Diabète et grossesse Flashcards Preview

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Flashcards in Diabète et grossesse Deck (14)
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1
Q

Diabète et grossesse : physiopathologie ?

A
  • 1er trimestre : phase d’anabolisme et insulino-sensibilité physiologique => risque accru d’hypoglycémie
  • 2ème trimestre : phase de catabolisme et insulino-résistance physiologique => risque accru de déséquilibre glycémique
  • 3ème trimestre : catabolisme et insulino-résistance maximale => risque de déséquilibre sévère voire d’acidocétose

=> L’insuline ne passe pas la barrière placentaire, mais le glucose et les corps cétoniques passent la barrière placentaire : hyperglycémie maternelle => hyperglycémie fœtale => hyperinsulinisme fœtal (sécrétion pancréatique > 12 SA) => macrosomie

2
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : complication aiguë ?

A
  • Hypoglycémie : surtout au 1er trimestre (réduire les dose d’insuline), sans retentissement foetal
  • Déséquilibre sévère voire acidocétose : surtout au 3ème trimestre, risque de mort foetale
3
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : complications maternelles chroniques ?

A
  • Infections urinaires plus fréquentes
  • HTA ou atteinte rénale : risque de prééclampsie grossesse déconseillée
  • Insuffisance coronaire non revascularisée : contre-indique formellement la grossesse
    Rétinopathie :
  • Apparition ou aggravation d’une RD, avec régression habituelle après grossesse
  • Risque d’hémorragie intra-vitréenne ou de décollement de rétine lors des efforts de poussée en cas de RD proliférante : voie basse déconseillée
4
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : complications embryonnaires et foetales ?

A

Malformation :
- Système nerveux : anencéphalie, spina bifida
- Cardiaque : transposition des gros vaisseaux, hypertrophie septale
- Urologique : agénésie rénale, pyélon double
- Digestive : atrésie intestinale, situs inversus
=> Corrélé à l’HbA1c à la conception et à l’équilibre glycémique durant l’organogenèse
=> Le risque d’anomalie chromosomique n’est pas augmenté

  • HTA gravidique et pré-éclampsie : RR = 4, surtout si HTA préexistante, IRC ou macro-albuminurie
  • Mort fœtal in utéro
  • Hypotrophie : souffrance fœtale chronique, surtout en contexte de prééclampsie
  • Hydramnios
  • MAP et prématurité
5
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : complications néonatales ?

A
  • Hypoglycémie néonatale (par hyperinsulinisme fœtal)
  • Détresse respiratoire transitoire : retard à la résorption du liquide amniotique
  • Autres troubles métaboliques : polyglobulie, ictère néonatal (augmentation EPO par hypoxie), hypocalcémie
  • Maladie des membranes hyalines (MMH) : due à la prématurité et à l’hyperinsulinisme fœtale
  • Macrosomie : fracture de la clavicule, paralyse obstétricale du plexus brachial, dystocie des épaules
  • Cardiomyopathie hypertrophique transitoire (par épaississement septal) : généralement asymptomatique, risque d’insuffisance cardiaque, régressive
6
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : PEC avant la grossesse ?

A

Bilan du diabète
= Equilibre du diabète et complications contre-indiquant la grossesse ou à traiter avant :
- Microangiopathie (rétinopathie, néphropathie) ou HTA : aspirine 100 mg/j dès le diagnostic
- Photo-coagulation rétinienne en cas de rétinopathie proliférative
=> Accouchement par voie basse déconseillé en cas de RD proliférante ou de décollement de rétine

Equilibre du diabète
= Optimisation de l’insulinothérapie, arrêt des ADO si DT2, voire mise sous pompe à insuline
- Objectifs : glycémie à jeun < 0,95 g/L, post-prandiale < 1,2 g/L et HbA1c < 6,5%

Comorbidités

  • HTA : arrêt des IEC/ARA2 et relai par un autre antihypertenseur
  • Arrêt des statines
7
Q

Diabète pré-existant à la grossesse : PEC pendant la grossesse ?

A

Suivi diabétologique
= Mensuel pendant le 1er et 2ème trimestre, bimensuel au 3ème trimestre
- Uricémie et ECBU mensuelle, BU hebdomadaire
- Bilan ophtalmo (± angiographie) tous les 3 mois
- Adaptation de l’insuline selon les glycémies capillaires : chute au 1er trimestre et augmentation forte après 17-20 SA

Suivi obstétrical

  • Surveillance fœtale rapprochée dès 32 SA par rythme cardiaque fœtal (1 à 2/semaines)
  • Echographie obstétricales trimestrielle avec Doppler des vaisseaux ombilicaux et utérins

Accouchement

  • Accouchement programmé vers 38-39 SA
  • Déclenchement ou césarienne selon la suspicion de macrosomie et les critères obstétricaux
  • Sous perfusion d’insuline + G10% IVSE

Post-partum

  • Surveillance néonatale rigoureuse : glycémie, calcémie, NFS, ictère, cardiomyopathie
  • chute des doses d’insuline et réadaptation aux besoins maternels
  • Allaitement : possible et recommandé sans restriction, contre-indique les ADO
8
Q

Diabète gestationnel : généralités ?

A

= hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pendant la grossesse (quelque soit les traitements nécessaires et l’évolution en post-partum) : 10-15% des grossesses

  • Diabète de type 2 méconnus (0,5-3% des cas) : persistant après l’accouchement
  • Diabète gestationnel vrai : insulino-résistance progressive et réversible due aux hormones placentaires
9
Q

Diabète gestationnel : facteurs de risque ?

A
  • Age maternel ≥ 35 ans
  • Surcharge pondérale : IMC ≥ 25
  • Antécédents familiaux au 1er degré de diabète
  • Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (poids > 4000g)
  • Signe d’appel en cours de grossesse : macrosomie (biométrie fœtale > 90ème percentile), hydramnios
  • Autres (sans indication de dépistage) : HTA, dyslipidémie, SOPK, stéatose hépatique, intolérance au glucose
    => Facteurs non associés : niveau socio-économique, tabac, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle
10
Q

Diabète gestationnel : diagnostic ?

A
  • Recherche de glycosurie systématique : parfois physiologique, mauvais dépistage du diabète
Au 1er trimestre
Glycémie à jeun : 
- Diabète gestationnel si > 0,92 g/L
- Diabète de type 2 si > 1,26 g/L
- 2ème dosage avec HbA1c si anormal : confirmation diagnostique
Entre 24 à 28 SA
= HGPO avec 75 g de glucose et mesure des glycémies à T0, T60 et T120 : 1 valeur affirme le diagnostic
T0 = 0,92 g/L 
T60 = 1,80 g/L 
T120 = 1,53 g/L
11
Q

Diabète gestationnel : complications ?

A

Malformation congénitale

  • Aucun risque de malformation congénitale en cas de diabète gestationnel vrai
  • Risque de malformation en cas de DT2 méconnu avec absence d’équilibre préconceptionnel

Complication maternelle

  • HTA gravidique et pré-éclampsie
  • Infection urinaire
  • Césarienne

Complication fœtale

  • Macrosomie (et conséquences)
  • Hydramnios, MAP, mort fœtale in utéro
  • Néonatal : hypoglycémie (rare), cardiomyopathie hypertrophique (du à l’hyperinsulinisme)
12
Q

Diabète gestationnel : traitement ?

A

Equilibre glycémique
= Surveillance glycémique : auto-surveillance glycémique 4 à 6 fois/jours, HbA1c ± fructosamine
- Glycémie à jeun : objectif < 0,95 g/L
- Glycémie à 2h post-prandiale : objectif < 1,20 g/L

RHD

  • Alimentation équilibrée normo-calorique (1600-2000 kcal/j) réparti en 3 repas et 2 collations avec 50% de glucides, en favorisant les sucres lents
  • Eliminer les grignotage et sucres rapides
  • Activité physique régulière et adaptée au terme de la grossesse

Insulinothérapie
= Si échec des RHD après 7 à 10 jours = > 10% des glycémies en dehors de l’objectif
- Selon le profil glycémique (généralement 3 injections/j) : privilégier une insuline rapide en cas de glycémies post-prandiales élevées ou une insuline lente en cas de glycémies préprandiales élevées

Surveillance

  • Surveillance diabétologique 1 fois/mois sous RHD seule ou 2 fois/mois sous insuline
  • Echographie mensuelle si diabète mal équilibré ou sous insuline
  • Echographie proche du terme (en plus de celle de 32 SA) : dépistage de la macrosomie fœtale
13
Q

Diabète gestationnel : accouchement ?

A
  • Modalités d’accouchement normales en cas de diabète bien équilibré sous RHD sans
    retentissement fœtal
  • Accouchement voie basse sous surveillance glycémique et cétonurie 1 fois/h : insulinothérapie +
    G10% en cas de glycémie > 1,44 g/L
  • Déclenchement à 39 SA en cas de diabète mal équilibré sous insuline ou avec retentissement
    fœtal (macrosomie)
  • Césarienne à 39 SA en cas de macrosomie > 4250-4500 g selon les caractéristiques de la patiente
  • Surveillance de la glycémie du nouveau-né si mère sous insuline ou macrosomique : début après
    le 1er repas (à 30 minutes) et avant le 2ème
14
Q

Diabète gestationnel : post-partum et risques à long terme ?

A

Post-partum

  • Suivi de la normalisation des glycémies capillaires sans traitement
  • Glycémie à jeun ou HGPO 75g dans les 3 à 6 mois après l’accouchement puis GAJ tous les 1-3 ans selon les facteurs de risques

Risques

  • Risque d’intolérance au glucose ou de diabète (facteur déclenchant : œstrogène, corticoïde, nouvelle grossesse) => 40% développent un diabète de type 2 dans les 15 ans
  • Risque de syndrome métabolique et/ou de pathologies cardiovasculaires
  • Récidive lors d’une prochaine grossesse : risque > 30%
  • Risque augmenté d’obésité, de DT2 ou d’HTA de l’enfant