TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI) Flashcards
(81 cards)
1
Q
conjunto complejo de (1) cogniciones y actitudes hacia la comida, el peso y/o la forma corporal que, enlazado con (2) conductas, hábitos alimentarios y prácticas de control de peso disfuncionales, generan un gran número y tipo de consecuencias en diversas (4) áreas del funcionamiento, incluyendo (3) desajustes fisiológicos (modificado de Kirszman y Salgueiro, 2002), que a su vez empeoran los síntomas cognitivos y conductuales.
A
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
2
Q
Reducción:
Nº comidas (ayunos)
Cantidades
Tipos de alimentos
Formas de cocinar
(Hipercontrol)
A
CONDUCTAS DISFUNCIONALES RESTRICTIVAS EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
3
Q
Descontrol con la alimentación (Atracones,Sobreingestas..)
Rituales (conteo de calorías, comprobación de nutrientes, troceado, duración,
horarios, conductas compensatorias, acumulación de dietas y recetas…)
Comprobación(chequeo) de peso/silueta/imagen (báscula, espejo, fotos, medidas,
tacto…)
Ejercicio físico/Actividad compulsivo/a
A
CONDUCTAS DISFUNCIONALES COMPULSIVAS EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
4
Q
Vómitos autoprovocados
Laxantes
Diuréticos
A
CONDUCTAS DISFUNCIONALES PURGATIVAS EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
5
Q
Tratar sólo las “conductas alimentarias” ni es efectivo ni es eficiente a medio/largo plazo: los síntomas tienen una función de regulación emocional y con frecuencia también relacional e identitaria que debe trabajarse para prevenir recaídas. Sin embargo, las conductas alimentarias disfuncionales son un factor de mantenimiento nuclear que debe abordarse de forma prioritaria, generalmente antes de trabajar otros aspectos
A
Trabajar las conductas alimentarias: necesario pero no suficiente
6
Q
Las múltiples complicaciones orgánicas posibles en los trastornos alimentarios (que implica un elevado riesgo de mortalidad) implican que su tratamiento debe ser llevado por un equipo interdisciplinar
A
especialmente en casos graves
7
Q
El profundo deterioro funcional al que pueden llegar las personas con trastornos alimentarios ha llevado a que se plantee que en algunos casos deberían ser considerados como Trastorno Mental Grave, influyendo en esa gravedad
A
o Egosintonía de los síntomas (ej AN)
o Gravedad de los síntomas
o Atracones y Vómitos
o IMC
o Cronicidad
8
Q
Las clasificaciones diagnósticas deben conocerse pero con conciencia de sus LIMITACIONES: para nuestra actividad asistencial, es más relevante y coherente centrarse en la valoración de SÍNTOMAS y de PROCESOS, que son comunes a los diferentes cuadros alimentarios en un elevado grado (enfoque TRANSDIAGNÓSTICO, fenómeno de la
A
MIGRACIÓN, TRANSICIÓN O ENTRECRUZAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO):
9
Q
DSM: TCA Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
CIE: T.DELCOMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
A
FEEDING AND EATING DISORDERS
10
Q
ANOREXIA NERVIOSA
BULIMIA NERVIOSA
TRASTORNO POR ATRACÓN
A
EATING DISORDERS
11
Q
TRASTORNO EVITATIVO O RESTRICTIVO DE LA INGESTA ALIMENTARIA (TERIA)
(SÍNDROME DE) PICA
TRASTORNO POR RUMIACIÓN O REGURGITACIÓN
A
FEEDING DISORDERS
12
Q
ANOREXIA NERVIOSA: Sí, hasta llegar a peso significativamente bajo
BULIMIA NERVIOSA: No criterio dx. Suele haber como compensación.
T.ATRACÓN: No criterio dx. Puede haber patrón de dietas “fracasadas” constantes.
TERIA: Sí, fracaso persistente para cumplir las necesidades nutritivas y energéticas
A
Restricción de la ingesta
13
Q
ANOREXIA NERVIOSA: Miedo intenso a engordar o comportamiento que interfiere en
recuperación
BULIMIA NERVIOSA: No es criterio diagnóstico. Suele haber miedo, pero mayor
sensación de ineficacia y descontrol
T. ATRACON: No es criterio diagnóstico. Suele haber miedo, pero prima la sensación
de ineficacia e impotencia más constante.
TERIA: NO HAY MIEDO A ENGORDAR. Sí: Necesidad de control. Miedo/Preocupación
por salud, atragantamiento, texturas… Falta
de interés aparente
A
Miedo a engordar
14
Q
ANOREXIA NERVIOSA: En tipo con atracones/purgas
BULIMIA NERVIOSA: Episodios recurrentes de atracones (objetivos)
T. ATRACON: Episodios recurrentes de atracones (objetivos)
A
Atracones
15
Q
ANOREXIA NERVIOSA: En tipo con atracones/purgas
BULIMIA NERVIOSA: Conductas compensatorias recurrentes inapropiadas
T. ATRACON: NO
A
Purgas
16
Q
ANOREXIA NERVIOS: Distorsión, Sobrevaloración.
BULIMIA NERVIOSA: Sobrevaloración.
T. ATRACON: No es criterio dx aunque suele haber sobrevaloración
TERIA: NO HAY ALTERACIÓN
A
Imagen Corporal
17
Q
ANOREXIA NERVIOSA: Mínimo según IMC: Grave por debajo de 16
Peligrosamente bajo por debajo de 14
BULIMIA NERVIOSA: Grave frecuencia diaria de purgas o conductas compensatorias
T. ATRACON: Grave si frecuencia diaria de atracones
A
Gravedad (El nivel de gravedad puede aumentar según síntomas, incapacidad funcional y necesidad de supervisión.
18
Q
Con respecto a las _________________________ alimentarias debemos considerar que tienen en común con conductas de hipercontrol patológicas (ortorexia, permarexia, anorexia atlética, vogorexia…) las siguientes características:
ANSIEDAD/EVITACIÓN
NECESIDAD DE CONTROL (EXTREMA, RÍGIDA)
La AUTOEVALUACIÓN se basa fundamental o exclusivamente en su capacidad para
CONTROLAR
Los TRATAMIENTOS funcionan con similar eficacia centrándose en similares
PROCESOS, aunque obviamente adaptándolo a nivel de contenidos:
Psicoeducación individual (y familiar s.p)
Renutrición/Reeducación de hábitos saludables
Exposición
Flexibilización de la necesidad de control/Construcción identidad sana
Por tanto: la afectación de la imagen corporal (IC) es importante para el pronóstico (añade dificultades) pero no para el diagnóstico, dado que actualmente puede diagnosticarse TERIA cuando hay conducta restrictiva grave aunque no haya alteración de la imagen corporal.
A
CONDUCTAS RESTRICTIVAS
19
Q
actualmente incluye cuadros muy diferentes:
Falta de interés por la comida.
Alimentación restrictiva, selectiva, exigente, perseverante, rechazo crónico de los
alimentos, neofobia alimentaria
Disfagia funcional / globo histérico
Trastorno emocional de evitación de alimentos, AN atípica sin alteración de Imagen
Corporal (IC),
Ortorexia, Permarexia…
A
El TERIA (Trastorno por Evitación/Restrición de la Ingesta Alimentaria)
20
Q
Con respecto a las conductas de __________________________, a nivel clínico resulta importante diferenciar:
ATRACÓN OBJETIVO
CANTIDAD: Cantidad superior a la que la mayoría podría comer en circunstancias
semejantes
SENSACIÓN DE DESCONTROL: Sensación de ausencia de control sobre la comida muy
elevada
TIEMPO: Periodo corto de tiempo (p. e., 2 h)
DESCONTROL SUBJETIVO
CANTIDAD: Cantidad normal o incluso pequeña ( EL PROBLEMA ES LA MENTALIDAD
RESTRICTIVA)
SENSACIÓN DE DESCONTROL: Descontrol SUBJETIVO (y habitual culpa muy intensa)
TIEMPO: Más variable (pueden pasar mucho tiempo para prolongar el disfrute)
A
DESCONTROL ALIMENTARIO
21
Q
OTRAS VARIABLES A CONSIDERAR EN LA ___________________________ son la FUNCIÓN EMOCIONAL y el GRADO DE CONCIENCIA, considerando:
– frecuencia o exclusividad del recurso
– Más alerta si es en soledad.
– Búsqueda de emociones positivas: sobreingesta o picoteo
– Suprimir/aminorar el dolor psíquico/estado mental problemático: mayor gravedad,
sobre todo si se acompaña de bajos niveles de conciencia.
A
GRAVEDAD DEL DESCONTROL
22
Q
Son factores de riesgo la cultura occidental y la etnia blanca. La occidentalización se relaciona con trastornos alimentarios y de la imagen corporal (IC) mientras que la identificación con culturas minoritarias (ej afroamericana, latina) protege. Pero los trastornos alimentarios sí existen en otras culturas, sobre todo sin alteración de la imagen corporal (ej:TERIA en Japón)
Además de hábitos alimentarios y de actividad y estilo de vida, uno de los motivos de este sesgo está asociado al ideal estético propio de las clases altas occidentales desde el siglo XVIII. Las tesis racistas y la ideología victoriana empezaron a asociar:
Dejarse llevar por los sentidos y las emociones (ej comer, sexualidad, sensualidad…)
como algo propio de clases bajas o razas inferiores (origen de la gordofobia).
La delgadez empieza a considerarse símbolo del autocontrol racional y disciplina…
(sesgo pro delgadez) HASTA HOY.
A
¿Son trastornos de la sociedad occidental?
23
Q
Los trastornos alimentarios presentan mayor prevalencia en mujeres, aunque la brecha se está acortando (porque está aumentando en los dos géneros pero aún más en hombres).
A
La diferencia es mayor en AN y BN y menor en TpA.
24
Q
hay mayor riesgo de alteraciones de la imagen corporal en mujeres (hacia delgadez) y hombres (hacia muscularidad) que asumen estereotipos de género tradicionales.
A
En población heterosexual cisgénero
25
El concepto de ___________________________ refleja el hecho de que en la mayoría de los estudios el porcentaje de mujeres occidentales blancas insatisfechas con su figura supera a las satisfechas (aproximadamente 60%). A ello contribuyen:
La exposición al ideal social de delgadez en la mujer, internalización y presión para
conseguirlo, que predicen mayor insatisfacción corporal, práctica de dietas o
síntomas bulímicos, en mujeres adolescentes y jóvenes .
Contexto de desvalorización de la mujer (haber vivido o presenciado situaciones en
las que el género femenino era despreciado, devaluado o abusado) facilita la
INSATISFACCIÓN CORPORAL.
«insatisfacción normativa»
26
También presentan mayor riesgo de t.alimentario y alteración de la imagen corporal las minorías en cuanto a:
Diversidad sexual (no heterosexual)
Diversidad de género (no cisgénero)
27
La teoría del estrés en minorías (Meyer, 2003) es la explicación más aceptada por mayor apoyo empírico para explicar este hecho. Esta teoría describe cómo la población LGTBI+ por ser minoritaria experimenta estrés social crónico por:
Discriminación
Estigma percibido
Homofobia internalizada
28
Incidencia: La adolescencia es etapa de aparición de casos nuevos en Anorexia
Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastorno por Atracón. Por eso es un estereotipo
relacionar estos trastornos con la adolescencia.
Prevalencia: En contra de los estereotipos, el perfil más común es una mujer en los
30 o 40 con trastorno por atracón (Bulik, 2013). Esto se debe en parte a la duración
prolongada de los trastornos y al segundo pico de incidencia en mediana edad.
¿Hay una edad para el trastorno alimentario?
29
Los trastornos alimentarios son trastornos prolongados pero no necesariamente «crónicos»:
Sí en terminología clásica (crónico =2 años;) pero no en terminología popular
(crónico = para toda la vida)
La llamada “regla de los tercios” (un tercio se recupera, un tercio mejora, un tercio
se cronifica) sólo es cierta a medio plazo, en un período de 4 años.
Cuantos más años de seguimiento, mayores tasas de recuperación. Por lo que
podemos afirmar que cuantos más años de seguimiento, mayores tasas de
recuperación, y mayor esperanza de superar el trastorno.
¿Los trastornos alimentarios son para toda la vida?
30
Los trastornos alimentarios tienen un origen
multicausal.
ETIOPATOGENIA. MODELOS EXPLICATIVOS
31
Muy diferentes personas por muy distintos itinerarios vitales y factores de vulnerabilidad dispares pueden llegar a desarrollar una patología similar
EQUIFINALIDAD.
ETIOPATOGENIA. MODELOS EXPLICATIVOS
32
o Que la vulnerabilidad es latente hasta que interactúa con un disparador (ej:
estresor)
o Que la vulnerabilidad tiende a estabilidad pero es dinámica
o Que la vulnerabilidad no es una variable dicotómica o categorial, sino un continuo
Vulnerabilidad-Resistencia/Protección, en el que necesitamos considerar también
las fortalezas (incluso dentro de las mismas variables de vulnerabilidad).
o Que en los trastornos alimentarios se han demostrado especialmente importantes
los factores de MANTENIMIENTO.
Marco útil para la comprensión del desarrollo de los T. Alimentarios y de la Ingesta es la conceptualización Vulnerabilidad (BioPsicoSocial) x Estrés
33
Aprendizaje social respecto a:
SILUETA CORPORAL,
ROLES DE GÉNERO
ALIMENTACIÓN,
ACTIVIDAD FÍSICA.
REGULACIÓN DE PESO
REGULACIÓN EMOCIONAL
ESCALA DE VALORES
FALTA DE ACCESO A TTOS. IATROGENIA
SOCIAL
34
Sexo ♀ (tanto en humanos como en animales, más sensibles a los efectos del hambre en afecto y conducta)
Temperamento:
Ansiedad/Evitación, Obsesividad (AN), Impulsividad (BN)
Mantenimiento: inanición, restricción.
BIOLÓGICA
35
Intolerancia emocional:
por déficit (alexitimia)
por exceso (desregulación, descontrol de impulsos)
Dificultades interpersonales: Deficiente gestión del conflicto dependencia-autonomía:
-Excesiva complacencia, preocupación por opinión ajena, dependencia, baja
asertividad
-Separación defensiva, contradependencia
Identidad basada en marcadores externos («organización dápica»)/
Labilidad autoestima
Perfeccionismo
PSICOLÓGICA
36
Diferenciar embodiment (apropiación y conciencia corporal) de la imagen o apariencia corporal social ayuda a considerar mejor las disrupciones que en el dominio corporal pueden tener las personas por los factores sociales (Katzman & Lee, 1997):
- EMBODIMENT (apropiación y conciencia corporal):
EXPERIENCIA INTERNA: cuerpo funcional, sensorial, expresivo y estético (desde
sensorialidad y preferencias subjetivas), integración de la diversidad
- APARIENCIA/IMAGEN SOCIAL: ideal estético, comparación social (inferior/superior),
objetivación social e hipersexualización, cultura de la dieta, fat talk,
logros/resultados («objetivos»)/perfeccionismo
CONSTRUCCIÓN DE IDENTIDAD CORPORAL
37
Desde la infancia, se refleja el ideal estético occidental diferenciado por género en juguetes, dibujos animados, videojuegos, maniquíes, modelos, tallajes, manipulación de imágenes en anuncios y redes sociales… Ese ideal está orientado a una muscularización excesiva en varones y una delgadez e hipersexualización en mujeres. Estas tendencias lejos de corregirse van en aumento generación tras generación. Las muñecas orientadas “para niñas” se caracterizan por menor funcionalidad (articulación, movimiento) y más complementos (zapatos, ropa, maquillaje), que centran el interés en su apariencia. Se ha demostrado mayor insatisfacción corporal en niñas tras exposición a la muñeca Barbie (frente a una muñeca más normativa en cuerpo, “Emme”).
INTERNALIZACIÓN DEL IDEAL ESTETICO: ¿CUESTIÓN DE GENERO?
38
la presión se orienta a figura musculada en muñecos, trato a la imagen corporal de futbolistas, superhéroes, pero se han observado como variables protectoras que los superhéroes:
Promueven el desarrollo moral
Facilitan conductas prosociales
Promueven más la relación parasocial con el modelo (superhéroe), que por
procesos de identificación resulta en una mayor autovaloración corporal y mayor
fuerza (medida objetivamente).
Además, en niños varones son también variables protectoras:
La participación en deportes es más frecuente que en niñas y contribuye a una
mejor autoestima (factor protector).
La comparación con iguales e ideales se orienta más a competición en aspectos
funcionales (fuerza, rapidez, resistencia…)
En la comparación, usan ya más sesgos autoprotectores que las niñas para
mantener una visión positiva de sí mismos en sus habilidades y atributos, incluso
poco realista
Sin embargo, sí se observan comparaciones sociales en negativo con insatisfacción
corporal entre niños que se perciben en sobrepeso.
En varones
39
A las niñas se las enseña a verse a sí mismas como las vería un observador externo, lo que conduce a reducción de foco interno, control corporal, ansiedad, vergüenza, dependencia de opinión ajena, síntomas alimentarios, depresivos, sexuales…
Un reflejo de la objetivación es la hipersexualización, que forma parte del ideal estético de la mujer occidental, cada vez más temprana y en aumento desde los años 80. Se publicita «ser sexy» como empoderante, sin embargo la objetivación se relaciona con conductas sexuales de riesgo como menor uso de preservativo, menor comodidad en conversaciones sobre sexo y arrepentimiento tras experiencias sexuales. Además, las mujeres más sexualizadas son percibidas como menos competentes. Todo lo contrario a la experiencia psicológica de empoderamiento, que implica percepción de propio poder y competencia, autocuidado, asertividad, autonomía...
Teoría de la objetivación (Fredrickson & Roberts, 1997)
40
La presión a figura musculada:
Se relaciona con insatisfacción corporal, autoestima y ejercicio excesivo (Bartlett et
al, 2008).
Pero no se observa internalización del ideal como en mujeres (Tiggemann &
Anderberg, 2020a)
Es menos probable la influencia en la autoestima global (sobrevaloración) y la
motivación para el ejercicio o la comida sana.
En varones adultos
41
aunque son también vulnerables a las imágenes sociales, los resultados de mujeres no se pueden extrapolar
directamente a hombres
42
La sociedad occidental se caracteriza por una alta disponibilidad de alimentos ultraprocesados con alto contenido en sal, azúcar y grasas, muy palatables, económicos y de rápido consumo. Estos productos son asociados de forma positiva con regulación emocional tanto en publicidad (felicidad, bienestar, amor) como en los medios de comunicación (series, películas, redes sociales). Se ha demostrado en diferentes países occidentales, entre ellos España, la correlación entre mayores índices de obesidad y consumo de ultraprocesados en sectores de población con nivel socioeconómico más bajo (asociación que recibe el nombre de “pobresidad”). Además, el estilo de vida y de ocio favorecen el consumo de estos alimentos y el sedentarismo.
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN: AMBIENTE OBESOGÉNICO
43
Paradójicamente, junto a lo anterior, se extiende de forma implícita un sistema de creencias que
o Refuerza la delgadez como ideal de belleza y de salud
o Promueve el control y la pérdida de peso como un medio para alcanzar un estado
superior
o Transmite la idea de control absoluto del cuerpo y la imagen corporal a través de la
alimentación
o Se centra en maneras de comer regidas por normas, lejos de necesidades o placer.
Por este rasgo hay que tener cuidado con la nueva cultura “fit” y la ortorexia
(énfasis rígido en la alimentación saludable): al ser objetivos supuestamente
saludables tienen un efecto “caperucita roja” (el espíritu crítico se relaja) e inducen
a patología igualmente por desconectar a la persona de sus necesidades o placer y
rigidificarla en normas que definen su auto-valía.
o Suele proponer métodos rápidos e insanos, lo que importa es el fin y no el medio,
los resultados y no el proceso.
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN: CULTURA DE LA DIETA
44
A nivel cultural, se facilita una visión polarizada de la actividad física y deportiva:
o Fomento del sedentarismo a través de estilo de vida y de ocio imperante
o Fomento de patrón resultadista en el ejercicio deportivo, orientado el foco de
atención hacia los resultados, en términos de imagen (hacer deporte por estética y
no por salud) o logros sociales (competición) y la ilusión de control (peso y silueta
como decisiones personales).
HÁBITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA: PATRÓN RESULTADISTA
45
se refuerzan en la sociedad occidental las creencias sesgadas que asocian:
o Delgadez= atractivo, felicidad, categoría social, éxito, autocontrol (“fuerza de
voluntad”), salud (Sesgo pro-delgadez).
o Cuerpo grande= pereza, fealdad, fracaso, enfermedad (Estigma de peso,
Gordofobia).
PESOCENTRISMO Y GORDOFOBIA
46
la normalización de conversaciones, actitudes, críticas.. sobre el cuerpo propio o ajeno, con un enfoque pesocentrista y cosificador, centrado en la apariencia e identificando delgadez con belleza y salud, incluso de forma “socialmente bienintencionada”.
FAT TALK
47
La tesis popular subyacente al fat talk y la gordofobia suele ser que un cierto grado de insatisfacción puede motivar para alimentación saludable y ejercicio físico: se la conoce como hipótesis de la U invertida (Heinberg, Thompson, and Matzon, 2001) y nunca ha sido demostrada. Es más, disponemos de datos en contra (además de los principios éticos y los principios básicos de modificación de conducta, que predicen que el estímulo aversivo no produce cambios estables):
o La motivación centrada sólo en imagen no facilita la implicación en cambios
estables
o La insatisfacción corporal y preocupación por peso y silueta predicen obesidad y
deterioro psicosocial y de la salud tanto en población adulta como en población
adolescente (Neumark-Sztainer et al, 2006). Median conductas de riesgo (extremas
y poco saludables) para controlar el peso, atracones, inestabilidad de hábitos.
PESOCENTRISMO Y GORDOFOBIA
48
la gordofobia claramente promueve patología alimentaria y no cambios orientados a mejorar la salud. La baja satisfacción corporal lleva al bajo autocuidado mientras que la satisfacción corporal parece protectora incluso frente al aumento de IMC (índice de masa corporal).
Según los datos empíricos,
49
A nivel empírico, actualmente se sabe que la cultura de la dieta provoca consecuencias negativas en diferentes planos:
____________: no sólo no consigue objetivos, sino que a medio y largo plazo genera un efecto contrario: «La reganancia de peso continúa siendo el talón de Aquiles de los tratamientos para la pérdida de peso» (Sarwer et al, 2011). Esto se debe al Efecto yo-yó (weight cycling): el patrón dietético conduce a subidas y bajadas de peso constantes, con frecuencia aumentando progresivamente de peso. Algunas afectaciones de salud tradicionalmente asociadas a obesidad podrían más bien deberse a este patrón fluctuante de pérdidas y aumentos de peso. Además, las dietas suelen focalizarse en el peso, y ese sesgo pesocentrista está siendo actualmente muy cuestionado: aunque el IMC puede ser un indicador en casos extremos, se debe contextualizar con un conjunto de variables (masa muscular, salud cardiometabólica, referentes usados para construir IMC –etnia blanca-…). Que el sistema sanitario asuma el pesocentrismo y la cultura de la dieta hace que la relación con ese sistema de las personas etiquetadas como con sobrepeso u obesidad se caracterice por menos confianza en los profesionales, más dificultades de adherencia al tratamiento, retraso en pruebas de screening, evitación de seguimientos, dificultades en la comunicación…
A nivel orgánico
50
A nivel empírico, actualmente se sabe que la cultura de la dieta provoca consecuencias negativas en diferentes planos:
La restricción facilita la desregulación posterior, que a su vez se intenta solucionar con más restricción formándose un círculo vicioso.
A nivel fisiológico y conductual: Espiral de la restricción dietética (Heatherton & Polivy, 1992)
51
A nivel empírico, actualmente se sabe que la cultura de la dieta provoca consecuencias negativas en diferentes planos:
Cada dieta infructuosa crea una cicatriz de falta de valía, sensación de fracaso (Huella dietante, Bueno, 2021): No se cuestiona la cultura de la dieta, ni el ideal estético, ni se ve más allá del síntoma alimentario, sino que la persona se cuestiona a sí misma. Las personas teóricamente “exitosas” en la dieta construyen su autoestima de forma condicionada y frágil, con elevada angustia ante las posibles subidas de peso y/o “pérdidas de control”.
A nivel de identidad
52
cada vez es más evidente la necesidad de un cambio de ________________:
* Centrado en salud global (vs pesocentrismo)
* Centrado en hábitos saludables flexibles (vs dietas)
* Enfatizando la actividad física (además de la alimentación) no como
«complemento» sino como componente necesario.
* Desde la autoaceptación y no desde el auto-rechazo
* Atendiendo a la diversidad: individualizando los tratamientos
* Ampliando el foco a modelos explicativos complejos que den cuenta de la
multicausalidad de la conducta humana.
paradigma
TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)
53
característico de la cultura de la dieta, es anti-científico y profundamente dañino dado que convierte en una variable única, estática y dicotómica (la tienes o no la tienes) lo que es multideterminado, dimensional y dinámico (y, por tanto, trabajable).
El constructo “fuerza de voluntad”
TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)
54
El modelo cognitivo interpersonal de mantenimiento de la anorexia nerviosa (Schmidt & Treasure, 2006, 2013) es un modelo libre de cultura (no trabaja la imagen corporal) que se centra en una perspectiva funcional del trastorno (creencias pro anorexia) y en los factores psicosociales (intra e interpersonales) de mantenimiento, considerando variables de vulnerabilidad psicobiológica demostradas, que no sólo predisponen al trastorno sino que, en estado de desnutrición, acentúan sus efectos:
Obsesividad/ Perfeccionismo/Rigidez cognitiva.
Sensibilidad a lo aversivo/Ansiedad/ Evitación.
El estudio clásico «Experimento Minnesota« (1944 45) descrito en "Biology of Human Starvation" (Keys et al, 1950) describe con precisión los estadios previsibles a nivel psicobiológico en un estado de desnutrición grave:
Estados iniciales : mejoría temporal del ánimo y sensación de bienestar, euforia, altos niveles de energía. Aumenta la sensación de control y poder a través del control del cuerpo (Fairburn et al, 1999)
Con el tiempo: Malestar físico y psíquico. Aumento de obsesiones, rituales y evitación.
Cronificación: aumentar las cantidades de comida conduce a sensaciones físicas desagradables (sentirse lleno, nauseoso).
Recuperación: «Hambre constante y voraz, incontrolable», incluso después de comer, durando meses.
o Algunos sintieron más tristeza y disforia que en la fase de restricción.
o A menor tejido graso y magro, mayor hiperfagia.
o La hiperfagia cesa al alcanzar la recuperación del 100% del peso inicial (Dulloo et al,
1997).
FACTORES BIOLÓGICOS
TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)
55
Mecanismos psicopatológicos nucleares:
(a) Sobrevaloración de la comida, imagen y peso
(b) Conductas de control de peso (dieta y otras conductas compensatorias)
Procesos genéricos mantenedores:
1. Intolerancia emocional
2. Dificultades interpersonales
3. Perfeccionismo clínico
4. Baja autoestima
CONCEPTUALIZACIÓN TRANSDIAGNÓSTICA T.ALIMENTARIOS
(Fairburn et al., 2003, 2008)
FACTORES PSICOLOGICOS
56
Funcionamiento todo-nada:
Pefeccionismo-ineficacia
PERFECCIONISMO CLÍNICO: “MODOS” DEL PERFECCIONISMO
56
Aunque Fairburn et al (2003, 2008) sólo se refieren a la desregulación (tipo TLP), la investigación nos muestra como procesos transdiagnósticos en el área emocional problemas tanto por exceso como por defecto:
- Desregulación emocional
- Alexitimia
Todos los síntomas alimentarios (restrictivos, compulsivos, purgativos) tienen una FUNCIÓN DE REGULACIÓN EMOCIONAL (DISFUNCIONAL PERO ÚTIL A CORTO PLAZO):
- Regulan disminuyendo las sensaciones físicas de la emoción («anestesia
emocional»)
- Regulan generando otras sensaciones que son placenteras (restringir también es
placentero: da sensación de control)
- Regulan los pensamientos en otra dirección, aunque sea obsesiva (evitando otros
núcleos conflictivos)
¿INTOLERANCIA EMOCIONAL O DIFICULTADES DE AUTOCONCIENCIA Y REGULACIÓN EMOCIONAL?
56
En relación con los factores anteriormente analizados, en las personas con trastorno alimentario es frecuente que aparezcan dificultades para la intimidad, manifiestas de formas diferentes:
- INHIBICIÓN/EXCESO DE CONTROL (apego evitativo, AUTONOMÍA-LOGRO):
Autoexigencia, Necesidad de Control, Autosuficiencia, Desconfianza-Separación
defensiva. Discurso hiper-racional.
* EXCESIVA COMPLACENCIA/DEPENDENCIA (apego ansioso, SOCIOTROPÍA):
Preocupación por opinión ajena, Miedo al rechazo/abandono. Discurso hiper-
emotivo.
- MIXTA (apego desorganizado) (máxima vulnerabilidad): Oscilación no coordinada
entre los anteriores. “Quiero cercanía pero me herirán”. Discurso desorganizado o
muy cambiante.
DIFICULTADES INTERPERSONALES
56
Desde los años 80 se señala la tendencia en trastornos alimentarios a una autovaloración basada en marcos externos de referencia («organización dápica» en términos de Guidano, 1991). Esto se relaciona con el déficit de autoconciencia (hay un desequilibrio entre la minimización de referentes internos y la sobrevaloración de referentes externos).
Esto puede relacionarse con el concepto de autoestima vulnerable o lábil: la autoestima se condiciona a reglas rígidas para ser positiva pero cualquier estresor que “incumpla” las reglas (p.ej un conflicto o ruptura, un fracaso académico o laboral) puede hacer que se active una autoestima negativa (hasta entonces latente o implícita). El trastorno alimentario intenta paliar la auto-amenaza a través del control de la alimentación y/o el peso, la imagen...proporcionando sensaciones de logro, control, ser especial, ganar atractivo social… Es decir, que tiene una función protectora para la autoestima y para la identidad.
Pero el peso/comida/silueta corporal se convierten en el principal referente para auto-evaluarse restando inversión a las demás áreas vitales y facilitando un círculo vicioso, dado que no es el peso, sino “perder peso” el auténtico logro: nunca es suficiente. Cualquier señal de atender a sensaciones físicas (hambre, placer) se interpreta como un fracaso y baja la autoestima (que es la presentación habitual cuando hay atracones).
También el modelo cognitivo interpersonal de mantenimiento de la anorexia nerviosa (Schmidt & Treasure, 2006, 2013) enfatiza la comprensión de la función adaptativa del trastorno alimentario para la persona, a través del concepto de “creencias pro anorexia”. Estas creencias reflejarían la función positiva de la enfermedad y son fundamentales para realizar la formulación del caso y planificar el tratamiento (comunicar el malestar emocional, sensación de seguridad, suavizar o evitar emociones; sentirse especial…). La externalización (por ejemplo con cartas o silla vacía) y la entrevista motivacional son estrategias muy útiles en el abordaje de las creencias pro anorexia.
¿AUTOESTIMA BAJA O AUTOESTIMA VULNERABLE?:
«IDENTIDAD FRÁGIL»
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
57
La coordinación es clave para la eficacia de las intervenciones en t. alimentarios. Por ello, el tratamiento debe realizarse en equipo interdisciplinar, especialmente cuanto más grave es el caso. Un equipo interdisciplinar implica diferentes profesionales que trabajan en un área común de forma interdependiente:
Interactuando entre ellos de manera formal e informal,
Intercambiando información de forma sistemática
Compartiendo metodología de trabajo
Trabajando en objetivos conjuntos
Colaborando entre ellos en la planificación y puesta en marcha de un plan de
tratamiento y cuidados.
Sin embargo, en un equipo multidisciplinar los profesionales trabajan en un área común pero de forma independiente, y sus interacciones se limitan a intercambios informales o puntuales.
Equipo terapéutico
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
58
En coherencia con la evidencia empírica, los objetivos del tratamiento deben atender diferentes áreas:
Normalizar alimentación y hábitos de actividad
Imagen corporal (no en TERIA): reducir sobrevaloración (y distorsión), aumentar
autocuidado y satisfacción.
Habilidades de afrontamiento y regulación emocional
Funcionamiento psicosocial
Sentido de identidad sano
Es importante plantear esta pluralidad de objetivos a paciente (y familia, si procede) con el fin de evitar un foco excesivo en el peso y la alimentación que puede ser contraproducente, así como explicar cómo el estado orgánico condiciona el estado psíquico por lo que es necesario intervenir también en ese nivel.
El tratamiento habitual se desarrollará en contexto ambulatorio (consultas externas) en equipo interdisciplinar. La hospitalización es sólo una medida transitoria excepcional para determinadas fases agudas de la enfermedad y nunca debe ser utilizada como amenaza ni presentada como solución o cura definitiva.
Objetivos terapéuticos
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
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A nivel afectivo es fundamental la validación emocional (respeto, aceptación y acompañamiento de la experiencia subjetiva), recordando que:
Validación Emocional ≠ Dar La Razón. Emociones ≠ Opinones
Validación Emocional ≠ Fusión Emocional, Justificación, Sobreprotección.
Emociones ≠ Conductas.
Validación Emocional ≠ Juicio (Ni Positivo Ni Negativo). Emociones ≠ Personalidad
*Sin validación emocional pueden no funcionar o incluso ser iatrogénicas las
técnicas más eficaces.
Dimensión Afectiva
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
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Es recomendable aplicar los principios de la Entrevista Motivacional:
El cambio es ambivalente y progresivo.
Trabajo cooperativo paciente terapeuta.
No se trata de “dar” motivación sino de estimular y favorecer la propia motivación
del paciente/cliente partiendo de:
o sus puntos de vista: respeto al paciente, sus creencias y escala de valores
o su capacidad de reflexión
o el balance beneficios/perjuicios que hace
o su libertad de escoger y sus propias decisiones
o Su autoconfianza, sus expectativas de autoeficacia
o Su momento personal (estadios de cambio), sus tiempos.
Desarrollar la discrepancia, aumentar su nivel de conflicto.
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia.
Dimensión Motivacional
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
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A nivel conductual, es nuclear la Exposición, considerando que:
La exposición es conductual Y EXPERIENCIAL
* Ampliar estrategias de afrontamiento más allá de la distracción (ej autodiálogo,
reestructuración cognitiva).
El objetivo es la salud global (no sólo física), lo que incluye:
* Alimentación, además de «renutrición». Comer no tiene sólo dimensión biológica
sino también socioemocional. Derecho al placer. Normalización de relaciones
sociales.
* Libertad/autodeterminación: Discriminar Motivación Positiva vs Negativa: no quiero
/no puedo (miedo, culpa). La elección libre no se basa en el miedo sino en
querer/no querer
* Prevención de miedo al descontrol, obsesiones y atracones posteriores: Metáfora
de la vacuna.
Trampas de «resistencia emocional»:
EVITACIÓN DE EMOCIONES NEGATIVAS: “No puedo (porque me siento fatal)”
* Diferenciar «no poder» de «poder con dificultades» o «poder con emociones
desagradables»
* Tolerancia al malestar emocional (paciente y familia)
* Evitación = «alimentar la culpa/el miedo».
* Exposición como recuperación de agencia, autodeterminación.
* Las emociones no son amenaza sino información: Análisis de los significados
emocionales que se destapan al trabajar exposición (recordemos que si está bien
hecha, la exposición es experiencial, por lo que se trabajan significados cognitivo
emocionales).
MAGIA MENTAL: “Cuando no me sienta mal, lo haré”
* Experimentar (repetidamente) la conducta sin la consecuencia temida es la manera
definitiva de romper la asociación.
* Enfatizar importancia de:
* Graduación: valida la ansiedad, reduce indefensión y reactancia, aumenta
autoeficacia.
* Sensación de control y atribución a uno mismo (compromiso personal, autoeficacia)
(evitar «hacerlo porque me empujaron»)
* Motivación propia (favorece tolerancia a malestar)
* Flexibilidad para tolerar «errores» o «fracasos».
Dimensión Conductual
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
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A nivel cognitivo, consideraremos en el tratamiento:
* La psicoeducación y el abordaje de los mitos sobre nutrición, trastornos
alimentarios e imagen corporal. Explorar fuentes de información de paciente y
familia (ej: rrss).
* Estrategias de reestructuración cognitiva, incluyendo el conocimiento de los sesgos
habituales en trastornos alimentarios. Ejemplos prototípicos:
- Pensamiento dicotómico. Tendencia a evaluar en términos todo nada.
Característica del perfeccionismo patológico (autocrítica destructiva, auto
exigencia disfuncional)
Ej: Mentalidad restrictiva: “ Si pruebo los dulces, no pararé de comerlos, mejor no
comer ninguno»
Ej: Mentalidad «de perdidos al río» (violación de la restricción):“Si he empezado a
comer, ya no tiene sentido parar, el daño está hecho…”.
Ej: «Bella o bestia» en imagen corporal: O estoy perfecta/o o soy lo peor….
- Sobregeneralización y Etiquetación. UNA VEZ= TODAS (Etiquetación: aplicado a sí
misma/o). Ejemplos:
Mentalidad todo/nada como identidad: «Soy incontrolable: o me lo prohíbo o me
descontrolaré por completo».
Mentalidad dimisionaria: Soy imposible, lo mío no tiene solución, es genético…
«no tengo fuerza de voluntad».
«Fealdad radiante» en imagen corporal (bola de nieve)
- Magnificación y minimización. Magnifica los aspectos negativos y minimiza los
aspectos positivos. Ej:
“No tengo autocontrol, la semana pasada comí flan en el desayuno a pesar de que
me había propuesto no hacerlo”.
«Lo he echado todo a perder…después de 2 meses sujetándome, ayer tuve un
atracón».
Efecto lupa y mente ciega en imagen corporal
- Pensamiento mágico. Relación poco lógica e irracional entre mis actos y las
consecuencias de los mismos.
“ La comida que como se va directamente a los muslos. “
Fantasía de purga: “total, puedo comer, ya lo vomitaré después”).
Mentalidad compensatoria: Utilizar como compensación «matemática» la práctica
de ejercicio y restricción.
No comer o vomitar para «estar más delgada»
- Personalización. Tendencia a atribuirse a sí misma/o fenómenos externos. Confundir la influencia con el control absoluto. Ej: “ Todo el mundo me mira cuando como.”
* Análisis de significados personales asociados: La alimentación se asocia con
significados emocionales, vinculares, de autonomía e identidad, por lo que
necesitamos profundizar en los significados asociados en la biografía particular de
la persona porque explican la FUNCIÓN (conductual, emocional, relacional,
identitaria) que cumple el síntoma a nivel psicológico, con el fin de buscar
ALTERNATIVAS SALUDABLES.
Dimensión cognitiva
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
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La consideración de la faceta interpersonal incluye consideraciones mucho más complejas, tanto a nivel familiar como a nivel de estrés autogenerado y relación terapéutica que consideraremos en diferentes apartados más extensos a continuación.
Dimensión Interpersonal
ABORDAJE E INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
-TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA (TAI)-
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Con la evidencia empírica actual, se conceptualiza a la FAMILIA como factor de recuperación versus factor de mantenimiento (no de origen) a partir de su respuesta de afrontamiento al problema. Por tanto, a nivel psicoterapéutico debemos considerar que:
Ayudamos a las familias a flexibilizar sus estrategias de afrontamiento,
entendiendo sus propias emociones (que puedan responder, no reaccionar)
Fomentar culpa y angustia en la familia es iatrogenia
Apoyar y facilitar autoeficacia en padres es terapéutico
No hay familias tipo. No hay un patrón único.
LA FAMILIA EN T. ALIMENTARIOS EN EDAD ADULTA
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surgió como un enfoque complementario a la terapia basada en la familia en población infanto-juvenil pero también tiene amplia aplicación en adultos. Sus objetivos son:
* Apoyar a los padres para que sean apoyo emocional de sus hijos (calmar y
contener)
* Recuperar su autoeficacia en alimentar pero también en contener a nivel
emocional (alternativa a la función emocional del síntoma)
* Ayudar a los padres a comprender sus propias reacciones (ante el trastorno y ante
el proceso de autonomía):
* Contexto interpersonal y emocional
* «Desbloquear» interferencias que les dificultan su apoyo a la recuperación (ej:
culpa, angustia). Los bloqueos (negación, hipercrítica…) son entendidos como
esfuerzos de control para manejar el miedo y la culpa.
TERAPIA FAMILIAR FOCALIZADA EN LA EMOCIÓN (EFFT)
(Lafrance-Robinson, Dolhanty & Greenberg, 2015)
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El modelo cognitivo-interpersonal de mantenimiento de la anorexia nerviosa o _________________________ (Schmidt & Treasure, 2006, 2013) enfatiza el rol de mantenimiento que pueden tener factores psicosociales como el refuerzo social de la delgadez, la recepción de cuidado y atención sin necesidad de pedirlo a través del síntoma somático, los bucles de críticas y culpabilizaciones que generan más respuesta de evitación/refugio en los síntomas, la acomodación o hiper-adaptación a la enfermedad, la evitación del problema…
Este modelo retoma el concepto clásico de “Emoción Expresada” como factor de mantenimiento/no ayuda a la recuperación. Las respuestas de elevada Emoción Expresada pueden ser entendidas como intentos de afrontamiento y control del estresor (trastorno alimentario):
Criticismo (dirigido a conductas) Terrier
Hostilidad (dirigido a la persona) Rinoceronte
Sobreimplicación emocional: incluye:
o Respuesta emocional exagerada y desproporcionada (llanto, esto me va a quitar
la vida…) Medusa
o Sobreprotección Canguro
o Hiperadaptación/Acomodación a la enfermedad-Canguro
o Hipercontrol (todos)
La negación/evitación/minimización del trastorno también constituye un estilo problemático de afrontamiento (avestruz).
La Emoción Expresada (EE) no es estática, es dinámica e interactiva, dependiendo deL estrés, las variables temperamentales de padres y paciente, respuesta y momento de la paciente, interacciones familiares y la propia respuesta del terapeuta, que modela la respuesta ante la enfermedad.
ABORDAJE FAMILIAR –MODELO MAUDSLEY
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Respecto a la posible disfuncionalidad a nivel familiar, debe tenerse en cuenta siempre que las familias no necesariamente presentan disfunción, porque este trastorno es multifactorial con diferentes pesos según el caso. Cuando presentan disfunción, se deben valorar posibilidades de trabajo individual y familiar de esta dimensión, considerando:
Si lo que observamos es causa, consecuencia o simplemente exacerbación debido
al momento crítico que atraviesa la familia
La diferencia entre intenciones, conductas y efectos (Ringer y Crittenden, 2007):
responsabilidad vs culpa.
Recordar que nuestro rol no es juzgar sino tratar.
Centrarnos en conocer y movilizar recursos y puntos Fuertes (reforzar la parte
sana de sus relaciones y de sus funcionamientos).
VALIDAR, pero NO VICTIMIZAR al paciente. Facilitar ROL ACTIVO de afrontamiento.
Considerar la posibilidad de trauma transgeneracional (a través de guión
replicativo replica el daño recibido o guión correctivo intenta corregir yéndose al
otro extremo--). En ese caso:
o No arrastrar a su pasado sino ayudarles a enfrentar presente y futuro
o Mantener e. individuales para fomentar autonomía
o Recordar que trabajamos con la familia aunque no esté presente
o Entrevistas Conjuntas están desaconsejadas con niveles altos de Emoción
Expresada y síntomas activos (Eisler et al., 2000, 2007)
o Valorar la posibilidad de entrevistas conjuntas de tipo exploratorio (genogramas,
esculturas..)
o Hablar sin invadir (lo suficiente para que su hija/o entienda y reformule los vacíos
por esos traumas)
o Lo ideal sería que aceptaran tratamiento individual (pero es un proceso)
¿ HAY DISFUNCIÓN EN LA FAMILIA?
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Autoexigencia, Autosuficiencia, Desconfianza
Separación defensiva
Estrés autogenerado:
Proximidad (evitan)
Sobreinterpretan invasividad
Discurso hiper-racional.
Objetivos a trabajar:
Exposición emocional. Flexibilidad. Apertura. Vinculación social
Estrategias:
Empezar por síntomas y construcción de habilidades (ser muy prácticos)
Modular directividad (por ejemplo. técnicas paradójicas)
Patrón de inhibición/Exceso de control.
ESTILO INTERPERSONAL, ESTRÉS AUTOGENERADO E IMPACTO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
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Preocupación por opinión ajena
Miedo al rechazo/abandono
Estrés autogenerado:
Ansiedad por abandono
Sobreinterpretan rechazo
Discurso hiper-emotivo
Objetivos a trabajar:
Autovalidación. Asertividad. Autonomía. Regulación emocional
Estrategias:
Tolerar vínculo estrecho y expresión emocional, ir modulándola progresivamente.
Discriminar aceptar de reasegurar
Valorar formato multipersona
Patrón de excesiva complacencia/Dependencia
ESTILO INTERPERSONAL, ESTRÉS AUTOGENERADO E IMPACTO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
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El Patrón de Inhibición/Exceso de control y el Patrón de excesiva complacencia/Dependencia tienen en común, ambos estilos obvias dificultades para la intimidad que se reflejarán en la relación terapeútica.
Existe un tercer estilo disfuncional, el más vulnerable, que acumularía las características de ambos (suele conocerse como apego desorganizado): teme tanto el abandono como la proximidad en la relación. Este estilo se asocia con psicopatología grave, comorbilidad con trastornos de la personalidad y traumas biográficos y familiares frecuentes. El discurso puede plantearse desorganizado o bien parecer “un paciente diferente” en cada sesión, generando mucha sensación de confusión y caos en el equipo terapéutico, que siente mensajes contradictorios ante los que no sabe cómo responder. Con ellos, hay que poner en marcha todas las estrategias previas, siendo muy importante la supervisión y la intervisión con el resto de equipo terapéutico, con una comunicación estrecha porque es más fácil que puedan darse equívocos. El encuadre debe ser flexible pero con unos mínimos muy claros. Es muy importante explorar los aspectos traumáticos y trabajar progresivamente para que la persona pueda reconocer su papel de víctima en el pasado, entender y reconocerse sus respuestas de adaptación, que le convirtieron en superviviente, y confiar en nuevos recursos para avanzar hacia la resiliencia que le permita que esas heridas no condicionen su funcionamiento.
ESTILO INTERPERSONAL, ESTRÉS AUTOGENERADO E IMPACTO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
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Si bien está demostrada la influencia de los factores sociales en la patología alimentaria y de la imagen corporal, cabe preguntarse qué factores median para que unas personas desarrollen el trastorno y otras no:
Sensibilidad interpersonal (especialmente sensibilidad al rechazo)
Perfeccionismo: propone como condición igualar el ideal para aceptarse (vs
Autoaceptación incondicional)
o Los intentos por cambiar el cuerpo en personas que sufren insatisfacción con su
IC no consigue más satisfacción. Es más, a veces empeora.
o El perfeccionismo no sólo predice el inicio de los t.alimentarios sino también el
mantenimiento y los resultados peores en tratamiento (Gismero , 2020)
Vínculos:
o Sanos/Protectores: Apego seguro se relaciona con satisfacción con imagen
corporal (IC).
o En apego inseguro se observan diferentes vías a la alteración en IC. En todas
ellas es importante que cada paciente pueda tomar conciencia de la function que
cumple la emoción “sentirse fea/o, gorda/o o inadecuado corporalmente” como
emoción secundaria a otras emociones desagradables que no están conectando
y/o regulando (p.ej. asociadas a trauma).
Así, no existe una patología única de la imagen corporal, sino múltiples causas y vías de llegada, por lo que la formulación y tratamiento debe adaptarse a esas diferencias individuales, considerando siempre la influencia de factores de mantenimiento, como las conductas relacionadas con la imagen corporal realizadas en la actualidad.
FACTORES QUE MEDIAN LA INTERNALIZACIÓN DEL IDEAL ESTÉTICO
IMAGEN CORPORAL
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La psicoeducación es un pilar básico en el trabajo de la imagen corporal. Intervenciones orientadas a ser más críticas con los medios de comunicación pueden ser protectoras de los efectos adversos de exposición a imágenes de delgadez.
Los componentes clásicos considerados en Imagen Corporal (IC) son:
Perceptivo (alteración: Atención selectiva, Distorsión, Objetivación)
Actitudinal:
* Evaluación (Satisfacción/Insatisfacción) (Yo Percibido-Yo Ideal)
* Valoración/Sobrevaloración: el predictor más importante de psicopatología.
Conductual: Sanas/Insanas (chequeo-reaseguración-, evitación, hipercontrol)
El tratamiento debe comenzar, una vez realizada la psicoeducación, por las conductas, apoyándose en el trabajo de la sobrevaloración, dado que es el predictor más importante de psicopatología y las conductas un factor de mantenimiento nuclear. Esta propuesta suele costarle a paciente, incluso a familia, por dos sesgos (“trampas”) habituales (similares a las que vimos en Exposición):
Trampa de la magia mental: “Cuando no me sienta mal con mi IC, lo haré” (=1º
cambio interno (pensamientos/sentimientos), 2º cambio externo como si no
interactuaran).
Trampa de la evitación emocional: “No puedo” (porque me siento mal cuando lo
hago).
Además, debe aclararse que el objetivo del trabajo de la sobrevaloración no es la minusvaloración de la IC sino su valoración positiva o neutra como expresión de una autoaceptación incondicional, desde una motivación positiva (por emociones de aproximación y no de evitación), lo que se verá reflejado en el trabajo conductual.
COMPONENTES Y TRATAMIENTO DE LA IC
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Dos pilares básicos:
- Refuerzo de conductas sanas relacionadas con la imagen corporal (AUTOCUIDADO).
- EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA para conductas insanas.
1- Refuerzo de conductas sanas relacionadas con la imagen corporal
(AUTOCUIDADO):
Aspectos funcionales. Área fundamental: Actividad y ejercicio físico saludables.
EJERCICIO FÍSICO EN T.ALIMENTARIOS
* No sólo síntoma : también herramienta terapéutica eficaz. MOTIVOS (Pueden ser
ambivalentes):
Ejercicio problemático: Responde a evitación de emociones «negativas» (angustia o
culpa).
- compensatorio (ej: tras atracones)
- Ejercicio compulsivo (ej AN). Excesivo. Reglas rígidas.
- La otra cara de la moneda: Sedentarismo
Ejercicio saludable: mejora de la capacidad física, salud, CV. Responde a búsqueda
de bienestar. Flexible.
* Supervisado por profesionales, progresivo, individualizado, dentro de un equipo
interdisciplinar, puede ser seguro y beneficioso para múltiples síntomas físicos y
psíquicos además de mejorar la IMAGEN CORPORAL
Aspectos sensoriales y propioceptivos
Aspectos expresivos (relacionales y afectivo-corporales)
Aspectos estéticos sensoriales-expresivos
2- EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA (EPR) para conductas insanas:
o Evitación
o Chequeo o Reaseguración
o Otras conductas de Hiper-Control
Es fundamental que la/el paciente entienda que estas conductas:
Reducen ansiedad a corto plazo pero la aumentan a largo plazo
Potencian la conducta (reforzamiento negativo)
Potencian la sobrevaloración
Potencian la distorsión e insatisfacción: Rituales examen espejo magnifican
imperfecciones
INTERVENCIÓN SOBRE CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA IMAGEN CORPORAL
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Es frecuente que mejoren según se trabajan las conductas de autoimagen, primero de forma fluctuante y posteriormente se van estabilizando:
* las conductas de autocuidado están también trabajando la satisfacción corporal
global (facilitando emociones positivas respecto al propio cuerpo)
* la reducción de conductas insanas suele reducir la distorsión
* La distorsión suele corregirse cuando se corrige la satisfacción.
Si las alteraciones persisten, es importante trabajar de forma específica tanto sobre el Yo percibido como sobre el Yo ideal. Ello implica con respecto al Yo Ideal:
- Para trabajar la satisfacción corporal es fundamental cuestionar, flexibilizar o
incluso trabajar la renuncia (duelo) del Yo Ideal, muy asociado a perfeccionismo.
- Además de la psicoeducación y alfabetización de medios, la terapia cognitiva, las
terapias de tercera generación (ACT, terapia basada en conciencia plena, terapia
centrada en la compasión), facilitando la aceptación y el “dejar estar” los complejos
(vs pelearse con ellos conductual y cognitivamente) pueden ser de mucha utilidad
en este área.
Con respecto al Yo percibido, se trabajarán:
- Autoconciencia y distanciamiento crítico a partir de la psicoeducación, la detección
de desencadenantes, sesgos, pruebas de realidad…teniendo en cuenta siempre que
el objetivo no es “convencer” sino el desarrollo de habilidades metacognitivas que
permitan un distanciamiento respecto a los propios pensamientos y sentimientos y,
con ello, una mayor auto-regulación emocional y conductual. Se requiere que la/el
paciente conecte la distorsión de la imagen corporal con la dimensión afectiva,
aprendiendo a observar cómo la distorsión “comunica” su malestar emocional.
- La refocalización de la atención hacia un foco interno (sensaciones, identidad), que
en realidad ya se empieza a trabajar con las conductas de autocuidado y la
prevención de respuestas de reaseguración.
- En casos en los que persiste una sensación de “rechazo global” y de “vergüenza
corporal masiva”, es probablemente muy necesario trabajar a nivel de trauma. No
se puede abordar hasta que esté bien establecida la relación terapéutica y
afianzados los recursos de afrontamiento del paciente, y esto ocurre en fases
avanzadas del proceso terapéutico (necesitamos condiciones de seguridad para
empezar a abordar trauma). El riesgo de abordar antes es que sea todo
racionalizado, es decir: continúa disociado y no tiene efectos ni emocionales ni
conductuales. Un riesgo peor es realizar iatrogenia (es decir, hacer más daño con la
intervención).
SATISFACCIÓN Y DISTORSIÓN DE LA IC
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Foco amplio
Cuerpo funcional
Cuerpo sensorial y propioceptivo
Cuerpo expresivo
Estética desde subjetividad: sensaciones, preferencias, identidad
Autodiálogo auto-comprensivo y auto-respetuoso.
IMAGEN CORPORAL SANA/ POSITIVA
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Atención focalizada
Conductas de chequeo
Evitación
Conductas de hipercontrol
Estética desde ideal sociocultural impuesto
Auto-diálogo maltratante sobre el cuerpo
IMAGEN CORPORAL INSANA
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No son extremos de un continuo, pueden coexistir
IMAGEN CORPORAL SANA/ POSITIVA Y LA IMAGEN CORPORAL INSANA
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