Transfusion sanguine Flashcards
Transfusion sanguine : généralités ?
= administration d’un ou plusieurs produits sanguins, qualifiés de « labiles », de durée de conservation limitée : 500 000 patients/an en France, 2 500 000 PSL, distribués par l’EFS
- Provient de dons de sang ou de composés : don bénévole, volontaire et non rémunéré en France
Produits sanguin labiles : généralités ?
- Déleucocytation : limite le risque d’allo-immunisation HLA, de libération de produits inflammatoires (réactions frissons-hyperthermie), de transmission d’agents infectieux intracellulaires et de survenue réaction greffon vs hôte
- Quantité variable de plasma résiduel : 20 à 30 mL pour un CGR, 100 mL pour un CP
- Intègre, non altéré, avec date de péremption : tout aspect anormal doit conduire à retourner le PSL
=> Tous PSL standard délivré pour un patient doit impérativement être transfusé dans les 6h suivant la réception
=> La durée de vie des GR et plaquettes transfusés est divisée par 2 : 60 jours pour les GR, 3-4 jours pour les plaquettes
CGR : généralités ?
= 40 g d’hémoglobine, sous un volume de 250 mL à 50-70% d’hématocrite, avec anticoagulant
- Conservation jusqu’à 42 jours, entre 2 et 6°C
CGR ; quantification ?
- Groupe ABO et RH1 : obligatoire
Phénotypé RH-KEL1 (RH2-3-4-5 et KEL1) :
- En cas d’Ac irrégulier contre un Ag RH ou KEL1
- Chez la femme non ménopausée
- Polytransfusé chronique ou groupe sanguin rare
- Phénotypé étendu (Duffy, Kidd…) : en cas d’Ac irréguliers contre des Ag autres que RH-KEL
- Compatibilité (test de compatibilité entre le sérum du receveur et les hématies du donneur) : en cas de RAI + ou antécédent de RAI + ou recommandé si drépanocytose
- CMV négatif => plus d’indication
CGR : transformation ?
- Irradiation (inactivation des lymphocytes T) : en cas de déficit immunitaire congénital cellulaire, don dirigé intrafamilial, greffe de cellules souches hématopoïétiques, traitement par analogue de purine, pyrimidine (fludarabine…), sérum anti-lymphocytaire, certains Ac monoclonaux, ou immunosuppression T profonde (hors VIH)
- Déplasmatisation (retrait des allergènes) : en cas d’antécédent de réaction transfusionnelle allergique mineure à répétition ou anaphylactique ou de déficit en IgA avec Ac anti-IgA
- Préparation pédiatrique (4 poches issues d’un même donneur) : chez l’enfant < 10 kg
CGR : indication ?
= Dépend du taux d’hémoglobine et de la tolérance clinique
=> 1 CGR (ou 3 ml/kg chez l’enfant) augmente le taux d’Hb de 10 g/L et l’hématocrite de 2%
Anémie aiguë (< 48h)
- 7 g/dL : cas général en l’absence d’insuffisance coronaire aiguë
- 8 à 9 g/dL : en présence d’antécédents cardiovasculaires
- 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique, insuffisance coronarienne aiguë ou insuffisance cardiaque avérée ou béta-bloquée
Anémie chronique
- 6 à 7 g/dL : en l’absence d’antécédent cardio-vasculaires
- 8 g/dL : en cas d’insuffisance cardiaque ou coronarienne
- 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique
Concentré plaquettaire : généralités ?
Produits :
- Mélanges de CP standard à partir de 5 à 6 donneurs = MCP : chute allergie, moins coûteux
- Don unique d’aphérèse plaquettaire = CPA : sélection du donneur non allo-immunisé HLA ou HLP (homme, femme nulligeste ou sans Ac anti-HLA)
- Contient 3 à 16 unités thérapeutiques/CP : 1 unité = 0,5.1011 plaquettes (50 G)
- Conservation jusqu’à 5 jours, entre 20 et 24°C, sous agitation constante
- Transformation : inactivation des pathogènes, déplasmatisation, irradiation
- Posologie adaptée au poids : 1 unité par 7 à 10 kg chez l’adulte ou 5 kg chez l’enfant
- Compatibilité ABO et RH si possible (ou suivi d’une administration d’Ig anti-D dans les 72h)
- Compatibilité HLA/HPA : non nécessaire sauf cas particulier (immunisation anti-HLA ou HPA connue)
Concentré plaquettaire : indication ?
Chirurgie
- < 50 G/L : indication systématique
- < 80 G/L : en cas d’anesthésie péridurale
- < 100 G/L : en neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique complexe
Onco-hémato
Préventif :
- < 10 G/L : en l’absence de facteur de risque
- < 20 G/L : si fièvre, infection, HTA, mucite ou thrombopénie brutale
- < 50 G/L : si anticoagulant/antiagrégant, coagulopathie, geste invasif
Curatif : signes hémorragiques (quelque soit la numération plaquettaire)
Concentré plaquettaire : contre-indication ?
- Thrombopénie périphérique (hors urgence vitale) : hypersplénisme, PTI, post-transfusionnel ou thrombocytopénique, thrombopénie médicamenteuse (dont TIH), MAT
Plasma frais congelé : généralités ?
- Issu d’aphérèse et non de sang total, conservation jusqu’à 1 an, à -25°C, décongelé avant délivrance
- Sécurisé par une quarantaine de 60 jours (Se) ou par l’application d’un traitement de viro-atténuation (VA) par solvant-détergent (VA-SD) ou agent intercalant (Intercept®)
- Contient : 0,7 UI/ml de facteur VII, 2 g/L de fibrinogène, 0,7 UI/ml de facteur V
- Compatibilité ABO inversée
=> La perfusion d’un PFC augmente le TP de 2%
Plasma frais congelé : indication ?
Syndrome hémorragique
- Hémorragie modérée/contrôlée : 10 à 15 mL/kg + suivi bioclinique
- Choc hémorragique aigu, transfusion massive (≥ 5 CGR en 3h), hémorragie du post-partum : administration précoce des 3 types de PSL (CGR + CP + PFC) et de fibrinogène en prévention d’une coagulopathie
Autres indications
- Chirurgie cardiaque : si saignement microvasculaire et TP < 40%
- CIVD : TP < 40% et hémorragie ou geste invasif
- Neurochirurgie : TP < 50% et TC grave ou TP < 60% et pose de PIC
- Microangiopathie (échange plasmatique)
- Surdosage en AVK en absence de CCP dans l’urgence
- Apport de facteur V, protéine S ou plasminogène
Plasma frais congelé : non-recommandation et contre-indication ?
Non-recommandation
- Insuffisance hépato-cellulaire chronique avec anomalie mineure de l’hémostase
en l’absence de saignement
- Insuffisance hépatique aiguë en l’absence de saignement et de geste invasif
- Remplissage chez les brûlés
Contre-indication
- Déficit en IgA : contre-indication absolue
- Réaction allergique lors d’une transfusion de PFC : changement de type ou de lot
- PFC-IA (traité par amotosalen) : nouveau-né ayant bénéficié d’une photothérapie
Chaîne transfusionnelle ?
- EFS = opérateur unique (avec le CTSA : Centre de transfusion sanguine des Armées)
Prélèvement
- Prélèvement du sang : généralement 450 à 500 mL de sang total par donneur
- Don en aphérèse : prélèvement uniquement du plasma et de plaquettes ± rarement de granulocytes par circuit extracorporel avec faible dose d’anticoagulants => entre 20-30 mins, peser > 55 kg pour le 1er don
- Conditions : âge > 18 ans et < 71 ans, poids > 50 kg, bonne santé, après un entretien avec un médecin
Préparation
= Traitement du don de sang dans les 24h (6 à 8h pour le PFC) : déleucocytation (filtrage des leucocytes : < 10^6/L pour les CGR et CP, < 10^4/L pour le PFC) ± transformations secondaires
=> depuis fin 2017: tous les produits plaquettaires et une partie des plasmas subissent une atténuation des pathogènes par Amotosalen => se substitue à l’irradiation
Qualification
- Immuno-hématologique : groupage ABO-Rh et Kell (± autres groupes sanguins) des CGR et CPA, groupage ABO des PFC, et recherche d’Ac irréguliers (allo-immunisation) ou d’iso-Ac
- Obligatoire : VIH 1 et 2, VHB et VHC, HTLV 1 et 2, syphilis ± En cas d’exposition : paludisme, maladie de Chagas
- Optionnels : VHA, parvovirus B19, autres en cas d’épidémie (chikungunya, West Nile…)
=> Fenêtre biologique muette = entre la contamination et l’apparition des 1er marqueurs biologiques (12 jours pour le VIH1) : VHB = 1 cas/2 millions, VHC = 1 cas/15 millions, VIH = 1 cas/4 millions
Contrôle de qualité
- Qualification et validation des automates de prélèvements et des dispositifs médicaux à usage unique
- Contrôle des PSL : quantité de fer et Hb, plaquettes, FVIII, fibrinogène, hémolyse, leucocytes…
Distribution
- Stock de PSL et envoi vers les sites de délivrance, les dépôts de sang, d’autres Etablissements de transfusion sanguin (ETS), ou la Banque nationale de sang
- Stock et envoi du plasma aux laboratoires (qui préparent les médicaments dérivés du sang) ou vers un ETS responsable de la préparation de PFC
Délivrance
- Délivrance via les sites de délivrances territoriaux des ETS (80%) ou dépôts hospitaliers (20%)
- Traçabilité des délivrances de PSL
Dépôt d’urgence vital (DUV)
= Fréquemment localisés dans les hôpitaux accueillant des urgences, maternité… : délivrance de CGR sans délai, sans attente du résultat du groupage sanguin et de la RAI
- En l’absence de donnée immuno-hématologique : CGR de groupe O RH-1 ou RH1 (sauf chez les jeunes
filles, femmes en âge de procréer ou patient polytransfusé), PFC de groupe AB
=> Contrôle d’une éventuelle immunisation post-transfusionnelle anti-RH1 si patient RH-1
Hémovigilance ?
Organisation
= Réseau de professionnels : local = établissement de soin et EFS, régional = ARS, et national = ANSM
=> Tout établissement de santé public ou privé qui transfuse doit désigner un correspondant officiel
d’hémovigilance et une commission (CSTH (Comité de Sécurité Transfusionnelle Hospitalière), SCTH)
Effet indésirable
=> Déclaration obligatoire au responsable local d’hémovigilance (établissement de santé ou EFS), par
tout professionnel de santé, au plus tard dans les 8h
- Gravité : 1 (non sévère) à 4 (décès)
- Imputabilité : NE (non évaluable), 0 (exclue/improbable), 1 (possible), 2 (probable) ou 3 (certain)
Risques transfusionnels immunologique : réaction hémolytique ?
= Conflit immunitaire entre les Ag des hématies transfusées et les Ac du plasma
Hémolyse intra-vasculaire aiguë
= Ac naturels ABO (IgM) : délai < 24h, toujours du à une erreur humaine
- Frissons, hyperthermie, malaise, angoisse, agitation
- Nausées, vomissements, signes cutanés, douleurs, hémoglobinurie
- Hypotension, tachycardie, insuffisance respiratoire, CIVD, hémorragies, oligo-anurie, insuffisance rénale (parfois définitive)
=> Décès dans quasiment 10% des cas
Hémolyse intratissulaire
= Ac immuns irréguliers = Rh ++, Kell, Duffy, Kidd (IgG) : en 3 à 21 jours
- Asymptomatique le plus souvent
- Hyperthermie, frissons, ictère voire inefficacité transfusionnelle
Risques transfusionnels immunologique : incompatibilité leuco-plaquettaire ?
= Système : HLA, HPA (Ag plaquettaire), NA (Ag leucocytaire)
- Syndrome frisson-hyperthermie, inefficacité de la transfusion des CP
- Prévention : sélection des CPA compatibles HLA/HPA (phénotypés)
