app 4: ittuk Flashcards
qu’est-ce que l’ostéomyélite hématogène?
processus inflammatoire de l’os et de la moelle osseuse causé par un organisme infectieux qui résulte en la destruction locale de l’os, la nécrose et l’apposition de nouvel os
ostéomyélite affecte majoritairement qui?
les jeunes enfants
-la moitié ont moins de 5 ans
*les garçons sont 2x fois plus affectés car plus de micro traumas
infection par voie hématogène: comment peut produire une osteéomyélite
-surtout enfant mais PA aussi
-infection bactérienne périphérique (pharyngite à SGA avec ou sans scarlatine, impétigo, otite de l’oreille moyenne, infection urinaire, dermatite)
-bactériémie transitoire (entrée par une lésion cutanée, brossage de dents, contacts infectieux avec la fratrie ou parents ayant eu pharyngite SGA ou contact avec s.aureus)
-bactériémie continue, rarement (endocardite à s aureus avec végétations cardiaques)
-trauma; inflammation-augmente apport vasculaire à l’os-meilleure croissance de la bactérie occulte
= ostéomyélite
inoculation directe: comment peut faire une ostéomyélite
-traumatique: plaie par perforation ou morsure animal
-chirurgicale: fractures ouverte nécessitant une réduction, matériel orthopédique implanté comme des plaques et vis
invasion locale à partir d’une infection contingue: comment peut faire une ostéomyélite
cellulite, sinusite, maladie parodontale, prothèse infectée
-arthrite septique: mais continuité plus courant dans le sens inverse (ostéomyélite donnâtes une arthrite septique)
tous types d’organismes peut causer une ostéomyélite, mais les plus communs sont?
-staph aureus (80-90% des cas); surtout SARM (30-40%) pour les enfants, plus fréquente avec des abcès périodiques, implication des tissus mous, multifocalité, thrombose veineuse profonde et fracture pathologiques
-kingella kingae: augmente chez les jeunes enfants; plus léger, difficile à diagnostiquer sauf PCR, implique souvent épiphyse de la colonne, moins de complications
-satph epidermisis (adulte): flore de la peau, infecte le matériel médical (prothèse, cathéter)
-salmonella (patients avec anémie falciforme)
-mycobactéries, entérobactéries, champignons: immunosupprimés seulement
par groupe d’âge en ordre de fréquence pour les causes ostéomyélite hématogène
o Nourrissons : S. aureus, Streptococcus agalactiae (ou streptocoque du groupe B), bactéries à Gram – (dont Kingella kingae)
o Enfants de 6 mois-4 ans : K. kingae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae
o Enfants de 4-16 ans : S. aureus, S. pyogenes, Borrelia burgdorferi, K. kingae
comment différencier ostéomyélite hématogène aigue vs chronique?
-aigue: processus de moins de 2 semaines
ostéomyélite aigue enfant vs adulte
o Adulte : inflammation aigue qui commence au périoste puis se répand dans l’os
o Enfant : Même chose, mais le périoste est « loussement » attaché à l’os, ce qui permet la formation d’abcès
sous-périostiques. Cette séparation entre le périoste et l’os nuit à la circulation sanguine de l’os affecté,
causant de la nécrose segmentaire connu sous le nom de sequestrum.
qu’est-ce que l’involocrum?
en chronique;
cellules inflammatoires relâchent cytokines stimulant résorption ostéoclastique, croissance tissus fibreux et déposition de nouvel os en périphérie
-nouvel os en périphérie entoure l’os infecté mort= involucrum
site primaire d’infection chez les enfants: ostéomyélite hématogène
métaphyse (car forte vascularisation)
*vaisseaux terminaux abondant leaky qui peuvent faire des loops capillaires menant à une circulation stagnante
*surtout membre inférieur (75%); fémur (27%), tibia (26%), humérus
*généralement; loin du coude, près du genou (humérus proximal, radius discal, fémur proximal, tibia distal)
site infection chez les adultes pour ostéomyélite
o Ostéomyélite spinale (vertèbres)
▪ Bimodale : jeunes enfants et 50-60 ans
o Pieds (diabétiques)
o Ostéomyélite pelvienne
▪ Enfants plus vieux, d’environ 10 ans
▪ La présentation des symptômes peut mimer d’autres pathologies (ex : irritation nerveuse peut imiter une hernie discale lombaire)
manifestations clinique ostéomyélite
-douleur mobilisation
-fièvre
-sensibilité locale
-rougeur empirant avec le temps
investigation clinique laboratoire pour ostéomyélite aigu vs chronique;
AIGU
● FSC : leucocytose avec neutrophilie, thrombocytose, anémie inflammatoire
● Marqueurs inflammatoires : CRP et VS élevés
● Hémocultures : positives dans 50% des cas, à faire systématiquement
● Aspiration de pus profond et biopsies percutanées guidées peuvent être effectuées
● Cultures du pus peropératoires (ex : abcès drainé) ou du pus superficiel (moins efficace)
● PCR : nouvelle avenue pour identifier les pathogènes (ex : SASM, K. kingae) à partir de collections de pus ou de sang ou pour déterminer la sensibilité aux ATBs (ex : gène de résistance mecA pour le SARM)
CHRONIQUE
-FSC: idem mais moins fréquents et moins marqué qu’aiguë
-inflammation: moins qu’aiguë
-hémoculture négative la plupart du temps
-diagnositc définit fait par biopsie osseuse et analyse du pus profond (PAS SUPERFICIEL)
quoi faire en première ligne comme imagerie si ostéomyélite aigue
radiographie!!!
première ligne
*1-2 premières semaines: normales ou présentent seulement un œdème
des tissus mous, servent au diagnostic différentiel (exclure une fracture)
● Si OM non traitée rapidement (>10- 14 jours), présentation agressive aux rayons X : ostéolyse, réaction périostée, œdème marqué des tissus mous,
signe de potentielle chronicisation (abcès sous-périosté = extension de l’infection à partir des canaux de Havers et de Volkman)
que voit on à la scintigraphie osseuse (technétium 99) si OM aigue
● Hyperdensité de la métaphyse et hypodensité de l’épiphyse si
ostéomyélite métaphysaire (classiquement) avec ↑ pression intra-osseuse (accumulation de pus)
● Hyperfixation non spécifique de la zone affectée avant l’apparition de signes radiologiques
● Indiquée si la localisation de l’infection n’est pas claire (enfants, avec des plaintes souvent généralisées, mal
localisées) ou si une atteinte multifocale est suspectée afin de rechercher d’autres foyers infectieux
● Indiqué si le diagnostic est incertain, par exemple si la localisation est atypique, comme la clavicule, le pelvis ou la
fibula
quand faire un IRM ou un CT si OM aigue?
selon disponibilité, si radio est négative ou pour préciser le diagnostic
-visualiser abcès intra osseux, sous périostes ou bien des tissus mous
**éviter les CT chez les enfants car beaucoup d’irradiation
**IRM doit être fait sous sédation chez les jeunes enfants car 30 min d’immobilité
radiographie si OM chronique; on voit quoi?
abcès de Brodie
séquestre osseux
fistule
involucre
IRM est indiqué dans le cas de pied…
diabétique!! en chronique donc
-vérifier s’il y a extension de l’infection dans les tissus mous et présence d’OM
durée traitement OM
3-4 semaines si non compliquées
*empirique puis guidé par les résultats de culture et la sensibilité
traitement OM aigue
-initalement doit couvrir s.aureus mais sinon dépend épidémiologie locale, âge, présentation clinique
-IV: céfazoline pour enfants vaccinés contre Hib/poursuivre cefazoline une fois le pathogène identifié mais peut réduire spectre avec cloxaciline qui couvre les SASM/ SARM couvert par vanco
-PO: à la maison suite au IV à l’hôpital, céphalezine/ SARM: clinda, TMPT, linezolide
si un strep est identifié, la x est l’antibiotique de choix
penicilline
(autant oral qu’en IV)
traitement OM chronique
● Couvrir Gram+ et Gram -, surtout s’il y a une fistule cutanée, étant donné le risque d’infection polymicrobienne
● Traitement en général plus long en IV, puis en PO
avec OM: pourquoi faire un débridement chirurgical
● Os nécrotique à retirer
● Abcès à drainer
● Fermeture d’une plaie ouverte nécessaire
● Infection sur un implant à nettoyer (retirer matériel)
● Structures osseuses à stabiliser
● Échec du traitement ATB
quoi faire comme suivi chez les enfants suite à OM
Chez les enfants, un suivi orthopédique et radiologique est recommandé, si l’OM touchait la métaphyse ou la région épiphysaire proche de celle-ci, ou si elle présentait une lésion ostéolytique importante initialement.
complications précoces possible avec OM
● Récurrence
● Abcès sous-périostique : la formation d’un abcès
sous-périostique, en détachant le périoste de l’os, peut
mener à l’ischémie de l’os en coupant sa vascularisation.
● Arthrite septique (épaule - humérus, hanche - fémur, coude -
radius, cheville – fibula)
o Peuvent directement infecter l’articulation car la
métaphyse est située en intracapsulaire;
● Thrombose veineuse profonde (surtout avec SARM)
o Peut se transformer en embolie aux poumons (50%) ou au cerveau
● Septicémie, insuffisance d’organe multiples, mort
● Cellulite ou myosite (si propagation dans les tissus mous)
o Abcès (particulièrement au niveau du pelvis)
● Ostéomyélite spinale : étendue jusqu’à l’espace épidurale et détérioration neurologique rapide avec séquelles permanentes
o Abcès épiduraux
● Dissémination (autres foyers infectieux, ex : endocardite, staphylocoque pleuropulmonaire, méningite, etc.)
complications tardive OM
● Perturbation permanente de la croissance : de 0 à 18 mois, la communication entre les vaisseaux épiphysaires et métaphysaire implique que l’infection peut s’étendre directement dans l’épiphyse, et peut donc causer la destruction du cartilage épiphysaire et du second centre d’ossification, causant une perturbation permanente de la croissance
o *Cette extension à l’épiphyse contribue aussi à l’incidence plus élevée d’arthrite septique dans ce groupe
d’âge
o Inégalité de la longueur des membres, angulation anormale de ceux-ci
● Ostéomyélite chronique (plus de 6 mois) : développement de l’os nécrotique (sequestrum) entouré de pus et de sclérose osseuse, nommé l’involucrum.
o Extension massive peut finir en amputation
● Ostéomyélite spinale : peut être chronique avec seulement de la douleur au dos et une destruction des disques
● Fracture pathologique
o Abcès de Brodie : zone centrale d’ostéonécrose, entouré d’un rebord sclérotique
o Résorption osseuse et formation subséquente d’os peut fragiliser celui-ci.
● Présence possible d’une fistule (cloaca, sinus) laissant sortir du pus
o Pour une chronique : peut mener à carcinome de cellules squameuse (rare)
qu’est-ce que l’arthrite septique?
infection de la membrane synoviale et de l’espace articulaire causée par une bactérie présente dans une articulation
*si virus ou champignon= arthrite pyogène
arthrite septique x est plus fréquente que la x
primaire est plus fréquente que la secondaire
types d’arthrite septique primaire
-hématogène: bactériémie transitoire (brossage de dents) ou évidente (OMA, IVRS, infection urinaire): membrane synoviale hautement vascularisée et pas de membrane basale favorisant entrée de germe dans l’articulation/ nourrisson: vaisseaux diapause traversent la plaque de croissance pour rejoindre epiphyse et infection de la métaphyse se rend à celle-ci ou inversement
-inoculation directe (plus rare): trauma, chirurgie, ponction percutanée (injection de corticostéroïdes)
arthrite septique seoncdiare est souvent continue à?
une OM le plus souvent; hanche, épaule, coude et cheville, ou la métaphyse est intra articulaire!!
que se passe t-il avec une arthrite septique?
-entrée bactérie dans l’articulation, adhère (encore plus si défauts dans l’articulation ou protèse) à la synoviale
-parfois production de toxines qui endommagent directement l’articulation (s. aureus)
-rxn inflammatoire endommage articulation même après élimination du germe
-destruction du cartilage (chondrolyse) et même de l’os (ostéolyse) si arthrite septique n’est pas traitée rapidement (24-48h)
-prolifération bactérienne et accumulation de cellules immunitaires= augmentation de la pression dans l’articulation= ischémie= ostéonécrose
-trauma (chute en ski sans fracturera exemple) peut favoriser apparition arthrite septique (trauma-inflammation-augmente apport vasculaire à la synoviale-meilleure croissance de la bactérie occulte-arthrite septique)
pathogènes les plus fréquents pour arthrite septique
-s. aureus: le plus fréquent; surtout producteur de leucocidine Panton Valentine ou SARM
-k kingae: 2e plus fréquent selon l’épidémiologie régionale chez les enfants de moins de 4 ans/ infection moins sévère (fièvre, sx au membre, laboratoires) et très souvent précédée infection respiratoire
-salmonella: anémie falciforme
-mycobactéries, entérobactéries et champignons chez les patients immunocompromis seulement
-maladie de Lyme (borrelia burgdorferi): voyage en zone endémique
pathogènes les plus fréquents arthrite septique par groupe d’âge
o 0-2 mois : S. aureus, S. agalactiae (streptocoque du groupe B), entérobactéries Gram-, staphylocoques à coagulase -, Neisseria gonorrhoeae, Candida, S. pneumoniae
o 2 mois-5 ans : S. aureus, S. pyogenes (streptocoque du groupe A), S. pneumoniae, K. kingae, Hib
o Plus de 5 ans: S. aureus, S. pyogenes
o Adolescents sexuellement actifs: N. gonorrhoeae
localisation arthrite septique
-surtout au genou (adulte) et hanche (enfant)
-90% des cas d’arthrite septique sont MONOarticulaire
*polyarticulaire: s. aureus en est souvent la cause avec présence d’un autre foyer infectieux (endocardite)
manifestations clinique arthrite septique
**la présentation clinique est très importante pour le diagnostic d’une arthrite septique!!
-diminution de l’amplitude de mouvement (active et passive) jusqu’à l’immobilité
-boiterie ou refus de mise en charge
-souvent position antalgique en flexion
-hanche en flexion, abduction et rotation externe
-douleur sévère à la mobilisation de l’articulation
-sx d’inflammation locaux: rougeur, douleur d’apparition brutale, chaleur, oedème
-sx B: fièvre, frissons, asthénie
-possible adénopathie satellites douloureuses sur le territoire de drainage
manifestations cliniques arthrite septique chez les enfants
irritabilité, diminution des boires ou perte d’appétit, pleurs (possiblement les seuls
indices, car il peut y avoir absence de symptômes systémiques étant donné l’immaturité du système immunitaire
quelle manoeuvre est positive avec arthrite septique?
manœuvre de FABER positive; articulation coco-fémorale douloureuse
résultat de laboratoire arthrite septique
-FSC: leucocytose avec neutrophile, thrombocytes, anémie inflammatoire
-marqueurs inflammatoires: CRP et VS élevés
-liquide synovial: meilleur chance d’identifier le germe!! indispensable!!/ coloration gram pour voir la forme, arrangement et gram de la bactérie/ culture bactérienne/ analyse du liquide (purulent-opaque, peu visqueux, diminution glucose car consommé par cellules immunitaire et bactéries, absence de cristaux de goutte, hypercellularité avec prédominance neutrophiles
avec arthrite septique: PCR sur le liquide synovial est très utile pour identifier quoi?
k kingae
pour x les résultats de laboratoire sont moins éloquent avec une arthrite septique
n gonorrhoeae
imagerie à faire si arthrite septique
-radio: initialement négative sauf pour deme des tissus mous/ après 2-4 semaines changements sous choraux dont une réaction périostée et une ostéolyse visibles/ si radio tardive on peut observer une subluxation ou luxation/ permet d’identifier une OM concomitante et élimer une fracture ou une néoplasie
-écho: peut être normale dans les premiers 24h, permet de voir épanchement articulaire (utile hanche et épaule ou épanchement est difficile à constater à l’examen physique)/ permet de guider une ponction diagnostique au besoin
-scintigraphie: éliminer une OM concomitante s’il y a un doute
-IRM: pour voir extension dans les tissus mous et les dommages au cartilage
-CT: au besoin!
v ou f: une arthrite septique est une urgence thérapeutique
VRAI!!!
principe du débridement- lavage lors d’une arthrite septique
*à faire en premier!!!
-arthroscopie avec irrigation
-parfois par arthrotomie: ouverture de l’articulation par petite incision
-percutané (si infections diagnostiqué très précocement)
-s’accompagne d’un prélèvement de liquide articulaire à envoyer au laboratoire
2e blessure la plus commune si abus
FRACTURES
-lésions osseuses d’âge différent
-fracture cotes particulièrement en postérieur
-fracture os longs tendent à être spiralés (torsion; diapause de l’hum.rus) ou obliques
*fracture femur chez enfants qui ne sont pas en âge de marcher= suspect
*fracture métaphyse (corner fracture); si tire vigoureusement une extrémité non commune
-fractures de la colonne (surtout processus épineux)
quoi faire comme investigation si on suspecte abus ou traumatisme non accidentel
toujours considérer;
histoire médical
age de l’enfant
stade de développement de l’enfant
localisation et type de fracture
**rappel: multiples fractures à des stades/âges différents de guérison ou des blessures pathognomonique d’abus (comme brulure de cigarettes) sont suspicieuses
décrire le test de Barlow
-Souvent utilisée dans le cas d’une pathologie: dysplasie développementale de la hanche (DDH).
● L’examinateur pose les mains sur les cuisses du nouveau-né.
● Il fait une adduction progressive de la hanche en flexion (90o).
● Le test est positif s’il y a un ressaut.
● Cela indique que la hanche est réduite, mais qu’elle est instable, donc
qu’il peut y avoir possibilité de luxation.
décrire le test d’orlani
● Souvent utilisée dans le cas d’une pathologie: dysplasie développementale de la hanche (DDH).
● L’examinateur pose les mains sur les cuisses du nouveau-né.
● Il fait une abduction progressive de la hanche en flexion (90o).
● Le test est positif s’il y a un ressaut.
● Cela indique que la hanche est luxée, mais réductible.
test de Barlow vs orlani: en résumé
artère profonde de la cuisse donne deux…
collatérale (quasiment dès son origine)
-artères circonflexe médiale (ou postérieure) puis latérale (ou antérieure)
dans la cuisse distale, artère fémorale passe dans?
dans la cuisse postérieure à travers une ouverture (hiatus) dans le muscle grand adducteur, lieu auquel son nom est changé pour artère poplité
les plaques de croissance sont organisées comment?
en colonnes ou les cellules sont arrangées de facon progressive vers une différenciation cellulaire
-cellules à des niveaux similaires dans les colonnes adjacentes se ressemblent et constituent des zones
-croissance (ou le mouvement) se produit des petites cellules du côté épiphysaire de la plaque de croissance aux cellules hypertrophiques du côté métaphysaire
les vaisseaux métaphysaires (artère métaphysaire et artères nourricières) fournissent la zone …
d’ossification (of bone deposition
**n’entre pas dans la plaque de croissance!!!
évolution de la vascularisation de l’épiphyse
0-18 mois
18 mois-16 ans
adulte
résumé des différentes zones
