Adipositas og anoreksi

Question 1

Definition af overvægt

Answer 1

• Undervægt: <18,5
• Normalvægt: 18,5-24,9
• Overvægt: 25-29,9
• Svær overvægt/adipositas: >30. Herunder tre grader

Question 2

Hvordan beskrives helbredsrisiko bedst?

Answer 2

BMI + taljemål

Question 3

Hvordan kan fedtmængden bestemmes?

Answer 3

Fedtmængde kan bestemmes ved:
- Bioelektrisk impedansmåling
- Fortyndingsteknikker (DXA-scanning)

Question 4

Hvordan kan fedtfordeling bestemmes?

Answer 4

• MR-scanning
• CT-scanning

Question 5

I hvilke år udvikles fedme med størst hast?

Answer 5

25-50 år

Question 6

Hvordan kan energiomsætningen måles?

Answer 6

• Direkte kaleometri: Varmeproduktion i helkropskaleometer
• Indirekte kaleometri: Ud fra oxygenoptagelse og CO2-udskillelse
• Respirationskammer
• Ligninger, der kan beregne (Harris-Benedict-formlen):

Kvinder: BMR (basic metabolic rate) = 4,18(655+(9,6vægt I kg) + (1,8højde i cm)-4,7alder (år))

Mænd: BMR = 4,18(66+(13,7vægt i kg) +(5højde i cm)-(6,8alder(år))

Ganges yderligere med faktorer: let arbejde (1,3), moderat arbejde (1,55), hårdt arbejde (1,75) og meget hårdt arbejde (1,9)

Måling skal finde sted under standardiserede forhold:
 Let faste
 I hvile
 Temperaturneutrale omgivelser
 Psykisk ro
 Vågen tilstand

Question 7

Forklar reguleringen af appetit

Answer 7

Receptorer i mave-tarm-kanal (stræk/nutrientreceptorer)  signal via vagus til hjernestamme

Videre til hypothalamus: I dennes ARC (nucleus arcuatus) er der appetitstimulerende og appetitsuprimerende neuroner

Appetitstimulerende: Aktiveres af sult
Appetitsuprimerende: Aktiveres af mæthed

Sult - aktivering af ghrelin (sulthormonet)
Mæthed - Andre peptider

Leptin: Fra fedtceller: Defineres af fedtmæbgde
Høj fedtmasse: Meget leptin  kroppen har nok, stop med at spise
Lav fedtmasse: Lav leptin  kroppen har for lidt, spis!

Insulin: Secerneres ved fødeindtagelse

Andre hormoner, der har appetithæmmende virkning: (Frisættes fra tyndtarmen)
a. GLP-1
b. Peptid YY

Question 8

Hvilke effekter opnår man ved fedmekirurgi?

Answer 8

Fedmekirurgi (gastric bypass) medfører øget postprandial frisætning af disse peptider.

Ved at mavesækken gøres mindre, strækkes den lettere og fører til udskillese af appetitsuprimerende hormoner fra hypothalamus

Question 9

Hvordan er leptinniveauet ved svært fede? Og hvad er mekanismen

Answer 9

Lavt!
Svær fedme –> inflammation i hypothalamus –> resistens/ufølsomhed over for leptin, som jo egentlig er høj. Opfattes derfor som ikke eksisterende/lav, hvorfor fede mennesker oplever sult hele tiden

Question 10

Genetiske årsager til fedme

Answer 10

Genmutationer i:
o MC4R: Nedsat mæthedssignal af mæthedshormonet MSH
o Leptin: Nedsat mæthed da leptin ikke virker
o Leptinreceptoren: Nedsat mæthedssignal af leptin gr. defekt receptor i CNS
o POMC: Nedsat dannelse af mæthedshormet MSH
o PC-1: Nedsætter syntesen af neuropeptider og mæthedshormon

Syndromer: Prader-Willis

Question 11

Medici, der kan forårsage vægtøgning:

Answer 11

• Antipsykotika (clozapin, olanzapin, quetiapin)
• Antidepressiva (TCA og litium)
• Epilepsimedicin
• Insulin og insulinstimulerende midler (f.eks. sulfunylurinstoffer)
• Østrogen
• Kortikosteroider
• Btablokkere

Question 12

Komplikationer til fedme

Answer 12

Metabolisk syndrom
Fedtcellefysfunktion: Dårligere til at lagre fedt, lægger sig derfor ektopisk omkring organerne. Inflammation.
NAFLD og NASH og hepatocellulært carcinom
Galdesten
PCOS og infertilitet
Cancer
Lungeproblemer: Søvnapnø og hypoventilationssyndrom
Artrose
Artritis urica
Hudsygdomme (f.eks. psoriasis)
Depression og angst

Question 13

Klinisk tilgang ved fed patient

Answer 13

• BMI og taljeomfang
• Overvægtsfokuseret anamnese:
  o Medicin
  o Livskvalitet og erhvervsevne
  o Risikoprofil
  o Mål og forventninger til vægttab
  o Motivation herunder hjælp dertil
• Biokemisk:
  o Blodprøver (fedtprofil, HbA1c, TSH, transaminaser, urat, kortisol)
  o Blodtryk
  o EKG

Question 14

Behandling af svær overvægt (non-farmakologisk)

Answer 14

Kost
* Dgl. underskud på 3,4-4 MJ  0,5-1 kg pr. uge
* Nedsat energitæthed
* Nedsat portionsstr.
* 3-4 måltider, undgå snacking

Fysisk aktivitet

Adfærdsmodifikation
* Kostdagbog
* Indkøbslister
* Regelmæssig vejning
* Spis kun 1 portion

Question 15

Farmakoterapi ved svær fedme

Answer 15

Orlistat: Nedsætter optaget af fedt i tarmen
* Vægttab efter et år: 2,5-3 kg

Liraglutid = GLP-1-analog: Subkutan injektion dagligt
* Vægttab efter et år: 5-7 kg

Amfepramon: Centralstimulerende og appetitnedsættende
* Vægttab efter et år: 2-4 kg

Bupropion/naltrexon (Mysimba): Nedsætter appetit
* Vægttab efter et år: 3-5 kg

Ovenstående virker kun, når de indtages. Derfor ofte livslang beh.

Question 16

Fedmekirurgi - principper og fordele/ulemper

Answer 16

Gastric bypass
* Vægttab: 20-40% af præoperativ vægt svt. 30-60% af selve overvægten
* Maks. vægttab efter 1,5 år
* Malabsorptionsproblemer
* Uegnet til patienter med kronisk tarmsygdom, stomi eller osteoporose
* Kan lægges tilbage

Sleeve gastrectomi
* Fremtrædende teknik, der ikke medfører malabsorption
* Til gengæld mindre vægttab og diabetesremissionsrate
* Problemer: Refluks, kan ikke lægges tilbage

Question 17

Hyppige medicinske komplikationer efter fedmekirurgi

Answer 17

Gr. malabsorption: Jernmangel/B-12-mangel
Gives derfor tilskud:
o Vitamin-B-12
o Jern
o Vitamin-D og kalk
o Multivitaminer

Dumping:
Symptoomer, der kommer lige efter, man har spist
* Kvalme, opkast, svedtendens, diarré, svimmelhed
* Udløses især af sød mad som slik, chokolade mm.

Hypoglykæmi: Symptomer timer efter måltid

Question 18

Indikationer for fedmekirurgi

Answer 18

BMI over 35 og mindst en af følgende problematikker:
* Type-2-diabetes
* Svær regulerbar hypertension
* Søvnapnø
* Graviditetsønske/infertilitet/PCOS
* Symptomgivende artrose, som ikke kan behandles

BMI over 35 uden ovenstående komplikationer kan nogle gange tilbydes kirurgi

Alder: 25-60 år

Question 19

Kontraindikationer for fedmekirurgi

Answer 19

Kontraindikationer for fedmekirurgi:
 Sygdomme i mave-tarm-kanal
 Tidl. operationer i mave-tarm-kanal
 Misbrugsproblemer
 Svære psykiatriske sygdomme
 Aktuelle/tidligere spiseforstyrrelser (især bulimi)

Question 20

Karakteristika af anoreksi

Answer 20

• Forvrænget kropsopfattelse
• Intens angst for vægtøgning
• Stærkt optagethed af mad
• Spisevægring
• Øget fysisk aktivitet
• Tvangstanker

Question 21

Hvad er forskellen på bulimi og BED?

Answer 21

Bulimi: Overspisning med kompenserende adfærd (opkast)
BED: Overspisning uden kompenserende adfærd

Question 22

ABCDE på en spiseforstyrret

Answer 22

A: OBS fødebolus
B: Pneumothorax og penumomediastinum ses ved svær kronisk AN
C: Lavt BT og lav puls, A-gas: OBS væske-og elektrolytter, hypoglykæmi
D: Ved cerebral påvirkning; Mistænk væske-elektrolyt-forstyrrelser, hypoglykæmi, Wernickes encephalopati
E: Lav legemstemp.

Question 23

Normale biokemiske fund ved anoretiker

Answer 23

• Nyrefunktion: Habituelt lav kreatinin gr. lav muskelmasse. eGFR er derfor ikke valid!
• Elektrolytter: Hypokalæmisk metabolisk alkalose gr. opkastninger.
• Leverfunktion: Forhøjede levrenzymer ses hyppigt v. akut forværring af AN
• Hæmatologi: Knoglemarvshypoplasi ses ved svær underernæring

Question 24

Primær behandling af anoreksi i akutmodtagelsen

Answer 24

• Iv. væske + glukose: Obs lav hastighed gr. høj forekomst af myocardieatrofi mm.
• Giv thiamin (B1)

Question 25

Hvad er reefedding-syndrom?

Answer 25

Klinisk billede, der ses v. overgang fra svær underernæring til øget ernæringsindtag Den insulinstimulerede metabolisme vil øge behovet for co-faktorer og elektrolytter og bevæge sig intracellulært Specielt stort fald i fosfat er af betydning for flere af symptomerne ved RES

Question 26

Symptomer på RES

Answer 26

 Universelt ødem  Hæmolytisk anæmi  Trombocytoåeni  Hjertearytmi  Hjerteinkompensation  Bevidsthedssvækkelse  Paralyse  Opkastninger  Rhabdomyolyse  Nyresvigt og respirationssvigt

Question 27

Hvordan identificeres dem, der er i øget risiko for RES?

Answer 27

NICE-kriterierne: * BMI <16 kg/m2 * Vægttab på 15% de sidste 3-6 måneder * Intet eller kun spist meget lidt i mere end 10 dage * Lav plasma kalium, fosfat, magnesium

Question 28

Symptomer og kliniske fund ved anoreksi i CNS

Answer 28

o Abnormt EEG gr. metabolisk encephalopati o Kramper gr. væske/elektrolytforstyrrelser o Hjerneatrofi (svigtende koncentrationsevne, hukommelse, abstraktionsevne, depression, søvnforstyrrelser, tvangstanker, Wernickes)

Question 29

Kardielle symptomer/kliniske fund ved anoreksi

Answer 29

o Hypotension og ortostatisme o Raynauds fænomen o Sinusbradykardi EKG: Forlænget QT og nedssat QRS-amplitude Faktorer, der kan øge risikoen for, at forlænget QT udvikler sig til ventrikelflimmer: * Elektrolytforstyrrelser * Ekscessiv motion * Visse farmaka (TCA, antipsykotika, diuretika) * Alkoholmisbrug * Lever-og nyreinsufficiens o Hjerteinsufficiens: Udløst af reernæringssyndrom, thiaminmangel, hypoglykæmi o Mitralklapprolaps: Øget risiko for endokardit o Pericardieeksudat o Tromboemboliske komplikationer under reernæring o Ødemer:  Reernæringsødem  Rebound-ødem  Post-traumtisk ødem  Hungerødem

Question 30

Pulmonale symptomer/kliniske fund ved anoreksi

Answer 30

o Infektioner (TB abscesm aspergillom) o Pneumomediastinum = Fri luft i mediastinum

Question 31

Gastrointestinale symptomer/fund ved anoreksi

Answer 31

o Svage tegn på akut abdomen (defense) o Generelt mange dyspeptiske klager o Øsophagusruptur o Gastrisk dilatation o Mucosa-villusatrofi  øget risiko for tarmpatogener o A. mesenterica sup. syndrom: Skyldes tab af fedt i krøset, kan medføre kompression af duodenum o Nekrotiserende enterocolitis

Question 32

Urogenitale fund ved anoreksi

Answer 32

o Vandladningsproblemer (pga. hypogonadismen) o Renal atrofi og dermed nedsat GFR o Hypothalamisk amenorré (hypogonadatrop hypogonadisme): Lav GnRH, lav FSH/LH

Question 33

Parakliniske fund ved anoreksi

Answer 33

o Lav T3 og faldende T4 (erythoid sick syndrome). Beh. med eltroxin er kontraindiceret. Normaliseres ved sufficient ernæring. o Knoglemarvshypoplasi (tre linjer): Anæmi, leukopeni og trombocytopeni o Metabolisk alkalose (opkastninger) o Hypokaliæmi o Hyponatriæmi o Hypernatriæmi o Hypomagnesiæmi: Under intensiv reernæring kan forventes hypomagnesiæmi o Hyperfosfatæmi o Hypoglykæmi: Whipples triade. OBS giv altid thiamin samtidig med glukose!

Question 34

Behandling af anoreksi

Answer 34

1) Brems vægttab, stabiliser somatisk tilstand 2) Påbegynd vægtøgning, 1,5-3% ugentligt

Question 35

Anvendte ernæringsregimer ved anoreksi

Answer 35

Oral, sonde, parenteral

Question 36

Der er kun 1 indikation for sondeernæring hos en anoretiker. Hvad er denne?

Answer 36

Insufficient ernærings per os over længere tid.

Question 37

Hvad er parenteral ernæring?

Answer 37

Intravenøs tilførsel af ernæring i form af næringsstoffer (proteiner, lipider og kulhydrater, vitaminer)