Doenças hipertensivas na gestação Flashcards
(6 cards)
No contexto da gestação, defina:
- HAS pré-existente;
- Hipertensão gestacional;
- Pré-eclâmpsia;
- Eclâmpsia.
Antes, saiba é considerada elevada uma PA ≥ 140x90mmHg em duas ocasiões. Se ≥ 160x110, é considerada grave e indica hospitalização.
A HAS PRÉ-EXISTENTE é a que já existia antes da gestação ou até 20 semanas, sendo que normalmente persiste após 42 dias de puerpério.
Já a HIPERTENSÃO GESTACIONAL é aquela que se inicia após 20 semanas e costuma se resolver até 42 dias de puerpério.
A PRÉ-ECLÂMCPSIA é a hipertensão acompanhada por proteinúria (PTN 24h ≥ 300mg ou RELAC ≥ 0,3) ou algum dos seguintes sinais de gravidade:
- Plaquetas < 100.000;
- Elevação de enzimas hepáticas (≥ 2x LSN) com dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
- Cr > 1,1 ou aumento 2x na ausência de doença renal prévia;
- Edema pulmonar
- Cefaleia persistente;
- Distúrbios visuais;
- Restrição de crescimento fetal.
Caso a PE evolua com crises convulsivas sem outra causa para explicar, está caracteriza a ECLÂMPSIA. Outra complicação temida da PE é a síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia).
📌 Se a primeira medida da PA foi após 20 semanas e estava elevada, temos que avaliar a resolução após 42 dias de puerpério para definir se é pré-gestacional ou gestacional.
Quando começar tratamento para hipertensão na gestação e quais as metas pressóricas?
A recomendação do Guideline de 2018 da ESC de Doenças CV na Gestação é de iniciar o tratamento medicamentoso se PA ≥ 150x95mmHg ou ≥ 140x90mmHg na presença de algum dos seguintes:
- Hipertensão gestacional;
- Hipertensão gestacional sobreposta;
- Sinais ou sintomas subclínicos de lesão de órgão (dor abdominal, plaquetopenia, aumento de enzimas hepáticas, cefaleia, alterações visuais, elevação de Cr, etc).
📌 Porém, as evidências eram escassas.
Um RCT aberto multicêntrico foi publicado na NEJM em 2022 (CHAP Trial) com potencial para mudar as recomendações em próximos guidelines:
- P: mulheres com gestação não-gemelar com IG < 23 semanas e hipertensão crônica leve (n = 2408);
- I: tratamento para atingir PA < 140x90;
- C: só tratar se hipertensão ≥ 160x105;
- O: com um NNT de 15, houve benefício desfecho primário composto de pré-eclâmcpsia com sinais de gravidade, indução de parto indicada antes de 35 semanas, ruptura de placenta, ou morte fetal ou neonatal. Não houve diferença no desfecho de segurança de CIUR.
Com isso, a tendência é de puxarmos o ponto de início de tratamento e o alvo pressórico para < 140x90mmHg.
Quais são as indicações de interrupção de gestação na pré-eclâmpsia?
- Pré-eclâmpsia SEM sinais de gravidade →37 semanas.
- Pré-eclâmpsia COM sinais de gravidade → 34 semanas (antes disso, após 48h de corticoide, se possível).
- Indicação de parto imediato em qualquer idade gestacional → eclâmpsia, edema pulmonar, DPP (descolamento prematuro de placenta), restrição do crescimento fetal com deterioração do bem-estar fetal, hipertensão de difícil controle (>160/110 mmHg persistente), disfunção hepática ou renal progressiva.
📌 O parto pode sim ser vaginal pela hipertensão → a indicação de cesariana só cabe se por outro motivo obstétrico.
Quais são as medidas medicamentosas para prevenção de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional? E quando estão indicadas?
Está indicado o AAS 100-150mg MID entre 12 e 36-37 semanas de gestação para pacientes de moderado ou alto risco de pré-eclâmpsia.
Critérios de ALTO risco (basta um):
- Doença hipertensiva em gestação prévia;
- HAS crônica;
- DRC;
- Doenças autoimunes (ex: LES e SAAF);
- DM 1 ou 2.
Critérios de MODERADO risco (basta ≥ 2):
- Primigesta;
- ≥ 40 anos;
- Intervalo ≥ 10 anos entre gestações;
- IMC ≥ 35 na primeira consulta;
- HF de pré-eclâmpsia;
- Gestação gemelar.
Já a reposição de cálcio (1,5 - 2g/dia VO) é recomendada se baixa ingesta (< 600mg/dia), podendo ser iniciada já na primeira consulta.
📌 A recomendação para o uso de AAS (1A pela ESC 2018) deriva do estudo ASPRE (NEJM 2017), um RCT duplo-cego placebo-controlado com 1776 gestantes de alto risco para pré-eclâmpsia. O uso de AAS 150mg MID entre 11-14 até 36 semanas reduziu a indicência de PE avaliada em 37 semanas com um NNT de 37.
📌 Já a recomendação de cálcio foi embasada em uma metanálise de 2014 da Cochrane. Para prevenir PE, os NNT foi de 18 a 29 na população com baixa ingesta de cálcio. Já na população geral, foi de 60 a 100.
Uso de sulfato de magnésio na gestante
Indicações:
- Eclâmpsia;
- Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade;
- Neuroproteção de feto entre 24 e 32 semanas com risco iminente de parto nas próximas 24h.
📌 São considerados sinais de gravidade:
- PA ≥ 160×110 mmHg;
- Cefaleia persistente;
- Escotomas ou turvação visual;
- Epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito;
- Alterações laboratoriais (plaquetopenia, elevação de enzimas hepáticas, creatinina)
Esquema clássico de administração (Pritchard):
- Ataque: 4g IV lento em 15–20 min;
- Manutenção: 1 g/h IV contínuo até 24h após o parto ou a última convulsão;
📌 Outra alternativa é 10g IM (5 g em cada glúteo) + 5g IM a cada 4h.
Deve ser feita monitorização de reflexos patelares, FR e diurese. O antídoto é gluconato de cálcio 10% (10mL EV).
Quais medicamentos usar para tratar hipertensão na gestação?
Os medicamentos disponíveis são labetalol, nifedipino e metildopa, sendo que a hidralazina fica como segunda linha. Outros BB podem ser usados, mas fica a ressalva de não usar atenolol.
📌 Evitar manter metildopa após o parto por aumento de risco de depressão.
Em caso de necessidade de tratamento EV por hipertensão grave (PAS ≥ 160-180 ou PAD ≥ 110mmHg), é recomendado o uso de TRIDIL. O nipride deve ser evitado por risco de intoxicação por cianeto ao feto.
📌 iECA/BRA/INRA/MRA estão contraindicados!
