approche clinique de symptômes digestifs

Question 1

Qu’est ce que l’ictère?

Answer 1

coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique. Le frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau. La bilirubine sérique doit être concentrée à 50 umol/L afin que l’ictère conjonctival soit visible. Les urines foncées, les selles pâles, le prurit et l’altération de l’état général sont tous d’autres sx qui peuvent accompagner l’ictère.

Question 2

Qu’est ce que la bilirubine?

Answer 2

pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacuée du corps. Elle est produite et transformée par le foie et elle est excrétée par les voies biliaires.

Question 3

Quelles sont les phases du métabolisme de la bilirubine?

Answer 3

1. phase pré-hépatique
2. phase hépatique
3. phase post-hépatique (bilirubine conjuguée)

Question 4

Qu’est ce que la phase pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 4

• hémoglobine –> hème –> biliverdine –> bilirubine non conjuguée (libre)
• dans le système réticulo-endothélial de la rate et du foie
• biliverdine = hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine)
• bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et est presque totalement liée à l’albumine qui permet son transport plasmatique
• pas de bilirubine conjuguée dans l’urine

Question 5

Quelles sont les étapes de la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 5

1. captation
2. liaison
3. conjugaison
4. excrétion

Question 6

Qu’est ce que la captation dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 6

la bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte par voie sanguine. Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.

Question 7

Qu’est ce que la liaison dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 7

La bilirubine se lie à des protéines (ex : glutathions-S- transférase) pour cheminer vers le réticulum endoplasmique.

Question 8

Qu’est ce que la conjugaison dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 8

L’enzyme glucoronyl-transférase crée de la bilirubine conjuguée
en l’associant à l’acide glucuronique. Cela fait en sorte que la bilirubine devient
soluble et elle peut être excrétée dans la bile!

Question 9

Qu’est ce que l’excrétion dans la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 9

un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjuguée par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire.

Question 10

Qu’est ce que la phase post-hépatique du métabolisme de la bilirubine?

Answer 10

Une fois excrétée, la bilirubine conjuguée circule des canalicules/ductules
biliaires vers –> les voies biliaires intra-hépatiques –> voies biliaires extra-hépatiques –> duodénum –> selles

Question 11

Quels sont les facteurs qui augmentent la production de la bilirubine non conjuguée?

Answer 11

• Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)

- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)

Question 12

Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée en diminuant la conjugaison?

Answer 12

a. Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase
b. Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex : certains Rx)
c. Immaturité de la glucoronyl transférase (ex : ictère néonatal)

Question 13

Quelles conditions font qu’il y a réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase, donc diminution de la conjugaison de la bilirubine?

Answer 13

i. Syndrome de Gilbert = condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (ex : fatigue, stress, jeûne, infection).
ii. Crigler-Najar = 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autre (diagnostic dès la naissance).

Question 14

Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée?

Answer 14

1. maladie hépatique
2. diminution de l’excrétion
3. obstruction des voies biliaires (obstructions des voies biliaires intra ou extra hépatiques, obstruction extrinsèque)

Question 15

Quelles sont les maladies hépatiques qui peuvent augmenter la bilirubine conjuguée?

Answer 15

Elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte

a. Hépatite
b. Cirrhose

Question 16

Quels sont les syndromes qui peuvent diminuer l’excrétion de la bilirubine conjuguée?

Answer 16

a. Syndrome de Dubin-Jonhson (défaut expression MRP2, le transporteur)
b. Syndrome de Rotor

Question 17

Quels sont les différentes obstructions des voies biliaires intra ou extra hépatique qui vont augmenter la bilirubine conjuguée?

Answer 17

i. Calcul/lithiase
ii. Sténose inflammatoire (ex : cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4 etc.)
iii. Sténose néoplasique (ex : cholangiocarcinome)
iv. Ampullome (tumeur de l’ampoule de V ater)

Question 18

Quels sont les différentes obstructions extrinsèque des voies biliaires qui vont augmenter la bilirubine conjuguée?

Answer 18

i. Cancer du pancréas, œdème important sur le pancréas (ex : pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
ii. Ganglion ou adénopathie (ex: lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie)
iii. Adénocarcinome du duodénum

Question 19

Quelles sont les étapes de l’investigation de l’ictère?

Answer 19

1. bilan hépatique complet (tests hépatiques)
2. éliminer la présence d’hémolyse
3. évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
4. bilan d’hépatopathie complet
5. biopsie hépatique (au besoin)

Question 20

Quels sont les tests qui sont fait lors du bilan hépatique complet?

Answer 20

• Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
• AST/ALT
• Phosphatase alcaline
• GGT
• INR
• Albumine
• Glycémie et lactates au besoin

Question 21

Quand est-ce qu’il faut éliminer la présence d’hémolyse lors de l’investigation de l’ictère?

Answer 21

Lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée
• LDH, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de Coombs, consultation
en hématologie

Question 22

Quand est-ce qu’il faut évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires lors de l’investigation de l’ictère?

Answer 22

Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée
• Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
• Échographie, TDM +/- IRM des voie biliaires (MRCP) ou écho-endoscopie

Question 23

Quand est-ce qu’il faut faire un bilan d’hépatopathie complet lors de l’investigation de l’ictère?

Answer 23

Lorsque suspicion d’une maladie hépatique

Question 24

AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, il faut investiguer davantage vers?

Answer 24

hépatite B chronique

Question 25

anti-VHC, il faut investiguer davantage vers quoi?

Answer 25

hépatite C chronique

Question 26

ANA, anti-muscle-lisse, anti-LKM, électrophorèse des protéines sériques, IgG, il faut investiguer vers quoi?

Answer 26

hépatite chronique auto-immune

Question 27

anticorps anti-mitochondrie, IgM, il faut investiguer vers quoi?

Answer 27

cirrhose biliaire primitive

Question 28

céruloplasmine, il faut investiguer vers quoi?

Answer 28

maladie de Wilson

Question 29

dosage de l’apha-1-antitrypsine, il faut investiguer vers quoi?

Answer 29

déficit en alpha-1-antitrypsine

Question 30

Glycémie, HbA1c, bilan lipidique complet (au besoin: test de tolérance au glucose, insuliémie à jeun), il faut investiguer vers quoi?

Answer 30

NASH/NAFLD

Question 31

Anticorps anti-transglutaminases et IgA, il faut investiguer vers quoi?

Answer 31

Maladie cœliaque (ne donne pas de maladie hépatique chronique mais peut expliquer une ALT élevée)

Question 32

Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques lors d’une visite en bureau de médecine familiale?

Answer 32

Si l’élévation est < 2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas
de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale, on fait un contrôle 3 mois plus tard.
Si les anomalies persistent :
• Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase, bilan mixte) / La fonction hépatique est-elle altérée?
• Faire bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie.
• Faire imagerie hépatique (écho du foie, TDM hépatique 4 phases, IRM hépatique,
+/- MRCP si cholestase inexpliquée).

Question 33

Qu’est ce qu’un bilan hépatique complet permet?

Answer 33

permet d’objectiver l’élévation de plusieurs paramètres. En fonction de ceux qui sont cliniquement élevés, il est possible d’orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique.

Question 34

Qu’est ce que la cytolyse?

Answer 34

• élévation AST-ALT +/- bilirubine
• peut être secondaire à une inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques
• nécrose/inflammation = libération AST/ALT
• ex: hépatites aiguës et chroniques. cirrhoses

Question 35

Qu’est ce que la cholestase?

Answer 35

• augmentation phosphate alcaline, GGT et +/- bilirubine
• peut être secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires
• peut être intra-extra hépatiques (ex: CSP, CBP, Rx) ou extra-hépatiques

Question 36

Que signifie une augmentation des phosphates alcaline sans élévation des GGT?

Answer 36

signifie une élévation d’origine non hépatique, car les os, les reins, les cellules intestinales et le placenta en sécrètent aussi (ex: croissance, grossesse, maladie de Paget)

Question 37

Comment est-ce qu’on observe un défaut de la fonction hépatique?

Answer 37

• Bilirubine
• Albumine
• INR
• Glycémie
• Lactates/Acidose lactique
• Encéphalopathie hépatique (EH)
• ATTENTION, ce n’est pas parce que les AST/ALT ou la phosphatase alcaline sont élevées qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique, car ces dernières ne sont pas dans les critères d’évaluation.

Question 38

Quelles sont les autres pathologies qui peuvent entrainer des anomalies aux tests hépatiques?

Answer 38

• Maladie cœliaque (augmentation AST/ALT)
• Maladie de la thyroïde (augmentation ­AST/ALT)
• Maladie musculaire (augmentation AST, CK, aldolase)
• Maladie de Cushing et maladie d’Addison
• Macroenzyme