Greffe de cellules souches hématopoïétiques Flashcards
Greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?
Cellules souches hématopoïétiques = cellules multipotentes capable de s’auto-renouveler et de se différencier en cellules sanguins spécialisées : assurent le renouvellement des cellules lymphoïdes et myéloïdes
- Majoritairement quiescentes en situation physiologique multiplication rapide en cas de stress (hémorragie, aplasie…)
- Phénotype : CD34+, CD38-, absence de marqueur de lignée myéloïde ou lymphoïde
- Niche (majorité des CSH) = microenvironnement localisées dans la moelle osseuse, en interaction avec les cellules environnantes (cellules endothéliales, ostéoblastes, cellules souches mésenchymateuses…)
Circulation :
- Homing = capacité de migration dans la moelle osseuse : par des chimiokines (CXCL12, via le récepteur CXCR4 et des molécules d’adhérence (sélectines, intégrines) exprimées par les cellules endothéliales médullaires
- Mobilisation = migration hors de la moelle osseuse : via des facteurs de croissance granulocytaires (G-SCF) ± inhibiteur de CXCR4 (plerixafor)
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?
= Réinjection de cellules souches hématopoïétiques autologues chez le patient pour permettre la réalisation d’une chimiothérapie intensive : prévient le risque d’aplasie prolongé fatale en l’absence de greffe
- Traitement de consolidation, généralement proposé aux patients en bonne réponse à l’issu d’un traitement
d’induction, en 1ère ligne de traitement ou en rechute : myélome et lymphome surtout, plus rarement leucémie aiguë
- Généralement réservé aux patients non âgés < 65 ans, en bon état général
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : recueil des CSH ?
= Par cytaphérèse après stimulation par G-CSF ± plerixafor pendant 4-5 jours
- Possibilité de recueil en une ou plusieurs fois selon le taux de cellules CD34+ circulantes
- Conservée en azote liquide jusqu’au jour de la greffe
=> Réalisé après plusieurs cycles de chimiothérapies (limite le risque de contamination du greffon par des cellules tumorales)
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : conditionnement pré-greffe ?
= Chimiothérapie intensive profondément aplasiante :
- Myélome : melphalan
- Lymphome : polychimiothérapie par aracytine, étoposide, melphalan
- Parfois associé à une irradiation corporelle totale
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : réinjection ?
- Dans les 24-48h après la fin du conditionnement
- Réinjection rapide (1-2h), sous forme d’une transfusion sanguine
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : gestion de l’aplasie ?
= Période d’aplasie jusqu’à la prise du greffon = 12 à 15 jours
- Neutropénie : chambre à flux laminaire (non systématique), antibiothérapie large spectre si fièvre
- Anémie : transfusion de CGR irradiés si Hb < 8
- Thrombopénie : transfusion de CPA irradiés si plaquettes < 20 G/L
- Facteurs de croissances (G-CSF) en cas de pathologie lymphoïde (myélome, lymphome)
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication précoce ?
- Risque infectieux : bactérien ou viral surtout, plus rarement fongique
- Risque hémorragique (notamment rétinien et cérébral)
- Toxicité des chimiothérapie : digestive (nausées, vomissements, diarrhée, mucite), alopécie…
=> Aucune complication immunologique (rejet ou GVH)
Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication tardive ?
- Reconstitution immunitaire lymphocytaire T retardée (plusieurs mois) : prévention des infections opportunistes (pneumocystose (cotrimoxazole), herpesvirus (valaciclovir)) si LT < 500/mm3
- Effet mutagène : risque de myélodysplasie, leucémie aiguë et néoplasie solide 2ndr
- Atteinte de la fertilité quasi-constante : hypofertilité ou stérilité
- Rechute
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?
= Réinjection de cellules souches hématopoïétiques d’un donner sain pour remplacer la moelle atteinte du patient et favoriser la réponse allo-immune des cellules du donneur contre la tumeur (greffon vs leucémie)
- Allogreffe standard ou conventionnelle : conditionnement lourd => mortalité élevée à la phase aiguë = 30%
- Allogreffe à conditionnement atténué ou mini-allogreffe : chimiothérapie moins lourde permettant d’étendre l’indication aux patients > 50 ans => risque plus élevé de GVH chronique
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : donneur ?
- Apparenté (fratrie) : géno-identique
=> Système poly-allélique, co-dominant, transmis en bloc : 25% de probabilité/frère d’être HLA compatible - Sur fichier international ou du sang de cordon ombilical : phéno-identique
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : recueil des CSH ?
- Prélèvement de moelle osseuse au bloc sous AG
- Cytaphérèse (le plus souvent) : plus riche en lymphocytes T => risque moindre de rechute mais
risque plus élevé de GVH chronique
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : conditionnement pré-greffe ?
- Selon la pathologie : chimiothérapie intensive, irradiation corporelle totale
- Immunosuppression (limite le risque de rejet et de GVH) : ciclosporine ou méthotrexate à faible
dose, arrêté progressivement
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : réinjection ?
- Dans les 24-48h après la fin du conditionnement
- Le jour même du prélèvement chez le donneur
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : gestion de l’aplasie ?
= Période d’aplasie prolongée = 2 à 3 semaines en allogreffe conventionnelle
- Risque d’infection plus important, notamment fongique : isolement haute protection systématique (chambre à flux laminaire, prophylaxie médicamenteuse)
- Produits transfusés : irradiés, CMV négatifs si donneur et receveur négatifs
Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication précoce ?
- Hématotoxicité, avec un risque viral (CMV, adénovirus), fongique (aspergillose pulmonaire
invasive, candidose) et parasitaire (toxoplasmose) majeur - Toxicité digestive : mucite importante, diarrhées, translocation bactérienne
Maladie veino-occlusive
= Sténose non thrombotique des veinules intra-hépatiques :
- Triade diagnostique : prise de poids + ictère + hépatomégalie douloureuse
- Bilan : inversion des flux intra-hépatiques et porte (sans thrombose sus-hépatique ≠ Budd-Chiari), cholestase ictérique, cytolyse, insuffisance hépato-cellulaire
- Prévention : héparine à dose préventive
- TTT : arrêt des médicaments hépatotoxiques et néphrotoxiques, défibrotide
=> 50% de mortalité
GVH aigu
= Maladie du greffon contre l’hôte : principale complication, dans les 100 jours
- Critères de survenue : cellules immunocompétentes dans le greffon, expression d’Ag absents chez le donneur par l’hôte et immunodépression de l’hôte
- Manifestation : cholestase ictérique, diarrhées, douleur abdominale, atteinte cutanée (érythrodermie, desquamation en lambeaux)
- TTT : corticothérapie
