Obstetrícia Flashcards
Que estrutura produz a molécula hCG? Qual a função do hCG?
Sinciciotrofoblasto
Previne a involução do corpo luteo (principal sítio de produção de progesterona nas primeiras 6-7 sem de gravidez)
Quando ocorre o pico de secreção do beta hCG?
Há divergências na literatura
8-10 sem
12-14 sem
A partir de quantos dias de atraso menstrual testes Imunológicos para detecção de gravidez são efetivos? Qual teste imunológico não segue essa regra?
10-14 dias de atraso menstrual
Hemaglutinação passiva reversa, pode ser realizado com 1 a 3 dias se atraso menstrual
Qual o período de ocorrência de náuseas na gestação?
6-14 sem
Cite os sintomas iniciais de uma paciente grávida
Náusea
Sialorreia
Aumento da sensibilidade algica mamária
Polaciuria/nicturia
Distencao abdominal/constipação
Tonturas
Sonolência é fadiga
Cite sintomas tardios da gravidez
Dispneia
Lombalgia
O que é o sinal de hartman?
Ocorre principalmente em multiparas
Representa um sangramento escasso e discreto durante a nidacao
Qual a definição de hiperemese gravidica?
Persistência de náuseas e Vômitos, que aparecem antes da 20° semana, associada a perda de peso, desidratação, cetose e cetonutia, distúrbio hidroelétrolítico na ausência de causas específicas
Cite medicamentosa que tem aplicação no tratamento da hiperemese gravidica
Metoclopramida (ondansetrona)
Piridoxina
Dimenidrato (prometazina)
Diazepam (clorpromazina)
Metilprednisolona (associado a antihemetico)
O que é o sinal de Halban
aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo
O que são os tubérculos de Montgomery, a rede de Haller e o sinal de Hunter?
projeções secundárias nas areolas, em número de 12 a 15, representadas por glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertrofiadas denominadas de tubérculos de Montgomery.
Com 16 semanas é possível a extração de co-
lostro, e se verifica um aumento da vasculari-
zação venosa designada de rede de Haller.
Por fim, na 20ª semana de gestação, há um au-
mento da pigmentação dos mamilos, que tor-
na seus limites imprecisos. Este achado define
o sinal de Hunter.
O que é o sinal de Osiander
Percepção do pulso da artéria vaginal ao to-
que vaginal. É um achado típico do útero que
se encontra em crescimento rápido.
O que é o sinal de Piskacek?
Traduz a assimetria uterina à palpação. A im-
plantação ovular desencadeia um crescimento
uterino assimétrico
O que é o sinal de Nobile budin
Percepção, pelo toque bimanual, do preenchi-
mento do fundo de saco vaginal pelo útero
gravídico. Este sinal resulta de uma modifica-
ção do formato uterino. A forma piriforme se
transforma em uma forma globosa, ocupando
o fundo de saco
O que é a regra de Goodel?
É o amolecimento do colo uterino percebido
ao toque vaginal. Sua consistência é seme-
lhante à consistência labial. O colo uterino em
pacientes não grávidas possui consistência se-
melhante à da cartilagem nasal.
O que é o sinal de Jacquemier/Chadwick?
O Sinal de Jacquemier (denominação em-
pregada pelos europeus) ou Chadwick (deno-
minação empregada entre os norte-america-
nos) representa uma coloração violácea da
mucosa vulvar, do vestíbulo e meato urinário.
É naturalmente observada à inspeção.
A partir de quantas semanas é possível a
identificação de segmentos fetais pela palpa-
ção abdominal pelo examinador, e a percep-
ção de movimentos fetais quando o examina-
dor repousa sua mão sobre o abdome mater-
no?
18 a 20
O que é o sinal de puzos?
É um sinal que pode ser observado a partir da
14ª semana de gestação e descreve o chamado
rechaço fetal intrauterino. Um discreto impul-
so no útero, durante o toque vaginal, produz o
deslocamento do feto no líquido amniótico para
longe do dedo do examinador
Cite quais são os sinais de certeza, de presunção e de possibilidade de gravidez
Ver imagem na galeria
Em qual momento da gravidez a USG é mais efetiva para determinação da idade gestações? Como esse valor é obtido?
A avaliação ultrassonográfica da idade gesta-
cional é mais precisa da 6ª até a 12ª semana de
gravidez, período em que se emprega como
parâmetro o Comprimento Cabeça-Nádega
(CCN) do embrião
Com quantas semanas é possível se observar, por meio da eco transvaginal, o saco Gestacional, a vesícula Vitelina, os BCF, a cabeça fetal e a placenta?
Saco Gestacional 4 semanas
Vesícula Vitelina 5 e 6 semanas
Eco Fetal Com BCF 6 e 7 semanas
Cabeça Fetal 11 a 12 semanas
Placenta 12 semanas
Descreva as relações entre a quantidade de beta hCG e as estruturas que são passíveis de visualização pelo eco transvaginal
1.000 mUI/ml Saco gestacional
7.200 mUI/ml Vesícula vitelina
10.800 mUI/ml Embrião com bati-
mentos cardíacos
Na ausência de saco gestacional intrauterino com valores de beta-hCG superiores a
1.500 mUI/ml qual diagnóstico deve ser inicialmente considerado?
Gravidez ectopica
Qual o período em que
Se avalia a translucência nucal para o rastrea-
mento de aneuploidias?
11-14 semanas
Descreva a regra de Nagele
A regra de Nägele consiste na soma de nove
meses e sete dias à DUM, ou, nos meses poste-
riores a março, na subtração de três meses.
Qual a definição de abortamento?
Processo (espontâneo ou provocado) pelo qual a cavidade uterina se
esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 20-22
semanas ou que o concepto ultrapasse 500 g de peso.
Cite as alterações cutâneas da gravidez
Estrias (do estiramento da pele - fibras colágenas)
Eritema palmar (do estrogênio)
Telangiectasias (do estrogênio)
Linha nigrans (do estrogênio e da progesterona
do hormônio estimulante dos melanócitos - alfa-MSH)
Cloasma (do estrogênio e da progesterona
do hormônio estimulante dos melanócitos - alfa-MSH)
Cite alterações osteomusculares da gravidez
Lordose lombar e marcha anserina (Peso adicional da gravidez)
Compressões radiculares e lombalgia
(Alterações posturais)
Desconforto e dormência nos MMSS
(Alterações posturais)
Maior mobilidade
das articulações pélvicas (Embebição gravídica)
Cite as alterações nas mamas durante a gravidez
Estrias (aumento do estiramento da pele - fibras colágenas - e diminuição da hidratação da pele
Pigmentação da
aréola primária (aumento do estrogênio e da progesterona
e do hormônio estimulante dos melanócitos - alfa-MSH)
Tubérculos de Montgomery (aumento do estrogênio, da progesterona e da prolactina)
Rede de Haller (aumento do estrogênio e da progesterona e da prolactina)
Sinal de Hunter (aumento do estrogênio e da progesterona
do hormônio estimulante dos melanócitos - alfa-MSH)
Cite alterações uterinas durante a gravidez
Crescimento uterino (aumento do estrogênio e em menor grau da progesterona)
Hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos redondos, uterossacros e largos
(aumento do estrogênio e em menor grau da progesterona)
Aumento da vascularização e de linfáticos
(do estrogênio e em menor grau da progesterona)
Cite alterações respiratórias durante a gravidez
Dispneia fisiológica
Congestão nasal
Alcalose respiratória compensada
Dificuldade na intubação
Alterações na gasometria
Aumento do:
Consumo de oxigênio (20%)
pO2 arterial
Ventilação minuto
Ângulo laríngeo + edema laríngeo
Edema de vias aéreas
Redução da
Capacidade residual funcional (25%)
pCO2 arterial
Bicarbonato sérico
Cite alterações cardiovasculares da gravidez
Arritmias
Síndrome da hipotensão supina
Sopros cardíacos
Maior probabilidade de congestão pulmonar
Aumento:
Débito cardíaco (30-40%)
Frequência cardíaca 10 a 15 bpm
Diminuição:
Pressão sanguínea 10 a 15 mmHg
Resistência vascular sistêmica
Retorno venoso
Pressão capilar coloidosmótica (edema intersticial)
Pressão capilar pulmonar (edema pulmonar)
Cite as alterações hematológicas da gravidez
Hemodiluicao (anemia dilucional): aumento do volume plasmático (40-50%) e do volume eritrocitárui (20-30%)
Diminuição da viscosidade sanguínea e do ematocrito (30%)
Melhora de algumas doenças autoimunes, maior incidência de Infecções urinárias e pneunonias: leucocitose relativa, mas com diminuição da quimiotaxia e aderência dos leucócitos
Aumento da incidência de fenômenos tromboembolicos: aumento de agentes pro coagulantes, como o fibrinogenio (50%), fatores VII, VIII, IX e o de Von willebrand e diminuição do sistema fibrinolítico
Cite as alterações metabólicas da gestação
Ganho pondera de 12,5 Kg (útero e seu conteúdo, crescimento das mamas, aumento do volume sanguíneo e extravascular, alterações metabólicas que aumentam a água celular, deposição de proteínas e gorduras, aumento das proteínas totais)
Hiperinsulinemia (secreção endógena de insulina aumentada)
Hiperlipidemia (LDL, Hdl, lipidios totais e triglicéridios aumentados)
Anemia ferropriva
Hipertireoidismo subclínico (aumento da TBG, T3 e T4 totais, diminuição do iodo e do TSH)
Diminuição da pressão coloidosmótica intersticial, de aminoácidos, da concentração de albumina, dos niveis plasmáticos de ácidos, do Cálcio e do Magnésio
Cite alterações gastrointestinais da gravidez
Pirose, constipação, incidência aumentada de litiase biliar, varizes hemorroidarias, sangramento gengival
Aumento da fosfatase alcalina, da saturação de colesterol e da vascularização gengival
Diminuição do peristaltismo intestinal, do esvaziamento gástrico, do tonus do EEI e da contração da VB
Cite alterações gastrointestinais da gravidez
Pirose, constipação, incidência aumentada de litiase biliar, varizes hemorroidarias, sangramento gengival
Aumento da fosfatase alcalina, da saturação de colesterol e da vascularização gengival
Aumento da incidência de hérnia de hiato
Diminuição do peristaltismo intestinal, do esvaziamento gástrico, do tonus do EEI e da contração da VB
Cite fatores que justifiquem o encaminhamento da gestante ao pré natal de alto risco
Fatores relacionados às condições prévias:
• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatias graves (como insuficiência renal
crônica e em casos de transplantados);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus,
hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente
que faça uso de anti-hipertensivo
(PA > 140/90 mmHg antes de 20 semanas de
Idade Gestacional – IG);
• Doenças neurológicas (como epilepsia);
• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento
(psicoses, depressão grave etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico,
outras colagenoses);
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedente de trombose venosa profunda
ou embolia pulmonar;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose,
tumores anexiais e outras);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites,
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis
terciária (USG com malformação fetal)
e outras DST (condiloma);
• Hanseníase;
• Tuberculose;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Qualquer patologia clínica que necessite de
acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva
anterior:
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação
anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
• História prévia de doença hipertensiva da gestação,
com mau resultado obstétrico e/ou perinatal
(interrupção prematura da gestação,
morte fetal intrauterina, síndrome Hellp,
eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Restrição do crescimento intrauterino;
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais ou arritmia fetal;
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão
crônica preexistente, hipertensão gestacional
ou transitória);
Obs.: É necessário que haja evidência de medidas
consecutivas que sugiram hipertensão.
Nestas situações, não se deve encaminhar o
caso com medida isolada. Em caso de suspeita
de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar
a paciente à emergência obstétrica.
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais
episódios de pielonefrite (toda gestante com
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada
ao hospital de referência, para avaliação);
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias
de tratamento com sulfato ferroso;
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites,
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis
terciária (USG com malformação fetal)
e outras DST (condiloma);
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose
adquiridas na gestação atual;
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Diabetes mellitus gestacional;
• Desnutrição materna severa;
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes
casos, deve-se encaminhar a gestante para
avaliação nutricional);
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a
gestante ao oncologista);
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou
mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes
casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
A partir de que momento na gravidez a realização das manobras de Leopold-Zweifel está indicada?Descreva as manobras
A palpação abdominal é recomendada a partir
do segundo trimestre, através dos
quatro tempos das manobras de
Leopold-Zweifel.
(1) 1o tempo: o examinador se coloca ao lado
direito da paciente, de frente para ela, com as
duas mãos encurvadas delimita o fundo de
útero e observa qual pólo fetal que o ocupa.
(2) 2o tempo: visa determinar a posição fetal.
Deslizam-se as mãos do fundo em direção ao
pólo inferior para identificar o dorso fetal de um
lado e os membros do outro. Conhecer a posição
fetal auxilia na procura do foco máximo de ausculta
dos batimentos cardíacos do feto.
(3) 3o tempo: visa a exploração da mobilidade
da apresentação com o estreito superior da pelve.
Procura-se apreender o pólo entre o polegar
e o dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade para verificar o grau
de penetração da apresentação na bacia e confirmar
o diagnóstico da apresentação pela comparação
com o outro pólo identificado no fundo
uterino durante a primeira manobra. Quando a
apresentação está alta e móvel, o pólo da apresentação
balança de um lado para o outro.
(4) 4o tempo: o examinador deve voltar suas
costas para a paciente e colocar as mãos sobre
as fossas ilíacas, caminhando-as em direção ao
hipogastro, paralelamente à arcada crural e afastadas
uma da outra cerca de 10 cm. Com a ponta
dos dedos, procura-se penetrar na pelve abarcando
o pólo que aí se encontra para averiguar
o grau de penetração do concepto no estreito
superior da bacia. A entrada dos dedos depende
do grau de insinuação do pólo apresentado.
Descreva a altura uterina aproximada do útero de acordo com a idade gestacional
10-12 semanas: o útero começa a ser palpado
acima da sínfise púbica;
- 16 semanas: encontra-se a meio caminho
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
20 semanas: no nível da cicatriz umbilical.
Há maior infectividade para o concepto quando a infecção por toxoplasma gondii acontece em que trimestre da gestação? E em que momento a infecção do concepto trás maior perigo a ele?
No terceiro trimestre há maior infectividade.
No primeiro trimestre há maior risco para o feto em caso de infecção
Qual o exame adicional que pode ser necessário em grávidas imunocomprometidas que apresentam IgM negativo e IgG positivo para toxoplasmose?
PCR do líquido amniótico
Qual a recomendação do ministério da saúde para grávidas que apresentam IgM + e IgG - para toxo?
O Ministério da Saúde recomenda
iniciar espiramicina 1 g (3.000.000 UI) de 8/8h,
via oral, imediatamente, e repetir a sorologia
em três semanas, visando detectar o aparecimento
de anticorpos IgG. O IgA pode auxiliar no diagnóstico da infecção aguda, mas pouco laboratórios fazem sua dosagem
Descreve a conduta a ser adotada frente às diferentes sorologias para toxoplasmose durante a gravidez
Imagem na galeria
Quando e pq a pirimetamina e a sulfadiazina devem ser evitadas/monitoradas durante a gravidez?
A pirimetamina deve ser evitada antes de 20
semanas de gestação, devido ao potencial efeito
teratogênico (classe C)
Sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado
devido à possibilidade de kernicterus no recém-
nascido.
Qual a droga preferencial para controle da infecção por toxoplasmose nos extremos da gravidez?
A espiramicina é a
droga a ser mantida nos dois extremos da gravidez
(antes de 20 semanas e após 37 semanas)
Por que o bactrim deve ser evitado no terceiro trimestre de gestação?
Pelo risco de kernicterus
Quais são os fatores de risco para infecção pelo estreptococos do grupo B?
Trabalho de parto com menos de 37 semanas;
Temperatura intraparto maior ou igual a
38 °C;
Amniorrexe há mais de 18 horas.
Quais gestantes devem receber profilaxia intraparto para GBS?
• Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva
entre 35 e 37 semanas.
• Gestantes com fatores de risco.
• Gestantes com bacteriúria por GBS em qualquer
fase da gravidez (mesmo após tratamento adequado).
• Gestantes com filhos acometidos por infecção
por GBS em gestação prévia.
Como é peito a antibioticoterapia para GBS durante o parto?
– Penicilina G Cristalina ‒ 5 milhões U, IV, de
dose de ataque seguidas de 2,5 milhões, de
4/4 horas até o parto (esquema preferido); ou
– Ampicilina – 2 g, IV, de dose de ataque seguidas
de 1 g, 4/4 horas até o parto (alternativamente).
Em pacientes alérgicos:
– Cefazolina – 2 g, IV, de dose de ataque seguidas
de 1 g, 8/8 horas até o parto; ou
– Clindamicina – 900 mg, IV, 8/8 horas até o
parto; ou
– Eritromicina – 500 mg, IV, 6/6 horas até o
parto (não disponível no Brasil).
Qual a recomendação do MS sobre a reposição de ácido fólico para gestantes?
5 mg/dia, iniciando 3 meses antes da gestação e mantendo durante o primeiro trimestre
Qual a recomendação do MS sobre a reposição de ácido fólico para gestantes?
0.4 mg/dia, iniciando 3 meses antes da gestação e mantendo durante o primeiro trimestre
Cite o BB que apresenta segurança de uso comprovada durante a gestação
Pindolol
Cite as vacinas que devem ser evitadas durante a gravidez
Sarampo
Caxumba
Pneumococo
Rubéola
Poliomielite
Febre Amarela
BCG
Varicela
HPV
Como se apresenta o beta hCG e o PAPP-A em uma gravidez de um concepto com síndrome de Down, trissomia do 13 ou do 18?
Na síndrome de Down, a dosagem do beta-hCG encontra-se duas vezes
maior que o esperado (> 1,83 MoM), enquanto
que a de PAPP-A encontra-se diminuída em
média cerca de 2,5 vezes (< 0.38 MoM). Já na
trissomia do 18 e trissomia do 13 (síndrome de
Edwards e síndrome de Patau), as dosagens de
PAPP-A e HCG encontram-se diminuídas.
Descreva quais substâncias são avalidas no teste duplo, no triplo e no quadruplo
TESTE DUPLO – PAPP-A + hCG
TESTE TRIPLO – AFP + ESTRIOL NÃO CONJUGADO + hCG
TESTE QUÁDRUPLO – AFP + ESTRIOL NÃO CONJUGADO + hCG + INIBINA A
Quando solicitar o teste duplo, teste triplo e
teste quádruplo?
O teste duplo deve ser solicitado entre
11 e 13 semanas e o teste triplo (ou quádruplo),
idealmente, entre 15 e 18 semanas.
Cite situações que cursam com o aumento da alfafetoproteína
Defeitos do tubo neural
Obstrução intestinal ou esofagiana
Cistos pilonidais
Teratoma sacrococcígeo
Defeitos da parede abdominal (onfalocele e gastrosquise)
Obstrução urinária
Anormalidades renais (rim ausente e rim
policístico)
Nefrose congênita
Osteogenesis imperfecta
Defeitos de pele congênitos
Extrofia cloacal
RN de baixo peso
Oligodramnia
Gestação gemelar
Baixo peso materno
Subestimação da idade gestacional
Higroma cístico
Cite situações que cursam com a diminuição da alfafetoproteína
Trissomias
Neoplasia trofoblástica gestacional
Morte fetal
Sobrepeso materno
Superestimação da idade gestacional
cite as alterações em marcadores bioquímicos e biofísicos (e em qual momento da gestação eles devem ser feitos) esperadas em gestações de conceptos com trissomia do 21, 18 e 13.
Galeria
Em relação aos procedimentos invasivos para diagnostico de anormalidades congênitas, descreva em que momento da gestação eles podem ser feitos, qual a taxa de interrupção da gestação e em quanto tempo o resultado é obtido.
Biópsia de vilo corial - 10-13 semanas - 1-2% - 03 a 07 dias
Amniocentese - > 14 semanas - < 0,5% - 02 a 03 semanas
Cordocentese - > 18 semanas - 2,0% - 1 a 3 dias
O que é o sinal de Halban?
Aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo
O que é o sinal de Hunter?
Aumento da pigmentação dos mamilos, ocorre aproximadamente na vigésima semana de gestação
Pós datismo vs pós termo vs pós maturidade
Se a gestação prossegue e completa as 42 semanas,
é considerada pós-termo, prolongada
ou protraída, ou serotina.
É mencionado também
o termo pós-datismo para designar as
gravidezes que ultrapassam 40 semanas
Pós-maturidade (dismaturidade) é um termo
que deve ser utilizado para descrever um recém-
nato com características clínicas de uma
gravidez prolongada, como descamação da
pele, impregnação por mecônio, unhas longas,
pouco ou nenhum vérnix, pregas palmares e
plantares bem desenvolvidas, muito
cabelo e pouca gordura subcutânea
Parto induzido vs dirigido
O parto induzido é aquele onde o obstetra estimula
o surgimento de metrossístoles, através
de ocitocina, misoprostol ou outras técnicas de
indução. Neste caso, a paciente não entrou espontaneamente em trabalho de parto, e cabe ao
obstetra estimular farmacologicamente ou mecanicamente o início da atividade uterina.
Já o parto assistido ou dirigido é aquele onde
o obstetra intervém para manter a boa dinâmica
uterina, de forma que o mesmo transcorra
sem alterações e sem delongas, ou seja, é o
parto que geralmente você deve estar acostumado
a presenciar na maternidade. Nestes
casos, o obstetra não intervém no seu início,
mas apenas acompanha a parturiente que já se
encontra em trabalho de parto, e corrige as
discinesias com ocitocina, realiza a amniotomia
em momento oportuno, administra analgesia e
conduz o trabalho de parto ativamente
Sufixo para no contexto de obstetrícia
O sufixo “para” se refere ao número de gestações
em que houve viabilidade fetal, excluindo-se,
portanto, os abortos (feto com menos de 20-22
semanas e/ou pesando menos de 500 g). Para
definição da paridade, não se leva em
consideração o número de fetos nascidos em
cada parto nem quantos sobreviveram.
No parto em que se fez uso de fórcipe, denomina-se
Parto operatório
O trajeto ou canal do parto estende-se do útero à
fenda vulvar. Há nele três estreitamentos anulares, cite-os
Orifício cervical
Diafragma pélvico (seio urogenital)
Óstio vaginal (fenda vulvovaginal)
Na fase de pré-parto e, mais caracteristicamente,
durante a deflagração do trabalho de parto, o colo uterino apresenta dois fenômenos principais:
• Apagamento: diminuição progressiva da espessura
do colo (de aproximadamente 3 cm
para menos de meio centímetro).
• Dilatação: de 0 até 10 cm.
A pequena bacia é também denominada… e é separada da grande bacia pelo…
pelve verdadeira ou “bacia obstétrica”
anel do estreito superior, região que vai do
promontório até a borda superior da sínfise púbica.
Quais são os três estreitos que compõe a pelve verdadeira?
Superior
Médio
Indferior
Descreva o estreito superior
delimitado anteriormente
pelo pube, lateralmente pela linha terminal (ou
inominada) e, posteriormente, pela saliência
do promontório e pela asa do sacro
Diâmetro Anteroposterior: corresponde à
menor distância entre o promontório e a sínfise
púbica, que mede 10,5 cm. Este diâmetro
nada mais é do que um sinônimo de conjugata
vera obstétrica, que será detalhada a seguir.
Diâmetros oblíquos: começam nas eminências
iliopectíneas e terminam na articulação sacroilíaca.
Medem cerca de 12,5 cm
São denominados primeiro e segundo oblíquo.
O primeiro oblíquo se refere ao diâmetro oblíquo
da pelve que sai da iminência iliopectínea esquerda
em direção à sinostose sacroilíaca direita
e segundo oblíquo se refere ao outro. O primeiro oblíquo é discretamente maior que o
segundo oblíquo,
Diâmetro transverso: estende-se da linha inominada
(ou terminal) de um lado até o outro
lado da pelve
Descreva as subdivisões do diâmetro anteroposterior
• Conjugata Anatômica ou Vera Anatômica:
formada pela linha que une a borda superior da
sínfise púbica e o promontório, que representa
uma distância de 11 cm.
• Conjugata Obstétrica ou Vera Obstétrica:
corresponde à distância entre o promontório e
a face interna da sínfise púbica. Representa o
espaço real do trajeto da cabeça fetal, que mede
cerca de 10,5 cm.
• Conjugata Diagonal ou Diagonalis: definida
pela linha que une o promontório e a borda inferior
do osso púbico, que mede 12 cm. Na avaliação
pelo toque vaginal, esta é a medida empregada
para estimativa do diâmetro da conjugata obstétrica
(vera obstétrica) na pelvimetria clínica. Em
geral, o diâmetro da conjugata obstétrica é 1,5 cm
menor que a conjugata diagonalis.
Descreva o estreito médio
O estreito médio é delimitado pela borda inferior
do osso púbico e pelas espinhas isquiáticas
• Diâmetro anteroposterior: em nível das espinhas
ciáticas, mede 12 cm.
• Diâmetro transverso ou biespinha ciática: é o
menor diâmetro da pelve e mede 10 cm.***
As espinhas ciáticas são importantes pontos de
referência e representam o plano “0” de De Lee.
Delas emergem os nervos pudendos que são comumente anestesiados no parto ***
Descreva o estreito posterior
• Diâmetro anteroposterior: Liga a borda inferior
do osso púbico ao coccige, e mede 9,5 cm.
Entretanto, pelo movimento da cabeça fetal
durante o desprendimento pode alcançar 11 cm
pela retropulsão do coccige.
O diâmetro anteroposterior do estreito inferior define a chamada Conjugata Exitus.
• Diâmetro transverso ou bi-isquiático ou intertuberoso:
é determinado pelas tuberosidades
isquiáticas e mede 11 cm.
Descreva os tipos de bacia
1- Bacia Ginecoide: Constitui a pelve feminina
típica. Corresponde aproximadamente a
50% das bacias femininas. O estreito superior
tem a forma arredondada e a porção posterior
é bastante espaçosa
2- Bacia Androide: Possui as características
da bacia masculina normal. Representa aproximadamente
20% das bacias femininas.
Apresenta o estreito superior triangular, com o
diâmetro transverso máximo deslocado para a
região posterior. As paredes pélvicas são convergentes,
as espinhas ciáticas salientes, o ângulo
subpúbico é estreito e o estreito superior reduzido.
O parto por via baixa não tem bom prognóstico
3- Bacia Antropoide: É semelhante à bacia
dos antropoides superiores (gorilas). Representa
aproximadamente 25% das bacias femininas.
Apresenta o estreito superior elíptico e alongado
no sentido anteroposterior e o diâmetro
transverso diminuído (o diâmetro anteroposterior
é maior que o transverso). As chanfraduras
sacrociáticas são amplas, as paredes laterais
convergem ocasionalmente e as espinhas ciáticas
não são proeminentes. Todas as referências concordam que se não houver distocia no estreito superior, não haverá no resto da bacia, e o parto possui
bom prognóstico.
4- Bacia Platipeloide: É o tipo mais raro de
bacia, e está presente em aproximadamente 5%
dos casos.
Possui a forma achatada, estreito superior ovalado,
pequeno diâmetro anteroposterior e amplo
diâmetro transverso
A observação de uma conjugata
diagonalis maior que 11,5 cm (conjugata
obstétrica maior que 10 cm) ou um promontório
inatingível ao toque digital significam que o
tamanho
da pelve é provavelmente adequado para a
passagem de um feto de tamanho normal.
A impossibilidade ao parto vaginal pode ser assegurada se o diâmetro interespinhoso é inferior a
8 cm
A presença de um sacro reto reduz a capacidade
do
estreito médio
Atitude ou postura fetal
Caracteriza-se pela relação das diversas partes fetais entre si. Geralmente, o concepto apresenta-se em flexão generalizada, o que constitui o chamado ovoide
fetal.
Situação
é a relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (canal
cervical – corpo uterino). Três situações podem ocorrer: longitudinal, transversal e oblíqua.
Posição
é a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome materno. Na situação
longitudinal, pode ser direita ou esquerda. Na situação transversa, pode ser anterior ou posterior
em relação à coluna vertebral materna.
Apresentação
é a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna.
Na situação longitudinal, as apresentações possíveis são a cefálica e a pélvica.
Na situação transversal, o ponto de referência é o acrômio, e a apresentação é denominada córmica.
Variedade de apresentação
na apresentação cefálica, relaciona-se com o grau de deflexão do polo cefálico.
Na apresentação cefálica fletida, o ponto de referência é a fontanela posterior.
Na deflexão de 1° grau, o ponto de referência é a fontanela anterior ou bregmática, que caracteriza a apresentação de bregma.
Na deflexão de 2° grau, o ponto de referência é a glabela.
Na deflexão de 3° grau, o ponto de referência é o mento (apresentação de face).
Na apresentação pélvica, pode haver duas variedades principais: completa e incompleta
(modo de nádegas).
Maior diâmetro do polo cefálico fetal
Occiptomentoniano (13,5 cm)
fatores predisponentes a situação transversa:
Multiparidade,
Placenta prévia
Anomalias uterinas
Leiomiomas submucosos.
Os fatores que determinam a acomodação
fetal podem determinar a troca de uma apresentação
por outra. Este fenômeno é denominado
Versão ou mutação
Em geral, até o sexto mês de gestação, a cabeça fetal é comumente encontrada no…
Após essa idade gestacional, é
comum a ocorrência de um movimento circular
do feto sobre seu eixo, quando ele assume
a apresentação…
Fundo uterino
Cefálica
diâmetro de insinuação
diâmetro máximo do polo cefálico
apresentado ao estreito superior da pelve
Sinclitismo
Representa o encaixamento do polo cefálico
fetal com a sutura sagital com a mesma distância
entre a sínfise púbica e o promontório sacral.
Assim, a sutura sagital encontra-se equidistante
do pube e do sacro, sem qualquer inclinação
lateral.
Obliquidade de Nagele e de Litzmann
O assinclitismo anterior (obliquidade de Nägele)
ocorre quando a sutura sagital fetal está
próxima ao sacro, e o parietal anterior ocupa a
maior parte dos estreitos da pelve.
O assinclitismo posterior (obliquidade de
Litzmann) ocorre quando a sutura sagital se aproxima do pube, e é o parietal posterior que
ocupa grande parte da bacia.
Atitudes do polo pélvico na apresentação pélvica
• Pelvipodálica ou Pélvica Completa: quando
as pernas e as coxas estão fletidas, com os
pés junto às nádegas.
• Pélvica Simples ou Incompleta Modo de Nádegas
ou Agripina: quando as coxas estão fletidas
sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a
superfície anterior do tronco.
• Pélvica Incompleta, Variedade de Pés ou
de Joelhos ou Pélvica com Procedência de
Pés ou de Joelhos: quando essas partes fetais
ocupam o estreito superior da bacia.
Conceitue apresentação alta e móvel, ajustada, fixa e insinuada
Diz-se que a apresentação é alta e móvel, quando
não toma contato com o estreito superior.
Ajustada, quando ocupa a área deste estreito.
Fixa, quando não é possível mobilizá-la à palpação.
Insinuada, quando o maior diâmetro transverso da apresentação ultrapassa a área do estreito superior.
Posição fetal
De acordo com a escola alemã, a posição fetal
corresponde à relação entre o dorso fetal e o lado
direito ou esquerdo do abdome materno.
As posições frequentemente observadas são duas:
• Esquerda: quando o dorso do feto se apresenta
à esquerda do abdome materno.
• Direita: quando o dorso do feto se apresenta
à direita do abdome materno.
Excepcionalmente, são observadas outras duas
posições:
• Anterior: quando o dorso do feto se apresenta
voltado para diante do abdome materno.
• Posterior: quando o dorso do feto se apresenta
voltado para trás do abdome materno.
No final da gestação é mais comum a posição… Explique
Esquerda
Existem dois fatores que provavelmente
explicam a predominância dessa posição:
• Leve rotação uterina para a direita.
• Posicionamento anatômico do reto e sigmoide
à esquerda.
Assoce o símbolo (O, B, N, M, S e A) com o ponto de refência
O (Lambda)
B (Bregma)
N (Nariz ou glabela)
M (Mento)
S (crista Sacrococcígea)
A (Acrômio)
Qual apresentação impossibilita na grande maioria
das vezes o parto vaginal, uma vez que o
maior diâmetro da cabeça fetal é apresentado
à pelve?
A apresentação de fronte (deflexão de 2º
grau). Apresenta o diâmetro occipitomentoniano, com cerca de 13,5 cm)
A apresentação de face (deflexão de terceiro
grau) pode permitir o parto vaginal?
Sim,
caso a variedade seja
mento anterior (MEA, MDA ou MP), visto que,
se o mento estiver orientado para baixo (posterior),
torna-se impossível a flexão da cabeça
fetal e desprendimento
Período de Dilatação (1º Período do Parto)
Inicia-se no final da fase latente. O Ministério da Saúde
define a fase ativa do trabalho de parto quando
há presença de contrações uterinas regulares
e de dilatação cervical com pelo
menos 4 cm. Termina quando o colo uterino encontra-se totalmente dilatado (10 cm nas gestações a termo)
Nas primíparas é mais demorado, apresentando duração aproximada de 10 a 12 horas. Nas multíparas costuma ser mais rápido, com duração de 6 a 8 horas.
Período expulsivo
O período expulsivo tem início no final do período
de dilatação (dilatação total do colo uterino:
10 cm) e termina com a expulsão total do
feto. Dura em média 50 minutos nas primíparas
e 20 minutos nas multíparas. De acordo com o
Ministério da Saúde, os limites de tempo para
o período expulsivo são 0,5 a 2,5 horas em
primíparas (uma a três horas com analgesia
peridural) e até uma hora em multíparas
(duas horas com peridural).
Secundamento
Corresponde ao descolamento e expulsão da
placenta e das membranas ovulares. Ocorre
cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo.
É considerado prolongado quando ultrapassa
30 minutos.
O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos diferentes:
Baudelocque-Schultze: a implantação placentária
encontra-se no fundo uterino (corporal).
Ocorre em cerca de 75% dos casos, desprendendo-
se pela face fetal em forma de guarda-
-chuva, com o sangramento se exteriorizando
após a saída da placenta.
Baudelocque-Duncan: a implantação placentária
ocorreu nas paredes laterais uterinas.
Responde por cerca de 25% dos casos, desprende-
se pela borda inferior, o sangramento precedendo
a saída da placenta.
Quarto período do parto
Tem início no final do secundamento e estende-
-se até uma hora após o parto. Este período
demanda observação cautelosa pelo risco de
hemorragias. Representa a hemostasia do sítio
de inserção placentário. Os mecanismos de
hemostasia nesta fase são:
− Miotamponagem: caracteriza-se pela contração
da musculatura uterina, que desencadeia
uma consequente ligadura dos vasos
uteroplacentários (ligaduras vivas de Pinard).
− Trombotamponagem: formação de trombos
(coágulos) nos grandes vasos uteroplacentários
e hematoma intrauterino que promovem
o tamponamento de arteríolas e veias abertas
no sítio placentário.
− Indiferença miouterina: o útero se torna
“apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta
fases de contração e relaxamento, podendo
se encher progressivamente com sangue.
− Contração uterina “fixa”: depois de decorrida
uma hora, o útero adquire maior tônus, a
contração se sobrepõe ao relaxamento. Assim,
o útero se mantém contraído, constituindo o
chamado globo de segurança de Pinard.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde (2017) recomendam que o toque vaginal ocorra…
a cada quatro horas, se houver alguma preocupação com a progressão do parto ou em resposta aos desejos da mulher.
A presença de mecônio no líquido amniótico pode significar…
sofrimento fetal
Discorra sobre a amniotomia
a amniotomia (rotura intencional das
membranas) pode reduzir o tempo total do trabalho
de parto em até cerca de uma a duas
horas, mas seu uso rotineiro é questionável por
aumentar o risco de compressão do cordão
umbilical, de infecção e da taxa de cesariana.
Atualmente, só está indicada para correção de
distocias funcionais, avaliação da variedade de
posição (caso não seja possível com a bolsa
íntegra), avaliação do líquido amniótico quando
indicada e nos casos de parto operatório.
No período de expulsão, em que momentos deve ser feita ausculta do BCF?
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais
deve ser feita a cada cinco minutos, antes,
durante e após duas contrações uterinas
manobra de Ritgen modificada
Consiste na compressão do períneo posterior
e controle da deflexão da cabeça fetal com
a mão oposta, visando evitar a deflexão rápida
da cabeça
Visa diminuir lesões do períneo
Indicações de episiotomia
1- parto operatório (fórcipe ou vacuoextração),
2- períneos rígidos
3- exaustão materna
4- feto grande
5- período expulsivo prolongado
6- variedades occipitoposteriores
7- distocia de espáduas
8- insuficiência cardíaca materna,
9- sofrimento fetal agudo
10- apresentação pélvica.
Outras indicações ocasionalmente citadas na literatura são a primiparidade, episiotomia prévia e prematuridade.
Em casos de dificuldades (distocia de
espáduas ou de ombros), evitar tração sobre
o pescoço, que está associada a
Paralisia de Erb Duchenne (do plexo braquial, ex.: cerramento sustentado da mão fetal)
Descreva a Manobra de McRoberts, que visa a liberação dos ombros impactados
abdução e hiperflexão das coxas: promove a
rotação da sínfise púbica e retificação da lordose lombar.
Descreva as manobras de pressão suprapúbica e Rubin I, que visam a liberação de ombros impactados
A pressão suprapúbica pode ser realizada no
sentido vertical, com o objetivo de comprimir
o ombro fetal, diminuindo o diâmetro
biacromial
ou ainda, (Rubin I) pode ser realizada
sobre a região do ombro fetal, com intuito
de realizar pequeno movimento de flexão e
rotação dos ombros, permitindo seu
desprendimento
Alguns autores consideram ambas como
sinônimas. Manobras geralmente associadas
à Manobra de McRoberts.
Em relação às manobras rotacionais que que visam a liberação dos ombros impactados, descreva a manobra de Woods
Manobra de Woods (saca-rolha): consiste
em pressão na face anterior (sobre a clavícula)
do ombro posterior fetal com o auxílio
de dois dedos, com o intuito de rodá-
-lo 180°
Em relação às manobras rotacionais que que visam a liberação dos ombros impactados, descreva a manobra de Rubin II
a manobra de Rubin II consiste na introdução
dos dedos de uma das mãos na vagina,
atrás do ombro anterior do feto, e empurrando
o ombro em direção do tórax do
feto.
- Assim, a manobra de Woods provoca
a abdução do ombro fetal e a de Rubin II, a
adução
Em relação às manobras rotacionais que que visam a liberação dos ombros impactados, descreva a manobra de Woods reversa
os dedos são colocados sobre o ombro posterior, por trás e o objetivo é girar o feto na direção oposta
à da manobra convencional de Woods.
Descreva a manobra de Jacqueimer
esta manobra consiste na
introdução da mão do obstetra profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior, diminuindo o diâmetro impactado.
Descreva a manobra de Gaskin
posicionar a paciente de joelhos, com as mãos apoiadas (posição de quatro) e tentar realizar o desprendimento dos ombros na ordem inversa; iniciando-se pelo posterior, que agora está posicionado
anteriormente, e a seguir, o anterior,
agora posicionado posteriormente
Nas falhas das manobras citadas, uma opção é a manobra de Zavanelli, descreva-a
reintrodução da cabeça fetal na vagina,
seguindo inversamente os movimentos fetais
já realizados (rotação para OP, flexão e reintrodução
da cabeça na vagina) e término do parto
por cesariana de emergência
A primeira manobra a ser tentada
frente a uma distocia de espáduas
é a
pressão suprapúbica, associada
ou não à de McRoberts, que atinge sucesso
na resolução da maior parte dos casos
O momento ideal para pinçar o cordão de todos os
recém-nascidos, independentemente de sua idade
gestacional, é…
quando a circulação do cordão
umbilical cessou, o cordão está achatado e sem
pulso (aproximadamente três minutos ou mais
depois do nascimento). Depois de as pulsações
do cordão terem cessado (aproximadamente três minutos após o parto), procede-se o clampeamento e o corte, de acordo com técnicas estritas de higiene e limpeza.
O clampeamento precoce estaria indicado para as gestantes Rh negativo, HIV positivo ou quando houver sofrimento fetal agudo.
Em que alturas do feto em relação à placente a transfusão não ocorre? Em que posição ela se completa em cerca de 3 min? Em que posição ela se completa em apenas 1 min?
Não acontece: + 50 cm
3 min: + 10 a - 10 cm
1 min: - 50 min
Durante o secundamento, procura-se avaliar se a
placenta já se descolou. Nenhuma manobra mais
intempestiva deverá ser feita, uma vez que…
existe o risco de inversão uterina aguda, evento potencialmente grave que leva a choque neurogênico e perdas sanguíneas intensas. A tração intempestiva do cordão umbilical é proscrita (risco de rotura do
cordão e inversão uterina), bem como a compressão
vigorosa do fundo uterino (manobra de Credé,
que pode levar também à inversão uterina).
Descreva o manejo ativo do terceiro período do
parto, o qual se associa a menores perdas sanguíneas
e risco de hemorragias puerperais
uso de ocitocina profilática (10
U intramuscular) de forma rotineira imediatamente
após a expulsão fetal, seguida de clampeamento
tardio, tração controlada do cordão umbilical,
seguido de massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada
quinze minutos durante as primeiras duas horas
do parto
sinal de Ahlfeld
Pinçamento do cordão umbilical próximo à
vulva, e com o descolamento da placenta o local
de pinçamento se distancia
Sinal de Fabre e de Strassmann
Tração intermitente discreta do cordão umbilical,
a qual não será transmitida ao fundo
uterino quando a placenta estiver descolada
(sinal de Fabre)
ou inversamente, a percussão
do fundo uterino não é propagada ao cordão
umbilical (sinal de Strassmann).
Sinal de Kustner
Elevação do corpo uterino através da palpação
abdominal não acompanhada da movimentação
do cordão umbilical
Sinal da placenta
sensação de peso sobre o reto referida pela paciente.
manobra de Harvey
Diagnosticado o descolamento da placenta,
pode-se auxiliar na descida da placenta pelo
canal vaginal com compressão leve na região
do segmento uterino inferior
manobra de Jacob-Dublin
Durante sua exteriorização, pode-se impor leve
tração e torção axial da placenta, para auxiliar
no seu descolamento
Em caso de hemorragia
ou retenção placentária, pode ser indicada a…
Extração manual da placenta
Descreva os graus de lesões perineais
1º grau – lesão da pele do períneo, fúrcula e
mucosa vaginal;
2º grau – fáscia e músculo do períneo, sem
lesão da muscular do esfíncter;
3º grau – lesão da camada muscular do esfíncter
anal;
4º grau – lesão que atinge a mucosa retal, expondo
a luz do reto.
Quais os cuidados se deve ter no Quarto Período (Período de Greenberg)?
Neste período ocorrem com mais frequência
as hemorragias por atonia uterina ou por
laceração do trajeto do parto. Também podem
ocorrer sangramentos por retenção de
restos placentários ou de membranas. É um
período em que deve ser feita observação
atenta da parturiente, para que qualquer distúrbio
seja detectado e tratado imediatamente.
Verifica-se, igualmente, se o útero está contraído
(globo de segurança de Pinard).
O uso de ocitocina é recomendado rotineiramente
na prevenção das hemorragias puerperais,
logo após a saída fetal. A perda sanguínea média
total no parto normal é de aproximadamente
500 ml e de 1.000 ml na cesariana.
O que demarca o início da fase latente?
Aparecimento das contrações dolorosas e regulares
que provocam o amolecimento e apagamento
do colo uterino, porém com velocidade de dilatação
ainda lenta (< 1,2 cm/h).
Como a fase ativa do parto é dividida?
fase de aceleração (dilatação inicial, com duração de cerca de uma hora)
fase de inclinação máxima (dilatação linear e
rápida)
fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente
a descida da apresentação
O que representam as duas linhas diagonais do partograma?
a da esquerda corresponde à “linha de alerta”
a da direita à “linha de ação”.
Como é feita a preservação da
saúde fetal durante os períodos
de dilatação e expulsivo?
Ausculta dos BCF de 30 em 30 minutos, antes, durante e após duas contrações uterinas (nas gestações de alto risco, de 15 em 15 minutos). No período expulsivo, ausculta dos BCF a cada 15 minutos (no alto risco, a cada 5 minutos). Eventualmente, cardiotocografia,
oximetria de pulso fetal e análise do pH do sangue
capilar fetal. Avaliação do líquido amniótico (mecônio?).
As linhas de alerta e de ação servem
como auxílio na avaliação da
evolução da
DILATAÇÃO cervical e não da descida da apresentação
Achados da fase ativa prolongada ou distocia funcional
a dilatação do colo uterino ocorre
lentamente, numa velocidade menor que 1
cm/hora. A curva da dilatação ultrapassa a
linha de alerta e, às vezes, a linha de ação.
Essa distocia geralmente decorre de contrações
uterinas não eficientes (falta de motor).
A correção é feita inicialmente pelo emprego
de técnicas humanizadas de estímulo ao parto
normal, por exemplo, estimulando-se a
deambulação e, se necessário, posteriormente
pela administração de ocitocina ou rotura
artificial da bolsa das águas.
Fase latente prolongada
Dilatação cervical menor que 3/4 cm apesar do tempo excessivo de contrações
dolorosas e regulares. Definida como duração maior que 20 horas
em primíparas e 14 horas em multíparas. Não é indicativa de distocia
e não é necessária sua correção. Exige atenção, pois é fator de risco
para trabalho de parto disfuncional.
Parada secundária de dilatação
diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distocia, a dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes,
a linha de ação.
Há associação frequente com sofrimento fetal agravando o prognóstico perinatal.
A causa principal é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta.
Parto precipitado ou taquitócito
diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida
e expulsão do feto ocorrem num período de
quatro horas ou menos. O padrão da contratilidade
uterina é de taquissistolia e hipersistolia
e, caso a placenta esteja no limite de sua função,
pode ocorrer o sofrimento fetal
Parto pélvico prolongado
manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas excessivamente lenta. Nota-
-se dilatação completa do colo uterino e demora
na descida e expulsão do feto. Essa distocia
geralmente está relacionada à contratilidade
uterina deficiente e sua correção é obtida pela
administração de ocitocina, rotura artificial da
bolsa das águas e, ainda, pela utilização do
fórcipe, desde que preenchidos os pré-requisitos
para sua aplicação. Também se recomenda a
posição verticalizada para favorecer a descida
da apresentação
O Ministério da Saúde (2017)
define como limite de tempo de período expulsivo
para primíparas de 2,5 horas e de
uma hora em multíparas.
Parada secundária da descida
diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de uma hora ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa. Considera-se que
há parada secundária da progressão da apresentação
quando ocorre cessação da descida por
pelo menos uma hora após o seu início
A causa mais frequente desse tipo de distocia é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta
A presença de desproporção absoluta leva à indicação de cesárea.
Na vigência de desproporção relativa,
com polo cefálico profundamente insinuado e
cervicodilatação completa, é válida a tentativa
de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da
variedade de posição. Ocorre mais frequentemente
em pacientes submetidas à analgesia.
Onde marcar a linha de alerta
A linha de alerta deve ser traçada
na coluna imediatamente à
direita da marcação referente
ao início do partograma, usando
como base a extremidade direita do triângulo
que representa a dilatação cervical
Descreva a definição de parto pré termo, PIG, baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso
Parto pré termo: RN cujo parto ocorreu entre 20-22 semanas e antes de 37 semanas completas.
PIG: RN abaixo do 10º percentil para a IG.
Baixo peso: RN com peso inferior a 2.500 g.
Muito baixo peso: RN com peso inferior a 1.500 g.
Extremo baixo peso: RN com peso inferior a 1.000 g.
Fator de risco mais significativo para parto pré termo
Histórico de parto pré termo
Mulheres que tiveram um parto pré-termo anterior
(< 35 semanas) têm risco de recorrência
de 16%; 41% com dois partos pré-termo; e 67%
quando tiveram três partos pré-termo anterior.
Segundo a American College of Obstetricians
and Gynecologists (2002), define-se trabalho
de parto prematuro pela presença de:
• Quatro contrações em 20 minutos, ou oito
em 60 minutos associadas à alteração do
colo do útero E
• Dilatação cervical maior que 2 cm OU
• Apagamento cervical maior ou igual
a 80%
Qual a grande utilidade da medição por USG TV da distância entre o orifício interno e o externo do útero?
um valor maior que
30 mm exclui o trabalho de parto pré-termo
em mulheres apresentando contrações
e define um falso trabalho de parto.
Qual é a principal causa de morte do RN pré-termo.
Síndrome da angústia respiratória
Tratar ou não tratar vaginose bacteriana em grávida para prevenir parto prematuro?
Rezende (2013) indica o tratamento de mulheres
com vaginose bacteriana com antecedente de
parto pré-termo ou abortamento tardio, mesmo
que assintomáticas, de preferência antes de 16
semanas de gravidez. Desta forma, recomenda
o rastreamento precoce no pré-natal em pacientes
de risco. Recomenda a clindamicina como
melhor opção terapêutica nestes casos. Revisão
Cochrane não sugere evidência de benefício
com esta estratégia.
Indicações de circlagem (cerclagem)
Nos casos de Incompetência Istimocervical, está indicada a circlagem eletiva
(sutura do orifício interno do colo uterino) que deve ser realizada preferencialmente entre 12 e 16 semanas, quando indicada pela história clínica da paciente. Pode ser realizada excepcionalmente fora deste período (entre 16 e 24 semanas) quando detectadas alterações
cervicais ou ultrassonográficas (circlagem de
emergência). Deve ser evitada em períodos precoces
da gestação, devido ao maior risco de abortamento
no primeiro trimestre, e em períodos
posteriores devido ao maior risco de rotura
iatrogênica de membranas ovulares.
Descreva a técnica da cerclagem
A técnica de McDonald (também citada como
MacDonald por alguns autores) consiste na sutura
em bolsa, no colo uterino, imediatamente
abaixo da reflexão anterior da bexiga, utilizandose
fios inabsorvíveis espessos (polipropileno
número 1 ou 2, por exemplo).
Cite uma forma de diminuir a chance de parto prematura com medicamento
Suplementação com progestágenos: a
suplementação hormonal com progesterona,
na forma de supositórios vaginais diários ou
injeções intramusculares semanais, a partir
do segundo trimestre até 34 semanas de gravidez (ainda não há evidência definitiva)
Cite medidas ineficazes na prevenção de parto prematuro
- Repouso domiciliar ou hospitalar
- Abstinência sexual
- Tocólise profilática
- Tocólise de manutenção
- Antibioticoprofilaxia em mulheres
assintomáticas - Uso de escores de risco para
prematuridade
Cite Medidas potencialmente efetivas na diminuição do parto prematuro
- Suplementação com progestágenos
- Interrupção do tabagismo
- Interrupção do uso de drogas e
álcool - Circlagem
- Redução da atividade física
- Tratamento das infecções genitais
sintomáticas - Tratamento da bacteriúria assintomática
Período em que é válido inibir o trabalho de parto
entre 24 e 34 semanas
Drogas utilizadas para tocólise
1- Betamiméticos
2- Inibidores da síntese de prostaglandinas
3- Bloqueadores do canal de cálcio
4- Sulfato de Mg
5- Antagonistas da ocitocina
Fale sobre os betamiméticos
São substâncias semelhantes às catecolaminas
que atuam na musculatura involuntária lisa.
Atuam em receptores uterinos, causando relaxamento
muscular. Promovem a elevação do
AMP-c, com consequente diminuição do cálcio
livre intracelular.São eficazes em prolongar a
gestação por 48 horas.
Ex.: salbutamol, a ritodrina (única aprovada pelo
FDA), a terbutalina, o fenoterol e a isoxsuprina
Contraindicações ao uso de betamiméticos:
- cardiopatia
- glaucoma de ângulo agudo
- anemia falciforme
- história de edema agudo de pulmão
Fale sobre os inibidores da síntese de prostaglandinas
Este grupo de medicamentos atua inibindo a
cicloxigenase e bloqueando a conversão do
ácido aracdônico livre em prostaglandina. Uma
vez que as prostaglandinas E e F têm papel
relevante na gênese das contrações uterinas,
através do aumento da formação de gap junctions
miometriais e aumento do cálcio intracelular
disponível, espera-se que sua inibição
produza uma diminuição das contrações.
Indometacina é o fármaco mais frequentemente utilizado.
A indometacina não deve ser
utilizada em gestantes com idade gestacional
maior que 32 semanas, ou por períodos maiores
que 48-72 horas, sob o risco de fechamento
precoce do ducto arterioso e consequente
hipertensão pulmonar fetal. Pode causar também oligodramnia
Fales sobre os BCC
Dentro deste grupo de medicamentos, a nifedipina
é seu principal representante. Os bloqueadores
de canal de cálcio apresentam rápido
início de ação e posologia facilitada. Alguns
autores recomendam este grupo de drogas
como primeira escolha no tratamento do trabalho
de parto prematuro.
O uso concomitante com sulfato
de magnésio é potencialmente perigoso,
devido ao risco de bloqueio neuromuscular
e hipotensão grave, e por isso deve ser avaliado
com cautela.
Fale sobre Sulfato de Mg
Age através de competição com os íons cálcio
pela entrada nas células musculares.
Uma revisão da Cochrane não evidenciou benefícios
do uso de sulfato de magnésio na prevenção
do parto prematuro, mesmo quando
comparado ao placebo.
- reflexo patelar (desaparece quando níveis de
magnésio entre 9.6 a 12 mg/dl);
- frequência respiratória (depressão e parada
respiratória com níveis entre 12 e 18 mg/dl);
- débito urinário (normal se maior que 25 ml/h).
A parada cardíaca ocorre quando os
níveis de magnésio situam-se acima
de 24 mg/dl.
Fale sobre antagonistas da ocitocina
O atosiban é um antagonista seletivo do receptor
de ocitocina. Em tese, o atosiban é mais
efetivo em idades gestacionais mais avançadas,
visto o maior número de receptores uterinos de
ocitocina e maior responsividade uterina à ocitocina
com o avançar da idade gestacional.
Qual o tocolítico de primeira escolha?
Segundo alguns autores, a indometacina seria
o tocolítico de escolha em idade gestacional
menor que 32 semanas, especialmente naquelas
pacientes candidatas a uso de sulfato de
magnésio para neuroproteção fetal (ver adiante),
devido aos riscos da associação dos bloqueadores
de canal de cálcio com sulfato de
magnésio. Outros autores não priorizam a
indometacina, raramente a recomendando
(Obstetrícia, Unifesp, 2011).
Em gestantes entre 32 e 34 semanas, recomenda-
se a nifedipina como agente de primeira
escolha, seguido dos betamiméticos.
Qual os benefícios da corticoterapia no manejo de parto prematuro
a corticoterapia materna
antenatal promove redução significativa da
mortalidade neonatal e da incidência da doença
de membrana hialina, hemorragia intraventricular
e enterocolite necrosante. Sua ação parece
ser mais efetiva após 48 horas do início
da administração das medicações, embora existam
evidências de benefícios horas após seu
início.
A administração antenatal de glicocorticoides
acelera o desenvolvimento dos pneumócitos.
Também regula as enzimas dos pneumócitos
II que estimulam a síntese de fosfolipídeos e
consequente liberação de surfactante.
As medicações recomendadas são a betametasona
e dexametasona. Outros corticoides não
devem ser utilizados, pois não atravessam eficazmente
a barreira placentária (são metabolizados
pela 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase
tipo II placentária); ou por apresentarem
excessivo efeito mineralocorticoide
Quando fazer uso de corticoterapia na gestante
A corticoterapia deve ser utilizada entre 24 e
34 semanas em toda gestante com risco de
parto prematuro, independente da presença de
rotura prematura de membranas ovulares. Seus
maiores benefícios se relacionam com gestantes
entre 28 e 34 semanas
estudos recentes mostraram benefício
na redução da morbidade respiratória quando a corticoterapia foi administrada
entre 34 e 36 semanas e 6 dias para fetos com risco de parto prematuro, levando o American
College of Obstetricians and Gynecologists recomendar o uso neste período a partir de 2016.
Outra recente modificação importante do American College of Obstetricians and Gynecologists é a
autorização do uso da corticoterapia a partir de 23 semanas caso haja risco de parto em sete dias
Contraindicações à corticoprofilaxia na gestação
O livro Rotinas em Obstetrícia (7ª edição,
2017) considera como contraindicações ao uso
de corticoterapia profilática a presença de infecção
ovular, infecções maternas e úlcera
péptica sangrante.
Qual a importância do sulfato de Mg no contexto da prematuridade? Quando indicar?
Possível Neuroproteção.
Indica-se sulfato de magnésio em todas as gestantes
com idade gestacional entre 24 e 32
semanas em trabalho de parto ativo (> 4 cm de
dilatação, com ou sem RPMO) ou em parto
pré-termo eletivo indicado por razões maternas
ou fetais, na dose de 4-6 g em bolus durante 20
minutos, seguido de 1-2 g/hora de manutenção,
por no máximo 24 horas antes do parto, sendo
suspenso logo após o mesmo
No parto prematuro, quais fetos parecem se beneficiar com uma cesariana?
com peso entre 750 e 2000g em apresentação pélvica
Descreva o screening de streptococcus do grupo B na gestante
recomenda-se que TODAS as gestantes
com idade gestacional de 35-37 semanas
sejam rastreadas através da coleta de swab vaginal
(introito vaginal) e retal
Cite os fatores de risco para infecção por SGB na gestante
- Trabalho de parto com menos de 37 semanas.
- Temperatura intraparto maior ou igual a 38 °C.
- Amniorrexe há mais de 18 horas.
Quais gestantes estão dispensadas de realizar o swab para pesquisa de SGB?
Gestantes com bacteriúria por GBS em qualquer
fase da gravidez (mesmo após tratamento
adequado ou com número de unidades formadoras
de colônia menor que 100.000), assim como
gestantes com filhos acometidos por infecção
por GBS em gestação prévia devem ser submetidas
à profilaxia intraparto e estão dispensadas
da coleta de swab retovaginal
Quais gestantes devem receber profilaxia para SGB no parto?
- Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva
entre 35 e 37 semanas. - Gestantes com fatores de risco no momento do
parto que não realizaram cultura retovaginal. - Gestantes com fatores de risco com cultura retovaginal negativa há mais de cinco semanas.
- Gestantes com crescimento de GBS em urinocultura
em qualquer fase da gravidez (mesmo após tratamento adequado). - Gestantes com filho anterior acometido por sepse
por GBS.
Quais gestantes não devem receber profilaxia para SGB no parto?
- Gestantes submetidas à cesariana eletiva, ou
seja, na ausência de trabalho de parto ou RPMO
(mesmo com cultura ou urinocultura positiva). - Gestantes com cultura (swab) negativa com
intervalo inferior a cinco semanas (mesmo na
presença de fatores de risco). - Gestação anterior com urinocultura positiva (exceto
se positiva na gestação atual).
ATB de escolha para profilaxia de infecção pelo SGB no parto
galeria
A gestação pós termo é fator de risco pra quais condições (além do aumento da mortalidade)?
aspiração meconial
insuficiência placentária
sofrimento fetal
oligodramnia
compressão umbilical
macrossomia
Qual a conduta em pacientes com mais de 41 semanas de gestação?
Recomenda-se a avaliação do bem-estar fetal a partir de 41 semanas, principalmente através
da avaliação do líquido amniótico e da cardiotocografia.
Na presença de oligodramnia ou sinais
de sofrimento fetal, está indicada a interrupção da gestação, normalmente com indução do
parto caso não haja contraindicação obstétrica
Definição de RPMO
definida como rotura
espontânea das membranas amnióticas
antes do início do trabalho de parto
Classifique a RPMO quanto ao momento de acontecimento
- Pré-termo (RPPMO) quando ocorre antes de 37 semanas de gestação;
- Precoce quando se dá no início do trabalho de parto;
- Oportuna quando ocorre ao final do período de dilatação;
- Tardia quando ocorre concomitante à expulsão fetal,
que ao nascer envolto pelas membranas é designado
como “empelicado”.
A RPMO é causa de que porcentagem de partos prematuros?
30-40%
Fatores de risco para RPMO
- exames invasivos: amniocentese e cordocentese
(risco de 1 a 2%) - incompetência istmocervical
- inserção baixa de placenta
- macrossomia
- polidramnia
- trabalho de parto prematuro
- infecções genitais (strepto B, gonococo)
- tabagismo
- sangramento genital
- vaginose bacteriana
- gestação múltipla
- deficiências nutricionais
- doenças maternas (deficiência de alfa-
-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-
-Danlos, doença falciforme) - atividade sexual
- traumatismo
- passado de parto prematuro
manobra de Tarnier
elevar a apresentação fetal pela palpação
abdominal e realizar compressão uterina
Útil quando não é possível confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco
Ponstos positivos e negativos do toque vaginal no contexto da RPMO
O toque vaginal pode auxiliar no diagnóstico
de RPMO, especialmente nas pacientes com
algum grau de dilatação do colo. Entretanto,
na ausência de trabalho de parto franco, o
toque vaginal deve ser evitado, pois aumenta
consideravelmente o risco de infecção, e
outros métodos menos prejudiciais podem
ser utilizados com este objetivo.
Descreva o Teste do Papel de Nitrazina
A fita é introduzida no fundo-de-saco
posterior e, quando azul, significa pH maior 6 - 6,5, sendo, portanto, confirmatório de
RPMO.
O pH vaginal pode ser alterado pela
presença de sangramento vaginal, sabão, sêmen,
cervicite, vaginose e urina alcalina, comprometendo
o resultado do exame
Qual o uso da Alfafetoproteína para o diagnóstico de RPMO?
a AFP é enzima produzida
pelo rim fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas não na
vagina de mulheres grávidas em condições
normais. Sua identificação na secreção vaginal
é indicativa de perda líquida.
Exame teoricamente com sensibilidade de
99%; especificidade de 100%; VPP (Valor Preditivo
Positivo) de 100% e VPN (Valor Preditivo Negativo) de 99% para RMPO
AmniSure: trata-se de um teste rápido que detecta
a proteína alfa microglobulina placentária
no fluido vaginal (PAMG-1). A PAMG-1 apresenta
nível reduzido no sangue e nível basal
extremamente reduzido (50-220 picogramas/ml)
nas secreções cervicovaginais quando as membranas
fetais estão intactas. Já suas concentrações
no líquido amniótico estão compreendidas
num intervalo entre 2000-25.000 ng/ml e o
teste é capaz de detectar a PAMG-1 a partir de
5-7 ng/ml. Desta forma, sua presença na secreção
vaginal em altas concentrações é indicativa
de rotura das membranas.
Complicações da RPMO
Infecção
Prematuridade
Acidentes de parto
(maior frequência de apresentações distócicas como as pélvicas e córmicas)
Compressão de cordão
Sofrimento fetal
Malformações
(Sequência de Potter ou de oligodramnia: desenvolvimento de fácies
anômala, hipoplasia pulmonar, achatamento
da ponte nasal, dobra anormal da orelha, posição
anormal de mãos e pés e atitude de flexão
por contratura de cotovelos e joelhos)
retenção placentária
(em gestações muito
prematuras, está aumentado o risco de retenção
placentária necessitando de extração manual e
curetagem)
Conduta em caso de RPMO na presença de infecção
Na presença de infecção materna ou fetal, é
obrigatória a interrupção da gravidez, independente
da idade gestacional. Deve-se preferir
a via vaginal, visto os maiores riscos de
infecção intra-abdominal com a cesariana
Institui-se imediatamente a antibioticoterapia
empírica, pela associação de ampicilina (2 g
IV 6/6 horas) e gentamicina (5 mg/kg por dia
ou 1,5 mg/kg 8/8 horas), que deverá ser mantida
até 48 horas após o último episódio febril
Quadro clínico clássico de corioamnionite
presença de febre materna
(≥ 37,8ºC) e pelo menos dois dos seguintes
critérios (Ministério da Saúde 2012):
- Leucocitose materna (leucometria > 15.000
cels/mm3). - Taquicardia materna (> 100 bpm).
- Taquicardia fetal (> 160 bpm).
- Sensibilidade uterina.
- Líquido amniótico com odor fétido.
Conduta em caso de RPMO sem infecção
a conduta se baseia na idade gestacional
IG maior ou igual a 34 semanas: A
escolha da via de parto deve seguir critérios
obstétricos. Não está indicado o uso de tocolíticos
neste período ou de corticoides.
IG entre 24 e 34 semanas: se não há sinais
de infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles,
deve-se adotar conduta conservadora, visando
o amadurecimento pulmonar fetal, visto que,
nesta faixa etária, a maior responsável
pela morbimortalidade fetal é a síndrome
de angústia respiratória
- A paciente deve ser mantida hospitalizada, em
repouso, com hidratação abundante
- Corticoterapia
- Tocólise: a maioria dos autores não recomenda
a tocólise em caso de RPPMO.
- Uso de antibióticos: em pacientes em que se
opta pela conduta conservadora (< 34 semanas),
o uso de antibióticos mostrou diminuição
da morbidade neonatal, do risco de infecção
materna e aumento do período de latência (tempo
decorrido entre a RPMO e o parto), embora
a mortalidade fetal não tenha sido alterada Estas
evidências suportam seu uso rotineiro nos
casos de RPPMO.
A associação amoxicilina/clavulanato deve
ser evitada, por estar associada a maior risco
de enterocoline necrosante
IG menor que 24 semanas: os autores que recomendam a conduta conservadora
sugerem que a paciente deve ser acompanhada
em ambiente domiciliar com repouso
absoluto e controle da temperatura corporal até
24 semanas, quando passariam ao protocolo
apresentado anteriormente para os casos com
mais de 24 semanas, não se devendo administrar
tocolíticos, antibióticos ou corticoesteroides
antes deste período.
ATB na RPMO em gestantes com menos de 34 semanas
Esquema:Ampicilina 2 g IV a cada 6 horas por 48 horas
(cobertura de Streoptococcus do Grupo B, muitos
bacilos anaeróbios gram-negativos e alguns
anaeróbios);
+
Azitromicina 1 g VO dose única (cobertura de
micoplasma e Chlamydia trachomatis); seguido de amoxacilina 500 mg 8/8 horas por
mais 5 dias (cobertura de bacilos gram-positivos
e gram-negativos, principalmente
E. coli).
Atividade uterina
A atividade uterina é o produto da intensidade
da contração pela frequência, expresso em
mmHg/10 minutos (Unidades Montevidéu – UM).
tríplice gradiente descendente
Característica mais importante das contrações durante o trabalho de
parto: as contrações começam e são mais duradouras no fundo uterino,
são mais intensas no fundo e se propagam do fundo para o colo uterino:
propagação, intensidade e duração do fundo para o colo.
contrações uterinas incoordenadas, frequentes, focais, de baixa intensidade e que não possuem o tríplice gradiente
descendente
contrações de Braxton-Hicks
Descreva o Bloqueio Progesterônico Subplacentário
A placenta produz progesterona, que
diminui a sensibilidade da fibra uterina e a
propagação do estímulo contrátil,
mais expressivo na área subjacente à
implantação placentária.
O principal fator no determinismo do parto
relação entre o estrogênio e a progesterona
em nível celular do miométrio. O acréscimo do
estrogênio induz aumento dos seus receptores no
miométrio, promovendo, consequentemente, aumento
dos receptores de ocitocina e da síntese de
prostaglandinas. As prostaglandinas (principalmente
a PGE2 e a PGF2-alfa) exercem efeito
importante na contratilidade uterina, assim como
a ocitocina e, atualmente, o CRH placentário
(hormônio liberador de corticotropina) vem sendo sendo citado como importante fator no desencadeamento
do trabalho de parto, através de estímulo
para a liberação de prostaglandinas por diversos
mecanismos. A queda dos níveis de progesterona
contribui para desfazer o “bloqueio” da musculatura
uterina induzida por esse hormônio, potente
relaxador da musculatura lisa.
Indicações de indução de parto
• Gravidez prolongada;
• Amniorrexe prematura com sinais de infecção
ovular;
• Malformação fetal incompatível com a vida
extrauterina;
• Morte fetal;
• Gestação com 41 semanas ou mais (aumento
da morbimortalidade perinatal nas gestações
com 42 semanas ou mais).
Índice de Bishop
sistema utilizado para
avaliar a maturação do colo uterino. Tal sistema avalia a altura da posição fetal, a dilatação cervical, o apagamento, a posição e a consistência do colo. Considera-se como colo
maduro e favorável à indução com ocitócitos
quando o índice de Bishop for maior ou igual
a 9, intermediário entre 5 e 8 e desfavorável
quando menor que 5
método de escolha para o preparo cervical, através da via vaginal.
Misoprostol, uma prostaglandina sintética
E1
Por que a administração de ocitocina
só pode ser iniciada após quatro a seis horas do
uso do misoprostol?
Risco de hiperestimulação uterina
Os métodos atualmente utilizados para a indução
do parto são
- Descolamento digital das membranas amnióticas:
promove liberação de prostaglandinas; - Infusão de ocitocina: método mais difundido,
capaz de iniciar ou aumentar as contrações
rítmicas, podendo produzir efeitos adversos
como taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento
fetal agudo; - Utilização de prostaglandinas (por via vaginal/
cervical); - Amniotomia: provoca um aumento na produção
local de prostaglandina, e seus principais efeitos
adversos são o aumento dos riscos de infecção
amniótica e de prolapso de cordão umbilical.
Qual a diferença entre taqui e hipersistolia? Valores que as definem, consequências possíveis, manejo.
Taquissistolia: frequência elevada
Hipersistolia: intensidade elevada
• Hipersistolia: intensidade superior a 50 mmHg.
• Taquissistolia: frequência superior a cinco
contrações em dez minutos.
O excesso das contrações
uterinas pode levar ao sofrimento fetal agudo ou
à rotura uterina (mais comum em partos obstruídos).
O decúbito lateral reduz a frequência das
contrações e é adequado para o tratamento das
taquissistolias. Os medicamentos uterolíticos
podem ser usados na hipersistolia.
Incoordenação uterina do 1º grau
Existência de dois marca-passos agindo descoordenadamente. Uma
contração forte seguida de uma fraca
Incoordenação uterina do 2º grau
Fibrilação uterina. Vários marca-passos ectópicos agindo de forma descoordenada. Não ocorrem contrações eficientes e há hipertonia
Valores que definem hipo e bradissistolia
• Hipossistolia: intensidade inferior a 25 mmHg.
• Bradissistolia: frequência inferior a duas
contrações em dez minutos.
Caracterize os graus de hipertonia uterina e descreva consequências possíveis ao feto
• Leve: entre 12 e 20 mmHg;
• Moderada: entre 20 e 30 mmHg;
• Grave: tônus superior a 30 mmHg.
As hipertonias podem
causar hipoxia fetal por diminuição do fluxo
sanguíneo placentário
Existem quatro tipos de hipertonia uterina, de acordo
com a causa básica:
(1) Hipertonia por taquissistolia: o aumento
da frequência das contrações acima de 5
em 10 minutos causa elevação do tono
porque o útero não tem tempo para completar
seu relaxamento;
(2) Hipertonia por incoordenação: como as
diferentes partes do útero se relaxam em momentos
diferentes, a pressão não desce ao
nível normal. A incoordenação geralmente
produz hipertonias fracas;
(3) Hipertonia por sobredistensão: quando o
aumento do conteúdo uterino não é acompanhado
de crescimento do miométrio ocorre
sobredistensão uterina, com estiramento das
fibras e aumento do tono. Um exemplo típico
é o polidrâmnio;
(4) Hipertonia “autêntica” ou “essencial”: a que
não pode ser explicada por nenhum dos mecanismos
conhecidos. Geralmente está associada
ao descolamento prematuro da placenta,
ao uso excessivo de ocitocina e à incoordenação
uterina.
TTO das hipertonias e hiperatividades
• Descontinuar o uso de uterotônicos.
• Decúbito lateral esquerdo (melhora a perfusão
uterina pela descompressão da veia
cava inferior).
• Prescrição de meperidina (analgesia reduz a
produção de catecolaminas).
• Uso de tocolíticos (nos casos de hipertonia
por taquissistolia).
Cite fatores associados à gênese das incoordenações uterinas
A gênese das incoordenações uterinas parece
estar ligada à liberação aumentada de adrenalina
e noradrenalina, liberação essa que
ocorre quando existe um ciclo vicioso de tensão,
medo e dor, presente em algumas pacientes
em trabalho de parto.
Manejo das incoordenações uterinas
(1) Decúbito lateral esquerdo;
(2) Infusão de ocitocina em doses fisiológicas
(1 a 8 mU/min);
(3) Amniotomia;
(4) Analgesia e sedação (meperidina ou peridural).
Pelo toque vaginal, podemos concluir que a
apresentação insinuou-se quando:
• O ponto de maior declive da apresentação
atinge o plano das espinhas ciáticas (plano
0 de De Lee);
• A distância da apresentação do assoalho
perineal é de no máximo dois dedos transversos
(sinal de Farabeuf);
• Não se consegue palpar as porções superiores
da face posterior do pube (sinal de
Magalhães).
Descreva em três tempos o mecanismo do parto
Insinuação (flexão - se posição cefálica)
Descida (rotação interna e penetração das espáduas no estreito superior)
Desprendimento (deflexão)
- Alguns autores consideram um quarto tempo, a restituição ou rotação externa da cabeça
Qual o posicionamento dos ombros ao cruzar os estreitos menores da pelve
O ombro anterior vai se colocar sob a arcada
púbica e o posterior voltado para o assoalho
pélvico, impelindo para trás o coccige materno
manobra de versão externa
o médico tenta transformar, através de manobras
no abdome da gestante, um feto pélvico
em cefálico. Pode ser realizada entre 32 e 34
semanas de gestação nas primíparas e entre 34
e 36 semanas de gestação nas multíparas (Obstetrícia
Básica). Este procedimento preconiza
sempre o uso de tocolíticos. A maior crítica a
este procedimento é o alto grau de retorno à
apresentação original, com uma taxa de sucesso
de menos de 50% dos casos. Além disso, existem
riscos envolvidos, como descolamento placentário,
rotura uterina, isoimunização, hemorragia
feto-materna, parto prematuro, sofrimento e
morte fetal
manobra de Bracht
Manobra para liberação dos ombros e da cabeça derradeira na apresentação pélvica
Ela consiste na elevação do dorso fetal
ao encontro do abdome materno, e na espera
do desprendimento espontâneo dos braços ou
na retirada suave dos mesmos com auxílio digital,
com a ajuda de pressão suprapúbica realizada
por assistente. Na ocasião do desprendimento
da cabeça, o auxiliar mantém a pressão
suprapúbica enquanto o operador acentua a
lordose fetal. A paciente deve ser orientada a
fazer força durante toda a manobra de Bracht,
pois a metade do tronco deve ser expelida, de
preferência, durante uma única contração uterina
Lövset
Manobra para desprendimento de ombros na apresentação pélvica
Rotação, tração e translação de seu
eixo escapular por até 180º. Permite a transformação
da espádua posterior em anterior.
Após o desprendimento anterior, realiza-se
movimento contrário para liberação da outra
espádua
Rojas
Manobra para desprendimento de ombros na apresentação pélvica
Idêntica à de L¨pvset, exceto
pela rotação de mais de 180º
Deventer-Müller
Manobra para desprendimento de ombros na apresentação pélvica
Quando os braços fetais não são acessíveis, deve-se colocar o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro
anteroposterior e realizar movimentos pendulares
de elevação e tração do tronco fetal. Esta
manobra visa à descida das espáduas, até que
sejam acessíveis e possam ser exteriorizadas
Manobra de pajot
Liberação dos braços fetais através
da introdução da mão do obstetra na vagina,
com o abaixamento do braço fetal, indicada
para os casos de braços rendidos (elevados
ou nucais)
Manobra de Liverpool
Para liberação da cabeça derradeira
Consiste em deixar o corpo do feto pendendo, sem
sustentação por uns 20 segundos para promover
a descida do polo cefálico, após a qual
o feto é levantado de tal forma que sua cabeça
gire em torno da sínfise materna. Deve
ser associada à manobra de McRoberts
A manobra de McRoberts consiste
na hiperflexão das coxas da
parturiente sobre o seu ventre. Dessa forma,
a coluna lombar materna é alinhada, o que
reduz a lordose lombar e lombossacra e remove
o promontório como ponto de obstrução
da entrada da pequena bacia
Na falha das manobras anteriores, qual fórcipe utilizar para manejar a cabeça derradeira?Como realizar a tração?
fórcipe de Piper
A tração é exercida para baixo até
que a região suboccipital do feto se situe sob
a sínfise materna, elevando-se gradualmente
os cabos do instrumento para o desprendimento
da cabeça;
Indicações maternas de cesariana
Cesarianas prévias
Deformidades pélvicas
(congênitas ou fraturas)
Tumores obstrutivos
Cerclagens abdominais
Cirurgias vaginais reconstrutoras
Indicações de urgência
em complicações clínicas
maternas
Fetais
Anomalias de apresentação (situação
transversa, apresentação pélvica
e defletidas de fronte ou de face
com variação de posição mento
posterior)
Prolapso de cordão umbilical
Sorologia positiva para HIV (dependendo
da carga viral)
Indicações fetais de cesariana
Anomalias de apresentação (situação transversa, apresentação pélvica e defletidas de fronte ou de face
com variação de posição mento posterior)
Prolapso de cordão umbilical
Sorologia positiva para HIV (dependendo
da carga viral)
Infecção aguda pelo vírus herpes
simples no 3º trimestre
Anomalias congênitas compatíveis
com vida extrauterina
Padrão não tranquilizador do BCF
Indicações materno-fetais de cesariana
Desproporção cefalopélvica
Descolamento prematuro
de placenta
Placenta prévia central
Perimortem
Prenhez gemelar com primeira apresentação não cefálica
