approche clinique de symptômes digestifs Flashcards
(38 cards)
Qu’est ce que l’ictère?
coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique. Le frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau. La bilirubine sérique doit être concentrée à 50 umol/L afin que l’ictère conjonctival soit visible. Les urines foncées, les selles pâles, le prurit et l’altération de l’état général sont tous d’autres sx qui peuvent accompagner l’ictère.
Qu’est ce que la bilirubine?
pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacuée du corps. Elle est produite et transformée par le foie et elle est excrétée par les voies biliaires.
Quelles sont les phases du métabolisme de la bilirubine?
- phase pré-hépatique
- phase hépatique
- phase post-hépatique (bilirubine conjuguée)
Qu’est ce que la phase pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine?
- hémoglobine –> hème –> biliverdine –> bilirubine non conjuguée (libre)
- dans le système réticulo-endothélial de la rate et du foie
- biliverdine = hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine)
- bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et est presque totalement liée à l’albumine qui permet son transport plasmatique
- pas de bilirubine conjuguée dans l’urine
Quelles sont les étapes de la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
- captation
- liaison
- conjugaison
- excrétion
Qu’est ce que la captation dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
la bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte par voie sanguine. Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.
Qu’est ce que la liaison dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
La bilirubine se lie à des protéines (ex : glutathions-S- transférase) pour cheminer vers le réticulum endoplasmique.
Qu’est ce que la conjugaison dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
L’enzyme glucoronyl-transférase crée de la bilirubine conjuguée
en l’associant à l’acide glucuronique. Cela fait en sorte que la bilirubine devient
soluble et elle peut être excrétée dans la bile!
Qu’est ce que l’excrétion dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjuguée par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire.
Qu’est ce que la phase post-hépatique du métabolisme de la bilirubine?
Une fois excrétée, la bilirubine conjuguée circule des canalicules/ductules
biliaires vers –> les voies biliaires intra-hépatiques –> voies biliaires extra-hépatiques –> duodénum –> selles
Quels sont les facteurs qui augmentent la production de la bilirubine non conjuguée?
- Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)
- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée en diminuant la conjugaison?
a. Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase
b. Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex : certains Rx)
c. Immaturité de la glucoronyl transférase (ex : ictère néonatal)
Quelles conditions font qu’il y a réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase, donc diminution de la conjugaison de la bilirubine?
i. Syndrome de Gilbert = condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (ex : fatigue, stress, jeûne, infection).
ii. Crigler-Najar = 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autre (diagnostic dès la naissance).
Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée?
- maladie hépatique
- diminution de l’excrétion
- obstruction des voies biliaires (obstructions des voies biliaires intra ou extra hépatiques, obstruction extrinsèque)
Quelles sont les maladies hépatiques qui peuvent augmenter la bilirubine conjuguée?
Elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte
a. Hépatite
b. Cirrhose
Quels sont les syndromes qui peuvent diminuer l’excrétion de la bilirubine conjuguée?
a. Syndrome de Dubin-Jonhson (défaut expression MRP2, le transporteur)
b. Syndrome de Rotor
Quels sont les différentes obstructions des voies biliaires intra ou extra hépatique qui vont augmenter la bilirubine conjuguée?
i. Calcul/lithiase
ii. Sténose inflammatoire (ex : cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4 etc.)
iii. Sténose néoplasique (ex : cholangiocarcinome)
iv. Ampullome (tumeur de l’ampoule de V ater)
Quels sont les différentes obstructions extrinsèque des voies biliaires qui vont augmenter la bilirubine conjuguée?
i. Cancer du pancréas, œdème important sur le pancréas (ex : pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
ii. Ganglion ou adénopathie (ex: lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie)
iii. Adénocarcinome du duodénum
Quelles sont les étapes de l’investigation de l’ictère?
- bilan hépatique complet (tests hépatiques)
- éliminer la présence d’hémolyse
- évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
- bilan d’hépatopathie complet
- biopsie hépatique (au besoin)
Quels sont les tests qui sont fait lors du bilan hépatique complet?
- Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
- AST/ALT
- Phosphatase alcaline
- GGT
- INR
- Albumine
- Glycémie et lactates au besoin
Quand est-ce qu’il faut éliminer la présence d’hémolyse lors de l’investigation de l’ictère?
Lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée
• LDH, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de Coombs, consultation
en hématologie
Quand est-ce qu’il faut évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires lors de l’investigation de l’ictère?
Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée
• Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
• Échographie, TDM +/- IRM des voie biliaires (MRCP) ou écho-endoscopie
Quand est-ce qu’il faut faire un bilan d’hépatopathie complet lors de l’investigation de l’ictère?
Lorsque suspicion d’une maladie hépatique
AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, il faut investiguer davantage vers?
hépatite B chronique
