Assistance médicale à la procréation Flashcards
(32 cards)
AMP : généralités ?
AMP = « ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle » (loi de bioéthique)
- Encadré par la loi de bioéthique pour l’insémination intra-utérine, la FIV et l’ICSI : réalisée dans des centres agréés d’AMP chez des couples hétérosexuels infertiles vivants, en âge de procréer, après un bilan complet d’infertilité
=> Le caractère pathologique de l’infertilité doit avoir été médicalement diagnostiqué
- Contre d’accès défavorable : décès d’un membre du couple, dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou cessation de la communauté de vie, révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme
- Remboursé à 100% si âge de la femme < 43 ans et homme < 59 ans
Quelles sont les pratiques d’AMP ?
- PEC thérapeutique des couples par une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels “programmés”
- Inséminations artificielles : IAC avec sperme du conjoint ou IAD avec sperme de donneur
- FIV simple ou assistée (ICSI : intracytoplasmic sperm injection) et le transfert embryonnaire
- diagnostic génétique pré-implantatoire : diagnostique génétique réalisé sur une cellule embryonnaire extraite entre le 3e et le 5e jour de développement
- congélation embryonnaire + décongélation et transfert
- don de gamètes : anonyme et gratuit
- plus rarement : maturation in vitro (MIV) et l’IMSI (ICSI avec spz morphologiquement sélectionné)
AMP : bilan pré-thérapeutique ?
- Examen clinique complet des 2 membres du couple
- Statut sérologique datant de < 3 mois : VIH 1 et 2, hépatite B, hépatite C, syphilis
=> à répéter chaque fois que le délai entre la tentative d’ AMP et le dernier bilan date > 1 an
=> En cas de risque viral, la prise en charge en AMP est pluridisciplinaire, en centre spécialisé - Bilan spermatique datant de < 1 an
- En cas de technique de FIV : prélèvement vaginal et spermoculture récents < 6 mois
- Consultation psychiatrique ou psychologique : éliminer une contre-indication psycho-social au don
AMP : conditions légales ?
- PEC à 100% après demande d’entente préalable pour chacune des techniques envisagées
- Consentements écrits signés comprenant la technique envisagée et l’accord pour la congélation d’embryons surnuméraires
- Consentement écrit signé auprès du Tribunal de Grande Instance pour le don de gamète ou l’accueil d’embryons
Induction simple de l’ovulation : généralités ?
= Permet une ovulation après recrutement de 1-2 follicules maximum et une synchronisation de la rencontre des gamètes (en connaissant le jour de l’ovulation)
- Indiqué en cas de trouble de l’ovulation : anovulation (hypogonadisme central…) ou dysovulation (SOPK…)
Induction simple de l’ovulation : bilan minimal de base ?
- Dosages hormonaux à J3 : FSH, LH, oestradiolémie
- Contrôle de la perméabilité tubaire par hystérographie
- Spermogramme
- Test post-coïtal (réalisé au moment du cycle d’induction)
Induction simple de l’ovulation : médicaments ?
- Citrate de clomifène
= Anti-œstrogène : 1 à 3 comprimés pendant 5 jours à partir de J3
- En 1ère intention si SOPK - Gonadotrophine SC
= FSH recombinante ou humaine purifiée : à petite dose - Pompe à LH-RH
= Libération pulsatile de LR-RH exogène
- En 1ère intention si aménorrhée d’origine hypothalamique
Induction simple de l’ovulation : réalisation ?
= Suivi par dosages hormonaux (oestradiol, LH) et échographie endo-vaginales :
- Efficacité du traitement : maturation des follicules (16-20 mm)
- But : obtention d’1 ou 2 follicules mûrs => attente d’une ovulation spontanée ou déclenchement par
une injection d’hCG (mimant le pic de LH) puis rapport sexuel 36h après
=> Eviter les rapports sexuels si ≥ 3 follicules recrutés : risque de grossesse multiple
Induction simple de l’ovulation : complications ?
- Echec : absence de grossesse après 6 cycles d’induction simple avec test post-coïtal positif
- Survenue de grossesses multiples (triplés ou plus)
- Augmentation statistique du risque d’avortement spontané précoce et de GEU
Insémination intra-utérine : généralités ?
= Insémination d’une préparation de sperme capacité (du conjoint ou de donneur) dans la cavité utérine
- Favorise la rencontre spermatozoïde-ovocyte dans les voies génitales féminines : contourne l’obstacle cervical et synchronise les spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation
=> A remplacé l’insémination intra-cervicale (même en cas de don de sperme sans anomalie de glaire cervicale)
Insémination intra-utérine : indications ?
- Infertilité d’origine cervicale (test post-coïtal négatif) : absence de glaire, atcd de conisation haute…
- Altération modérée du sperme : nécessite > 1 million de spermatozoïdes mobiles
- Après échec d’induction simple de l’ovulation
- En 1ère intention après bilan complet si infertilité ≥ 2 ans
- Insémination avec sperme de donneur (IAD) : si conjoint atteint d’azoospermie ou de maladie génétique grave inaccessible au diagnostic anténatal
Insémination intra-utérine : réalisation ?
- Traitement inducteur de l’ovulation par gonadotrophine sous-cutanée avec monitorage folliculaire (oestradiolémie, LH, écho) : développement d’1 ou 2 follicules
- Déclenchement de l’ovulation dès 1 ou 2 follicules de taille optimale à l’écho : injection d’hCG
- Préparation du sperme en laboratoire : capacitation et sélection des plus mobiles
- Insémination intra-utérine du sperme préparé, 36h après déclenchement ou le lendemain d’un pic spontané de LH, avec un cathéter souple
Insémination intra-utérine : résultats et complication ?
- Taux de grossesse/cycle = 10% avec sperme du conjoint, 17% avec sperme de donneur
=> 6 tentatives PEC à 100% - Echec : après 4-6 cycles => envisager une fécondation in vitro
- Grossesse multiple qui augmente avec le nombre de follicules matures (risque inférieur à la fécondation in vitro)
Le don de sperme ?
= Géré par les CECOS (centre d’étude et conservation des œufs et du sperme humain)
- Pénurie de donneurs : délai d’attente de 18 à 24 mois
- Don volontaire, anonyme et gratuit, possible si : homme majeur < 45 ans, en bonne santé (caryotype normal), après évaluation sanitaire (dépistage IST), avec accord de son épouse/compagne si couple
=> peut ne pas avoir procréé
- Pour bénéficier du don : consultation des médecins de la reproduction, évaluation psychologique et
consentement signé auprès du Juge du Tribunal de Grande Instance du couple
FIV simple : généralités ?
= Fécondation en laboratoire par mise en contact simple des gamètes in vitro et transfert dans l’utérus maternel
- Reproduit la fécondation et les 1ère divisions de l’embryon en laboratoire
FIV simple : indications ?
- Infertilité féminine d’origine tubaire : obstruction bilatérale
- Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme (oligo-asthéno-tératospermie) : après préparation du sperme en laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes (test de migration-survie)
- Infertilité inexpliquée après échec d’insémination intra-utérine
FIV simple : réalisation ?
Etape 1
= Stimulation ovarienne pour le recueil d’une dizaine d’ovocytes matures :
- Injection sous-cutanée de fortes doses de gonadotrophine (FSH ± LH)
- Déclenchement médicamenteux de l’ovulation (injection d’hCG)
- Ponction des follicules par voie vaginale écho-guidée au bloc opératoire sous AG ou AL
- Vitrification ovocytaire (congélation ultra-rapide des ovocytes à -196° dans l’azote liquide) en cas de don d’ovocyte, d’autoconservation ou pour une tentative ultérieure de FIV
Etape 2
- Sperme recueilli et préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles
- FIV : mise en présence de chaque ovocyte avec 100 000 spermatozoïdes préparés
- 20 à 24h après : repérage de zygotes obtenus et d’éventuelles anomalies
- 40 à 48h après : embryons au stade 4 cellules
Etape 3
= Transfert de 1 ou 2 embryon dans la cavité utérine : au stade 4 cellules (48h), 8 cellules (72h) ou de blastocyte (J5)
- Dosage de l’hCG plasmatique 12 jours après transfert = 15 jours après ponction
=> Les embryons surnuméraires sont conservés en cas d’échec, pour une FIV ultérieure pour un autre enfant (consultation chaque année du couple par écrit)
=> En cas d’abandon du projet parental, les embryons peuvent être détruit, accueillis par un autre couple, donnés à la recherche ou pour la préparation de thérapie cellulaire
FIV simple : résultats et complications ?
=> Résultat : 25% de grossesse => 4 tentatives de FIV/enfant PEC à 100%
Complication
- Stimulation ovarienne : syndrome d’hyperstimulation, torsion d’annexe sur ovaire stimulé
- Ponction ovocytaire (rare) : infection, plaie vasculaire ou digestive
- Risque augmenté de GEU (transfert rétrograde de l’embryon) et de grossesse multiple
Le don d’ovocytes ?
- Recours = absence d’ovocyte : insuffisance ovarienne, Turner, dysgénésie gonadique, chimio…
- Don volontaire, anonyme et gratuit : femme majeure < 37 ans, en bonne santé, ayant déjà ≥ 1 enfant, avec l’accord du compagnon ou du mari
FIV-ICSI : généralités ?
= FIV avec injection intra-cytoplasmique de sperme : micro-injection d’un spermatozoïde directement dans le
cytoplasme ovocytaire puis transfert dans l’utérus
FIV-ICSI : indications ?
- Oligo-asthéno-tératospermie majeure non amélioré par le test de migration
- Azoospermie obstructive : recueil de spermatozoïde par biopsie épididymaire ou testiculaire
- Echec de fécondation in vitro classique
=> Après bilan d’infertilité masculine : consultation andrologique, enquête génétique, caryotype sanguin (augmentation de fréquence des anomalies chromosomiques)
FIV-ICSI : réalisation ?
- Recueil ovocytaire identique à la FIV classique (stimulation-déclenchement-ponction) avec sélection
des ovocytes matures (en métaphase II) ou maturation ovocytaire in vitro (MIV) - Injection directe d’1 spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire, puis transfert embryonnaire
FIV-ICSI : résultats et complications ?
- Résultat : 25-30% de grossesse/tentative
- Complications de la stimulation ovarienne, ponction ovocytaire, augmentation GEU et grossesse multiple
- Problème éthique : conséquences à long terme pour l’enfant non connues, risque théorique de transmettre à l’enfant une pathologie responsable d’infertilité masculine (mucoviscidose, translocation chromosomique paternelle, microdélétion Y…)
Maturation in vitro d’ovocytes (MIV) ?
= prélèvement des ovocytes sur un ovaire non stimulé (non mature) => maturation in vitro dans un milieu spécifique
- technique réservée aux patientes avec CI à la stimulation ovarienne (SOPK ++, cancer homonosensible)
