Icterícia Neonatal

Question 1

Qual a frequência da icterícia neonatal (IN) nos nascidos vivos?

Answer 1

60% dos RN nascidos à termo e 80% dos prematuros.

Question 2

Defina icterícia.

Answer 2

É a coloração amarelada da pele e mucosas por um aumento nos níveis de BI (> 7,5, geralmente, mas não sempre) ou de BD.

Question 3

Qual a complicação da icterícia mais importante? Explique tal condição.

Answer 3

A encefalopatia bilirrubínica (ou kernicterus). É uma encefalopatia que ocorre por níveis muito elevados de brb, fazendo com que essa atravesse a BHE e produza efeito tóxico nos neurônios.

Question 4

Qual brb é mais frequente como causadora de IN?

Answer 4

BI.

Question 5

Qual a importância da IN por brb direta?

Answer 5

A IN por BD é sempre patológica e deve ser investigada.

Question 6

Como é a excreção da brb na vida fetal e após o nascimento?

Answer 6

Na vida fetal, a excreção se dá principalmente pela BI através da placenta, enquanto que após o nascimento é por BD pelos rins e bile.

Question 7

Comente brevemente sobre o metabolismo da bilirrubina.

Answer 7

Grupamento heme (75% hemoglobina e 25% de mioglobina, catalase, peroxidase, citocromo) metabolizado no sistema retículo-endotelial -> BI -> se liga à albumina -> fígado -> glicuronidação -> BD -> excretada na bile -> estercobilina por bactérias (fezes) ou BI por enzimas -> reabsorvida epla circularação entero-hepática.

Question 8

Como está o metabolismo da brb no RN?

Answer 8

No RN, existem condições que promovem aumento dos níveis de brb, como aumento da circulação entero-hepática, aumento na brb a ser metabolizada pelo fígado (hc fetais com tempo de vida menor), imaturidade de enzimas hepáticas, competição com drogas, defeitos genéticos.

Question 9

Quais condições que, se presentes no RN, deixam ele mais suscetível à neurotoxicidade da BI?

Answer 9

Hipoproteinemia (menos brb ligada à albumina e mais livre, podendo atravessar a BHE), deslocamento da brb da albumina por uso de drogas, deslocamento por condições como acidose, aumento de ácidos graxos livres (2ário à hipoglicemia e hipotermia) e aumento da permeabilidade da BHE por imaturidade (prematuros), asfixia e infecção.

Question 10

O que são as zonas de Kramer? Explique.

Answer 10

São regiões do corpo do RN que são afetadas de forma progressiva com o aumento nos níveis de brb (topografia da icterícia com os níveis de brb). A progressão é crânio-caudal.

Question 11

Quais níveis de brb se relacionam com cada zona de Kramer?

Answer 11

5 - apenas face
15 - parte média do abdome
20 - corpo todo (incluindo mãos e pés).

Question 12

Quais as indicações para coleta de exames bioquímicos para uma análise mais profunda da IN?

Answer 12

Aparecimento nas primeiras 24h de vida, IN em RN aparentemente doente, sinais de hemólise (palidez e hepatoesplenomegalia), IN até metade do abdome, incompatibilidade Rh ou ABO, irmão que precisou de fototerapia, céfalo-hematoma ou sangramento significativo.

Question 13

Quais fatores são importantes definir no RN com IN?

Answer 13

Se é fisiológico ou patológico e quando foi o aparecimento.

Question 14

Quais condições estão associadas com IN ao nascimento ou nas primeiras 24h de vida?

Answer 14

É SEMPRE patológico: sepse, eritroblastose fetal, TORSCHS.

Question 15

Quais condições estão associadas com IN no 2° a 3° dia?

Answer 15

Fisiológica, Sd de Crigler-Najjar e icterícia do aleitamento materno.

Question 16

Quais condições estão associadas com IN do 3° dia até a 1a semana?

Answer 16

Sepse, TORSCHS, ITU.

Question 17

Quais condições estão associadas com IN após a 1a semana?

Answer 17

Leite materno, sepse, atresia congênita dos ductos biliares, hipotir, galactosemia, fibrose cística, …

Question 18

Por que ocorre a IN fisiológica?

Answer 18

Acredita-se que ocorra por maior degradação de hemáceas fetais (meia vida mais curta que dos adultos) + limitação temporária de captação pelo fígado + exacerbação da circulação entero-hepática.

Question 19

Como os níveis de BI se alteram na IN fisiológica?

Answer 19

Atingem seu pico no 2°-3° dia, podendo chegar a níveis de 12, começando, então, a cair. Tendem a cair para menos de 2 entre o 5°-7° dia de vida. Nos prematuros, a captação e conjugação mais lenta torna eles mais ictéricos, com níveis maiores de brb e por mais tempo (até o meio da 2a semana de vida).

Question 20

Quais as formas de IN associada ao leite materno?

Answer 20

Forma precoce (icterícia do aleitamento materno) e forma tardia (icterícia do leite materno).

Question 21

Explique a icterícia do aleitamento materno.

Answer 21

RNs que se alimentam exclusivamente de leite materno apresentam maior icterícia que os que se alimentam de fórmula infantil nos 1os dias de vida. Isso ocorre por maior circulação entero-hepática, ingesta de leite insuficiente (dificuldades do AM próprias desse período) e, consequentemente, menor eliminação do mecônio.

Question 22

Quando surge a icterícia do aleitamento materno? Está associado a que sinais?

Answer 22

Surge entre o 2° e 3° dias de vida e está associado a sinais de pega/posição incorreta do AM e perda de peso acentuada nos 1°s dias.

Question 23

Qual a HN da icterícia do leite materno?

Answer 23

Ao redor do 4° dia, ao invés de haver queda, os níveis continuam subindo até o 14° dia (brb 20-30) para então começar a cair e normalizar em 4-12 semanas. Se o AM for suspenso, os níveis de brb se normalizam rapidamente e caem em 48h.

Question 24

Por que ocorre a icterícia do leite materno? Como estão esses bebês?

Answer 24

Parece que existem fatores no leite materno que interferem com o metabolismo da brb. Esses bebês estão saudáveis, com ganho de peso e sem qualquer alteração de função hepática ou hemólise.

Question 25

A icterícia do leite materno pode promover kernicterus?

Answer 25

Pode, mas raramente.

Question 26

Como confirmar o Dx de icterícia do leite materno em casos de dúvida?

Answer 26

Suspender o AM por 24h e ver a icterícia melhorar. Depois disso, introduzir progressivamente.

Question 27

Quando suspeitar de IN patológica?

Answer 27

Icterícia que surge nas primeiras 24h, icterícia além a parte média do abd, associada a sinais clínicos de dç sistêmica (sepse, anemia, dific respiratória, …), níveis de brb ascendendo rapidamente, brb que ascende em velocidade maior que 0,5 mg/kg/h, brb que não diminui com fototerapia, aumento de BD e IN que persiste por mais de 3 semanas de vida.

Question 28

Quais exames complementares devem ser solicitados após suspeita de IN patológica?

Answer 28

Brb sérica e suas frações, teste de Coombs, tipo sanguíneo e Rh materno e do RN, eritrograma e contagem de reticulócitos, análise da lâmina no sg periférico e outros (TSH/T4, galactosemia, …).

Question 29

Quais as causas de IN patológica por BI?

Answer 29

1. Teste de Coombs positivo: isoimunização ABO, Rh ou por outros tipos sanguíneos.
2. Teste de Coombs negativo:
3. a: Hb normal ou baixa:
4. a.a: Reticulocitose: Esferocitose, eliptocitose, deficiência enzimática.
5. a.b: reticulócitos normais: asfixia neonatal, sangramentos/equimoses, hipotir, sd de gilbert, sd de crigler-najjar.
6. b: policitemia: atraso no clampeamento do cordão, transfusão feto-fetal e PIG.