Thyreoidea (Hyper- og hypotyreose og Struma) - voksne og børn

Question 1

Primær hyperthyroidisme - paraklinik?

Answer 1

Øget T3 og T4 pga øget produktion i Gl. thyroidea.

Nedsat TSH pga. negativ feedback.

Question 2

Sekundær hyperthyroidisme - paraklinik?

Answer 2

Øget T3 og T4 pga øget stimulation (TSH).

Øget TSH (fx pga. en TSH producerende adenom i hypofysen.

Question 3

Årsager til primært hyperthyroidisme?

Answer 3

Graves sygdom (lige hyppig som multinodøs toksisk struma, dog hyppigst blandt yngre)

Multinodøs toxisk struma.

Solitær toksisk struma.

Subakut thyreoditis.
- Hypothyroidisme i
senere fase.

Thyrotoxicosis factitia

Medicinsk behandling (amiodarone og lithium)

Question 4

Symptomer ved primært hyperthyroidisme?

Answer 4

Struma

Psykiske symptomer –> Nervøs + indre uro.

Hjertet –> hjertebanken, øget puls, SVT.

Huden er varm og fugtig + tremor

Vægttab (øget metabolisme).

GI –> øget mobilitet
–> diare.

Muskelsvaghed + træthed.

Øget knogleomsætning –> osteoporose + hypercalcæmi med nedsat PTH.

Ældre pt. kommer oftere med et symptom (monosymptomatiske), mens yngre ofte har flere symptomer.

Question 5

Diagnosen ved primært hyperthyroidisme?

Answer 5

Nedsat TSH og øget T3+T4 samt kliniske fund.

Herefter skal årsagen findes.

Graves –> måle TSH receptor antistoffer (TRab) el. thyroideascintigrafi.

Question 6

Behandlingen ved primært hyperthyroidisme?

Answer 6

Afhænger af den tilgrundliggende lidelse.

Question 7

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Definition?

Answer 7

Autoimmun sygdom, som klassisk har tre elementer: hyperthyroidisme, diffus struma og orbitopati.

Danner antistoffer (TRab) som kan stimulere TSH receptoren i Gl. thyroidea –> øget T3 (mest) og T4.

Mest kvinder. Flest yngre med HT har Graves.

Question 8

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Symptomer?

Answer 8

Hyperthyroidisme + struma + exophtalmus

Question 9

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Paraklinik?

Answer 9

Nedsat TSH og øget T3+T4 samt øget TRab.

Question 10

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Diagnose?

Answer 10

Klinik + TRab måling er nok. Ved usikker diagnose –> thyroideascintigrafi.

Question 11

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Behandling?

Answer 11

Initielt gives beta blokker (propranolol) mod hyperthyroidismen.

Medicinsk behandling:
 - 1. valg --> Methimazol 
   --> hæmmer TPO, 
   deponering efter flere    
   uger. Gravid skiftes 
   over til PTU. 
 - Radiojodbehandling 
    --> ved recidiv. 
 - OP --> ved betydelig 
   struma (>100 ml).

Question 12

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Prognose?

Answer 12

Efter ca. 2 års medicin behandling –>

50-60% remission + strumaen aftager.

Question 13

Graves sygdom/Struma diffusa toxica - Hvad skyldes exophtalmus og hvad er en risikofaktor?

Answer 13

Ukendt mekanismen, men der sker aflejring af fedtvæv og glycosaminoglykaner i orbitas muskler, formentlig pga. Samme autoantigen mellem gl. Thyroidea og det orbitale væv.

Risikofaktor –> rygning.

Question 14

Graves obitopati/oftalmopati - Definition?

Answer 14

Øjenforandringer, der udvikles hos nogle pt. med Graves sygdom.

Question 15

Graves obitopati/oftalmopati - Patogenese?

Answer 15

Patogenesen er ikke klarlagt endnu, men man mener at det skyldes øjet indeholder antigener som TSH-R antistoffet kan binde til. Man ser forøgelse af øjenmusklernes volumen, bindevævet samt fedtvævet. Tilfælde med normale øjenmuskler forekommer.

Question 16

Graves obitopati/oftalmopati - Symptomer? Debut?

Answer 16

Øjnene kan manifestere sig forskelligt.

Orbitopatien debutere omtrent samme tid som hyperthyreosen, men den kan også godt optræde før.

Enkelte pt. med orbitopati udvikler aldrig symptomer på hyperthyreose, men nedsat TSH og cirkulerende autoantistoffer kan ofte måles –> subklinisk hyperthyreose.

Question 17

Graves ophtalmopati - Behandling?

Answer 17

Non-farmakologisk behandling:
- Stop rygning –> øger
risiko for TAO/GO.

Farmakologisk: 
- Methylprednisolon i.v 
  giver bedre resultater 
  og nedsat bevirkninger 
  sammenlignet med 
  prednisolon.
- 2. valg, prednisolon 
  p.o.
  - Mest effektiv ved aktiv 
    inflammation. 
- Supplerende 
  behandling: Kalk+VitD.
- Ciclosporin -> 
  reducerer risiko for 
  recidiv efter ophørt 
  kortikoid. Eller under. 

Retrobulbære bestråling: 
- Kombination af 
  kortikoider og 
  retrobulbære stråling er 
  mere effektiv end 
  monoterapi. 

Kirurgi: 
- Med fjernelse af dele af 
  orbitas væg (lateral, 
  medial el. gulv)
- Indiceret ved truende 
  synstab, der ikke 
  responderer på 
  behandling.

Question 18

Graves ophtalmopati - Forebyggelse?

Answer 18

Hvis en pt. med svær Graves og orbitopati tilbydes total fjernelse af thyroidea, så kan der overvejes at give prednisolon, da pt. stadig kan have cirkulerende autoanstoffer –> orbitopati.

Question 19

Multinodøs toksisk struma - Definition? Årsag?

Answer 19

Er en komplikation el. sen manifestration af atoksisk multinodøs struma.

Skyldes små autonome områder i thyroidea som producerer øget T3+T4 pga. En permanent aktiv TSH-receptor.

Question 20

Multinodøs toksisk struma - Symptomer?

Answer 20

Symptomer som hyperthyroidisme, men stigning i jodindtagelse vil kunne forværre hyperthyroidismen.

Question 21

Multinodøs toksisk struma - Paraklinik?

Answer 21

Som primær hyperthyroidisme

Question 22

Multinodøs toksisk struma - Diagnose?

Answer 22

Stilles bedst vha. Thyroideaskintigrafi (små områder med større optagelse sammenlignet med resten af thyroideavæv)

Question 23

Multinodøs toksisk struma - Behandling?

Answer 23

Methimazole + betablokker (mod den initielle hyper thyroidisme, seponeres bagefter): 
 - Livslang behandling 
   pga. Recidiv hvis 
   behandlingen stoppes.
 - Alternativ 
   radiojodbehandling 
   både med og uden 
   medicinsk 
   forbehandling. 
 - Kirurgi ved betydelig 
   struma.

Question 24

Solitært toksisk adenom - Definition? Symptomer? Diagnose? Behandling?

Answer 24

Næsten altid benign neoplasme.

Symptomer ligesom den multinodulær.

Diagnosen stilles vha. Skintigrafi
–> optagelse i et afgrænset adenom med supression af den øvrig del af kirtlen.

Behandling –> oftest vælges radiojodbehandling (kirurgi hvis pt. ikke vil radiojod)

Question 25

Thyrotoxisk krise - Definition? Årsag?

Answer 25

Ekstrem, ukompenseret hyperthyroid tilstand.

Tilstanden skyldes ofte sygdom, trauma mm. Hos pt. med ukendt el. insufficient behandlet hyperthyroidisme.

Question 26

Thyrotoxisk krise - Risikofaktorer?

Answer 26

Infektioner

Kirurgisk indgreb

Traumer.

Undersøgelse med jodholdig rtg. kontrastmidler.

Hypoglykæmi

Diabetisk ketoacidose.
Radiojodbehandling.

Stress.

Question 27

Thyrotoxisk krise - Symptomer?

Answer 27

Feber, kvalme, opkastning, diare, takykardi med arytmitendens, sved, dehydrering, cerebral påvirkning med konfusion og svækket bevidsthed, tendens til tromboemboliske fænomener med
–> lungeembolier og cirkulatorisk kollaps.

Question 28

Thyrotoxisk krise - Diagnose og behandling?

Answer 28

Diagnose:
- Klassiske symptomer hos en pt. med hyperthyroidisme.

Behandling: 
- PTU -> hæmme 
  homronsyntese. 
- Natriumjod -> hæm 
  sekretion. 
- Propranolol -> mod HT 
  symptomer.
- Hosdosis kortikoid -> 
  hæm dejoderingen af 
  T4 til T3 (mere potent). 
- Rehydrering + glukose.

Question 29

Subakut thyroiditis - Definition? Årsag? Paraklinik? Diagnose?

Answer 29

Kendetegnet ved smertefuld virusinfektion og er selvlimitterende.

Skyldes ofte en granulomatøs inflammation i thyroidea pga. En virus-infektion.

Starter som hyperthyroidisme (inflammation
–> destruktion af cellerne med frigivelse af T3+T4), men udvikler sig til hypothyroidisme.

Paraklinik –> øget SR+CRP, øget/nedsat TSH samt T3+T4.

Diagnose:
- Smertefuld og øm gl. thyroidea, øget P-CRP, klinisk og biokemisk hyperthyroidisme/hypothyrodisme med nedsat optagelse ved skintigrafi = subakut thyroiditis.

Question 30

Subakut thyroiditis - Behandling?

Answer 30

Smerter –> paracetamol.

Inflammationen –> prednisolon.
Behandlingskrævende hyperthyroidisme –> beta-blokker.

Ved symptomgivende hypothyroidisme –> forbigående levothyroxine.

Question 31

Hashimotos thyreoditis - Definition? Symptomer? Paraklinik? Diagnosen og behandling?

Answer 31

En del af hashimotos sygdom. En kronisk autoimmun lymfocytisk inflammation af gl. Thyroidea. Derfor findes der antistoffer.

Symptomer: Smertefri, struma. Hypothyroidea symptomer dominerer (men initielt ses hyperthyroidisme)

Paraklinik –> ligesom Hashimotos sygdom –> øget TSH og nedsat T3 og T4.

Diagnosen:
Kan stilles ved at bestemme de samme antistoffer som Hashimotos sygdom –> anti-TPO og anti-TG.

Behandling:
–> de mangler thyroiedeahormoner –> levothyroxine.

Question 32

Postpartum thyreoditis/stum thyroiditis - Definition? Årsag? Diagnose? Behandling?

Answer 32

Forskellen mellem de to er bare om der er tale om en kvinder der har født fornyligt (1-6 mdr) med autimmun subklinisk thyroidealidelse i forvejen (fleste har positiv anti-TPO), så kaldes det postpartum thyreoditis. Men selve sygdommen er ens.

Der er tale om lymfocytær infiltration af gl. Thyroidea som resulterer i en lille smertefri struma (ingen stigning i P-CRP)

Skifter mellem hyperthyroidisme (kan mangle)
–> hypothyroidisme.

Hyperthyrodisme: Kan differentieres fra Graves vha. radioaktiv jodoptagelse –> nedsat optagelse.

Hypothyroidisme: Lav radioaktiv jodoptagelse.

Behandling:
I den hyperthyroidisme fase –> ved udtale symptomer
–> beta-blokker

For de fleste forsvinder sygdommen spontant. Resten udvikler varig hypothyroidisme.
- Levothyroxine (dem som har varig –> livslang behandling).

Question 33

Medicinsk thyreoditis - Hvilke præparater især? Behandling?

Answer 33

Især amiodaron +lithium (bipolær pt.) –> thyroiditis –> frigørelse af thyroideahormoner –> hyperthyroidisme.

Behandling: Seponere medicin.

Question 34

Hypothyroidisme/myxødem - Definitioner?

Answer 34

Primærhypothyreose 
- Hypothyroidisme 
  pga. Nedsat 
  produktion 
  fra kirtlen.
- Øget TSH over 
  øvre grænse og 
  nedsat T4   
  under den nedre 
  grænse.

Subklinisk hypothyreose
- Øget TSH over
øvre grænse og T4
indenfor reference.

Sekundær hypothyroidisme:
- Hypothyroidisme 
  pga. Hypofyse 
  insufficiens.
- Nedsat TSH, T3 og 
  T4.

Tertiær hypothyroidisme:
- Hypothyroidisme 
  pga. Hypothalamus 
  insufficiens (nedsat 
  TRH).
- Nedsat TSH og 
  nedsat T3 og T4.

Question 35

Hypothyroidisme og hypogonadisme?

Answer 35

Nedsat T3+T4
–> negativ feedback øgetTRH –> Øget prolaktin sekretion –> hæmmer GnRH –>
Nedsat LH og FSH –> hypogonadisme symptomer både kvinder og mænd.

Question 36

Symptomer og kliniske fund ved hypothyroisme?

Answer 36

Hos kvinder –> uregelmæssig menstruation + infertilitet (pga. øget TRH –> øget prolaktin –> nedsat LH+FSH)

Kliniske fund:
- Hypotension, 
  bradykardi, hæshed, 
  langsomme dybe 
  reflekser + struma.

Question 37

Hypothyroisme - paraklinik? Udredning og diagnose?

Answer 37

Paraklinik:
- Anæmi,
væskeretention–>
hyponatriæmi.

Diagnose:
- TSH, vigtigste markør. 
  Der måles både TSH 
  og T4. 
- Være opmærksom på 
  at TSH og T4 skal 
  tolkes varsomt, da der 
  sker en central 
  nedregulering af 
  hypofyse-thyroidea 
  aksen ifm. Alvorlig 
  sygdom.

• Når diagnosen er stillet kan der suppleres med TPO antistof (tilstede hos 95% af pt. med autoimmun thyreoditis)

Question 38

Hypothyroisme - behandling?

Answer 38

Levothyroxine (eltroxin) –> remission hos de fleste pt.

Question 39

Myxødem coma - Definition? Årsag?

Answer 39

Slutstadium for længerevarende, svær og ubehandlet hypothyroidisme. Høj mortalitet.

- Ofte ældre pt. med  
  overset langvarig 
  hypothyroidisme. 
- Coma kan evt. Udløses 
  af CO2 ophobning pga. 
  Komplicerende 
  lungesygdom el. 
  hypoglykæmi.

Question 40

Myxødem coma - Symptomer?

Answer 40

Cerebral påvirkning med tiltagende tab af bevidsthed –> coma.

Bradykardi, hypotension.

Hypotermi.

Hypoglykæmi.

Hypoventilation –> CO2 ophobning –> coma.

Alm. Symptomer ved hypothyreose.

Question 41

Myxødem coma - Paraklinik? Diagnose?

Answer 41

Paraklinik:
- Øget TSH og nedsat
T3+T4.

Diagnose:
- Svært at stille.
- Kliniske 
  billede/symptomer + 
  biokemi.

Question 42

Myxødem coma - Behandling?

Answer 42

Forsigttig korrektion af elektrolytter.
Respirationsbehandling ved øget CO2.

Hydrocortison iv. For at udelukke binyreinsufficiens samt risiko for binyreinsufficiens ifm. Den hurtige T4-substitution.

Substitution med T3 el. T4 iv.
- Så sjælden at der er ikke
nogen evidensbaseret
behandlingsmetodet.

Question 43

Struma - definition? Risikofaktor? Tre typer?

Answer 43

Synligt el. palpabel forstørret gl. Thyroidea. Det kan være associeret med normal thyroidea funktion el. med hypo-hyperthyreose.

Ryger har højere forekomst af struma da det medføre dannelse af et stof som hæmmer TPO og dermed hormonsyntesen –> øget TSH –> øget thyroideavæv.

Tre typer:
- Struma hvor thyroidea funktionen er initiel normal, men med tiden kan progressionen af autonom hormonproduktion føre til multinodøs toksisk struma.

• Struma ifm. Autoimmun thyroideasygdom –> Hashimotos + Graves.
• Struma forårsaget af benigne el. maligne neoplasmer i thyroidea.

Question 44

Hyperthyreose og graviditet?

Answer 44

Kvinden skal fortsætte i antihyperthyreose behandling PTU (1. Valg ikke thycapazol, skader barnet) el. methimazol.

Den gravide skal behandles med partiel blokering, dvs. Mindst mulig dosering, der holder kvinden euthyroid med højt/normal thyroideatal, da barnet kan have nedsat thyroideahormon pga.
Behandlingen har tendens til at overbehandle barnet i forhold til moderen.

Pt. kan amme normalt under behandlingen.

Question 45

Hypothyreose og graviditet?

Answer 45

Kvinderne skal behandles med subst. Men i højere dosis.

En del kvinder får forbigående hypothyroidisme post partum.

Question 46

Riedel thyroidi - Definition? Årsag? Symptomer? Behandling?

Answer 46

Sjælden, fibroserende thyroiditis med ukendt ætiologi.

Giver som regel tryksymptomer fra trachea og oeophagus (dyspnø og dysfagi)

Klinisk mistænkes der ofte malignitet.

Behandling:
- OP pga. Mistanke for 
  malignitet og/el. for at 
  forhindre kompression af 
  trachea og oesophagus.
- Prednisolon kan gives 
   -->  sænker 
  fibroseringshastigheden.

Question 47

Atoksisk diffus struma = euthyroid - Definition? Årsag?

Answer 47

Skyldes ofte tidligere lav jodindtagelse hos genetisk disponeret personer.
Diagnosen atoksisk diffus struma stilles ved:
- Strumaen er diffus.
- Thyroideafunktionen er normal
- Der er ikke forhøjet serumkoncentrationer af thyroideaantistoffer.

Kan senere udvikle sig til multinodøst, ikke-toksisk struma.

Begge typer får ved cytologisk undersøgelse diagnosen
–> kolloid struma (store follikler med store mængder kolloid, kan fremtræde som cyster –> kolloid cyster)

Question 48

Atoksisk diffus struma = euthyroid - Udredning og diagnose?

Answer 48

Når en pt. kommer med struma er de væsentligste opgaver at udelukke hypo- og hyperthyroidisme samt udelukke malignitet.

Der måles TSH, T3, T4.
Ved nedsat TSH højst sandsynligt subklinisk hyperthyroidisme, kan evt. Suppleres med skintigrafi –> diffus, nodøs el. multinodøs optagelse.
Skintigrafi der viser en ”kold knude=intet optag” –> tyder på malignitet
–> FNA.

Question 49

Atoksisk diffus struma = euthyroid - Behandling?

Answer 49

Atoksisk:
- Information +
berolige.
- Observere.

Ved tryk-gener:
- Radioaktiv jod (større
kirtel desto dårligere
effekt).

Kolde knuder:
- FNA –> kirurgi.

Question 50

Kongenit hypothyreose - hvad er det?

Answer 50

Under graviditeten får fostret tilstrækkelig med thyroideahormoner fra moderen, og derfor ingen tegn på hypothyreose ved fødslen.

Alle nyfødte screenes ca. 3 dage efter fødslen ved at måle TSH.
- Ved positiv fund, 
  supplerende 
  undersøgelser:
   - Ultralyd, skintigrafi.
   - Genetisk  
     undersøgelse (bl.a. 
     defekter i enzymer i 
     syntesen)
   - Høreundersøgelse

Question 51

Kongenit hypothyreose - årsager?

Answer 51

Aplasi/Manglende thyroidea.

Manglende udvikling evt. Ektopisk kirtel (vandre fra halsen til foran trachea under udvikling)

Question 52

Kongenit hypothyreose - diagnose og behandling?

Answer 52

Hurtig diagnose og behandling (levothyroxin) –> normal barndom og vækst.

Passage af TSH-receptor blokkerende antistoffer
–> give forbigående neonatal hypothyreose.

Passage af TSH-receptor aktiverende antisoffer –> giver forbigående neonatal hyperthyreose.

TRAB kan således være enten blokkerende el. aktiverende!

Hvis det ikke fanges –> barnet for vækst og udviklingsproblemer (mental retaderet) –> kretinisme.

Question 53

Graves sygdom hos børn?

Answer 53

Se noter om gl. Thyroidea sygdomme.

Husk –> pt. kan have andre autoimmune sygdomme fx cøliaki mm.

Dårlig prognostiske faktorer
–> ung alder, stor struma, høj TRAb og svær T3 tyrotoksikose.

Thycapzol ved behandling af tyrotoksikose (hæmmer iltning af iodid til iod)

Symptomer: Øget appetit, vægttab, indre uro, hjertebanken, åndenød, løse afføringer, varmeintolerans, menstruationsforstyrrelser, søvnbesvær, nedsat koncentrationsevne.

Objektive fund: Tremor, dyspnø, takykardi, forhøjet blodtryk, struma, fugtige håndflader, (exopthalmus, sjældent i barnealderen).

Question 54

Neonatal thyrotoksikos? Hvad er det? Behandling?

Answer 54

Tidligere el. aktuel Graves sygdom hos den gravide.

TRAb passerer fra placenta til fostret –> stimulation af barnets thyroidea –> øget thyroideahormoner.

Forbigående men behandlingskrævende hyperthyreose symptomerne opstår ila. De første 10 dage.

Behandling
- Der gives Thycapzol 
  (evt. Propranolol) indtil 
  TRAb ikkke kan måles.
- Der kontrolleres om 
  barnet selv producerer   
  TRAb og altså dermed 
  skal have livslang 
  behandling.

Question 55

Erhvervet hypothyreose- Man skelner mellem to typer?

Answer 55

Primær hypothyreose:
- Kronisk lymfocytær 
  thyroiditis (Hashimotos 
  thyroiditis)
- Jodmangel
- Iatrogen (ekstern 
  bestråling, kirurgi, 
  radioaktiv 
  jodbehandling)

Sekundær hypothyreose (central): 
- Erhvervede (tumor, 
  infiltrativ sygdom, 
  traume)
- Iatrogen 
  (strålebehandling, 
  kirurgi)