Anticoagulação e trombose na gestação Flashcards
(6 cards)
Como deve ser o manejo de anticoagulantes em gestante com prótese mecânica?
Antes, é importante ressaltar que uma gestação em vigência de prótese mecânica é de muito alto risco de complicações (mWHO III), sendo que alguma ocorre em quase metade das gestantes. Os maiores riscos são relacionados a trombose de prótese e a fenômenos hemorrágicos.
📌 Deve ser feito ECOTT mensal e sempre em caso de piora de dispneia ou fenômenos embólicos!
Agora, vamos falar sobre peculiaridades dos anticoagulantes:
- DOACs estão CONTRAINDICADOS;
- Varfarina é mais segura em relação a trombose de prótese do que as heparinas, mas atravessa a barreira placentária e tem maior risco de mal-formações (principalmente no 1º trimestre), sendo este dose-dependente. Além disso, tem maior risco de hemorragia fetal se usada nas últimas 2 semanas antes do parto (sendo proibido o parto vaginal se isso ocorrer);
- A eficácia da HBPM é comprometida pelas altearções de filtração glomerular ao longo da gestação, sendo a enoxaparina CONTRAINDICADA se não for possível monitorar anti-Xa;
- HNF e HBPM não atravessam a placenta, logo têm menos riscos de mal-formações. A HBPM é preferível em relação à HNF por ter menor risco de plaquetopenia e efeitos adversos ósseos;
- Qualquer mudança de anticoagulante deve ser feita em ambiente hospitalar;
- RNI deve ser monitorado a cada 2 semanas e TTTPa ou anti-Xa a cada semana;
- Uso de AAS aumenta risco de sangramento sem benefícios comprovados nesse cenário.
📌 Resumindo: em relação às heparinas, a varfarina tem menor risco de trombose mas maior de mal-formações, principalmente no 1º trimestre e em doses > 5mg/dia.
Com isso, chegamos às seguintes recomendações:
- Primeiro trimestre → varfarina se dose < 5mg/dia ou HBPM se > 5mg/dia;
- Segundo e terceiro trimestres → varfarina;
- 36 semanas → HBPM;
- 36h antes do parto → HNF;
- Suspender HNF 4 a 6h antes do parto e voltar 4 a 6h depois se sangramento controlado.
ESC 2018
Como deve ser feita a tromboprofilaxia na gestação?
As gestantes de alto risco para TEV têm a indicação de uso de enoxaparina na dose de 0,5mg/kg MID (essa dose é mais eficaz para obter níveis adequados de anti-Xa do que a dose fixa de 40mg). O peso usado para guiar a terapia é o primeiro pesado na gestação.
São consideradas de alto risco gestantes com:
- TEV prévio recorrente;
- TEV prévio não-provocado ou relacionado ao estrógeno;
- Trombofilias;
- LES;
- Obesidade mórbida.
Como diagnosticar TVP na gestação?
Não está errado pedir, mas devemos lembrar que aumentam os falsos-positivos de D-dímero. Mesmo assim, o exame pode ser útil para exclusão caso vier negativo.
Para evitar exposição a radiação e medicina nuclear, o ideal é fazer US de compressão de MMII, com repetições em D0, D3 e D7.
É interessante o fato de que ocorre em 85% dos casos no MIE devido à compressão uterina. Isso é útil pois o achado de edema assimétrico em MID menor que 2cm após o primeiro trimestre e com US de compressão normal tem VPN de 100%.
ESC 2018
Como tratar TVP e TEP na gestação?
- A escolha é HBPM → iniciar a 1mg/kg BID (do peso do início do pré-natal) com titulações de dose guiado por anti-Xa;
- HNF em caso de TEP maciço;
- Foundaparinux se eventos adversos com heparinas;
- Trombólise se choque obstrutivo;
- Reiniciar a HBPM 6h após o parto vaginal ou 12h após a cesária se o sangramento estiver controlado;
- Reiniciar varfarina no 2º dia pós-parto mantendo ponte com HBPM → manter varfarina por 3 a 6 meses.
📌 DOACs não podem ser usados.
Como fazer o manejo dos anticoagulantes no momento próximo ao parto?
- Em pacientes em uso de HBPM, o parto deve ser programado para ~39 semanas para evitar riscos inadvertidos de parir em vigência da medicação;
- Em pacientes de alto risco (ex: prótese mecânica e TEP) em uso de HBPM → trocar por HNF 36h antes → suspender 4 a 6h antes do parto → reiniciar HBPM 6h após o parto vaginal ou 12h após a cesária se o sangramento estiver controlado;
- Em pacientes de baixo risco ou usando apenas tromboprofilaxia com HBPM → suspender 24h antes;
- Reiniciar varfarina no 2º dia pós-parto mantendo ponte com HBPM → manter varfarina por 3 a 6 meses se TEV.
📌 Sempre usar oxitocina se a paciente estiver com anticoagulação terapêutica!
Como diagnosticar TEP na gestação?
A ESC 2018 sugere:
1. Dosar d-dímero (útil se vier negativo, mas com alta taxa de falsos-positivos);
2. Realizar duplex de MMII;
3. Se os resultados forem negativos e mesmo assim persistir a hipótese de TEP, prosseguir com angio-TC.
