אונקולוגיה

Question 1

בן 39, פונה בשל כאב ראש, צרידות, נפיחות ואודם באיזור הצוואר והראש. מה מהבאים הוא אטיולוגיה פחות סבירה

1. פרמקט
2. לימפומה ע”ש הודג’קין
3. מחלת בכצ’ט
4. סמינומה

Answer 1

התשובה היא 2
בעיקר ריאה (85%) בעיקר תאים קטנים או גידול קשקשי. במבוגרים צעירים בעיקר לימפומה מול גידול מתאי מין, אם כי למרות שהודג’קין מערבת את המדיאסטינום באופן שכיח, נדיר שגורמת לתסמונת. כ-40% מהמקרים הם שפירים בפרט כתוצאה משימוש גובר בהתקנים אינטרה וסקולריים כמו צנתרים מרכזיים או אלקטרודות קוצבים (במנגנון של תרומבוזיס). גורמים נוספים כוללים גידולים שפירים, אנאוריזמות של האאורטה, תרומבוזיס, גויטר ופיברוזינג מדיאסטיניטיס כתוצאה מקרינה, היסטופלסמוסיס, בכצ’ט (שיכול להתבטא גם כדלקת/תרומבוזיס של הוריד הנבוב העליון).

Question 2

מה מהבאים אינו מוזכר כהסתמנות אפשרית של תסמונת וריד נבוב עליון

1. בצקת שד חד צדדית
2. דליות בושט
3. אפיסטקסיס
4. פירכוסים
5. תפליט פלאורלי כילוטי

Answer 2

התשובה היא 4
ההתייצגות לרוב עם התנפחות של הפנים והצוואר, בעיקר פריאורביטלית, קוצר נשימה ושיעול. תלונות נוספות כוללות צרידות, כאב ראש, התנפחות של הלשון, גודש אפי, אפיסטקסיס, המופטיזיס, דיספאגיה, כאב, סחרחורת וסינקופה. שכיבה או כיפוף קדימה מחמירים את הסימפטומים. תלונות קרדיו-רספירטוריות במנוחה, בעיקר עם שינויים תנוחתיים, מצביעות על חסימה מתקדמת. ממצאים בבדיקה כוללים ציור ורידי על הצוואר והחזה, ציאנוזיס, אודם של הפנים ובצקת של הפנים, צוואר וגפיים עליונות. סימנים של בצקת מוחית או בלרינקס מצביעים על פרוגנוזה רעה ומצריכים הערכה מיידית. פירכוסים לרוב נובעים מגרורות מוחיות ולא מחסימה ורידית. לחולים עם התסמונת יותר סיכון לגרורות מוחיות.
באופן נדיר יכולות להתפתח דליות בושט, בעיקר בחולים עם ליין דיאליזה. חסימה פרוקסימלית לאזיגוס תגרום לדליות בשליש העליון ודיסטלית (או מעורבות של האזיגוס עצמו) תגרום לדליות לכל אורך הושט. דימום יכול להוות סיבוך מאוחר של חסימה כרונית.
יכולה להיגרם בצקת של השדיים. בצקת חד צדדית יכולה לנבוע מחסימה של וריד אקסיאלי או תת בריחי.
תפליט פלאורלי ב-25% מהחולים, לרוב מימין רובם אקסודטיבים וחלקם כילוטים.

Question 3

מה מהבאים אינו נכון לגבי הטיפול בתסמונת הוריד הנבוב העליון

1. משתנים וכלכלה דלת מלח מהווים חלק מהטיפול
2. סטרואידים משמשים חלק חשוב מהטיפול
3. סיבוכי סטנט כוללים בין היתר אי ספיקת לב ובצקת ריאות
4. קרינה הוא טיפול אפשרי

Answer 3

התשובה היא 2

Question 4

מה נכון לגבי תפליט פריקרדיאלי מליגני

1. רוב מקרי הטמפונדה קשורים בממאירויות אקסטרה תורקאליות
2. ב-90% מהחולים המקור לתפליט הוא הממאירות עצמה
3. רוב החולים תסמיניים
4. שכיח למצוא פולסוס פרדוקסוס
5. לא יעיל לבדוק מרקרים סרטניים בנוזל

Answer 4

התשובה היא 5
נדיר שממאירות אקסטרה-תורקאלית תתייצג עם טמפונדה. בכ-50% מחולי הסרטן עם מחלה פריקרדיאלית המקור אינו הממאירות, אלא יכול להיות משני לקרינה, תרופות, תת תריסיות, אידיופתי, זיהומי, אוטואימוני וכו’. בנזק מקרינה יש שני סוגי מחלה פריקרדיאלית- פריקרדיטיס אינפלמטורי המופיע תוך חודשים וחולף בדר”כ ספונטנית, וכרוני היכול להופיע עד 20 שנים מהקרינה ומלווה בעיבוי של הפריקרד.
רוב המטופלים עם תפליט מטסטטי הם אסימפטומטים.
פחות שכיח לעומת תפליט שאינו מליגני למצוא פולסוס פרדוקסוס, קולות לב עמומים, אלקטריקל אלטרננס או שפשוף פריקרדיאלי
ציטולוגיה אבחנתית אך לא יעיל לבדוק מרקרים בנוזל

Question 5

מה מהבאים אינו נכון לגבי קורד קומפרשן

1. האתר השכיח ביותר הוא עמוד שדרה לומבארי/סקראלי
2. הגידולים השכיחים הם ריאה, שד וערמונית
3. נדיר שנגרם מפיזור המטוגני פרנכימטי לחוט השדרה
4. נבדל מדיסקופתיה בכך שמוחמר בשכיבה
5. כאב רדיקולרי פחות שכיח מכאב גב ממוקם

Answer 5

התשובה היא 1
האתר השכיח ביותר הוא עמוד שדרה תורקאלי- 70%
לרוב נגרם מפיזור גרמי לחוליות

Question 6

מה מהבאים אינו נכון לגבי קורד קומפרשן

1. איבוד שליטה על סוגרים בדרך כלל מופיע מאוחר
2. הגבול העליון של הפלס התחושתי הוא בדרך כלל 1-2 חוליות מעל למיקום התמט
3. רוב גידולי זנב הסוס הם ראשוניים, נדיר שמדובר בגרורות.
4. תמט של חוליה אינו פתוגנומוני

Answer 6

התשובה היא 2

הגבול העליון הוא לרוב 1-2 חוליות מתחת לתמט

Question 7

בן 69 עם ממאירות ריאה פנה בשל המופטיזיס ועבר אמבוליזציה. למחרת מפתח חום, כאב פלאוריטי, דיספאגיה ולויקוציטוזיס. מה האטיולוגיה הסבירה?

1. אספירציה
2. PE
3. תסמונת פוסט-אמבוליזציה
4. פנאומותורקס

Answer 7

התשובה היא 3

נמשך 5-7 ימים וחולף עם טיפול תומך בלבד

Question 8

בן 53 עם לוקמיה מיילואידית חריפה מאושפז עם חום נויטרופני, בחלוף הנויטרופניה מופיע המופטיזיס מאסיבי, מה הסיבה הסבירה?

1. GVHD
2. דימום אלבאולרי פאראנאופלסטי
3. אספרגילוזיס
4. תסחיף ריאתי

Answer 8

התשובה היא 3
דימום ריאתי עם או ללא המופטיזיס בממאירויות המטולוגיות קשור הרבה פעמים בזיהום פטרייתי, בעיקר אספרגילוס. בחלוף הנויטרופניה עלולה להיווצר קביטציה ומשנית לכך המופטיזיס מאסיבי.

Question 9

מה מהבאים אינו מאפיין של טומור ליזיס?

1. היפרקלצמיה
2. היפרפוספטמיה
3. היפרקלמיה
4. היפראוריצמיה

Answer 9

התשובה היא 1

היפוקלצמיה ולא היפרקלצמיה

Question 10

מה נכון לגבי טומור ליזיס

1. שכיח נקרוזיס ספונטני של גידול
2. שני שליש מהמקרים עקב גידול סולידי ושליש עקב ממאירות המטולוגית
3. נדיר שמתפתח בשבוע הראשון לאחר טיפול כימי
4. קריסטלי ח’ אורית בשתן תומך בנפרופתיה משנית להיפראוריצמיה

Answer 10

התשובה היא 4
נדיר בגידולים סולידיים
בדר”כ מתרחש 1-5 ימים לאחר טיפול כימי.
באופן נדיר קורה ספונטנית עקב נקרוזיס של הגידול.

Question 11

מה נכון לגבי טומור ליזיס

1. בנוסף לטיפול הסטנדרטי מומלצת הבססת השתן
2. פבוקסוסטאט יעיל יותר מאלופורינול אך יותר נפרוטוקסי וגורם ליותר תגובות רגישות יתר
3. למרות שרסבוריקאז נושא סיכון מוגבר לתגובות רגישות יתר הוא מומלץ גם כטיפול מניעתי בחולים עם סיכון גבוה
4. בחולים המטופלים ברסבוריקאז יש לבצע בדיקת חומצה אורית בטמפרטורת החדר

Answer 11

התשובה היא 3
החשוב ביותר הוא זיהוי של חולים בסיכון ומניעה ע”י מתן אלופורינול והידרציה אגרסיבית.
כבר לא מומלץ להבסיס את השתן עם ביקרבונט.
פבוקסוסטאט, מעכב סלקטיבי של קסנתין אוקסידאז, גורם לפחות תגובות רגישות יתר לעומת אלופורינול, אינו מצריך התאמה כלייתית בחולים עם אי ספיקה קלה-בינונית, ונמצא יעיל יותר בהפחתת ח’ אורית בסרום בהשוואה לאלופורינול בחולים המטואונקולוגיים בסיכון בינוני-גבוה לטומור ליזיס.
במקרים בהם לא ניתן להפחית בצורה מספקת את החומצה האורית בגישה המניעתית, קיימת התוויה למתן רסבוריקאז, בעיקר בנוכחות כשל כלייתי. הטיפול יעיל מאוד אך נושא סיכון מוגבר לתגובות רגישות יתר כמו ברונכוספאזם, היפוקסמיה ותת ל”ד. רסבוריקאז מומלץ גם כטיפול מניעתי בחולים עם סיכון גבוה לטומור ליזיס.
גורם לפירוק מהיר של ח’ אורית במבחנה בטמפ’ החדר ולכן בחולים המטופלים ברסבוריקאז צריך לקרר את הדגימות מיידית על מנת לקבל ניטור מעבדתי יעיל.
במקרים בהם נגרם בכל זאת טומור ליזיס/ כשל כלייתי אוליגורי/אנורי, אין מנוס מדיאליזה.

Question 12

מה מהבאים נכון לגבי סרטן ריאות

1. בקרב לא מעשנים, שכיח יותר בנשים לעומת גברים ומופיע בגיל צעיר יותר לעומת מעשנים
2. מחלה גרורתית שכיחה יותר בקרצינומה קשקשית לעומת אדנוקרצינומה או ממאירות של תאים קטנים
3. כאשר קיימת מעורבות אדרנלים לרוב נגרמת אי ספיקת אדרנל
4. הטיפול היעיל ביותר בקושינג אקטופי פאראנאופלסטי הוא מטירפון או קטוקונאזול

Answer 12

התשובה היא 1
מחלה גרורתית במעל 95% מחולי סרטן של תאים קטנים, 80% באדנוקרצינומה ו-50% בקרצינומה קשקשית
מעורבות אדרנל שכיחה אך נדיר שגורמת לאיס”ק אדרנל, אלא אם הגרורות גדולות
הטיפול היעיל ביותר בקושינג אקטופי פאראנאופלסטי הוא טיפול כמותרפי בסרטן

Question 13

מה נכון לגבי הטיפול בקרצינומה של המעי הגס

1. לויקוורין מוסף ל-5אף יו על מנת להפחית ת”ל
2. מומלץ להקרין ממאירות רקטלית
3. עם טיפול כנגד אי ג’י אף אר סיכויי התגובה הם 80%
4. הסרה של גרורות כבדיות אינה משנה פרוגנוזה

Answer 13

התשובה היא 2
לויקווורין מעלה את האפקטיביות של 5אף יו
קרינה לאגן מפחיתה הישנות, ויכולה לכווץ גידול גדול לפני ניתוח
נוגדנים נגד אי ג’י אף אר אינם יעילים ברוב החולים
חולים עם גרורות כבדיות בודדות ללא עדות למעורבות איברים אחרים יכולים להרוויח מכרתה חלקית של הכבד

Question 14

מה נכון לגבי קרצינומה של המעי הגס

1. אין אינדיקציה לטיפול ניתוחי בנוכחות של גרורות
2. לאחר הניתוח המעקב האנדוסקופי הוא אחת ל-5-10 שנים
3. הישנויות באנסטומוזה הניתוחית הן שכיחות
4. אוקסליפלטין יכול לגרום לנוירופתיה סנסורית שהיא הפיכה לעיתים קרובות

Answer 14

התשובה היא 4
טיפול ניתוחי מבוצע גם בחולים עם מחלה גרורתית כאשר קיימים תסמינים הקשורים לגידול כמו דימום או חסימה
המעקב לאחר הניתוח הוא כל 3 שנים
הישנויות באנסטומוזה אינן שכיחות אם מבוצעת כריתה מלאה

Question 15

חולה לימפומה החל טיפול נסיוני בתאי קאר-טי, במהלכו הופיעו חום, צמרמורת וכאב ראש. מה נכון?

1. יש להפסיק את הטיפול ולא לחדשו לאור חשש מאנפילקסיס.
2. מדובר בתופעה נדירה של פי אם אל משני להפעלה של ג’יי סי וירוס.
3. טיפול באצטמינופן, מעכבי היסטמין וסטרואידים לפני הטיפול יכול למנוע את התופעה.
4. מדובר בתופעה נדירה המתרחשת בפחות מ-1% מהחולים

Answer 15

התשובה היא 3.
מדובר בתגובה לעירוי, המופיעה גם במתן של נוגדנים הומאניים. התופעה שכיחה ומופיעה בחמישים אחוז מהחולים. עם הופעת התסמינים יש להפסיק את העירוי ולחדשו בהמשך בקצב מופחת פי 2.
יש לציין שבעירוי של קאר-טי התסמונת יכולה להיות מלווה באי ספיקת לב ונוירוטוקסיות, במקרה זה הטיפול הוא טוציליזומאב.

Question 16

מה נכון לגבי פגיעה ריאתית משנית לקרינה

1. פנאומוניטיס מתפתח במהירות, בדרך כלל תוך שעות
2. טיפול כימי במקביל לקרינה יכול להפחית מהטוקסיות הריאתית
3. הטיפול המקובל הוא סטרואידים
4. אינדיקציה למתן חמצן במינונים גבוהים ללא קשר לסטורציה

Answer 16

התשובה היא 3
פנאומוניטיס מתפתח בדר”כ לאחר 2-6 חודשים
טיפול כימי במקביל, בעיקר פקליטקסל, יכול להחמיר את הפגיעה
במקרים קלים אין צורך בטיפול, במקרים קשים נותנים סטרואידים
חמצן עלול להחמיר נזק ציטוטוקסי/קרינתי ולכן נותנים רק כדי לשמור על סטורציה

Question 17

בן 25 אובחן עם לוקמיה, אושפז והחל לקבל הכנה לטיפול לרבות הידרציה ואלופורינול. במעבדה למחרת קריאטנין 1.4, חומצה אורית 7.5. מה יש לעשות כעת?

1. להתחיל טיפול כימי ולנטר מעבדתית כל 6-12 שעות
2. להתחיל טיפול בראסבוריקאז
3. דיאליזה
4. להמשיך הידרציה ואלופורינול ולחזור על כימיה בעוד 6-12 שעות

Answer 17

התשובה היא 1
במקרה של קריאטנין >1.6 / חומצה אורית >8 יש לתת ראסבוריקאז
תרשים 71-4

Question 18

בת 52 עם מלנומה מטופלת באיפילימומאב, אושפזה עם צלוליטיס. בקבלתה חום גבוה, שקועה. ל”ד 70/50. גלוקוז 60. נתרן 126. אשלגן 4.9. מה נכון?

1. מדובר בתופעת לוואי של איפילימומאב המופיעה לרוב בחודש הראשון מתחילת הטיפול.
2. מדובר באדרנליטיס אוטואימוני, תופעה שכיחה יחסית עם איפילימומאב
3. במ.ר.י נצפה להאדרה אחידה של הבלוטה
4. היפופיזיטיס אינה מתבטאת לרוב בכאבי ראש או הפרעה בשדה הראיה לאור היעדר אפקט מסה
5. הפגיעה בהיפופיזה היא הפיכה עם הפסקת הטיפול ומתן סטרואידים במינון גבוה

Answer 18

התשובה היא 3
מדובר בהיפופיזיטיס אוטואימוני כתוצאה מהטיפול באיפילימומאב. אדרנליטיס הרבה יותר נדירה, מופיעה יותר דווקא במעכבי פידי/פידי-אל1. ההסתמנות יכולה לכלול חסרים הורמונליים פיטואיטריים כאב ראש והפרעה בשדה הראיה. סטרואידים במינון גבוה אינם מזרזים את התאוששות הבלוטה והפגיעה בדרך כלל אינה הפיכה ומצריכה טיפול תחליפי ממושך.

Question 19

בת 70 עם ממאירות שד מפושטת מטופלת תסמינית באופיאטים לפיזור גרמי ובמגסטרול עקב חוסר תיאבון וקחקציה קיצונית. הופנתה עקב תת ל”ד, היפוגליקמיה, היפונתרמיה והיפרקלמיה. מה נכון?

1. מדובר כנראה באדרנליטיס אוטואימוני כתופעת לוואי של מגסטרול
2. מדובר כנראה בנקרוזיס של האדרנל עקב היפרקואגולביליות משנית למגסטרול ומחלתה הבסיסית
3. סבירות גבוהה שמדובר בכשל אדרנלי עקב פיזור גרורתי נרחב
4. מגסטרול עלול לגרום הן לכשל אדרנלי והן לתסמונת קושינג והיפרגליקמיה

Answer 19

התשובה היא 4