APLV Flashcards
Prévalence
1,8-7,5% (selon les méthodes diagnostiques)
Composition du lait
- Protéines 30-35 g/100 mL, > 20 types de protéines différentes
- +++ caséines (80%)
- Protéines solubles (20%)
• Lactoferrine
• α- lactoglobuline (4%)
• β-lactoglobuline (9%)
• Bovine immunoglobuline (2%)
Chauffage : dénaturation des protéines solubles, mais pas de la caséine
- Si chauffage léger du lait : démasquage d’épitopes augmentation du risque d’allergie
- Alors que si le lait est chauffé très fort : bouilli : diminution du risque d’allergie
Intérêt du lait cru ?
- IgG, A, M : Protection virale et bactérienne
- Protection contre les allergies
- TGF-β : maintien la tolérance
- Lactoferrine : immuno-modulation
- Cytokines
- Destruction de ces protéines au chauffage
Réactions croissées lait de vache
lait de vache/chèvre/brebis
Différents épitopes selon l’âge de développement de l’allergie
< 2 ans : épitope conformationnel
• Sensible au chauffage
• Allergie transitoire
• Guérison spontanée
Adolescents : épitope linéaire
• Allergie persistante
• Pas de guérison spontanée : ITO nécessaire
Différentes formes d’APLV
- Le plus souvent IgE-médiée +++
- Parfois non IgE-médiée ou mixte
IgE-médiée +++
- Début immédiat < 1h
- Allergie primaire
- Mécanismes variés (IgG, lymphocytes T, PNE)
- Manifestations cliniques variées
• Urticaire, œdème
• Syndrome oral
• Vomissements, douleurs abdominales, diarrhées : Anaphylaxie digestive
• Rhino-conjonctivite aiguë, bronchospasme
• Choc anaphylactique, hypotension
non IgE-médiée ou mixte
- Début décalé
- Mécanismes variés (IgG, lymphocytes T, PNE)
- Manifestations cliniques variées
• Dermatite atopique
• Douleurs abdominales, diarrhées, RGO, vomissements
• Malabsorption - Œsophagite à éosinophiles
• Douleurs abdominales
• Dysphagie, RGO
• Impaction alimentaire - Proctocolite à PNE
- SEIPA
• Vomissements
• Diarrhées - Entéropathie à éosinophiles
• Malabsorption
• Rectorragies
• Retard de croissance
Diagnostic
Histoire clinique - Si en faveur d’une réaction IgE-médiée • Prick-test au lait cru (positif si > 3 mm) • IgE spécifiques (positif si > 0,35 kU/L) • Caséine : bos d8 • α-lactoglobuline : bos d4 • β-lactoglobuline : bos d5 • Albumine bovine : bos d6
- Si en faveur d’une réaction non IgE-médiée
• Patch-tests
• Eviction-réintroduction
Prise en charge nutritionnelle initiale
- Eviction des PLV pendant au moins 6 mois
- Allaitement maternel
• 1. Sans régime de la mère dans un premier temps
• 2. Avec exclusion des PLV par la mère si pas de disparition des signes - Hydrolysat poussé de protéines de lait de vache (PM < 1,3 kDa)
• = hydrolyse extensive des protéines de lait de vache (PM < 1,5 kDa)
• Destruction des épitopes
• Immunomodulation - Via induction de tolérance médiée par les cellules T
- Prévention de nouvelles sensibilisations
• Caséine : Allernova, Nutramigen LGG, Pregestimil
• Protéines solubles : Alfare, Pepticate 1
Prise en charge nutritionnelle si échec de la phase initiale
Si échec
• Préparation à base d’acides aminés
• Neocate, Amina, Puramino, Alfamino
• Hydrolysat extensif de protéines de riz
• Modilac riz, Novalac riz
• Lait de soja non recommandé avant 6 mois de vie
• Car phyto-oestrogènes
- Autres laits de mammifères
- Chèvre, brebis, vache = homologie des séquences protéiques
- Chameau, âne, jument : mieux tolérés chez l’enfant allergique
- AUCUN autre lait adapté
Mesures associées à la prise en charge nutritionnelle
- Trousse d’urgence + PAI
- Dépistage d’autres sensibilisations
- Si IgE spécifiques positives pour les fruits à coque
• TPO à visée diagnostique
• Si réaction lors du TPO : éviction de l’allergène et ITO
• Si pas de réaction lors du TPO : introduction précoce et prolongée : tolérance avant allergie !
Place des pré, pro et synbiotiques
- Non encore recommandés, pas de preuve suffisante
- Pourraient améliorer les signes cliniques
- Pas d’évidence sur l’induction de tolérance
- Dépend de la souche
PEC si l’allergie persiste au-delà de 4-5 ans
- Réintroduction nécessaire pour forcer la guérison
• Soit lait très cuit
• Mais controversé
• Soit association avec du blé
• Permet de réduire l’allergénicité - Réévaluation tous les 6-12 mois avant 2 ans
Induction de tolérance (ITO)
- Si absence de guérison, si persistance après 4-5 ans
- TPO seuil : Calcul de la dose réactogène
• Doses croissantes de PLV pendant 6 mois - Education thérapeutique, gestion de l’urgence
- Revoir bénéfices/risques, informer sur les facteurs de risque
- Facteurs de risque
• ATCD d’anaphylaxie respiratoire/circulatoire/digestive
• Asthme non contrôlé
• Allergies alimentaires multiples
• Anaphylaxie à un autre aliment
• Absence de diminution des IgE et des prick-test
• Forte sensibilisation sans prise antérieure de lait de vache
• Parents incapables de comprendre ou d’adhérer au protocole
* Cohésion de toute la famille, car traitement très contraignant • Toutes les semaines • Contre-indiqué en cas d’infections • Sport contre-indiqué après la prise • Etc…
- Marqueurs de mauvais pronostic
• IgE élevés : surtout la caséine, et l’alpha-lactalbumine
• Enfants plus âgés
• Prick-tests fortement positifs après 2 ans
• Asthme ou autres sensibilisations alimentaires associés - Amélioration de la tolérance
• Lait cuit 180°C durant 30 minutes
• Anti-IgE : OMALIZUMAB
• Hydrolysat partiel
