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ORL > Epistaxis > Flashcards

Epistaxis Flashcards

1
Q

Muqueuse des fosses nasales ?

A

= muqueuse pituitaire : fine, au contact direct du squelette, richement vascularisée

  • un épithélium : 1 couche cellulaire
  • une membrane basale
  • un chorion : couche lymphoïde, glandulaire et vasculaire
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2
Q

Tache vasculaire de Kiesselbach ?

A

= zone d’anastomose des 3 systèmes artériels de la muqueuse nasale située à la partie antérieure du septum nasal : ethmoïdale antérieure, sphéno-palatine et faciale => principale zone d’épistaxis essentiel

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3
Q

Vascularisation artérielle de la muqueuse nasale ?

A

= dépend de la carotide externe et interne, avec de nombreuses anastomoses => pas d’élastique interne donc faible contractilité

  1. Artère sphéno-palatine (= artère principale des fosses nasales) : branche terminale de l’a. maxillaire interne issue de la CE
    - artère des cornets (externe) : artère du cornet moyen et du cornet inférieur
    - artère de la cloison (interne) : artère du cornet supérieur et artères septales
  2. Artère de la sous-cloison : branche de l’artère faciale issue de la CE, vascularise la partie antéro-inférieure de la cloison, s’anastomose avec l’artère de la cloison et les rameaux de l’artère ethmoïdale antérieure
  3. Artères ethmoïdales : branche de l’artère ophtalmique issue de la CI : a. ethmoïdale postérieure (région olfactive de la muqueuse) et a. ethmoïdale antérieure (portion pré-turbinale de la paroi externe et sinus frontal)
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4
Q

Système veineux de la muqueuse nasale ?

A
  • réseau profond : périosté et périchondral drainant les parois osseuses et cartilagineuses
  • réseau superficiel : sous-épithélial
  • réseau central = système caverneux : prédominant au niveau du cornet inférieur et de la tête du cornet moyen => turgescence de la muqueuse nasale

Les veines sont satellites des artères et présentent des anastomoses abondantes avec le système artériel

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5
Q

Epistaxis bénigne ?

A

= écoulement peu abondant, goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral

  • rhinoscopie antérieure facile après mouchage : souvent à la tâche vasculaire
  • sans retentissement sur l’état général
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6
Q

Epistaxis grave ?

A
  • abondance : évaluée par le caractère bilatéral ou antéropostérieur + retentissement général
  • durée ou répétition d’épistaxis
  • pathologie pouvant être décompensée par la perte sanguine : coronaropathie, sténose carotidienne..
  • troubles de la coagulation : prise d’anticoagulant ou antiagrégant..
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7
Q

Diagnostic d’un épistaxis ?

A
  • contexte : âge, atcds (HTA, hémorragie, CV, hémato, hépatique, rendu-osler), médicaments, durée, abondance de l’épistaxis
  • coté de début
  • recherche d’un saignement postérieur par un examen du pharynx à l’abaisse langue
  • recherche d’ecchymoses, télangiectasie
  • examen ORL = rhinoscopie + examen pharyngé après évacuation des caillots par mouchage : abondance, poursuite/arrêt, siège antérieur ou postérieur, origine localisée ou diffuse
  • possible larmes sanguinolentes par communication via le canal lacrymo-nasal : pas un signe de gravité
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8
Q

Examen biologique à réaliser en cas d’épistaxis ?

A

= aucun, sauf si abondant :

  • NFS, hématocrite, bilan de coagulation
  • groupage Rh, RAI
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9
Q

Cause locale d’épistaxis ?

A
  • traumatique
  • infectieuse : rhino-sinusite aiguë (rarement)
  • tumorale
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10
Q

Traumatisme à l’origine d’un epistaxis ?

A

= CE, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)

  • épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crane : fracture fronto-basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui s’éclaircit)
  • épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse => urgence ++
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11
Q

Cause tumorale à l’origine d’un épistaxis ?

A
  1. Bénigne
    - angiome de la cloison
    - fibrome naso-pharyngien +++ principalement chez les garçons de 7-15 ans = épistaxis récidivant et obstruction unilatérale –> tumeur hypervascularisée arrondie => BIOPSIE CONTRE INDIQUÉE => TDM injecté + IRM et exérèse chirurgicale après embolisation
  2. Maligne
    - cancer épidermoïde (fosse nasale, sinus)
    - cancer du cavum
    - mélanome muqueux
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12
Q

Cause générale d’epistaxis ?

A
  • HTA : peut être la cause ou aggraver une autre cause
  • Maladie hémorragie
  • Maladie vasculaire
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13
Q

Maladie hémorragique à l’origine d’épistaxis ?

A
  1. Perturbation de l’hémostase primaire :
    - vascularite : PR, purpura immuno-allergique et infectieux
    - thrombopénie/thrombopathie : consitutionnelle, iatrogène ou acquise
  2. Perturbation de l’hémostase secondaire :
    - maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante à expressivité variable => télangiectasie
    - rupture d’anévrisme carotidien infra-caverneux
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14
Q

Epistaxis essentiel ?

A

Facteurs favorisants :
- grattage, exposition solaire, phénomène vasomoteur
- facteur endocrinien : épistaxis pubertaire, prémenstruelle, grossesse
- athérosclérose
=> endoscopie des fosses nasales systématiquement recommandée à la recherche d’une autre cause

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15
Q

PEC dans un premier temps d’un épistaxis ?

A
  • mouchage énergique pour éliminer les caillots, tête surélevée et légèrement penchée en avant
  • compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 mins
  • localisation de l’hémorragie par endoscopie rigide 0° ou 30 ° avec source de lumière froide : PEC différente si épistaxis antérieur localisée à la tâche vasculaire ou localisation non déterminée
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16
Q

PEC d’un épistaxis localisé à la tâche vasculaire ?

A
  1. compression par un tampon hémostatique posisble
  2. cautérisation de la tâche vasculaire si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
    - après AL par xylocaïne +/- naphazolinée (effet vasoconstricteur)
    - méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
    - méthode électrique en 2nd intention : à la pince bipolaire
    => non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale
17
Q

PEC d’un épistaxis de localisation non déterminée ?

A

= escalade thérapeutique :
- tamponnement antérieur en 1ère intention => PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
- tamponnement antéro-postérieur si échec ou récidive
=> les tamponnement sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de fibrome naso-pharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
- coagulation/embolisation de l’a. sphéno-palatine si échec/récidive
- ligature de l’artère ethmoïdale antérieure si échec ou récidive

18
Q

Tamponnement antérieur ?

A

= malade assis, après lavage des fosses nasales
- AL : xylocaïne 5% + naphazoline (sauf enfant < 6 ans)
- introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon, contention de l’extrémité antérieure par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
- retirée après 24-48h après correction des facteurs favorisants
=> en cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer une mèche résorbable pour éviter la reprise du saignement à l’ablation (résorbé en 7 jours)

19
Q

Tamponnement antéro-postérieur au ballonnet ?

A
  • ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le plancher, puis gonflé au sérum phy à une pression suffisante pour arrêter le saignement
  • ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
  • laissé en place < 24h, dégonflé si possible toutes les 6-8h et dégonflé progressivement
20
Q

Méchage antéro-postérieur ?

A

= uniquement par ORL, douloureux (parfois AG)

  • introduction dans la narine d’une sonde molle jusqu’au pharynx où son extrémité est tirée par la bouche et fixation à l’extrémité des 2 longs gils reliées à un tampon de gaz serré introduit par voie buccale puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane
  • tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur
21
Q

Hémostase de l’artère sphéno-palatine dans l’épistaxis ?

A
  • coagulation par voie endo-nasale

- embolisation en radiologie interventionnelle à priviliger

22
Q

Hémostase de l’artère ethmoïdale antérieure ?

A
  • ligature chirurgicale par voie canthale

=> embolisation contre-indiquée : branche de la CI = risque d’OACR ou d’AVC

23
Q

PEC associée lors d’un traitement d’épistaxis ?

A
  • symptomatique : oxygène, réhydratation/remplissage/transfusion si besoin
  • traitement anti-hypertenseur rapide adapté si HTA persistance après avoir tari l’hémorragie et calmé le patient par anxiolytique si besoin
  • antibioprophylaxie par AUGMENTIN en cas de tamponnement non résorbable laissée en place > 48h, poursuivi 5 jours après déméchage

ORL (14 decks)

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