neste grupo também entrariam crianças, quadro atípico e mulheres), indica-se a investigação por
imagem. O método de escolha, por apresentar excelente acurácia diagnóstica e disponibilidade, é a tomografia compudatorizada
de abdome. Resposta: B

Question 435

Paciente com colite ulcerativa grave deve ser encaminhado para tratamento cirúrgico, antes de tentar outra terapia medicamentosa,
quando não responde a:
A) Corticoide intravenoso e azatioprina
B) Corticoide intravenoso e mesalazina
C) Corticoide intravenoso e ciclosporina
D) Adalimumabe
E) Infliximabe

Answer 435

A conduta inicial frente ao paciente com retocolite ulcerativa em atividade é a corticoterapia. Em casos de refratariedade, o uso da ciclosporina ou do infliximab pode ser considerado na terapia de indução, como alternativa ao tratamento cirúrgico. No entanto, nos casos em que há refratariedade ao uso de corticoides sistêmicos e ciclosporina, a conduta preconizada é a colectomia.
Gabarito: Alternativa C.

Question 436

Paciente feminina, 50 anos, em uso de omeprazol para doença do refluxo gastroesofágico, vem com quadro de diarreia aquosa com frequência de 8 vezes ao dia, sem sangue ou muco há 6 meses. Nega dor abdominal e perda de peso. Antecedente pessoal: diabetes tipo 2. Foi submetida à colonoscopia: Normal, com preparo adequado. Para auxílio na elucidação diagnóstica, solicitou-se cálculo do
gap osmótico fecal. Sobre este caso clínico, assinale a correta:
A) Após colonoscopia normal, o diagnóstico é de síndrome do intestino irritável.
B) O valor do gap osmótico abaixo de 50 é compatível com diarréia osmótica.
C) Deve-se investigar supercrescimento bacteriano através de cintilografia.
D) Deve-se repetir a colonoscopia com realização de biópsias seriadas.

Answer 436

A história de diarreia crônica aquosa sem quaisquer características inflamatórias (sangue ou pus) em uma paciente de meia-idade, do sexo feminino e com colonoscopia NORMAL deve nos fazer levantar a hipótese de colite microscópica! O uso contínuo de
inibidores da bomba de próton é conhecido como um fator de risco para essa doença, assim como outros medicamentos (ex.: AINEs, estatinas, inibidores seletivos da captação da serotonina) e tabagismo. A colite microscópica aparece apenas na análise
histopatológica, sendo dividida em dois subtipos: colite colágena ou linfocítica. Por esse motivo, é fundamental repetir a colonoscopia com biópsias seriadas (D correta).

A paciente não possui dor abdominal, que é um sintoma-chave para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (A incorreta). O gap osmolar fecal é uma forma de estimar a contribuição de solutos para a
retenção de água no lúmen intestinal, sendo calculado pela seguinte fórmula: 290 – 2x (sódio + potássio). Como na diarreia secretória há secreção de eletrólitos no lúmen intestinal, haverá uma alta concentração de sódio e potássio nas fezes, o que resultará em um gap osmolar fecal baixo, inferior a 50 mOsm/kg. Já na diarreia osmótica, como temos um soluto responsável pela entrada de água no lúmen intestinal, os eletrólitos fecais ficam diluídos, o que resulta em um gap osmolar fecal alto, maior que 125 mOsm/kg (B incorreta).

O supercrescimento bacteriano é uma condição caracterizada por diarreia e outros sintomas como
distensão abdominal, flatulência e dor abdominal, sendo o diagnóstico realizado geralmente através de testes respiratórios (C incorreta).

Resposta: D

Question 437

Homem de 58 anos foi submetido à laparotomia exploradora em caráter de urgência por abdome agudo obstrutivo. No intraoperatório, foi evidenciada neoplasia obstrutiva de sigmoide e realizada sigmoidectomia a Hartmann. AP: HAS, DM, obeso e
tabagista. No 5º PO, evidenciou-se saída de grande quantidade de líquido sero-hemático pela ferida operatória. A hipótese
diagnóstica é
A) fístula intestinal de alto débito.
B) eventração da parede abdominal.
C) infecção de ferida operatória.
D) evisceração

Answer 437

A) Incorreta. Em caso de fístula de alto débito, o aspecto seria de secreção entérica.

B) Correta. Após a manipulação cirúrgica, ocorre formação de líquido sero-hemático dentro da cavidade abdominal. A eventração ocorre quando há deiscência de aponeurose e a pele permanece fechada. O conteúdo intra-abdominal sai da cavidade mas fica
contido pela pele. Por outro lado, o líquido sero-hemático consegue sair através da ferida operatória. Quando ocorre deiscência da aponeurose e também da pele chamamos de evisceração.

C) Incorreta. Na infeccção de ferida operatória, o aspecto da secreção seria purulenta ou pio-hemática. O paciente também apresentaria outros sinais de infecção local (hiperemia, dor ou febre).

D) Incorreta. Como dito na alternativa B, na evisceração, além da deiscência aponeurótica, teríamos abertura de ferida e exposição
de órgãos ou epíplons.

Gabarito letra B

Question 438

Paciente chega ao médico referindo há vários anos “intestino preso”. Fica às vezes mais de uma semana sem evacuar. Nega perda de peso, refere distensão abdominal, nega cólicas. Não faz uso de medicações e disse que o medico clínico da unidade básica de saúde já investigou a tireoide, que estava normal. Diante disso, é correto dizer:

A) Trata-se de constipação funcional, sendo indicado brometo de otilônio e laxantes com ação nos plexos submucoso (Meissner) e mioentérico (Auerbach).
B) Inércia colônica precisa ser investigada e o tempo de trânsito colônico pode ser útil para o diagnóstico.
C) Antagonistas serotoninérgicos do receptor 5HT4 e inibidores dos canais de cloro tipo 2 podem ser úteis em casos refratários.
D) O uso de laxantes osmóticos é bastante limitado e aumenta o risco de neoplasia colônica.

Answer 438

Antes de que considerar que o paciente possua um distúrbio funcional, é necessário realizar investigação mínima para descartar doenças orgânicas, o que inclui exames laboratoriais (além da função tireoidiana, incluir hemograma, função renal, cálcio) e
rastreio de câncer colorretal (dependendo da idade). A primeira opção de tramento deve ser realizada com fibras dietéticas e aumento da ingestão de líquidos, e não laxativos catárticos como o bisacodil ou derivados da antraquinona (A incorreta).

A avaliação do trânsito colônico faz parte da investigação de pacientes com constipação crônica, após serem descartardos distúrbios anorretais
por meio da manometria anorretal. A inércia colônica é um distúrbio motor presente em grande parte destes pacientes e é diagnosticada quando um número superior a 20% dos marcadores radiopacos permanece retido nos segmentos proximais e
medias do cólon no quinto após a sua administração (B correta).

Algumas drogas disponíveis para constipação refratária incluem agonistas do receptor 5-HT4 como tegaserode e prucaloprida, que são procinéticos muito nestes casos; e ativadores de canais de
cloreto tipo 2, como lubiprostone, que aumenta a secreção intestinal de fluidos, estimulando o peristaltismo entérico. Seu efeito coletal, em geral, são náuseas em até 30% dos pacientes (C incorreta).

Os laxantes osmóticos são drogas não absorvíveis (ex.: lactulona, manitol, polietilenoglicol) e não possuem grandes efeitos adversos (D incorreta).

Resposta: B.

Question 439

Um paciente apresenta quadro de vômitos, diarreia, febre e profundo mal-estar, 20 dias após viagem ao Nordeste. Refere ter se alimentado com muitos frutos do mar e ter exagerado um pouco nas bebidas alcoólicas. O exame mostra hepatosplenomegalia
discreta e amolecida, leve distensão abdominal e hemograma com 28000 leucócitos com 68% de eosinófilos, com parasitológico de fezes negativo. Dentre as hipóteses diagnósticas, a mais provável é:
A) estrongiloidíase disseminada.
B) esquistossomose em fase aguda.
C) salmonelose.
D) hepatite alcoólica.
E) giardíase.

Answer 439

Temos um paciente com sintomas gastrointestinais agudos (diarreia, vômitos, febre e mal-estar) associados à hepatoesplenomegalia discreta e hemograma com importante leucocitose e eosinofilia.
A hepatite alcoólica costuma cursar com leucocitose e neutrofilia; além disso, não parece ter havido história tão significativa de consumo etílico.

A salmonelose é uma causa frequente de gastroenterite bacteriana, mas não explicaria a hepatoesplenomegalia ou eosinofilia.

De forma semelhante, a giardíase é uma parasitose
intestinal que não cursa com eosinofilia.

Embora a estrongiloidíase curse tipicamente com eosinofilia, a presença de Exame Parasitológico de Fezes (EPF) normal torna pouco provável a possibilidade de infecção disseminada, pois nestes casos há grande carga larvária nos materiais examinados. Ademais, a estrongiloidíase disseminada costuma manifestar-se como doença dramática, em pacientes imunossuprimidos, envolvendo múltiplos órgãos, como pele, pulmão e sistema nervoso central.

Sendo assim, nos sobra a opção de esquistossomose aguda — doença com vínculo epidemiológico positivo devido à história de viagem recente ao Nordeste — e que, na fase aguda (também conhecida como síndrome de Katayama), cursa tipicamente com
sintomas gastrointestinais, rash cutâneo, febre, prostração, hepatoesplenomegalia, infiltrados transitórios no pulmão, e eosinofilia significativa. A negatividade do EPF não exclui o diagnóstico de esquistossomose aguda, pois a sensibilidade deste exame é baixa para encontrar os ovos do S. mansoni, sendo necessário repetir o exame por meio da técnica correta (Kato-Katz) ou sorologia.
Resposta: esquistossomose em fase aguda.

Question 440

Paciente masculino, 57 anos, vem ao consultório com queixa de diarreia há um ano com piora progressiva. Refere 10 episódios por dia, com fezes líquidas, sem sangue ou muco. Conta ainda episódios ocasionais de rubor facial súbito, associado a tontura. Num
desses episódios teria ido a um pronto atendimento local, onde foi constatado que estava com “pressão baixa”. Tem antecedente de hipertensão bem controlada com hidroclorotiazida, sem outras comorbidades. Nega tabagismo, etilismo ou drogadição. Exame físico: corado, eupneico e em bom estado nutricional. Ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca com sopro diastólico em foco
tricúspide. Exame abdominal com ruídos hidroaéreos aumentados, sem outras alterações. Os exames complementares para confirmar o diagnóstico são:
A) Balanço de gordura nas fezes e dosagem de enzimas pancreáticas
B) Colonoscopia longa e biópsia de mucosa intestinal
C) Dosagem de ácido 5-hidroxi-indoli-acético (5-HIAA) urinário e tomografia de abdome total
D) Dosagem de catecolaminas urinárias e tomografia de abdome total

Answer 440

Temos um paciente com diagnóstico sindrômico de síndrome carcinóide, ou seja, episódios de diarreia líquida, rubor facial e hipotensão. Esta síndrome é ocasionada pela liberação serotoninérgica e de outros mediadores vasoativos (histamina, calicreína,
prostaglandinas) por tumores neuroendócrinos, conhecidos também como tumores carcinóides, que localizam-se mais comumente no trato digestivo. Tais substâncias estimulam o aumento da produção de secreção e motilidade intestinais, assim como a
vasodilatação que justifica o rubor facial e prurido em alguns casos. O acometimento valvar mais comum por essa patologia é a insuficiência tricúspide, compatível com o sopro cardíaco apresentado pelo paciente à ausculta. A dosagem de ácido 5-indoliacético na urina, um metabólito da serotonina, é útil para a confirmação da sua produção aumentada, sendo a tomografia
importante para investigar a existência de tumor do trato gastrointestinal.
Gabarito; Alternativa C.

Question 441

Com relação à pancreatite aguda, afirma-se:
I. A nutrição enteral precoce é fundamental na pancreatite aguda grave.

II. O uso de antibiótico na prevenção de infecção é indicado na presença de coleção líquida.

III. A papilotomia endoscópica está indicada nos casos de icterícia acima de 6 mg/dL.

IV. A necrosectomia endoscópica deve ser indicada logo que confirmada a necrose pancreática.

V. A intervenção deve ser indicada nos casos de necrose após 4 semanas se houver sinais de infecção.

Em relação às afirmações, são corretas apenas:

A) I e III.
B) I e IV.
C) III e V.
D) II e IV.
E) I e V.

Answer 441

I: Correto. A nutrição enteral ativa secreção de fatores de crescimento enterais, além de aumentar fluxo sanguíneo local e estimula a manuntenção das barreiras mucosas, reduzindo translocação bacteriana.

II: Incorreto. Não existe indicação de antibióticoprofilaxia na pancreatite.

III: Incorreto. O processo inflamatório do pâncreas pode comprimir a via biliar sem acometimento da papila duodenal.

IV: Incorreto. A necrosectomia precoce aumenta muito a morbi/mortalidade da pancreatite. Hoje em dia, prefere-se o tratamento clínico e conservador mesmo em necroses extensas.

V: Correta. A presença de infecão em sítio de necrose após 4 semanas deve ser abordado de forma cirúrgica (espera-se um curso de antibióticos por pelo menos 04 semanas). Após este período, a coleção infectada fica melhor delimitada, o que permite procedimentos menos invasivos e extensos.

Gabarito: letra E

Question 442

Um paciente de quarenta anos de idade, etilista, foi admitido no pronto‐socorro por pancreatite aguda. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdome, que mostrou grande quantidade de líquido livre na cavidade, além de sinais inflamatórios no pâncreas.
Cogitou‐se a possibilidade de diagnóstico de ascite pancreática e foi indicada paracentese. Com base nesse caso hipotético, assinale
a alternativa que apresenta os achados bioquímicos de líquido ascítico da condição.
A) amilase > 100.000 UI/L e proteínas < 3 g/dL
B) amilase > 10.000 UI/L e proteínas > 3 g/dL
C) amilase > 10.000 UI/L e proteínas < 3 g/dL
D) amilase > 1.000 UI/L e proteínas > 3 g/dL
E) amilase > 1.000 UI/L e proteínas < 3 g/dL

Answer 442

Ascite pancreática é uma complicação rara, definida como uma ascite exsudativa. O que esperar desse líquido? Amilase > 1000 IU/L e proteínas > 3g. Resposta: letra D.

Question 443

As três causas mais frequentes de gastroparesia são:

A) doença de Parkinson, sequela de acidente vascular cerebral e doença de Chagas.
B) diabetes, doença de Parkinson e sequela de acidente vascular cerebral.
C) diabetes, doença de Chagas e doença de Parkinson.
D) forma idiopática, diabetes e pós-operatória.
E) diabetes, obesidade e sequela de acidente vascular cerebral.

Answer 443

Diversas são as causas de gastroparesia: Doença de Parkinson, uremia, infecções (citomegalovirus, mononucleose) amiloidose, gravidez, miopatias, hipocalcemia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hipotireoidismo, bulimia, anorexia nervosa e várias outras. Porém, as MAIS frequentes são: idiopática, diabetes e pós-operatória. Resposta: letra D.

Question 444

Mulher, 55 anos, desenvolve icterícia colestática indolente. A investigação evidencia nódulo na cabeça pancreática, cuja biópsia é compatível com ancreatite autoimune tipo 2 (ductocêntrica), restrita ao pâncreas. O dado histopatológico específico, que corrobora
o diagnóstico, é:
A) flebite obliterativa
B) infiltrado linfoplasmocitário IgG4 positivo
C) fibrose estoriforme
D) infiltração granulocítica do epitélio ductal (GEL)

Answer 444

A pancreatite autoimune pode ser classificada em dois tipos:

• Tipo 1: Faz parte da doença sistêmica relacionada ao IgG4. O achado histológico caracteriza-se pela presença de um infiltrado linfoplasmocitário esclerosante ou mais de 10 células positivas para IgG4 com pelo menos 2 dos seguintes: infiltrado linfoplasmocitário peiductal, flebite obliterativa ou fibrose acinar.
• Tipo 2: Também é chamada de pancreatite idiopática ductocêntrica, ou seja, ela é marcada por lesões granulocíticas centradas no ducto. Caracteristicamente não há células IgG4 positivas e nem envolvimento sistêmico. Por conta disso, após na histologia dessa
  lesão esperamos encontrar a presença de um infiltrado granulocítico no epitélio ductal.

Gabarito letra D.

Question 445

Uma das complicações que pode ser diretamente relacionada à pancreatite crônica é:
A) Síndrome de Bouveret.
B) Retinopatia pigmentar.
C) Hidrotórax hepático.
D) Hemosuccus pancreaticus.

Answer 445

Letra A: Incorreto. A obstrução biliar do duodeno ou síndrome de Bouveret é caracterizada pela obstrução duodenal decorrente da migração de um cálculo biliar para o trato gastrointestinal através de uma fístula biliodigestiva. Esta síndrome tem predomínio em
mulheres (6ª e 7ª década de vida), com história pregressa de colelitíase e com frequente associação com doenças cardiovasculares e o diabetes 1.

Letra B: Incorreto. A retinose pigmentar é uma distrofia hereditária da retina, na qual a perda de fotorrecetores e depósitos de pigmento na retina (visíveis no exame de fundo de olho).

Letra C: Incorreto. O hidrotórax hepático é definido pela presença de derrame pleural (geralmente maior 500 ml) em paciente com cirrose hepática ou hipertensão portal, na ausência de doenças cardiopulmonares ou pleurais.

Letra D: Correto. Pseudocistos pancreáticos se desenvolvem em aproximadamente 10% dos pacientes com pancreatite crônica. Estes pseudocistos podem ficar repletos de sangue, advindo da ruptura de um pseudoaneurisma (uma complicação rara da
pancreatite crônica) e podem romper. O sangue liberado pela ruptura do pseudocisto pode atingir o lúmen intestinal através do ducto pancreático, o que chamamos de hemosuccus pancreaticus.
Resposta correta: letra D

Question 446

No que diz respeito ao uso do seton/sedenho no tratamento da fístula perianal, assinale a alternativa correta.
A) Está indicado na doença de Crohn para diminuir a chance de recorrência de abscesso perianal, devendo ser apertado
mensalmente.
B) Evita a incontinência anal e, por isso, está indicado nas fístulas transesfincterianas.
C) Deve ser apertado semanalmente para que o esfíncter anal externo seja seccionado lentamente, promovendo uma fibrose e
evitando a incontinência anal.
D) Está indicado nas fístulas complexas e nas fístulas por doença de Crohn e é uma opção quando não for possível a fistulectomia.
E) Essa técnica nunca deve ser usada, devido ao risco de incontinência anal.

Answer 446

São feitas cinco afirmativas a respeito do uso dos sedenhos (setons) tratamento das fístulas perianais. Vamos analisá-las:

A) Incorreta. O grande objetivo dos setons na doença de Crohn é manter o trajeto fistuloso aberto para a drenagem de secreção
antes de uma possível abordagem cirúrgica. Os sedenhos cortantes (snug setons), que são apertados mensalmente e têm como
função fechar a fístula, não são muito utilizados nessa condição pelo intenso processo inflamatório causado por ela.

B) Incorreta. Embora os sedenhos estejam associados a menores taxas de incontinência fecal em relação à fistulotomia cirúrgica,
quando se usa o sedenho de corte para fistulotomia, há taxas de até 30% de incontinência fecal.

C) Incorreta. O sedenho de corte é uma sutura reativa ou elástica que é colocada através do trato da fístula e apertado em
intervalos regulares, geralmente mensal. Ele vai causando fibrose/cicatriz do trato e reduz o grau de ruptura do esfíncter anal
associado à fistulotomia (embora não evite completamente). Suas principais complicações são a recorrência da fístula e
incontinência anal.

D) Correta. A drenagem inicial com sedenho está indicada justamente para as fístulas complexas, que incluem as fístulas
transesfincterianas com ≥ 30% do envolvimento do esfíncter externo; fístulas supraesfinctéricas; fístulas extraesfinctéricas; fístulas
em ferradura; e ainda fístulas associadas à doença de Crohn, radiação, malignidade, incontinência fecal ou diarreia crônica. São
uma alternativa à fistulotomia cirúrgica e fistulectomia e em pacientes com elevado risco de incontinência fecal.

E) Incorreta. Como vimos, há várias indicações para os sedenhos, que estão associados a um risco relativo de menor incontinência
fecal quando comparados à fistulotomia cirúrgica.

Question 447

Mulher de 45 anos apresenta diarreia, frequência evacuatória de 8 vezes ao dia, presença de sangue em todas as evacuações e dores
abdominais de moderada intensidade há 5 dia. AP: retocolite ulcerativa (extensão: pancolite) em uso de azatioprina e terapia antiTNF. Exame físico apresenta-se em regular estado geral, descorada (+/4+), desidratada (+/4+), febril, abdômen levemente distendido
com dor difusa à palpação. Assinale a alternativa correta para o caso.
A) Deve-se iniciar hidrocortisona 100 mg de 8/8h para tratamento de atividade moderada da retocolite ulcerativa.
B) Deve-se descartar infecção por Clostridioides difficile antes do início da corticoterapia.
C) Está indicada a cirurgia de proctocolectomia total com bolsa ileal pelo risco de evolução para megacólon tóxico.
D) Deve-se adiantar a aplicação do anti-TNF objetivando o controle da atividade inflamatória, estratégia denominada otimização da
terapia biológica

Answer 447

No caso apresentado, temos uma paciente com descompensação da doença de base, apresentando diarréia de padrão invasivo de início recente. No entanto, antes de otimizarmos terapia imunossupressora, devemos nos lembrar que o uso de drogas que alteram a flora intestinal, como imunossupressores e antibióticos, aumentam potencialmente o risco de desenvolvimento de colite pseudomembranosa (infecção causada pelo Clostridium difficile). Assim, antes de aumentar a imunossupressão da paciente, é necessário garantir que não há nenhum processo infeccioso vigente.
Gabarito: Alternativa B.

Question 448

Homem de 60 anos tem história de diarreia há seis meses, líquida, com seis episódios diários, identificando restos alimentares nas
fezes, associada à perda de 10% de seu peso. Conta que está muito tenso com a perda de emprego há um ano, passando a ingerir
destilados diariamente. Viaja frequentemente para casa de irmão no interior, onde não há saneamento básico. Dentre os abaixo, o
exame mais apropriado é:
A) Radiografia de abdome de perfil.
B) Colonoscopia.
C) Coprocultura.
D) Anti-endomísio.

Answer 448

Analisando a questão com calma: Paciente 60 anos com quadro de diarreia crônica (6 meses), alta (restos alimentares nas fezes)
associado a perda de peso, com diversos fatores de risco associados para tal (stress, ingestão de destilados há 01 ano e falta de
saneamento básico). O que fazer? Deve-se investigar o quadro de esteatorreia e síndrome de má absorção. Dentre as alternativas,
a melhor resposta é a letra A, pois deve-se realizar investigação complementar com Raio-X contrastado com bário (em diferentes
incidências) para avaliação de intestino delgado e pâncreas, locais comumente afetados pela síndrome de má absorção, além de
exames laboratoriais e também coleta de fezes 72 horas (para avaliar gordura). Logo, melhor resposta: letra A.

Question 449

Homem de 50 anos refere história de dor epigástrica há três meses, associada a empachamento pós-prandial. Já acordou à noite devido à dor. Nega emagrecimento. Exame clínico: normal. Traz consigo endoscopia de 1 mês com cicatriz de úlcera bulbar, porém sem pesquisa de H. pylori. Tomou inibidor de bomba de prótons (omeprazol 40 mg pela manhã) e melhorou sua dieta, com melhora
dos sintomas. A próxima conduta é:
A) Manter inibidor de bomba de prótons por três meses.
B) Tratar empiricamente H. pylori.
C) Repetir endoscopia, com pesquisa de H. pylori.
D) Suspender inibidor de bomba de prótons.

Answer 449

A ocorrência de úlcera gastroduodenal, isoladamente, é uma indicação para investigação de H. pylori e erradicação da bactéria.
Assim, há indicação para investigação por endoscopia e tratamento, se pesquisa positiva.
Gabarito: Alternativa C

Question 450

Homem, 46 anos, apresentou isquemia mesentérica, sendo submetido à ressecção intestinal, restando 20 cm de íleo terminal, com
válvula ileocecal preservada. Qual a conduta nutricional definitiva mais adequada?
A) Nutrição parenteral em cateter totalmente implantável.
B) Nutrição parenteral em veia periférica.
C) Nutrição enteral com proteína hidrolisada.
D) Nutrição enteral hipercalórica e hiperproteica

Answer 450

Temos um paciente submetido à ressecção extensa do intestino delgado (que mede em média 480 cm em adultos) devido à isquemia intestinal prévia. A grande complicação que certamente irá ocorrer neste paciente com apenas 20 cm residuais de íleo
terminal é a síndrome do intestino curto, condição caracterizada por insuficiência absortiva de micro e macronutrientes. O tratamento da síndrome do intestino curto envolve suporte nutricional prolongado, incluindo nutrição parenteral e enteral, esta
última com dietas convencionais (C e D incorretas). Como se trata de ressecção intestinal extensa, é provável que o paciente necessite de nutrição parenteral prolongada (alguns, inclusive, pelo resto da vida!), sendo a melhor opção de acesso venoso o
cateter totalmente implantável (portocath), que possui duração de anos, é mais conveniente para o paciente em termos de manipulação e reduz o risco de infecção relacionada a dispositivos (A correta). A nutrição parenteral em veia periférica não é
realizada rotineiramente devido à hiperosmolaridade das soluções (B incorreta). Resposta: A.

Question 451

Lesão cística na transição corpo-caudal do pâncreas. TC mostra padrão em “favo de mel” com cicatriz central. O diagnóstico mais
provável é:
A) Cistoadenoma seroso.
B) Cisto adenoma mucinoso.
C) Tumor de Frantz.
D) IMPN.
E) Pseudocisto.

Answer 451

A maioria das neoplasias císticas serosas do pâncreas correspondem a cistoadenomas serosos, que são tumores benignos revestidos por células ricas em glicogênio originadas de células pancreáticas centroacinares. Essas lesões podem ocorrer em
qualquer parte do pâncreas e são mais comuns em mulheres após os 60 anos de idade. Os cistoadenomas serosos são divididos em dois tipos: microcísticos, compostos por múltiplos pequenos cistos em aspecto típico de “favo-de-mel” ou oligocísticos (menos comuns), que são formados por cistos maiores (A correta).

A neoplasia mucinosa possui aspecto cístico uni ou multilocular, podendo haver calcificações (B incorreta).

O tumor de Frantz possui aspecto sólido-cístico e acomete geralmente mulheres jovens
(C incorreta).

Os NIMPS (ou IMPNs) são neoplasias císticas do pâncreas com potencial para malignidade, que podem acometer o ducto principal ou os ductos secundários. Por definição, cursam com dilatação dos ductos pancreáticos principais ou secundários
(D incorreta). 

Os pseudocistos pancreáticos são formações puramente císticas que surgem como complicação da pancreatite aguda (E incorreta).

Gabarito: A.

Question 452

Um paciente de 38 anos de idade apresenta, há dois dias, dor em região superior do abdome, de forte intensidade, com irradiação para o dorso e associada à hiporexia, a náuseas e a vômitos. Refere que esse quadro teve início após episódio de libação alcoólica. Foi atendido em unidade de emergência, onde foi aventada a hipótese diagnóstica de pancreatite aguda. Com base nesse caso hipotético, julgue o item a seguir. A lipase apresenta maior sensibilidade que a amilase para pancreatite aguda alcoólica.
A) CERTO
B) ERRADO

Answer 452

A lipase possui uma sensibilidade de 82 a 100% para o diagnóstico de pancreatite aguda. Observamos um aumento desta enzima
dentro de quatro a oito horas após o início dos sintomas, um pico em 24 horas e retorno aos níveis basais dentro de oito a 14 dias.
Já a amilase apresenta uma sensibilidade para pancreatite de 67 a 83%, mas quando encontra-se três vezes acima do valor da
normalidade.
Afirmativa CERTA.
Resposta: A.

Question 453

Na pancreatite aguda necro-hemorrágica, temos três sinais clínicos clássicos:
… (equimose em flancos)
… (equimose periumbilical)
… (equimose na base do pênis).

Cabe ressaltar que nenhum deles é patognomônico dessa condição. Eles podem se fazer presentes em hemorragias retroperitoneais de qualquer etiologia.

Answer 453

Gray-Turner

Cullen

Fox

Question 454

Achado na avaliação pré-operatória de paciente sugestivo de neoplasia de vesícula biliar, exceto:
A) Vesícula em “porcelana”.
B) US abdominal com vesícula escleroatrófica.
C) US abdominal com vesícula apresentando grande espessamento e irregularidade da parede.
D) Linfonodos loco-regionais aumentados.
E) Presença de múltiplos pequenos cálculos.

Answer 454

Vamos analisar as alternativas:
A) Correta. A vesícula em porcelana é um importante fator de risco para carcinoma de vesícula biliar, a parede vesicular é infiltrada
por cálcio, constituindo uma indicação para colecistectomia eletiva.
B) Correta. O carcinoma de vesícula biliar se origina em processos inflamatórios crônicos desse órgão.
C) Correta. Irregularidades da vesícula biliar ao ultrassom e espessamento parietal da mesma é um indício de inflamação crônica.
D) Correta. Linfonodos loco-regionais levantam a suspeita de neoplasia de trato biliar, inclusive de vesícula biliar.
E) Incorreta. Apesar de qualquer litíase de vesícula biliar ser fator de risco para carcinoma de vesícula, essa associação é feita de
maneira clássica com grandes cálculos, maiores de 2,5-3,0 cm.
Alternativa E é a resposta.

Question 455

A hepatotoxicidade induzida por toxinas e drogas é causa frequente de lesão hepática aguda, com reações de vários tipos, podendose afirmar que:
A) Esteroides Anabólicos, Carbamazepina e Estrogênio desencadeiam fibrose
B) Metildopa, Nitrofurantoína e Lovastatina ocasionam lesão dos ductos biliares com colestase
C) Metotrexato, excesso de vitamina A e fármacos à base de sulfas induzem reação granulomatosa
D) Cocaína, ecstasy e ácido nicotínico causam lesão isquêmica por colapso vascular

Answer 455

Letra A: Os esteroides anabólicos e os estrogênios ocasionam lesão biliar com colestase. INCORRETA
Letra B: A carbamazepina e a nitrofurantoína podem levar a formação de granulomas hepáticos. As estatinas, por sua vez, possuem
um mecanismo de lesão hepatocelular. INCORRETA
Letra C: O metotrexato pode ocasionar fibrose e a vitamina A pode gerar uma obstrução sinusoidal. Dentre as drogas com formas
mistas de lesão temos a metildopa e os derivados da sulfa. INCORRETA
Letra D: A cocaína, o ecstasy e o ácido nicotínico podem levar a uma lesão vascular hepática isquêmica. CORRETA

Question 456

Quanto à hepatite autoimune, assinale a alternativa correta:
A) Na do tipo 2, mais frequente em adultos, o principal anticorpo diagnóstico é o antinúcleo (ANA).
B) A hipergamaglobulinemia é policlonal, porém a fração IgM tem aumento mais pronunciado.
C) Na do tipo 1, o principal anticorpo diagnóstico é o antimicrossoma de fígado e rim tipo 1 (anti-KLM1) e/ou anticorpo anticitosol
hepático tipo 1 (anti-LC1).
D) A hipergamaglobulinemia é policlonal, porém a fração IgG tem aumento mais pronunciado

Answer 456

A) Incorreta. A hepatite autoimune tipo 2A é mais comum em crianças. Além disso, o principal anticorpo diagnóstico é o anti lkm1.
B) Incorreta. A hipergamaglobulinemia é policlonal, porém a fração IgG tem aumento mais pronunciado.
C) Incorreta. Na hepatite autoimune do tipo 1, os marcadores clássicos são o FAN e anti músculo liso.
D) Correta. A hipergamaglobulinemia é policlonal, com a fração IgG apresentando um aumento mais pronunciado.
Portanto, a única correta é a letra D