Miocardiopatia periparto Flashcards
(8 cards)
Sobre a MCP periparto, descreva: definição, prevalência e fatores de risco
A MCP periparto é definida como o desenvolvimento de uma FEVE < 45% entre 1 mês antes a 5 meses após o parto na ausência de disfunção cardíaca prévia. A indicência é maior após o parto, principalmente na 1ª semana.
Ela ocorre em 1 a cada 2000 nascimentos.
Os principais fatores de risco são:
- Negras (4x mais que em brancas);
- Doença hipertensiva da gestação (1/3 a 1/2 das mulheres com MCP periparto tiveram);
- Multiparidade;
- Doença materna avançada;
- Anemia.
Quanto ao prognóstico, pode ser uma doença de amplo espectro: apesar de cerca de 50% das pacientes recuperarem a FEVE, as mortalidade pode ser de até 20%. Além disso, essa doença é responsável por 60% dos casos de choque cardiogênico durante a gestação ou o puerpério mais recente. O prognóstico é pior nas negras.
Peripartum Cardiomyopathy - revisão NEJM 2024
Qual é a fisiopatologia da MCP periparto?
Gostaríamos muito de saber, pois ainda é pouco entendida. Porém, duas hipóteses parecem pouco prováveis:
- Alterações hemodinâmicas da gestação são causas improváveis pois a incidência da doença MCP periparto é maior após o parto, quando essas já normalizaram;
- Coincidência temporal com miocardite também é improvável, pois a maior parte dos casos não tem realca tardio na RMC.
A hipótese mais provável é uma combinação de predisposição genética (sendo um dos possíveis alvos o gene TTN que produz a proteína titina) com alterações hormonais produzidas pela placenta e hipófise, como a prolactina.
Peripartum Cardiomyopathy - revisão NEJM 2024
Prognóstico da MCP periparto
Pode ser uma doença de amplo espectro: apesar de cerca de 50% das pacientes recuperarem a FEVE para > 50% em até 6 meses, as mortalidade pode ser de até 20%. Além disso, essa doença é responsável por 60% dos casos de choque cardiogênico durante a gestação ou o puerpério mais recente. Implante de LVAD ou transplante cardíaco ocorre em até 10% dos casos, e o prognóstico após o transplante é pior do que quando este é indicado por outras cardiopatias.
O prognóstico é pior nas seguintes situações:
- Negras;
- FEVE menores;
- Realce tardio na RMC;
- Disfunção de VD;
- Dilatação de VE;
- Início após 1 semana de puerpério.
Tratamento da MCP periparto
Os estudos de tratamento na MCP periparto são pequenos e quase inconclusivos. O tratamento é extraoplado do tratamento global da ICFER por MCP dilatada não-isquêmica, com os seguintes cuidados:
- iECA/BRA/INRA e MRA são contraindicados na gestação → vasodilatação é feita com NIT/HYD;
- BB são autorizados na gestação (atenolol é contraindicado mas já não seria usado pela ICFER mesmo);
- iSGLT2 não foi estudado na gestação.
Em relação ao puerpério e lactação, todos costumam ser liberados. Porém, iSGLT2 e INRA ainda não foram bem estudados nesse público.
Em relação à anticoagulação, o limiar para início é baixo diante da hipercoagulabilidade já presente no contexto perigestacional. Com isso, qualquer FA ou FEVE < 35% já pode ser usada para indicar.
Se houver indicação CDI, é preferível antes tentar um não-implantável diante da probabilidade que existe de recuperação da disfunção.
OBS: uso de bromocriptina ou cabergolina será abordado em outro card.
Peripartum Cardiomyopathy - revisão NEJM 2024
Na MCP periparto, o parto pode ser vaginal?
Sim! Desde que a paciente esteja estável e não tenha outras contraindicações.
Peripartum Cardiomyopathy - revisão NEJM 2024
Quais são as evidências para o uso de bromocriptina na MCP periparto?
Resumindo: as evidências são fracas e o aleitamento pode ser benéfico ao bebê. Logo, devemos pesar a gravidade da cardiopatia, a importância da gestação para o bebê e os desejos da mãe.
📔 Partindo da correlação da prolactina na gênese da doença, um trial randomizado, aberto, não-controlado, unicêntrico e pequeno (N = 20) testou a adição da bromocriptina (2,5mg BID por 2 semanas + MID por 6 semanas) ao tratamento com enalapril, carvedilol e furosemida, sendo publicado na Circulation em 2010. Os critérios de inclusão foram: puérperas até 1 mês pós-parto + MCP periparto iniciada até 1 mês antes ou 1 mês após o parto + sintomáticas + FEVE < 35%. Houve benefício no grupo intervenção para o desfecho composto de morte, NYHA III/IV e FEVE < 35% ao final de 6 meses (10% vs, 80%, NNT 1,42, p 0.006). Também houve melhora expressiva de FEVE em 6 meses no grupo intervenção (27% para 58%) quando comparado ao controle (27% para 36%), com um p = 0.0007. Um viés importante do estudo, além das descritas atrás, foi uma maior mortalidade (40%) no grupo controle do que habitualmente visto nessa doença (20%).
📔 Outro trial de 2017 publicado na EHJ, multicêntrico, N = 63, comparou regimes de bromocriptina de 1 semana (2,5mg MID) vs. 8 semanas (2 semanas de 5mg/dia BID + 6 semanas de 2,5mg/dia). As melhorias de FEVE após 6 meses foram importantes nos grupos, mas sem diferença entre eles. Não houve comparação com placebo.
📔 Uma metanálise dos 2 trials randomizados acima e mais 6 estudos observacionais, com N = 593, foi publicada em 2022. Foram vistos os seguintes benefícios para o grupo bromocriptina: menor mortalidade (NNT 13, p 0.02); e maior FEVE após 6 meses (53.3% vs. 41.8%, p < 0.001). Não houve diferença no desfecho composto de morte, terapia avançada de IC, NYHA III/IV ou FEVE ≤ 35% após 6 meses.
📔 Por fim, uma análise observacional do registro EORP PPCM foi divulgada na EHJ em 2025. As pacientes que receberam bromocriptina (15%) eram mais sintomáticas e receberam mais tratamento clássico da ICFER (viés importante). Houve benefício no desfecho composto de morte ou readmissão em 6 meses + FEVE < 35% após 6 meses (22 vs. 33% - NNT = 9 - p 0.44).
Peripartum Cardiomyopathy - Revisão NEJM 2024
Quais as recomendações da ESC para o uso da bromocriptina na MCP periparto?
A Diretriz de 2018 da ESC sobre Manejo de Doenças Cardiovasculares na Gestação, com base nas evidências apresentadas em outro flashcard, fez as seguintes recomendações:
- Em pacientes com MCP periparto a bromocriptina pode ser considerada para melhora de FEVE (IIb, NE B);
- Caso seja feito uso da bromocriptina, deveria ser usada anticoagulação profilática ou terapêutica (IIa, NE C).
OBS: como a bromocriptina também é trombogênica assim como a IC e o puerpério, esse é o motivo da anticoagulação.
Os regimes recomendados foram:
- Casos não-complicados: pelo menos 1 semana de 2,5mg MID;
- FEVE < 25% e/ou choque cardiogênico: 2,5mg BID por 2 semanas + 2,5mg MID por 6 semanas.
ESC 2018 - Diretriz de Manejo de Doenças Cardiovasculares na Gestação
Qual é a recomendação da ESC sobre nova gestação em uma paciente com histórico de MCP periparto?
A Diretriz de 2018 da ESC sobre Manejo de Doenças Cardiovasculares na Gestação recomenda que pacientes com histórico de MCP dilatada ou MCP periparto NÃO engravidem novamente se a FEVE não tiver normalizado (III, NE C).
ESC 2018 - Diretriz de Manejo de Doenças Cardiovasculares na Gestação
