ANSIEDAD Flashcards
(132 cards)
1
Q
Reacción emocional que nos pone en alerta activando respuestas a nivel cognitivo, fisiológico y motor, que facilitan y promueven una conducta más ágil
A
Ansiedad
2
Q
Nos ayuda a estar preparados frente a posibles amenazas:
- Mejora la atención y otros procesos cognitivos
- Pone a nuestras disposición un estado fisiológico de mayor energía
- Nos genera un malestar que nos incita a actuar, ya sea enfrentándonos o huyendo
A
Ansiedad
3
Q
Filogenéticamente esta respuesta tiene un valor adaptativo, nos dota de una energía extra frente a la amenaza, nos da más posibilidades de supervivencia y adaptación
A
Ansiedad
4
Q
Sistema de restauración. Devuelve el cuerpo a un estado normal
A
Sistema parasimpatico
5
Q
Sistema de lucha-huida, libera energía, prepara el cuerpo para la acción
A
Sistema simpático
6
Q
Incremento del ritmo/latido cardiaco
Aumenta velocidad del ritmo sanguíneo
Prepara para la actividad
Reparte mejor oxigeno
A
Síntoma de la ansiedad
7
Q
Cambio en el flujo sanguíneo: la sangres “es retirada” de los sitios donde no se necesita (estrechamiento vasos) y “dirigida” a donde más se necesita (dilatación vasos)
Se dirige a bíceps, cuádriceps … lo que nos prepara mejor para la acción
A
Síntomas de la ansiedad: La piel se ve pálida, fría, las manos se nos quedan frías, entumecidas, sentimos hormigueo …
8
Q
Aumenta la velocidad y profundidad de la respiración
Los tejidos necesitan más oxigeno para prepararse para la acción
A
Si no “hacemos nada” con ese oxigeno se desequilibran los niveles de O2 y CO2.
Recibimos el mensaje “deja de respirar”
Sentimos falta de aliento, sensación de ahogo, opresión en el pecho, mareo …
El cuerpo busca equilibrarse
9
Q
Incrementa la sudoración
A
Hace la piel más resbaladiza
Enfría el cuerpo para que no se caliente demasiado
10
Q
Disminución de la salivación
Menos actividad en el sistema digestivo
Los procesos digestivos no son urgentes en estas situaciones
A
Sensaciones de nausea
Boca seca
Pesadez en el estomago
Diarrea
Estreñimiento
11
Q
Los músculos se tensan
Se preparan para la acción
A
Aparecen:
Dolores
Temblores
Sacudidas
12
Q
Todo el proceso implica una activación en el metabolismo corporal y el empleo de mucha energía
El cuerpo queda en alerta de nuevos posibles peligros
A
Es habitual que tras un estado de activación nos sintamos muy cansados
Es difícil concentrarse en las tareas del día a día cuando estamos constantemente activados
13
Q
Un nivel optimo de ansiedad (ni muy alto, ni muy bajo) ayuda a mejorar
A
El rendimiento
14
Q
Aunque se trata de reacciones adaptativas, cuando las reacciones de ansiedad son muy intensas, duran demasiado tiempo, producen mucho malestar o no está en sintonía con la situación …
Afectan de manera importante y duradera al bienestar
Afectan a nuestra capacidad de adaptación al medio
Generan disfunciones y discapacidad
A
Trastorno de ansiedad
15
Q
¿Los trastornos de ansiedad son más o menos frecuentes que el trastorno de depresión?
A
La OMS concluye que los trastornos de ansiedad son el grupo de trastornos más prevalentes en los últimos 12 meses, comienzan a una temprana edad.
16
Q
¿Los trastornos de ansiedad mejoran o empeoran con el paso del tiempo?
A
Los trastornos de ansiedad tienen un curso crónico
Solo una de cada cuatro personas recibe tratamiento
Únicamente uno de cada diez tratamientos sigue las recomendaciones basadas en la evidencia
17
Q
¿Cuál es el trastorno de ansiedad más común?
A
La fobia especifica
18
Q
Trastorno de ansiedad considerado menos grave, aunque altamente comorbido
Inicio temprano, puede ayudar a identificar a personas más vulnerables a desarrollar otros trastornos mas complejos posteriormente
A
La fobia especifica
19
Q
El trastorno de ansiedad más común en segundo lugar
A
La ansiedad social
20
Q
¿Las prevalencias son similares entre distintos países del mundo?
A
Hay una gran variabilidad en las prevalencias entre estudios, en parte por las diferencias entre países/zonas y momentos temporale
21
Q
¿Las prevalencias son similares en hombres y mujeres?
A
La mujer casi duplica la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad frente al hombre en cualquier región del mundo y en cualquier periodo del ciclo vital
22
Q
1/3 de las personas que sufren un Trastorno de Ansiedad a lo largo de su vida
A
Cumplirán los criterios para 2 o más trastornos de ansiedad
23
Q
Son los trastornos mentales más comorbidos (aprox. 65%), tanto con otros trastornos mentales como con trastornos físicos (diabetes, asma, hipertensión, artritis, úlceras, dolor, …)
A
Trastornos de ansiedad
24
Q
Los trastornos de ansiedad tienen la comorbilidad mas frecuentes con
A
La depresión
25
Un 59% de las personas con depresión
Presentan otro trastorno de ansiedad
26
Un 70% de las personas con TAG cumplen diagnósticos de
Trastorno de depresión
27
En menor medida, los trastornos de ansiedad se presentan significativamente asociados con
Trastornos por consumo de sustancias (sobre todo alcohol, tabaco y cannabis), trastorno bipolar y trastornos de personalidad
28
Entre el 32% y 43% de los pacientes con TA indicaron que sus síntomas de ansiedad hacían
“Muy o extremadamente difícil” llevar a cabo su trabajo, las tareas de casa o relacionarse con otras personas
29
Las personas con Trastorno de Ansiedad triplican y duplican, respectivamente, a las personas sin TA
En el número de días de baja y el número de visitas al médico
30
Según la OMS, fueron la sexta causa de discapacidad en el mundo
Los trastornos de ansiedad
31
¿Como se evalúa la ansiedad?
Entrevista
Autorregistros /registros de otros
Observación directa
Escalas, inventarios, autoinformes
Evaluación psicofisiologica
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- Respuesta fisiológica, cognitiva y motora.
- Estímulos antecedentes (situacionales, sensaciones, pensamientos)
- Consecuentes (cambios en el entorno, en la propia respuesta física, emocional, cognitiva …)
- Evaluar episodios problemáticos.
- Evaluar episodios en los que no se da el problema.
- Evaluar posibles déficits conductuales (habilidades sociales, asertivas, resolución de problemas …)
- Perfeccionismo, tímidez, introspección, mitos sobre la ansiedad.
Entrevista: Problema tal y como se presenta ahora
33
- Episodios iniciales (si inicio agudo) / progresión (si inicio gradual).
- Experiencias vicarias y modelos.
- Pautas de crianza y educativas.
- Estresores asociados o coetáneos al inicio / empeoramiento.
- Intentos de solución y resultados
Entrevista: Origen y Evolución del problema
34
Ganancias secundarias
Interferencias en distintas áreas
Contexto general (evaluar áreas)
Otros problemas (descartar problemas médicos o relativos al consumo de alguna sustancia, riesgo, suicidio …)
Entrevista
35
Autorregistros y registros de otros
Evaluación de la ansiedad
36
- Presentación del estímulo temido
- Observar conducta social
- Simular situaciones
- Plantear dificultades (en ansiedad generalizada)
- Provocar las sensaciones y evaluar
Evaluación de la ansiedad mediante observación directa
37
Cuestionarios Generales en la Evaluación de la Ansiedad
STAI - Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
BAI - Inventario de Ansiedad de Beck
ISRA - Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
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- Ansiedad-estado: condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una activación del sistema nervioso autónomo.
- Ansiedad-rasgo: Propensión relativamente estable en el tiempo, tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a responder ante estas con ansiedad de marcada intensidad
STAI - CUESTIONARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO
Modelo Estado-Rasgo de la Ansiedad
39
Evalúa la presencia de síntomas de ansiedad
21 ítems, con presencia del mismo en la última semana.
Cuatro opciones (Nada, Ligeramente, Moderada y severamente)
* Tope o entumecido
* Acalorado
* Con temblor en las piernas
* Incapaz de relajarse
* Con temor a que ocurra lo peor …
BAI - INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK
40
Lang (1968) señaló que las emociones se manifiestan en tres sistemas de respuesta (teoría tridimensional de la ansiedad)
Cognitivo
Fisiológico
Motor
41
Ante situaciones típicamente ansiógenas, ______________________, por lo que no pueden ni debe ser considerados como equivalente
Los 3 sistemas (cognitivo, fisiológico y motor) presentan una falta de concordancia
42
- La existencia de diferencias individuales en el rasgo general de ansiedad relacionadas a áreas situacionales
- Dos individuos con el mismo nivel de rasgo general de ansiedad pueden diferir en su nivel de ansiedad ante ciertos tipos de situaciones.
- O uno mismo, en la misma situación, pero en 2 momentos distintos de su vida, puede reaccionar de forma muy distinta.
Lo defiende el Modelo interactivo multidimensional de la ansiedad de Endler
43
Las conductas ansiosas deben explicarse por las condiciones de la situación, el rasgo de ansiedad de la persona y, sobre todo,
La interacción entre la situación y el rasgo (ISRA - INVENTARIO DE SITUACIONES Y ANSIEDAD)
44
Las pupilas se dilatan, así dejan pasar mejor la luz.
Tenemos visión borrosa, vemos puntitos luminosos …
45
Tiene 24 Respuestas y Situaciones 22, pero no en un formato interactivo SxR/ Número de ítems más reducido: 24+22=46/Su aplicación es más breve y fácil
ISRA BREVE
46
- Procedimiento de OBSERVACIÓN INSTRUMENTALIZADO (objetivo) que mide RESPUESTAS FISIOLÓGICAS con la intención de comprender los procesos psicológicos encubiertos que subyacen a la conducta.
- Hasta hace un par de décadas sólo se utilizaba en situaciones de laboratorio e investigación hasta que se reconoció su IMPORTANCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
- La actividad fisiológica NO SIEMPRE ES ACCESIBLE PARA LAS PERSONAS, con estos instrumentos puedes ayudar al sujeto a CONOCER MEJOR SUS PROPIAS RESPUESTAS.
- Los PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS suelen ser:
🔷 CONDUCTANCIA DE LA PIEL:
- Se mide la actividad del sistema nervioso a través de las GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
- Es MUY SENSIBLE, las variaciones se interpretan como evidencias del cambio en el estado cognitivo o emocional del
sujeto.
🔷 FRECUENCIA CARDIACA:
- Mide la ACTIVIDAD CARDIOVASCULAR, es el más UTILIZADO. Es muy sensible y POCO INVASIVO.
- Está POCO SUJETO A LA MANIPULACIÓN intencionada del sujeto
EVALUACIÓN PSICOFISIOLOGICA EN LA EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD
47
La experiencia de la ansiedad depende de 4 fuentes de información:
- La estimulación ambiental
- La activación fisiológica del individuo
- La conducta del individuo
- Las cogniciones del individuo
El impacto que cada una de estas fuentes de información tiene sobre la ansiedad que experimentamos se debe a los sesgos cognitivos:
- Sesgos atencionales: tendencia a prestar más atención a aquella información amenazante.
- Sesgos interpretativos: tendencia a interpretar la estimulación y eventos ambiguos de forma amenazante, aunque no lo
sean.
TEORÍA DE LOS CUATRO FACTORES (EYSENCK) ANSIEDAD
48
TRASTORNO DE ANSIEDAD. ➡️ Sesgo
🔘 Trastorno de pánico. 🔘 Activación fisiológica
🔘 Fobia social. 🔘 Conducta
🔘 Trastorno obsesivo compulsivo. 🔘 Cogniciones
🔘 Trastorno por estrés postraumático. 🔘 Estimulación ambiental
🔘 Ansiedad generalizada. 🔘 Las cuatro fuentes
TEORÍA DE LOS CUATRO FACTORES (EYSENCK) ANSIEDAD
49
Ante una situación de incertidumbre realizamos dos tipos de valoraciones cognitivas:
🔷 Valoración primaria: podemos valorar las consecuencias de la situación de tres formas
- Amenaza
- Desafío
- Irrelevante
🔷 Valoración secundaria: valoramos nuestras posibilidades o recursos de afrontamiento ante la situación
- Suficientes: disminuirá la reacción de ansiedad.
- Insuficientes: aumentará la reacción de ansiedad.
El individuo tendrá ansiedad cuando valore la situación como una amenaza y sus recursos como insuficientes
La reestructuración cognitiva debe ir encaminada a producir una reinterpretación de la situación: DE LA AMENAZA AL DESAFÍO
MODELO DE LA VALORACIÓN COGNITIVA EN ANSIEDAD (Lazarus y Folkman)
50
Enfatizan también la importancia de las estrategias de afrontamiento: recursos que tiene el sujeto para enfrentarse a la situación, a la emoción generada y a las consecuencias de la misma. Podemos observar si las estrategias buscan resolver el problema, gestionar la emoción o evitar tanto la situación como la emoción
Escala de Modos de Afrontamiento- MODELO DE VALORACIÓN COGNITIVA- Lazarus y Folkman)
51
VULNERABILIDAD BIOLÓGICA GENERAL: Neuroticismo, Introversión, Afectividad Negativa, Inhibición conductual
VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA GENERAL: Acontecimientos vitales negativos (violencia en la infancia), falta de afecto o sobreprotección, percepción de ambientes peligrosos e inseguros. Vinculo de apego inseguro, impredictibilidad e incontrolabilidad.
VULNERABILIDAD ESPECÍFICA: experiencia de aprendizaje que asocian al estrés y la ansiedad a determinadas situaciones vitales
MODELO DE LA TRIPLE VULNERABILIDAD DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES DE BARLOW
52
ESTÍMULO CONDICIONADO: estímulo fóbico, sensaciones corporales, situaciones, señales de desaprobación, situaciones de bajo control, pensar en ello/anticipar. ➡️ ESTÍMULO TEMIDO: Amenaza/Peligro, daño, Pánico, desmayo, Rechazo, incertidumbre
RESPUESTA CONDICIONADA: Ansiedad. ➡️ESTÍMULO DISCRIMINATIVO ➡️ Huida/no ir. Evitar sensaciones, Ir acompañado, Tomar medicación, No conducta asertiva, No tomar decisiones, Rumia, Repaso mental … Ro ESCAPE/EVITACIÓN➡️ Reducción/eliminación de la ansiedad. No aparición del daño Rf NEGATIVO
OTRO ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO: EL ANÁLISIS FUNCIONAL
53
ESTRÉS AMBIENTAL
Aumenta el nivel de ansiedad. Desencadena sistema de alarma. Riesgo de <> (ante experiencias menos aversivas y/o vicarias)
EI (dolor/pánico/desmayo/rechazo/incertidumbre)—RI (miedo)
EC (e. Fóbico/sensaciones/contexto social/ situaciones/situaciones de no control)—RC (ansiedad/miedo …) (ED)
Ro — evitación/escape
Rf — Reducción ansiedad no aparece lo temido
(Ensayos reales o encubiertos)
OBSERVAR SECUENCIA CONDICIONAMIENTO EN OTROS / MODELOS
ALTERACIONES MÉDICAS/BIOLÓGICAS
FALTA DE HABILIDADES
ESCASEZ DE REFORZADORES
APRENDIZAJE DE VERBALIZACIONES DE OTROS /ADQUISICIÓN DE REGLAS
HISTORIAS DE SOBREPROTECCIÓN / HIPEREXIGENCIA/ CONTEXTOS AVERSIVOS/ EXIGENTES …
ANÁLISIS FUNCIONAL: SECUENCIAS EN EL ORIGEN
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- Miedo o ansiedad intensa y persistente desencadenada por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos.
- Aparece invariablemente e inmediatamente.
- Miedo desproporcionado al peligro o contexto cultural.
- Ante un objeto o situación específica, el estímulo fóbico se evita o se soporta con intenso miedo-ansiedad
- Presencia de al menos 6 meses.
FOBIA ESPECIFICA
55
Instrumentos específicos para la fobía específica:
CUESTIONARIO DE TEMORES DE WOLPE
56
¿Qué otros procesos me pueden llevar a tener ECs que me provoquen ansiedad?
Modelado, Ensayos encubiertos, Generalización del EC
57
¿La persona siempre va a evitar/escapar del EC temido?
No evitamos pero no nos mantenemos en la situación hasta calmarnos, hasta que se nos pase el malestar. Seguimos generando asociaciones EC—RC
PROCESO DE INCUBACIÓN (FOBIA ESPECÍFICA)
58
TRATAMIENTOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA
Exposición 1++
Terapia cognitivo conductual basada en la exposición 1++
Terapia de autoayuda (dirigida por psicólogos). 1+
FOBIA ESPECÍFICA: INTERVENCIÓN
59
- Es especialmente útil ya que estos perfiles pueden generar mucha dependencia a la exposición con el terapeuta.
- Es positivo que en los primeros ensayos se cuente con un coterapeuta (familiar, amigo, etc.) y un manual de autoayuda (instrucciones por escrito).
- El éxito de la autoexposición depende del protagonismo del paciente y de la atribución del éxito.
- Es importante generar un plan de exposición. Deben identificarse las conductas problema, establecerse
metas realistas e insistir mucho en la práctica regular. Además, es importante la evaluación de la
reducción del nivel de ansiedad.
- Explicación del tratamiento:
🔷 Instrucciones para la autoexposición prolongada en vivo.
🔷 Jeraquización: tener en cuenta el nivel de ansiedad y también las actividades más relevantes para
reanudar trabajo y vida social.
🔷 Planificación del manejo de contratiempos.
ASPECTOS CLAVE DE LA AUTO-EXPOSICIÓN: FOBIA ESPECÍFICA: INTERVENCIÓN
60
- Duración: cuanto más largas mejor (hasta que remita la ansiedad o la reducción de la ansiedad sea del 50%
sobre la máxima alcanzada)
- En ocasiones con exposiciones de 60 a 180 minutos ciertas fobias remiten en una sola sesión.
- El intervalo entre sesiones debe ser corto.
- Gradiente de exposición:
🔷 La exposición brusca (no gradual) tiene la misma eficacia.
🔷 El gradiente debe ser tan alto como se tolere.
- La adición de estrategias de reducción de la ansiedad solo están indicadas antes de la exposición para prevenir conductas de evitación.
- Nivel atencional: Es imprescindible cierto nivel de atención a los estímulos presentes. Se requiere una
exposición funcional (física y emocional), la exposición física no es suficiente (pueden aparecer bloqueos
emocionales, distracción, amuletos, etc.)
- Las conductas de escape breves, seguidas de reexposición inmediata no afectan a la eficacia.
CARACTERÍSTICAS QUE POTENCIAN LA EFICACIA DE LA EXPOSICIÓN. FOBIA ESPECÍFICA. INTERVENCIÓN
61
- El subtipo sangre-inyecciones-daño (SID): p.ej., ver sangre, inyecciones u otros procedimientos médicos invasivos, ver
cirugía, hablar de procedimientos quirúrgicos, análisis de sangre.
- Presenta una característica específica consistente en un patrón difásico de activación. Tras la presentación del estímulo
fóbico se produce un incremento de la tasa cardiaca y la presión sanguínea, seguido por una caída brusca de esos
parámetros que en algunas ocasiones provocan un desmayo (síncope vasovagal).
La exposición se debe acompañar de ejercicios de tensión aplicada.
El paciente en una silla cómoda tensa los músculos de los brazos, torso y piernas. La tensión se mantiene durante 10 0 15 segundos, o el tiempo suficiente para que el paciente note sensaciones de tensión.
Se entrenan ciclos de tensión y sensación posterior (sin buscar relajarse)
Tras el entrenamiento, empiezas la exposición graduada
INTERVENCIÓN EN EL CASO DEL SUBTIPO SID. FOBIA ESPECÍFICA.
62
Fobia específica:
▪ Ansiedad ante exámenes
▪ Misofonía – sensibilidad selectiva al sonido
(utilidad en hipersensibilidad niños con TEA)
▪ Intervención dental
▪ Exámenes médicos
▪ Volar en avión
▪ Conducir (amaxofobia)
▪ Miedos infantiles
- Fobia social: hablar en público.
- Miedo/evitación al dolor.
La DS es la técnica de primera elección
63
- Dificultad a la hora de controlar las características de la
exposición (exámenes, volar, intervenciones médicas…)
- Alto nivel de ansiedad por parte del sujeto (no se ve capaz de
exponerse a los primeros ítems de la jerarquía de exposición)
- Perfiles más complejos: niños, personas con TEA…
Claves para la elección en primer lugar de la DS (desensibilización sistematica)
64
Ataques de pánico imprevistos recurrentes.
* Al menos un mes de:
(1) preocupación persistente por nuevas crisis y/o sus consecuencias
(infarto, volverse loco…), y/o
(2) cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento relacionado
con las crisis (ej., evitación de situaciones, de hacer ejercicio…)
pueden darse con otros trastornos (ataque de pánico como
especificador)
TRASTORNO DE PÁNICO
65
Ataques de pánico inesperados recurrentes. Un ataque de pánico es un episodio abrupto de miedo intenso o malestar intenso que alcanza un pico en minutos, y durante el cual ocurren cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca.
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento.
5. sensación de atragantarse.
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales.
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o
10. despersonalización (estar separado de uno mismo)
11. miedo a perder el control o volverse loco mido a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones
Trastorno de pánico
66
- Hipervigilancia con respecto a las sensaciones físicas.
- Amplificación de las sensaciones físicas.
- Interpretaciones catastrofistas de ciertas sensaciones físicas.
- Disminución de la sensación de control sobre el ambiente.
- Pensamientos de ineficacia personal respecto al pánico.
- Evaluación negativa sobre los propios recursos de afrontamiento.
- Errores de pensamientos frecuentes como adelantar el futuro negativamente y la
dramatización.
- Miedo al miedo
TRASTORNO DE PÁNICO: Descripción Clínica según el Triple Sistema de Respuestas.
RESPUESTA COGNITIVA
67
- Hiperactivación fisiológica.
- Ansiedad y miedo.
- Desesperanza.
- Alta sensibilidad a la ansiedad.
- Dificultades en la regulación emocional.
- Baja tolerancia a experimentar emociones desagradables y/o intensas (alegría, tristeza, ira, etc)
TRASTORNO DE PÁNICO: Descripción Clínica según el Triple Sistema de Respuestas
RESPUESTA FISIOLÓGICA
68
- Comprobaciones constantes de las sensaciones físicas (pulso, respiración, tragar
saliva, etc).
- Evitación de situaciones agorafóbicas temidas (aglomeraciones, transporte, etc.).
- Conductas de seguridad (beber agua, pastillas, móvil).
- Evitación de acciones que incrementen la ocurrencia o intensidad de sensaciones físicas (tomar café, hacer ejercicio físico, etc.).
- Acudir a los servicios médicos de urgencia y frecuentes visitas al médico.
- Consumo elevado de psicofármacos, sobre todo ansiolíticos.
- Disminución de las actividades sociales y de tiempo libre.
TRASTORNO DE PÁNICO: descripción Clínica según el Triple Sistema de Respuestas
RESPUESTA CONDUCTUAL
69
ÁREAS A EVALUAR-
* Frecuencia, intensidad, duración de los ataques de pánico que tienen lugar
* Sensaciones físicas que experimenta la persona en momentos de elevada ansiedad
o pánico
* Miedo a las sensaciones físicas de ansiedad y creencias acerca de las posibles
consecuencias catastróficas de las mismas.
* Conductas de hipervigilancia de las sensaciones corporales. Preocupación sobre
cuándo tendrá lugar un siguiente ataque de pánico
* Visualización de imágenes en las que la persona se ve a sí misma experimentando
un ataque de pánico en cierta situación futura o repite una escena en la que tuvo
lugar un ataque (ensayos encubiertos).
* Evitación de situaciones que pueden producir sensaciones físicas temidas (ejemplo,
tener relaciones sexuales, correr para coger el transporte público, tomar café o té,
etc.).
* Conductas de seguridad y de distracción ante la posibilidad de pánico, incluyendo
las conductas de escape activas y el consumo de fármacos, y conductas de
comprobación del propio estado de salud y petición de ayuda a Familiares/conocidos tras los ataques.
* Descartar que el cliente presente enfermedades médicas que estén relacionadas
con los ataques de pánico
* Evaluar el consumo de sustancias que pueden inducir ataques de pánico por consumo o abstinencia
Aspectos concretos para la evaluación del TRASTORNO DE PÁNICO
70
INSTRUMENTOS - CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS:
* Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales (Chambless y cols., 1984)
* Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad (Chambless y cols., 1984)
* Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad - 3 : para evaluar el miedo a los síntomas y consecuencias de la ansiedad, en concreto el miedo a los síntomas de tipo físico, a los síntomas de descontrol cognitivo y a las reacciones de ansiedad públicamente
observables. Es una alternativa a los dos cuestionarios anteriores (Taylor et al., 2007; versión española de Sandín et al., 2007)
* Cuestionario de Ataques de Pánico: evalúa información acerca de los ataques de pánico experimentados, en concreto, la intensidad de las distintas sensaciones físicas, el tipo y número de ataques de pánico que se producen, así como el miedo
ante posibles ataques futuros (Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988)
* Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico: para evaluar frecuencia de ataques de pánico, malestar causado por los ataques de pánico, ansiedad anticipatoria (preocupación por cuándo ocurrirá el próximo ataque de pánico), miedo/evitación
agorafóbicos, miedo/evitación interoceptivos, deterioro/interferencia en el funcionamiento laboral y deterioro/interferencia en el funcionamiento social (Houck et al., 2002; traducción española en Caballo, 2005)
Aspectos concretos para la evaluación del TRASTORNO DE PÁNICO
71
- BSQ -- Cuestionario de Sensaciones corporales.
- ACQ -- Cuesionario de Cogniciones Agorafóbicas
Evaluación específica en el TRASTORNO DE PANICO
72
Tratamiento de Control de Pánico (TCP de Barlow)
- Componente educativo en el que se explica qué es el pánico y cómo se produce.
- Exposición interoceptiva y situacional.
- Reestructuración cognitiva para la modificación de creencias erróneas sobre el pánico y la ansiedad, así como las cogniciones catastróficas que sobreestiman la amenaza y el peligro.
- Entrenamiento en respiración como técnica de enfrentamiento al pánico.
- Tareas para casa
TRASTORNO DE PÁNICO (INTERVENCIÓN).
TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS
73
Dar una información clara y precisa sobre el modelo de origen y mantenimiento de los ataques de pánico y los fenómenos asociados
“¿Cómo puedo estar seguro de que me va a ocurrir lo que
temo?” ¿Infarto? ¿Asfixia?
¿Desmayo? ¿Perder el control o enloquecer?
“¿Qué es lo peor que puede
pasarme?” Tener un ataque
no es agradable, pero no es peligroso
Objetivos de la reestructuración
TRASTORNO DE PÁNICO (INTERVENCIÓN)
74
Mostrarle que tiene
capacidad para centrarse
en otra cosa y no en la
sensación física
Pedirle al paciente que
cierre los ojos y se concentre en su corazón, que haga
algún ejercicio o una breve hiperventilación
- Concentrarse en un objeto:
describirlo con todo lujo de
detalle... número de objetos
presentes iguales, etc.
- Conciencia sensorial: hacer
un recorrido por todos los
sentidos intentando
agudizarlos. Se trata de
percibir todo lo que
no percibimos normalmente
(olores, sabores, tacto…)
- Ejercicios mentales: contar
de 0 a 100 de 3
en 3 (o más complejos),
nombrar animales
por orden alfabético, etc.
- Recuerdos y fantasías
agradables. Dejarse
llevar por un recuerdo o por
una expectativa
(algo agradable que va a
ocurrir). Hay que
tratar que la imagen sea
vívida.
Ejercicios de distracción o refocalización atencional
TRASTORNO DE PANICO (INTERVENCIÓN)
75
- Realizar jerarquía de exposición de acuerdo con el nivel de temor que supone
experimentar los síntomas y el parecido que dichos síntomas tiene con el ataque
de pánico
- Gran cantidad de práctica para conseguir buenos resultados (más de 5 veces al
día)
Los objetivos son:
a) reducir el miedo a los síntomas temidos
b) conseguir evidencia de que dichos síntomas no son peligrosos
c) practicar las estrategias de afrontamiento
d) ganar confianza en las habilidades para tolerar los síntomas.
Ejercicio y sensaciones que provoca:
1. Agitar la cabeza: Agita la cabeza de lado a lado durante 30 segundos. = Mareo y
desorientación.
2. Levantar la cabeza: Coloca la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y
luego levántala rápidamente = Aturdimiento y sensación de que la sangre sube
rápidamente por la cabeza.
3. Subir escaleras/ correr en el sitio. En una caja o escaleras, suba y baje
rápidamente durante 1 minuto.= Taquicardia y respiraciones cortas y rápidas.
4. Contener la respiración. Contenga la respiración tanto tiempo como le sea
posible (30-45 segundos)= Tensión en el pecho y asfixia.
5. Tensar el cuerpo. Tensa todas las partes del cuerpo (brazos, piernas, abdomen,
espalda, hombros, etc) sin causar dolor, durante 1 minuto= Tensión muscular,
debilidad, temblores.
6. Dar vueltas. Da vueltas durante 1 minuto. Puede utilizar una silla de ruedas o
pedirle a alguien que le gire. De vez en cuando pare y levántese. Tenga siempre
cerca una silla blanda para poder sentarse = Mareo, náuseas (En personas que se
marean con el movimiento puede provocar vómitos).
7. Hiperventilar. Inspire profundamente y respire rápido durante 1 minuto =
Sensación de irrealidad, dificultad para respirar, hormigueo, sensaciones de frío o
calor, dolor de cabeza, etc.
8. Respirar por una pajita. Respira a través de una pajita durante 1 minuto
impidiendo que entre aire por la nariz (tapatela con los dedos) = Sensación de falta
de aire o dificultada para respirar.
9. Mirar fijamente a un punto. Mira fijamente a un pequeño punto en la pared o a tu
imagen en el espejo durante 2 minutos = Sensación de irrealidad.
Ejercicios de exposición a síntomas
TRASTORNO DE PÁNICO (INTERVENCIÓN)
76
1) Comience el ejercicio y cuando aparezca el síntoma continúe haciendo el ejercicio
durante unos 30 segundos más (10 en el caso de aguantar la respiración).
Continuar con el ejercicio durante algo más de tiempo del necesario para la
aparición de los síntomas, tenemos la oportunidad de comprobar que esos
síntomas no son peligrosos, solo molestos.
2) Trata de provocar los síntomas tan intensamente como puedas. Es importante no
evitar los síntomas haciendo los ejercicios más suavemente de lo normal o con
desgana.
3) No hay que distraerse durante el ejercicio. Es necesario concentrarse en las
sensaciones concienzudamente. Tampoco hay que utilizar técnicas de control de la
ansiedad (respiración lenta, RMP, etc.), estas estrategias se pondrán en marcha
después del ejercicio.
4) Después del tiempo programado, se para el ejercicio y se evalúa el nivel de
ansiedad experimentado
5) A continuación, es cuando se pueden utilizar las estrategias de afrontamiento
aprendidas (respiración lenta, reestructuración cognitiva…). Pensar en qué es lo
peor que puede pasar, y la evidencia que justifica que algo malo pueda ocurrir.
6) Repite los pasos 3 a 5 con cada ejercicio hasta que el nivel de ansiedad subjetiva
esté por debajo de 20%. Si la ansiedad no baja tras las repeticiones pare y reinicie
los ejercicios al día siguiente
7) Cuando la ansiedad esté por debajo del 20% para cada ejercicio pase al siguiente ejercicio de la lista
Instrucciones para la realización de los ejercicios de exposición a síntomas:
TRASTORNO DE PANICO (INTERVENCIÓN)
77
- Las sensaciones corporales tienden a remitir de forma natural, por ello hay que
compensar la corta duración de las exposiciones con una mayor frecuencia y
repetición de los mismos y con un incremento progresivo de la intensidad de las
sensaciones provocadas en el paciente
Hay que incrementar la práctica de ejercicios haciéndolos cada vez con mayor duración, varias veces seguidas y varias veces al día
Particularidades de la realización de los ejercicios de exposición a síntomas.
TRASTORNO DE PANICO (INTERVENCIÓN)
78
- Miedo o ansiedad acusados prácticamente siempre ante 2 o más
situaciones prototípicamente agorafóbicas (para diferenciar de
fobias específicas situacionales)
- Evitación activa de las situaciones, afrontamiento en presencia de
un acompañante o afrontamiento con intenso miedo-ansiedad.
- El temor es a tener dificultades para huir o recibir ayuda si
aparecen síntomas de angustia, otros síntomas incapacitantes o
vergonzosos para la persona
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CENTRALES DEL TRASTORNO DE AGORAFOBIA.
Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5
79
Presente un mínimo de 6 meses
* Situaciones agorafóbicas:
- Transportes públicos
- Supermercado, cine, teatro
- Lugares abiertos/cerrados
- Hacer colas
- Estar en una multitud
- Estar solo fuera de casa
* Con o sin ataques de pánico.
OTROS CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO DE AGORAFOBIA
80
Teme y evita estar en determinadas situaciones en las que:
* Ha sufrido un ataque de pánico
* Considera que si lo sufriera no podría recibir ayuda de nadie
* Cree que sería muy embarazoso/ vergonzoso sufrirlo
* Otras circunstancias sin ataque de pánico previo: problemas de retención urinaria,
diarreas, vértigos…
Suelen expresar más sentimientos de malestar por las limitaciones que el problema le genera en diferentes ámbitos de su vida así como repercusiones personales
(humor deprimido, abuso de sustancias)
Persona con agorafobia
81
Teme y evita son sus propios síntomas o situaciones que disparan
dichos síntomas (tomar café, hacer ejercicio…)
- Es frecuente que en estos casos haya habido pocas crisis y/o que hayan ocurrido
en situaciones muy variadas, por lo que no están tan asociadas a situaciones
Las personas con trastorno de pánico suelen referenciar un importante sentimiento de indefensión (no saben dónde y cómo puede surgir el ataque)
Persona con trastorno de pánico sin agorafobia
82
Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares (Chambless y cols., 1985)
Entrevista para la agorafobia (Bados, 2000).
Diario de Actividades Fuera de Casa (Bados, 2000)
Evaluación específica Agorafobia
83
a) la exposición y/o autoexposición en vivo (guiada por el terapeuta o en variantes de
autoexposición con coterapeutas).
* Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el
terapeuta y poco contacto telefónico (2-3 horas en total) se han mostrado
relativamente eficaces y son especialmente útiles si la agorafobia no es muy
severa, no hay una depresión fuerte y los clientes no pueden acceder a un
tratamiento formal con un terapeuta por razones geográficas o económicas.
También pueden ser beneficiosos con algunas personas con agorafobia que no
se atreven a acudir a la consulta
b) la terapia cognitivo-conductual: educación sobre la ansiedad y el pánico,
respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva,
(auto)exposición en vivo y autorregistro (no necesariamente se tienen que cumplir
todos)
Intervenciones eficaces para la agorafobia
84
* Miedo o ansiedad intensas prácticamente siempre en relación a una o
más situaciones sociales de exposición al posible examen por parte de
otras personas.
* El temor es a actuar de determinada manera o mostrar síntomas de
ansiedad y que eso sea valorado negativamente por los demás.
* Se evitan las situaciones sociales o se resisten pero con ansiedad intensa.
* Desproporcionado al peligro real.
* Presente mínimo 6 meses
CARACTERISTICAS CLÍNICAS CENTRALES DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL.
Criterios recogidos en el DSM-5
85
- Autofoco: centrar la atención en sí mismo (especialmente en los síntomas somáticos
de la ansiedad, sobretodo los visibles – rubor, sudoración, temblor de manos, voz
temblorosa…-, en las cogniciones y emociones negativas) .
Considerar que los demás se están fijando en lo mismo y sobreestimar esa
capacidad de los demás.
- Atención selectiva a los aspectos negativos, que se atribuyen como fallos propios.
- Recuerdo selectivo de las relaciones interpersonales negativas.
- Subestimación de las propias habilidades en situaciones sociales y sobreestimación
de la capacidad de cometer errores y de la probabilidad de rechazo.
- Interpretaciones sesgadas y negativas de los comportamientos de los demás (más
en condiciones de ambigüedad)
- Temor ante la evaluación negativa de los demás y propia (elevado perfeccionismo)
- Anticipación (y temor asociado) a no saber comportarse de un modo adecuado o
competente (miedo a decir cosas sinsentido o embarazosas): “voy a hacer el
ridículo”, “quedaré bloqueado”, “me pondré rojo y pensarán que soy tonto”, “soy
aburrido”, etc.
- Temor a ser visto como ansioso, débil, incompetente, inferior, poco interesante,
poco atractivo o estúpido.
- Temor a la crítica, a la evaluación negativa y al rechazo, e hipersensibilidad ante los
mismos cuando ocurren.
Respuestas cognitivas. Ansiedad Social (sintomatología)
86
“Uno debe siempre complacer a los otros”
“Si no hago las cosas perfectamente, nadie querrá contar conmigo”
“Si no le gusto a alguien, es que algo malo pasa conmigo”; “Debo caerle bien a todo el mundo”
“Si me quedo en blanco al hablar, la gente pensará que soy un incompetente”
“No se puede decir no (o mostrar desacuerdo) y seguir siendo aceptado”
“Crítica significa rechazo personal”
“Todo el mundo tiene más seguridad en sí mismo que yo”
Supuestos cognitivos relativamente estables y generales sobre el mundo y
sobre sí mismo. Ansiedad Social (sintomatología)
87
* Tensión muscular
* Rubor
* Palpitaciones y taquicardia
* Sudor
* Náuseas y malestar gastrointestinal y sensación de vacío en el estómago
* Visión borrosa
* Temblor (voz y manos)
* Boca seca
* Sensación de frío / calor
* Escalofríos
* Sensación de hormigueo o entumecimiento
Respuestas fisiológicas. Ansiedad Social (sintomatología)
88
Conductas de escape y evitación (aislamiento social)
Cuando no pueden escapar ni evitar:
* Silencios largos, esquivar contacto ocular, tartamudeo, volumen bajo, voz
monótona, muecas faciales, retorcimiento de manos, postura rígida, encogimiento
postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada…
* Conductas de comprobación (mirarse al espejo, preguntar si se ha puesto colorado,
etc.)
* Beber o haber bebido alcohol
* Buscar un sitio donde pasar desapercibido
* Pedir disculpas para no tener que escuchar críticas
* Dejarse barba, darse mucho maquillaje, llevar gafas oscuras, ponerse el pelo en la
cara para que no le vean que está rojo, tener las manos en los bolsillos para que no
se note el temblor, etc.
Respuestas motoras. Ansiedad Social (sintomatología)
89
Si nos enfrentamos a situaciones sociales con niveles muy altos de activación y autoobservación es posible que se produzca un deterioro en el rendimiento impidiendo o inhibiendo la adecuada manifestación de las habilidades sociales disponibles, lo que confirmará las expectativas negativas sobre la ejecución que provocaron la respuesta de ansiedad
Ansiedad Social (sintomatología)
90
Tipo de Situación: Interacción Informal
Ejemplos de Situaciones:
- Iniciar y mantener conversaciones (especialmente con desconocidos).
- Hablar de temas personales.
- Hacer cumplidos.
- Relacionarse con el sexo opuesto o preferido y establecer relaciones íntimas.
- Concertar citas o acudir a las mismas.
- Asistir a fiestas.
- Conocer a gente nueva.
- Llamar a alguien por teléfono.
- Recibir críticas
SITUACIONES INTERACTIVAS.
Situaciones temidas en la Ansiedad Social.
91
Tipo de Situación: Interacción asertiva
Ejemplo de Situaciones:
- Solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto.
- Hacer una reclamación o devolver un producto.
- Hacer o rechazar peticiones.
- Expresar desacuerdo, crítica o disgusto.
- Mantener las propias opiniones.
- Interactuar con figuras de autoridad
SITUACIONES INTERACTIVAS.
Situaciones temidas en la Ansiedad Social.
92
Tipo de Situación: Ser observado
Ejemplo de Situaciones:
- Comer, beber, escribir, firmar o trabajar delante de otros.
- Asistir a clase de gimnasia o danza.
- Usar los lavabos públicos.
- Entrar en una situación donde ya hay gente sentada (aulas, transportes)
SITUACIONES NO INTERACTIVAS
Situaciones temidas en la Ansiedad Social
93
Tipo de Situación: Intervención pública
Ejemplo de Situaciones:
- Dar una charla, presentar un informe a un grupo o actuar en público.
- Participar en pequeños grupos formales.
SITUACIONES NO INTERACTIVAS
Situaciones temidas en la Ansiedad Social
94
- Comienzo difuso o brusco.
- Inicio entre los 15 y 20 años
- Inicio del tratamiento entre los 30 y 35 años.
- Predominio de solteros.
- Curso crónico.
- Comorbilidad con depresión, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, otros
trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad.
Ansiedad Social: datos relevantes
95
- Progenitores sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no
apoyan a sus hijos inhibidos y que utilizan la vergüenza y el "qué pensarán" como
técnicas educativas.
- Falta de experiencia social y de HHSS, producida por factores como educación en
inhibición de las relaciones sociales, aislamiento del propio niño y aislamiento de la
familia.
- Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o
en personas significativas.
- Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares o de residencia) que
implica realizar actividades temidas (hablar en pública, supervisar a otros,
relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias.
- Experiencias negativas en situaciones sociales (burlas, desprecio, ridículo, rechazo,
marginación, intermediación, castigo e incluso ataques de pánico), las cuales
interactuarían con variables temperamentales y de personalidad.
Variables disposicionales que aparecen con frecuencia en la Ansiedad Social
96
Mediante entrevista es relevante evaluar:
* Estímulos disparadores: Evaluar si son las situaciones en sí, la posibilidad de
evaluación por parte de otros, los propios pensamientos…
* Evaluar elementos moduladores (ej., número de personas, sexo, familiaridad,
autoridad).
* Evaluar triple sistema de respuesta. Evaluar evitación, escape, presencia de
conductas de seguridad, si se esfuerza en permanecer en las situaciones aún con
niveles altos de malestar.
* Evaluar si existen adecuadas habilidades sociales
* Aprensión a las sensaciones físicas. Juega un papel fundamental en el
mantenimiento: tener miedo de experimentar sensaciones como temblores, sudor
o sonrojo. Esta variable es clave para enfocar el tratamiento. Si existe un gran
temor a las sensaciones físicas debe incluirse en el tratamiento la exposición
interoceptiva
* Otras variables: perfeccionismo, autoconciencia y timidez
Aspectos concretos para la evaluación de la Ansiedad Social
97
Tener en cuenta en la entrevista en esta problemática
* La propia situación de entrevista es una situación ansiógena para la persona (puede
haber bebido, no acudir, etc.)
* Importante, enfatizar en el establecimiento de una buena relación y aprovechar la
propia interacción en sesión para evaluar
* Puede mostrar signos de ansiedad (rubor, temblores…): no prestarles atención,
tener calma, dar tiempo para responder
Aspectos concretos para la evaluación de la Ansiedad Social
98
* Escala de miedo a la evaluación negativa (FNE, Watson y Friend, 1969). Adaptación
española en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y Echeburúa (1995)]
* Escala de Ansiedad ante la Interacción Social – SIAS (Social Interaction Anxiety Scale,
de Mattick y Clarke, 1998)
* Escala de evitación social y malestar (SADS, Watson y Friend, 1969)
* Inventario de fobia y ansiedad social (SPAI, Turner et al., 1989)
* Inventario de Fobia Social – SPIN (Social Phobia Inventory de Connor, Davidson,
Churchill, Sherwood, Foa y Wesler, 2000)
* Escalas de medida de habilidades sociales (ej., Escala de Asertividad de Rathus
(Rathus Assertiveness Scale). En Comeche, Díaz y Vallejo (1995); Escala de
habilidades Sociales, EHS, Gismero, 2002)
* Escala de Fobia Social (EFS, Mattick y Clarke, 1998)
* Inventario de Asertividad de Rathus (RAS, Rathus, 1973)
Cuestionarios para la evaluación de la Ansiedad Social
99
Las estrategias de intervención de elección para la fobia social son:
la exposición combinada con la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales.
100
- Eficacia a corto plazo: Clara
- Mantenimiento a medio plazo: Si
- Observaciones:
* Componente esencial del tratamiento.
* Mejor que placebo y farmacológico
Técnica de Exposición (simulada, en imaginación o en vivo). Intervención en Ansiedad Social.
101
- Eficacia a corto plazo: Clara.
- Mantenimiento a medio plazo: Si
- Observaciones:
* En ocasiones, superior a la exposición sola.
* Mejor que el placebo farmacológico y psicológico.
* Quizá aplicable a más pacients
Técnica de Exposición más Reestructuración cognitiva (REC). Intervención en Ansiedad Social.
102
- Eficacia a corto plazo: Parece eficaz
- Mantenimiento a medio plazo: ¿?
- Observaciones: Quizá más eficaz en fóbicos sociales con déficit en HHSS
Técnica de Entrenamiento en HHSS. Intervención en Ansiedad Social
103
- El paciente debe aprender a reconocer los patrones de pensamiento que tienen
lugar antes (anticipación, expectativas negativas, etc.), durante (atribuciones
erróneas, inferencias arbitrarias, sesgos atencionales, etc.) y después
(autoevaluación negativa, recuerdo selectivo de aspectos negativos, etc.) de la
interacción social
"¿Qué es lo peor que puede pasar si te pones nervioso?". "¿Realmente es tan terrible que X te rechace o se enfade contigo?". "¿Cuantas veces ha ocurrido realmente?" "¿Conoces algún caso de alguien que se haya quedado solo después de ponerse nervioso en público?".
Estrategias adicionales:
a) pruebas de realidad o encuestas (ej., preguntar a personas cercanas si han
experimentado ansiedad en situaciones similares)
b) ejercicios de exposición al ridículo evaluando (previa descripción y operativización
de los resultados esperados) la ocurrencia y el impacto de las reacciones de los
demás (ej., caerse a propósito en un centro comercial o contar chistes malos en
situaciones sociales y comprobar que efecto tiene en la gente)
c) analizar las probabilidades condicionadas de la ocurrencia del fenómeno temido
(ej., quedarse en blanco al hablar en público: a) que el 100% de la audiencia lo
perciba como algo negativo y humillante; b) todo el mundo lo recuerde; c)
nadie quiera volver a verle nunca más...).
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. Intervención en Ansiedad Social.
104
- Permite aprender a romper la asociación entre las situaciones temidas y las
reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente
- Permite aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que,
por tanto, no hay base para el miedo.
- Permite aprender que la ansiedad puede controlase con las técnicas de
afrontamiento enseñadas (respiración, autoinstrucciones…)
- Es una técnica necesaria pero insuficiente por sí sola, deben solventarse
previamente errores cognitivos, déficit de HHSS…
Problemas:
- Dificultad para programar la ________________ a las situaciones temidas, debido a su
naturaleza variable e impredecible. Además, es dificil graduarlas y, en muchas
ocasiones, tienen una duración pequeña (saludos, conversaciones, llamadas
telefónicas, etc...)
- Muchas veces la evitación no es físico o activa, sino cognitiva
- El feedback social muchas veces no es inmediato
Soluciones:
- Programar sesiones cortas pero repetidas.
- Enseñar al paciente a aprovechar las situaciones cotidianas como ocasión para
practicar __________________ en diferentes situaciones sociales.
- Enseñar a aceptar cierto grado de incertidumbre en las relaciones sociales.
- Todo esto puede potenciarse si se realizan sesiones programadas de ____________ en
grupo.
- Importante también potenciar la _____________ a la crítica y a la evaluación negativa.
EXPOSICIÓN. Intervención en Ansiedad Social.
105
a) Ensayos de conducta en sesión: con terapeuta, coterapeuta…
b) Video feedback: Los pacientes tienden a subestimar su ejecución en situaciones
sociales y esto mantiene sus expectativas negativas de ejecución social. Utilizando
una grabación en video pueden cumplirse dos importantes objetivos:
* corregir las posibles distorsiones en la imagen auto-percibida
* detectar posibles fuentes de mejora para el entrenamiento en habilidades
sociales, en caso de que la ejecución del paciente fuera realmente deficitaria.
Para evitar posibles sesgos de confirmación (algunos pacientes afirman que su
ejecución es mala aun cuando objetivamente no lo es), antes de que el paciente
vea el video que se ha grabado se le pide que defina en términos objetivos y más o
menos operativos (no valoraciones) cómo cree que ha sido su ejecución
c) Práctica simulada sistemática y jerarquizada: teniendo
EXPOSICIÓN: VARIANTES
106
Elemento más importante en el trastorno de Ansiedad Generalizada
PREOCUPACIÓN
107
una cadena de pensamientos e imágenes de carácter negativo y relativamente
incontrolables que representan un intento de los individuos por resolver mentalmente un problema cuyo resultado es incierto pero que contiene la posibilidad de uno o más resultados negativos (Borkovec, Robinson, Puzinsky y DePree, 1983)
* Expresión lingüística-verbal, más que en imágenes.
* Son normales, todos las tenemos y se asocian a ansiedad.
* Función adaptativa: anticipación de futuras amenazas y preparación para el
afrontamiento mediante estrategias cognitivas de búsqueda de información o de
solución de problemas
Definición de preocupación
108
PREOCUPACIÓN CONSTANTE sobre temas habituales de la vida cotidiana.
Se vive la preocupación con MALESTAR.
INFIERE en la vida de la persona.
PERCEPCIÓN de que NO PUEDE CONTROLAR las preocupaciones.
CREENCIA DE QUE "ES BUENO" PREOCUPARSE
Lo que experimenta u ocurre a una persona con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
109
- Ansiedad o preocupación excesivas (anticipación aprensiva), persistentes y
difíciles de controlar.
- Sobre distintos acontecimientos o actividades
- La ansiedad y preocupación están asociadas a uno o más de los siguientes
síntomas:
a) inquietud o sensación de alerta
b)fatigabilidad fácil
c) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
d) Irritabilidad
e) tensión muscular
f) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o
sensación al despertarse de sueño no reparador)
- Presencia mayoría de los días durante mínimo 6 meses
Características clínicas centrales y otros criterios del TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
110
- Son generalizadas y excesivas (sobre un amplio rango de aspectos de la vida
cotidiana), frecuentemente sobre posibles problemas futuros ("¡y si ...?" que tienen
poca probabilidad de ocurrencia o sus consecuencias no serían tan dramáticas.
- Son básicamente una estrategia de afrontamiento evitativo asociado a inquietud,
nerviosismo y tensión muscular.
- No siempre se reconoce lo excesivo de las preocupaciones.
- Dificultades para controlarlas.
- Provoca un elevado malestar y consecuencias conductuales (indecisión, búsqueda
de confianza, etc.) como estrategias para reducir la preocupación y el malestar,
interfiriendo en las áreas vitales.
PREOCUPACIONES ELEMENTO NUCLEAR DEL TAG
111
- Acontecimientos de la vida diaria (ej., responsabilidades laborales, problemas
económicos, de salud, familiares, fracasos de los hijos)
- Problemas menores (ej., faenas domésticas, reparación del automóvil, llegar tarde a
reuniones)
- Durante el curso del trastorno el centro de las preocupaciones puede pasar de un
foco a otro
Contenidos de las preocupaciones (TAG)
112
- Preocupación constante sobre posibles problemas actuales o futuros de cualquier
área vital.
- Preocupación constante por cosas menores (qué ponerse, cómo solucionar una
pequeña avería).
- Preocupación por problemas actuales que no tienen una solución inmediata
- Metapreocupaciones.
- Dificultades de concentración
- Hipervigilancia constante.
- Creencias positivas sobre las preocupaciones.
Preocupaciones: nivel cognitivo en el trastorno de Ansiedad Generalizada
113
- Tensión muscular.
- Ansiedad
- Irritabilidad
- Síntomas depresivos.
- Síntomas somáticos (boca seca, sudoración, náuseas, diarrea, dificultades para
tragar…).
- Fatiga
- Problemas psicofisiológicos: insomnio, migrañas, etc.
Preocupaciones: nivel fisiológico en el trastorno de Ansiedad Generalizada
114
- Evitación de situaciones en las que se crea que puede ocurrir un resultado negativo
- Posponer conductas o toma de decisiones por la preocupación
- Búsqueda repetida de reaseguración respecto a las preocupaciones
- Comprobaciones
- Emplear mucho tiempo y esfuerzo preparándose para las situaciones que se rumian
Preocupaciones nivel motor en el trastorno de ansiedad generalizada
115
- Historia de apego inseguro (estudios retrospectivos han encontrado que es más
frecuente en personas con TAG): mecanismos cognitivos y afectivos para evitar
sentimientos negativos, preocupación por el rechazo, etc.
- Historia familiar de problemas de ansiedad: procesos de aprendizaje vicario y un
menor número de posibilidades de desarrollar sensación del control, dificultando el
desarrollo de la autoconfianza
- Modelo educativo sobreprotector y exigente
- Neuroticismo.
- Patrón de inhibición conductual
- Experiencia de sucesos estresantes recintes
FACTORES DE VULNERABILIDAD- VARIABLES DISPOSICIONALES
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
116
Preocupación como intento (fallido) de predecir las consecuencias negativas
futuras, bajo el supuesto de que esto permitirá el control o la mejor preparación
para hacer frente al evento temido --> EVITACIÓN/ NO ACCIÓN
- Refuerzo negativo (alivio ansiedad)
- Refuerzo positivo (sensación de control; señal de responsabilidad; es mejor
que no hace nada…)
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
117
En otras ocasiones, cuando no hay nada de control en la situación (no hay alternativas para elegir), pero se preocupan con cómo terminará una situación… aparecen pensamientos catastrofistas.
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
118
cuando no hay nada de control en la situación (no hay alternativas para elegir), pero se preocupan con cómo terminará una situación… la preocupación cobra un valor de "protección"
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
119
En ocasiones el darle vueltas a estas situaciones hace sentir que es menos probable que ocurran (preocupación supersticiosa) “preocuparme hace menos probable que el
evento ocurra”.
En estos casos se refuerza el darle vueltas a algo sobre lo que no tienen control, con el coste en tiempo/esfuerzo que conlleva y la no acción a la que va asociado
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
120
Hacia el pasado, es fácil que aparezcan pensamientos “y si hubiera…”
Ante algo que no ha salido como me hubiera gustado …
Le doy vueltas a:
Cómo podría haber hecho las cosas
Cómo podrían haberlas hecho los demás...
Aspectos circunstanciales de la situación… (si no hubiera llovido…)
Sensación de control, de estar mejor preparado para la siguiente vez que
ocurra algo parecido…
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
121
Suelen ser perfiles muy rígidos, las cosas solo pueden ser de una manera y si no, no son adecuadas… Mucha generación de reglas verbales…
La generación de reglas a corto plazo me ayuda, me hace “sentir” que controlo la incertidumbre
Pero en infinidad de ocasiones esas reglas no se cumplen (mundo impredecible, humanos impredecibles…) lo que me genera malestar (estado de ánimo bajo) y refuerza una tendencia a estar preparado, pendiente, alerta… para anticipar
posibles momentos en los que no vaya a tener control… HIPERVIGILANCIA…
¡ESTOY INTENTANDO CONTROLAR EL NO CONTROL!
EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
122
Contenidos a evaluar en la entrevista:
* Naturaleza de la preocupación y la tensión:
- ¿Durante los últimos meses ha estado preocupado o ansiosos por diferentes
situaciones o actividades cotidianas?
- ¿De qué suele preocuparse más?
- ¿Cuánto tiempo suele pasar al día pensando sobre estos temas?
- Si las cosas en el trabajo fueran bien, ¿seguiría usted preocupándose?
- Nivel de interferencia y malestar que genera en diferentes aspectos de la vida del
paciente (ej., familiar, laboral, emocional)
* Grado de control: Se trata de conocer hasta qué punto le resulta difícil detener,
cortar o aplazar la preocupación una vez que esta ha empezado
* Conductas de preocupación: conductas que tienen lugar como respuesta a la
preocupación (hacer listas extensas y detalladas, llamar a las personas queridas
frecuentemente para asegurarse de que están bien, buscar seguridad o afirmación
en otros o revisar las tareas para asegurar que están bien). Estas conductas suelen
aliviar la ansiedad de forma momentánea porque incrementan la sensación de
control.
Aspectos concretos para la evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
123
Contenidos a evaluar en la entrevista
- Déficit en habilidades de gestión del tiempo y solución de problemas: Suelen tener
problemas para delegar o posponer tareas. También es posible que tengan
conflictos en algunas áreas de su vida por la cantidad de tiempo y recursos que les
suponen controlar en otras
- Preocupación como evitación: Los pacientes con TAG suelen saltar de una
preocupación a otra o refieren tener muchas preocupaciones a la vez. En ocasiones
estas preocupaciones menores o cambiantes cumplen la función de evitar centrarse
en temas más centrales y activos emocionalmente en la vida del paciente
Aspectos concretos para la evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
124
- Cuestionario de Preocupación de Penn State (PSWQ, Meyer et al., 1990)
- Cuestionario de Intolerancia a la Incertidumbre (IU, Freeston et al., 1994)
- Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-Q, Roemer et al., 1995)
- Inventario de Pensamientos Ansiosos (ATI, Wells, 1994)
Cuestionarios para la evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada
125
- Explicación del modelo a la persona
- Parada de pensamiento + autoinstrucciones/distracción
- Restructuración cognitiva en sesión
- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: asertividad, toma de decisiones,
resolución de problemas, mindfulness, relajación…)
- Exposición a la incertidumbre
INTERVENCIÓN EN EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
126
- Explicar la inutilidad de la preocupación tal y como lo ha utilizado hasta la fecha
(análisis funcional, explicación de reforzadores, pruebas de realidad de lo que
interfiere en su vida…)
- Entrenar al paciente para que reconozca sus preocupaciones
- Discriminar entre los distintos tipos de preocupaciones
* Disfuncional: darle vueltas a consecuencias catastrofistas/ a fórmulas “y si...”
(habrá que aplicar reestructuración, parada de pensamiento, distracción…)
* Adaptativa: se orienta a la solución de problemas
INTERVENCIÓN BLOQUE COGNITIVO EN EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
127
Es necesario hacer una clara distinción entre lo posible y lo probable. Las Consecuencias temidas por los pacientes en el trastorno de ansiedad generalizada son generalmente posibles, pero a menudo son muy poco probables
¿POSIBLE O PROBABLE?
Preguntas para una aproximación más realista:
- “¿Ha ocurrido anteriormente?, ¿Cuántas veces?, ¿Conoces a alguien a quien le haya
ocurrido?, ¿A cuántas personas?”
- Si ocurriera finalmente “¿qué es lo peor que podría pasar?, ¿realmente es algo tan
terrible?, ¿cree que podría hacer algo para resolverlo si ocurriera?, ¿ha resuelto
problemas similares en el pasado?”
- “Aun en el caso de que tuviera la certeza de que va a ocurrir, ¿serviría de algo
pensarlo hasta el momento que ocurra?, ¿pensándolo se altera la probabilidad de
que ocurra?, ¿se resuelve el problema?, ¿realmente estoy mejor preparado después
de un mayor tiempo de preocupación?, ¿me hace sentir mejor?”
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. INTERVENCIÓN. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
128
En algunos casos los pacientes cuando mejorar en el proceso de reestructuración y comprenden la inutilidad del proceso de preocupación demandan alguna estrategia para suprimir o controlar el pensamiento. Las principales estrategias son:
a) Programación de tiempo basura: Dedica 30 minutos al día a no hacer nada más
que preocuparte. Fija ese periodo en tu agenda, y si durante el resto del día surgen
periodos de preocupación, recuerda que tienes un “cita” con la preocupación más
tarde y deja pasar el problema.
b) Parada del pensamiento (autoinstrucciones): cuando el pensamiento no tiene
mucha carga emocional, simplemente estoy repitiendo una misma idea, dándole
vueltas, pero no hay una carga emocional intensa asociada (“este trabajo lo tengo
que presentar pasado mañana…”, “esta tarde tengo que ir yo a por el niño al
colegio…)…”
c) Exposición al pensamiento: si los pensamientos generan mucha carga emocional,
exponer a los pensamientos, no escapar (parada de pensamiento). Así que
programaremos la repetición/exposición al pensamiento y/o ejercicios de defusión
cognitiva (depende del perfil del paciente)
BLOQUE COGNITIVO. INTERVENCIÓN. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
129
Tomar conciencia de las preocupaciones y de la ansiedad (awareness)
- Objetivo: aprender a identificar las situaciones asociadas a las preocupaciones,
emociones, etc. y a discriminar entre los tres tipos de preocupaciones:
-> Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables (conflictos
interpersonales, puntualidad, forma de vestirse para una determinada ocasión)
-> Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables (enfermedad
crónica de un ser querido, economía del país, pobreza y violencia en el mundo,
situaciones injustas no controlables).
-> Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto,
inmodificables (posibilidad de arruinarse, caer gravemente enfermo ...).
- Técnica: Auto-observación y autorregistro.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE LADOUCEUR.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
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- Entrenamiento en solución de problemas con objetivos centrados en el problema
para preocupaciones sobre problemas basados en la realidad y modificables.
- Entrenamiento en solución de problemas con objetivos centrados en la aceptación
de la situación y en el manejo de las emociones para preocupaciones sobre
problemas basados en la realidad e inmodificables.
- Exposición funcional cognitiva para preocupaciones sobre acontecimientos muy
improbables y no basados en la realidad. Se aconseja que este tipo de
preocupaciones se traten al final.
Intervenciones especificas para la preocupación. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
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Entrenamiento en habilidades sociales: entrenar la asertividad para gestionar aquellas situaciones en las que para el afrontamiento activo tengan que manejar alguna dificultad con otra persona
Solución de problemas: Orientación al problema: los problemas son algo normal de la vida cotidiana, no algo general, vago y catastrófico
* Definir el problema.
* Generar alternativas de solución: principio de cantidad.
* Escoger la mejor solución.
* Aplicar.
* Validar.
Manejo de la ansiedad: relajación muscular progresiva para convertirse en una estrategia de afrontamiento activo en situaciones en las que se experimentan niveles altos de ansiedad
DOTAR DE LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO NECESARIAS. INTERVENCIÓN. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
132
Aprender a vivir con la incertidumbre/ exponernos a ella:
- Delegar (tareas laborales, domésticas…)
- Dejar cosas a medias
- Elegir “cosas” acotando el tiempo para ello (restaurante para cenar, película…)
- Llegar tarde a un sitio
- No responder a wasap/ mail en seguida…
- Comprar algo en la primera tienda
- Suspender un examen
EXPOSICIÓN A LA INCERTIDUMBRE. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
