Principales complications de la grossesse Flashcards
(57 cards)
1
Q
Fièvre et grossesse : généralités ?
A
Fièvre = température maternelle > 38°C : situation fréquente = 10 à 15% des grossesses, jamais anodine
- Pronostic maternel : selon l’étiologie de la fièvre
- Pronostic obstétrical : provoque des contractions utérines => risque de MAP et d’accouchement prématuré
- Pronostic fœtal : en cas d’étiologie potentiellement dangereuse (embryofoetopathie, mort fœtale, infection néonatale…)
2
Q
Fièvre et grossesse : interrogatoire ?
A
- Notion de contage, voyage récent à l’étranger, contact avec des enfants en bas âge (profession)
- Signes fonctionnels d’appel : urinaire, pulmonaire, génitaux, digestif, neuro, ORL…
- Situation obstétricale : statut sérologique et vaccinal, contraction utérine, pertes liquidiennes…
3
Q
Fièvre et grossesse : clinique ?
A
- Contrôle de la température intra-rectale au repos, mesure de la hauteur utérine, palpation utérine
- Examen au spéculum : recherche systématique d’écoulement, de leucorrhée ou de métrorragies
- TV : recherche de modifications du col
- Examen fœtal : mouvements fœtaux, rythme cardiaque foetal
4
Q
Fièvre et grossesse : examens complémentaires ?
A
- NFS (hyperleucocytose inquiétante si ≥ 15 G/L) et CRP
- ECBU (même si BU négative)
- Hémoculture avec recherche de Listeria monocytogenes si > 38,5°C
- Enregistrement électro-cardio-tocographique : tolérance fœtale, chorio-amniotite
Selon le contexte
- Prélèvements cervico-vaginaux si RPM, MAP ou leucorrhée suspecte
- Sérologies : toxoplasmose, CMV, rubéole, VHA, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH
=> La sérologie de la listériose n’a aucun intérêt en pratique
- Recherche d’une RPM au moindre doute : ACTIM-PROM test, DAO
- Echographie du col utérin au moindre doute de MAP
5
Q
Fièvre et grossesse : 3 étiologies à évoquer en priorité ?
A
- Listériose
- PNA
- Chorioamniotite
6
Q
Fièvre et grossesse : listériose ?
A
= Rare (une dizaine de cas/an) mais grave (25% de pertes fœtales)
- Syndrome grippal banal => diagnostic par l’hémoculture avec recherche de Listeria
TTT si confirmé :
- Amoxicilline pendant 10 jours + aminoside pendant 5 jours par voie IV
- Amoxicilline prolongé orale pendant 4 semaines ou jusqu’à accouchement
=> Maladie à déclaration obligatoire
7
Q
Fièvre et grossesse : PNA ?
A
- Signes évocateurs : antécédents d’infection urinaire, urines troubles, SFU, douleurs lombaires spontanées ou provoquées (le plus souvent à droite), BU positive
- Diagnostic par l’ECBU => bilan par échographie rénale systématique
8
Q
Fièvre et grossesse : chorioamniotite ?
A
= Infection de la cavité amniotique et des membranes : le plus souvent 2ndr à une RPM
- Risque de mort fœtale in utéro, d’infection néonatale ou de séquelles neurologiques graves
=> Tableau de MAP fébrile avec :
- Douleurs abdominales intenses et diffuses
- Liquide amniotique sale, teinté voire purulent
- chute MAF, tachycardie fœtale et/ou anomalie du rythme fœtal
=> Urgence obstétricale : extraction fœtale en urgence par césarienne + antibiothérapie IV
=> Tocolyse contre-indiquée
9
Q
Fièvre et grossesse : infection maternelle ?
A
- Rubéole, toxoplasmose, CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, syphilis, parvovirus B19, herpès, fièvre Q
- Nombreuses autres causes : grippe, paludisme, pneumopathie infectieuse, méningite, accident thrombo-embolique, hépatite médicamenteuse…
10
Q
Fièvre et grossesse : cause digestives ?
A
Appendicite aiguë
- Souvent trompeur : douleur plus haute en fin de grossesse, défense abdominale rare
- Appendicectomie en urgence sous antibiothérapie
- Hospitalisation pour surveillance si doute diagnostique
Cholécystite aiguë
- Diagnostic généralement facile, confirmé par l’échographie
- TTT : antibiothérapie, antalgique et cholécystectomie par coelioscopie
11
Q
Fièvre et grossesse : traitement ?
A
- Hospitalisation systématique si cause non identifiée, infection à risque (pyélonéphrite…), contractions utérines ou anomalies des mouvements fœtaux ou du rythme cardiaque
=> Prise en charge ambulatoire possible uniquement en cas d’étiologie bénigne clairement identifiée (syndrome grippal typique en période endémique, gastro-entérite…) sans contraction utérine ni anomalie fœtale - Antipyrétique systématique : paracétamol par voie orale ou IV
- Antibiothérapie probabiliste systématique (après prélèvements) : Amoxicilline 1g x 3/j pendant 10 jours ou érythromycine en cas d’allergie
- Adaptation secondaire : C3G ± aminoside si pyélonéphrite, C3G + aminoside si chorio-amniotite…
- Tocolyse en cas de contractions utérines (sauf en cas de chorioamniotite)
12
Q
MAP : définition ?
A
= survenue de contractions utérines douloureuses, rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une modification du col clinique et échographique entre 22 et 37 SA => évolue vers un accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale
13
Q
MAP : causes et FdR ?
A
- Idiopathique : 60% des cas
- Cause maternelle : âge jeune < 18 ans ou élevé > 35 ans, tabagisme, toxique, bas niveau socio-économique, anémie, traumatisme abdominal, métrorragie au 2ème ou 3ème trimestre, précarité, travail pénible ou > 40h/semaine, grossesses rapprochées, enfants à charge, longs trajets quotidiens, troubles psychologiques (dépression, anxiété, stress)
- Antécédents obstétricaux : antécédent d’accouchement prématuré, d’avortement tardif, béance cervico-isthmique, imprégnation in utero au Distilbène®, malformation utérine, fibrome intra-cavitaire, col court à l’échographie, macrosomie
- Cause infectieuse : infection urinaire, infection vaginale, bactériurie asymptomatique, chorioamniotite, fièvre
- Rupture prématurée des membranes
- Cause ovulaire : grossesse multiple, hydramnios, placenta praevia
14
Q
MAP : clinique ?
A
- Contractions utérines régulières et douloureuses
- Modification du col au TV : col court, ouvert, ampliation du segment inférieur
- Examen au spéculum : recherche d’un écoulement liquidien (RPM) ou métrorragique
15
Q
MAP : examen complémentaires ?
A
- Electro-cardiotocographie externe (monitoring) : fréquence et régularité des contractions utérines
- Echographie endo-vaginale du col utérin : longueur du col ≤ 25 mm (longueur normale > 40 mm)
- Recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales : très bonne VPN => non recommandé
- Bilan infectieux : NFS, CRP, prélèvement cervico-vaginal, ECBU
- En cas de doute sur une RPM : test à la diamine oxydase ou l’IGF-BP1 ou test du pH sur les sécrétions vaginales
Bilan foetal
- Mouvements actifs et rythme cardiaque
- Echographie : présentation, vitalité (Manning), biométrie, liquide amniotique, position du placenta
16
Q
MAP : facteurs de sévérité ?
A
- Grossesse < 28 ou 32 SA
- Placenta bas inséré
- Inefficacité de la tocolyse
- Rupture des membranes
- Chorioamniotite
- Maternité de type non adapté
- Métrorragie
- Grossesse multiple
- Impossibilité de transfert vers une maternité adaptée
17
Q
MAP : généralités sur le traitement ?
A
=> Hospitalisation non prolongée systématique en centre de médecine périnatale adaptée au terme : tocolyse +/- cortciothérapie +/- sulfate de magnésium
- Mesures associées : repos au lit non strict et arrêt de travail
- Paracétamol, phologlucinol
- Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale (gamma-globuline anti-D) si patiente Rh-
- Rencontre avec l’équipe pédiatrique et soutien psychologique
- Antibiothérapie en cas d’infection maternelle ou de rupture des membranes (amoxicilline pendant 48h)
18
Q
MAP : tocolyse ?
A
= Inhibition des contractions utérines par un médicament à dose d’attaque pendant 48h
=> Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la morbi-mortalité néonatale
- Antagoniste de l’ocytocine
= Atosiban IV : liaison sélective compétitive aux récepteurs de l’ocytocine
- Spécificité tissulaire (excellente tolérance) mais coût élevé : souvent utilisé en 2nd intention - Inhibiteur calcique
= Nifedipine po (la nicardipine IV n’est plus recommandé) : hors AMM mais souvent en 1ère intention
- EI : céphalées, rougeur du visage, hypotension (rare)
Contre-indication
- Chorio-amniotite
- Souffrance fœtale (échographique ou rythme cardiaque fœtal)
- Métrorragies importantes
- RPM (relative, selon l’âge de la patiente)
19
Q
MAP : corticothérapie prénatale ?
A
= Bétaméthasone ou dexaméthasone 12 mg en 2 injections IM à 24h d’intervalle : efficacité prouvée
sur la morbi-mortalité néonatale entre 24 et 34 SA
- Permet la maturation pulmonaire fœtale (chute le risque de détresse respiratoire) et chute le risque
d’hémorragie intraventriculaire, de morbidité neurologique et d’entérocolite ulcéro-nécrosante
20
Q
MAP : sulfate de magnésium ?
A
= chute le risque de paralysie cérébrale et de trouble du développement : par voie IV (dose de charge + continue)
- Recommandé < 32 SA en cas d’accouchement imminent (dans les 24h)
21
Q
MAP : surveillance ?
A
- Surveillance maternelle : contractions utérines ressenties, électro-cardiotocographie externe,
échographie du col, dépistage régulier de facteurs infectieux, EI des tocolytiques - Surveillance fœtale : mouvements actifs, rythme cardiaque
22
Q
MAP : prévention ?
A
- Identification des grossesses à risque : grossesse multiple, travail pénible, diabète, béance cervicale, anémie…
- Dépistage et traitement des infections urinaires et cervico-vaginales
- Conseils de repos, limitation des longs trajets, aide-ménagère
- Amélioration des conditions de travail, voire arrêt de travail
Béance cervico-isthmique :
- Dépistage par TV, échographie ± manœuvre de Guzman (reproduction d’une contraction
en pressant l’utérus avec l’autre main pour vérifier l’ouverture ou non du col)
- Cerclage à 15 SA en cas de béance confirmée
23
Q
Hémorragie génitale lors de la grossesse : généralités ?
A
=> Examen au spéculum systématique : origine endo-utérine (métrorragie) ou cervico-vaginale des saignements
Injection de gammaglobuline anti-D dans les 72h si patiente Rh-, père Rh + ou inconnu et fœtus Rh+ ou inconnu
24
Q
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : généralités ?
A
= 25% des grossesses : 1er motif de cs aux urgences gynécologiques, évolution défavorable dans 50% des cas (ASP)
- Evaluation du retentissement maternel : signes cliniques d’anémie, NFS
25
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : GEU ?
=> Toute femme consultant pour métrorragie du 1er trimestre a une GEU jusqu’à preuve du contraire
26
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : généralités sur l'avortement spontané précoce ?
= Expulsion d’un fœtus avant qu’il ne soit viable (22 SA) = précoce si ≤ 12 SA : 12% des grossesses
- Cause : anomalie chromosomique (60%), SAPL, médicament tératogène, malformation
27
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : clinique et paraclinique d'un avortement spontané précoce ?
- Métrorragie : sang rouge, d’abondance variable (parfois cataclysmique), avec caillots et débris
- Douleur pelvienne : médiane, à type de crampes, intermittente (colique)
- Disparition récente des signes sympathiques de grossesses (nausée, tension mammaire...)
- TV : indolore, col utérin ouvert (perméable au doigt), mou
Echographie :
- Sac ovulaire intra-utérin bien visible (couronne trophoblastique échogène)
- Embryon > 6 mm sans activité cardiaque ou à 2 reprises à 7 jours d’écart si < 6 mm
- Œuf clair : sac intra-utérin aplati, hypotonique, en voie d’expulsion
28
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : traitement d'un avortement spontané précoce ?
- Abstention thérapeutique avant 8 SA : attente de l’expulsion spontanée complète du sac (s’assurer ensuite de la vacuité utérine) => aspiration endo-utérine si échec
- Prostaglandine = misoprostol (hors AMM) : si œuf de petite taille, hémorragie peu importante
- Aspiration-curetage endo-utérin : si avortement spontané hémorragique ou > 8 SA avec rétention de débris de trophoblaste
=> Examen histologique des débris systématique
=> Complication : perforation, rétention, syndrome d’Asherman (synéchie), infection
29
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : ASP à répétition ?
= ≥ 3 ASP consécutifs < 14 SA : bilan étiologique (négatif dans 70% des cas)
- Echo pelvienne : anomalie utérine = malformation, myome, béance cervico-isthmique
- Caryotypes parentaux : translocation réciproque équilibrée ou robertsonienne
- Bilan hormonal : insuffisance ovarienne prématurée, dysthyroïdie, diabète
- Bilan de coagulation : coagulopathie (mutation facteur V Leiden, facteur II...), SAPL
=> TTT préventif en cas de thrombophilie : aspirine à faible dose ± héparine (HBPM)
30
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : grossesse intra-utérine évolutive ?
- Métrorragie de faible abondance, souvent récidivantes, isolées (sans douleur)
- Abdomen souple et indolore
- TV : indolore, utérus augmenté de volume, col fermé
- Echographie : sac intra-utérin contenant un embryon avec activité cardiaque, de taille correspondant au terme, souvent avec une image de décollement trophoblastique
- Si vacuité utérine et hGC < 1500 UI/L : cinétique normale de l’hCG (doublement en 48h)
- Repos avec surveillance
- Pronostic : risque d’extension du décollement trophoblastique et d’avortement spontané
31
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : généralités sur le môle hydatiforme ?
= Maladie gestationnelle trophoblastique : dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste, généralement en l’absence d’embryon (40% d’accouchement à terme si embryon)
- Evolution : risque de choriocarcinome si môle complète (15%) ou partielle (1%)
32
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : clinique et paraclinique d'un môle hydatiforme ?
- Métrorragies répétées ± abondantes
- Signes sympathiques de grossesse exacerbés (hyperproduction d’hCG)
- TV : utérus mou, anormalement volumineux pour le terme, ovaires augmentés de volume et sensibles
- Taux d’hCG anormalement élevé (> 100 000 UI/L)
- Echo : absence d’embryon, image intra-utérine caractéristique en « tempête de neige » (hétérogène, floconneuse), ovaires augmentés de volume poly-kystiques
33
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : traitement d'un môle hydatiforme ?
- Aspiration endo-utérine sous contrôle écho avec examen histologique (confirmation)
- Contrôle de la vacuité utérine : écho pelvienne à J7-J14
- Surveillance 1/semaine de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à négativation (< 6 mois), puis
contrôles répétés pendant 1 an, associé à une contraception efficace au moins 6 mois
- Choriocarcinome = absence de décroissance ou réascension du taux d’hCG : bilan d’extension
(échographie hépatique et pelvienne + RP) => chimiothérapie
34
Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : lyse d'un jumeau ?
= Mort d’un embryon d’une grossesse multiple multi-choriale : rare, risque d’ASP global
35
Hémorragie génitale lors du 2e trimestre ?
- Avortement spontané tardif = > 12 SA : à évoquer en priorité, rare (1%), le plus souvent par chorioamniotite, infection maternelle, béance cervicale, malformation, thrombophilie ou cause génétique
- Placenta bas inséré (= placenta praevia au 2nd trimestre)
- Hématome rétro-placentaire ou hématome décidual marginal
- Idiopathique (30%) : de meilleur pronostic
- Risque d’avortement spontané tardif, de prématurité ou d’hypotrophie fœtale
- Risque de mortalité périnatale plus important
36
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : généralités et PEC générale ?
= < 5% des grossesses : urgence diagnostique et thérapeutique, évaluation du retentissement materno-foetal PEC
- Examen clinique complet : retentissement maternel (pouls, TA), examen au spéculum (origine endo-utérine)
- TV contre-indiqué avant une échographie éliminant un placenta praevia : risque d’hémorragie cataclysmique
- Rythme cardiaque fœtal : souffrance fœtale anoxique
- Echographie obstétricale (avant le TV) : position du placenta, hématome rétro-placentaire, décollement
décidual marginal, bien-être fœtal (score de Manning)
- Mesures associées : NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, RAI et pose de VVP, mise en réserve de CGR
37
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : généralités sur l'hématome rétro-placentaire ?
= Décollement prématuré du placenta normalement inséré : généralement en contexte hypertensif
- 30% des causes de métrorragie du 3ème trimestre, mortalité périnatale = 30 à 50%
- Fœtus : chute surface d’échanges materno-fœtaux => hypoxie aiguë jusqu’à la mort fœtale in utéro
- Mère : passage de thromboplastine placentaire dans la circulation => fibrinolyse, CIVD
38
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : FdR d'hématome rétro-placentaire ?
- HTA gravidique et prééclampsie
- Age maternel avancé
- Traumatisme abdominal
- Dépassement du terme
- Toxique : cocaïne, tabac, alcool
- Primiparité
39
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : clinique et paraclinique de l'hématome rétro-placentaire ?
- Douleur pelvienne en coup de poignard, brutale, intense, permanente
- Métrorragie : sang noirâtre de faible abondance, incoagulable
- Palpation abdominale : utérus dur (« de bois »), augmentation hauteur utérine
=> Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique : diagnostic clinique
- Electro-cardio-tocographie externe : anomalies du rythme cardiaque fœtal
Echographie :
- Elimine un placenta praevia
- Confirmation : image anéchogène en lentille biconvexe entre le placenta et l’utérus
- Recherche d’activité cardiaque fœtale
=> L’absence d’HRP visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic
40
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : traitement de l'hématome rétroplacentaire ?
Forme incomplète avec foetus vivant
- Extraction fœtale en extrême urgence par césarienne
=> Diagnostic : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta
- Réanimation maternelle : remplissage, transfusion...
Forme complète avec mort foetale
- Expulsion par voie basse : rupture manuelle des membranes si accessible ou maturation cervicale par prostaglandine sinon
=> Anesthésie péridurale contre-indiquée en cas de CIVD
- Réanimation maternelle (CIVD constant) : oxygénation, remplissage, transfusion (CGR, PFC, plaquettes)
41
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : généralités sur le placenta preavia ?
= Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus : 30% des cas, 1% des grossesses
- Segment inférieur : 10 cm, n’apparaît qu’après 32 SA par les contractions utérines de Braxton-Hicks
Classification :
- Latéral : à distance de l’orifice interne du col
- Marginal : le bord inférieur du placenta atteint l’orifice interne du col sans le recouvrir
- Partiellement recouvrant ou recouvrant
- Placenta accreta = placenta praevia sur cicatrice de césarienne antérieure => risque d’envahissement vésical (hématurie)
42
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : FdR de placenta praevia ?
- Antécédent : placenta praevia, césarienne, aspiration endo-utérine, endométrite
- Terrain à risque : multiparité, âge maternel avancé, grossesse multiple, tabac
- FdR gynécologique : malformation utérine, fibrome endo-utérin sous-muqueux
43
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : clinique et paraclinique du placenta praevia ?
= Très longtemps asymptomatique, découverte fortuite à l’échographie fréquente
- Métrorragie d’apparition brutale, de sang rouge coagulable, indolore ou avec contractions utérines sans douleur permanente, parfois très abondante
- Utérus souple et indolore
- Echo obstétricale par voie abdominale puis endovaginale (non contre-indiquée) : localisation
exacte du placenta, recherche de décollement placentaire associé, vitalité/présentation fœtale
- Electro-cardio-tocographie externe : recherche d’anomalies du rythme cardiaque fœtale
44
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : complications du placenta praevia ?
Maternelle
- Hémorragie récidivante, parfois cataclysmique : choc hémorragique
- Allo-immunisation foeto-maternelle
- Post-partum : carence martiale, augmentation risque thrombo-embolique
Foetale
- Souffrance fœtale aiguë par hypoxie avec risque de mort fœtale in utéro
- Rupture prématurée des membranes
- RCIU (mauvaise vascularisation placentaire)
- Risque de prématurité induite (hémorragie génitale, RPM)
- Présentation dystocique
- Procidence du cordon en cas de RPM => césarienne
- Mortalité périnatale = 5-6%
45
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : traitement du placenta praevia ?
Découvert fortuitement => en ambulatoire :
- Repos strict au lit avec arrêt de travail
- Information sur le risque de saignement
- Suivi échographique
Symptomatique non grave
= Aucun signe de mauvaise tolérance fœtale et saignement modéré
- Hospitalisation en maternité de niveau adapté selon le terme
- Repos au lit strict
- Corticothérapie prénatale < 34 SA ± sulfate de magnésium < 33 SA
- Tocolyse (privilégier un antagoniste de l’ocytocine) : discutée en cas de contractions utérines aggravant le saignement, après avoir éliminé un HRP
- Non recouvrant => attente de mise en travail spontané
- Recouvrant => césarienne prophylactique programmée
Symptomatique grave
= Hémorragie abondante ou anomalie du rythme cardiaque fœtale
- Extraction fœtale par césarienne en urgence
46
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : hématome décidual marginal ?
= Décollement d’une portion périphérique du placenta
- Métrorragie de faible abondance, examen clinique normal, sans signe de souffrance fœtale
- Echographie : taille et localisation de l’hématome
- TTT : repos avec surveillance en milieu hospitalier
47
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : hémorragie de Benckiser ?
= Hémorragie fœtale par dilacération d’un vaisseau praevia lors de la rupture de membrane (vaisseau
normalement absent des membranes : cotylédon accessoire ou insertion vélamenteuse du cordon) :
très rare, risque vital majeur pour le fœtus (mortalité proche de 100%), sans retentissement maternel
Lors de la rupture de la poche des eaux :
- Métrorragie franche de sang rouge, indolore
- Etat maternel conservé
- Souffrance fœtale immédiate avec anomalie sévère du rythme cardiaque
=> Sauvetage fœtal par césarienne en urgence (15 minutes)
48
Hémorragie génitale lors du 3e trimestre : diagnostic différentiel ?
Autres :
- Métrorragie après rapport sexuel
- Modifications cervicales liées aux contractions
=> Diagnostics d’exclusions
Diagnostic différentiel :
=> Examen au spéculum systématique : origine cervico-vaginale des saignements, généralement bénin
- Cancer du col (1ère cause à éliminer) : lésion bourgeonnante, saignant au contact => biopsie cervicale
- Ectropion : extériorisation de la muqueuse glandulaire endo-cervicale
- Cervicite : col inflammatoire, saignant au moindre contact, glaire cervicale louche => antiseptique local
- Polype accouché par le col : bénin, sans incidence sur la grossesse (ne pas toucher : risque hémorragique)
- Lésion traumatique : plaie cervicale et/ou vaginale
49
Allo-immunisation foeto-maternelle : définition ?
= synthèse par la mère d’allo-Ac dirigés contre les hématies fœtales (Ac anti-D ++, anti-c, anti-C, anti-Kell...), voire les plaquettes => 1ère cause d’anémie foetale
50
Allo-immunisation foeto-maternelle : immunisation anti-D ?
= Chez la femme Rh- porteuse d’un fœtus Rh+ : passage accidentel d’hématies fœtales Rh+ dans la circulation sanguine maternelle => formation d’Ac anti-D type IgM ne traversant pas la barrière hémato-placentaire (= sans conséquence sur la grossesse en cours)
- Situation à risque : métrorragie, décollement placentaire, avortement spontané, IVG, GEU, prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse), chirurgie mobilisant l’utérus (laparotomie, cerclage...), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort in utero, accouchement
- Parfois par hémorragie foeto-maternelle spontanée et silencieuse
- Autre situation (plus rare) : antécédent d’erreur transfusionnel, échange d’aiguille entre toxicomanes...
51
Allo-immunisation foeto-maternelle : conséquences ?
= Lors d’une grossesse suivante de fœtus Rh+ : synthèse rapide d’allo-Ac anti-D type IgM et IgG => traverse le placenta
- Hémolyse fœtal (au niveau des macrophages de la rate et du foie) : anémie fœtale, augmentation bilirubine amniotique
- Erythropoïèse fœtale compensatrice au niveau hépatique : hépatomégalie, augmentation ilots hématopoïétiques => souffrance hépatocytaire (par compression des hépatocytes et des vaisseaux) => chute synthèse des protéines hépatiques
- chute pression oncotique (anémie, hypoprotidémie) et hypertension portale : anasarque foeto-placentaire, voire MIFU
- Ac persistant plusieurs semaines après la naissance : anémie néonatale, ictère nucléaire
52
Allo-immunisation foeto-maternelle : dépistage ?
Groupe fœtal
= Détermination du Rh ou Kell fœtal par génotypage foetal sur sang maternel : proposée chez les femmes
Rh- RAI- avec géniteur Rh+ (non remboursé) ou en cas de RAI positive avec Ac à risque
- Dès 11-12 SA, avec vérification à 15 jours si fœtus Rh-
- Si foetus Rh- : aucune indication d’injection prophylactique de gammaglobuline anti-D
RAI
Obligatoire si :
- Femme Rh- : 1ère cs puis 6ème, 8ème et 9ème mois et jour de l’accouchement
- Femme Rh+ avec atcd de transfusion sanguine : 1ère cs et au 6ème, 8ème et 9ème mois
=> Positivée par l’injection de Rhophylac® (systématique à 28 SA si femme Rh-) : RAI inutile au 3ème trimestre
Typage de l’Ac
= Identification de l’agglutinine irrégulière (type d’Ac) : systématique en cas de RAI +
- Anti-L, anti-e, anti-a-b, anti-JKa-b, anti-P1, anti-H1 : aucun risque d’immunisation materno-fœtal
- Anti-E, anti-C isolé, anti-Fya-b, anti-S-s, anti-M : risque d’ictère hémolytique néonatal
- Anti-D, anti-c, anti-Kell ou anti-D+C ou anti-D+C+E : risque d’anémie fœtale
=> Détermination du Rhésus fœtal si anti-D (ou du Kell si anti-Kell) sur sang maternel
=> Si détermination du groupe fœtal impossible : détermination du groupe du père
=> En cas de risque fœtal : estimation du risque par titrage des Ac (Coombs indirect) et dosage pondéral des Ac anti-Rh, répété tous les 15 à 21 jours pour dépister une réactivation brutale de l’immunisation
53
Allo-immunisation foeto-maternelle : bilan ?
Echo-Doppler obstétricale
= Au minimum tous les 7 à 15 jours en cas de titre des Ac > 16 ou de dosage pondéral > 1 mcg/mL
Doppler (signes précoces) :
- Ombilical : augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale
- Artère cérébrale moyenne : augmentation vitesse du flux sanguin en systole => corrélée au taux d’Hb fœtale
=> Le Doppler de l’artère cérébrale moyenne a remplacé l’amniocentèse diagnostique
- Signes indirects (tardifs) : hydramnios, épanchement des séreuses (ascite, péricardique, pleural), œdème cutané, hépatosplénomégalie, augmentation épaisseur du placenta, anasarque, chute vitalité fœtale
Electrocardio-tocographie
- Tachycardie fœtale : témoin de l’anémie
- Rythme cardiaque fœtal sinusoïdal : évocateur d’une anémie extrêmement sévère
Ponction de sang fœtal ou cordocentèse
= Ponction échoguidée du cordon ombilical : discuté selon la gravité de l’anémie et l’âge gestationnel
- Diagnostic : taux d’Hb fœtal
- Thérapeutique : transfusion in utéro ou exsanguino-transfusion
=> Risque de réactivation du taux d’Ac
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Allo-immunisation foeto-maternelle : traitement ?
Accouchement
- Déclenchement du travail ou césarienne si âge gestationnel avancé
- En cas d’extraction < 34 SA : après corticothérapie prénatale
- Extraction en urgence en cas d’anasarque ou de rythme cardiaque foetal sinusoïdal
Transfusion foetale in utéro
= Transfusion de sang O- déplasmatisé, lavé, irradié, CMV-, VIH- : objectif d’Hb = 14 à 16 g/L
- Avantage : correction rapide du taux d’Hb fœtal
- Inconvénient = absence d’épuration des hématies fœtale : risque de surcharge volémique
=> Répété toutes les 3 semaines jusqu’au terme ou extraction fœtale
Exsanguino-transfusion in utero
= Remplacement du sang fœtal par ponction du cordon ombilical, répété toutes les 3 semaines
- Avantage : épuration des hématies fœtales, chute le risque de surcharge volémique
- Inconvénient : hyperspécialisé, durée de 30-45 minutes
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Allo-immunisation foeto-maternelle : prévention ?
= Possible seulement pour l’allo-immunisation anti-D : injection de gammaglobulines anti-D (Rhophylac®) chez la femme RhD- de conjoint RhD+, enceinte d’un fœtus RhD+ ou inconnu
- Injection systématique d’une dose Rhophylac® (200 μg) le plus tôt possible dans les 72h suivant une situation à risque
- Injection systématique de Rhophylac® (300 μg) à 28 SA et dans les 72h suivant l’accouchement si fœtus Rh+
=> Nécessite une RAI négative datant de < 1 semaine
Rhophylac
= Immunoglobuline anti-D : injection IV (à préférer) ou IM
- RAI systématique avant toute injection : inutile si RAI+ avec Ac anti-D
- Test de Kleihauer systématique (nombres d’hématies fœtales retrouvées dans la circulation maternelle) : hémorragie foeto-maternelle massive si > 5 hématies fœtales/100 000 maternelles => augmente la
dose de Rhophylac® (+ 100 μg/20 hématies fœtales)
- 24 à 48h après injection : test de Kleihauer : doit être négatif et RAI de contrôle : doit être positive
- Efficace pendant 9 semaines (200 μg) ou 12 semaines (300 μg)
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Allo-immunisation foeto-maternelle : situation à risque faible ?
- Métrorragie
- Menace d’accouchement prématuré
- Biopsie de trophoblaste, amniocentèse, cordocentèse
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Allo-immunisation foeto-maternelle : situation à risque élevé ?
- Avortement spontané
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
- GEU
- Grossesse môlaire
- Accouchement (quelle qu’en soit la voie)
- Placenta praevia hémorragique
- IVG ou IMG
- Cerclage du col utérin
- Ponction de sang fœtal
- Mort fœtale in utéro
- Version par manœuvre externe
