Tumeur du col et du corps de l'utérus Flashcards
(50 cards)
Tumeur du col utérin : histoire naturelle ?
Histoire naturelle : apparition au niveau de la zone de jonction pavimento-cylindrique
- FdR principal = infection à HPV de haute risque oncogène : sans conséquence clinique, régresse dans 80% des cas
- Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : évolue vers un cancer du col (< 1% des CIN1, proportion plus élevée pour les CIN2 et 3, délai entre 5 et 20 ans), ou régresse spontanément (70% des CIN1, 40% des CIN2 sur 2 ans)
- Adénocarcinome in situ (1% des lésions précancéreuses) : chez la femme de 25-30 ans, 90% HPV-induit (HPV 18 ++)
- Cancer du col utérin : franchissement de la lame basale par les cellules cancéreuses
Tumeur du col utérin : généralités sur HPV ?
= virus à ADN à transmission direct par contact cutané ou muqueux (rapports sexuels, même protégé par un
préservatif), de 120 types différents
- Infection très fréquente (80% des femmes), le plus souvent transitoire, régression spontanée en 1 à 2 ans (80% des cas)
- HPV à haut risque oncogène (16, 18, 31, 33, 35…) : à l’origine de cancer du col (retrouvé dans 99,7% des cas), ORL (oropharynx et amygdale) de l’anus, du pénis, de la vulve et du vagin
- HPV à bas risque (6, 11…) : condylomes acuminés
=> Test HPV : recherche de la présence d’ADN viral des HPV de haut risque
Tumeur du col utérin : vaccination anti-HPV ?
= Vaccins préparés à partir de particules virales non infectantes (virus like particule L1)
- Gardasil® = vaccin tétravalent : HPV de haut risque 16 et 18 + HPV de bas risque 6 et 11
- Cervarix® = vaccin bivalent : HPV de haut risque 16 et 18
- Gardasil® 9 = HPV de haut risque 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 et de bas risque 6 et 11
Indication :
- Jeune fille de 11 à 14 ans = cible vaccinale prioritaire : en 2 injections à M0 et M6
- Rattrapage chez la jeune femme de 15 à 19 ans révolu (même si début d’activité sexuelle) : en 3 injections à M0, M1/M2 et M6
- Jeune garçon de 11 à 14 ans
- HSH jusqu’à 26 ans
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : généralités ?
= Lésion précancéreuse asymptomatique : anomalie de l’épithélium pavimenteux, naissant à la zone de jonction entre épithélium pavimenteux (exocol) et cylindrique (endocol), particulièrement fragile aux infections par HPV
- Le délai moyen entre la contamination HPV et la survenue d’une néoplasie intra-cervicale est de 10 à 12 ans
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin généralités ?
= Dépistage organisé : 1er FCU à 25 ans, contrôlé à 1 an puis réalisé tous les 3 ans jusqu’à 65 ans, chez
toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels
- Très spécifique (> 95%) mais peu sensible (50-80%) => diminue de 90% le risque de cancer du col
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin méthode ?
= Spatule d’Ayre pour l’exocol et cytobrosse pour l’endocol (ou endobrosse si jonction squamo-
cylindrique endo-cervicale) : en dehors des règles, en l’absence d’infection, à distance d’un rapport sexuel, avant le TV, après pose d’un spéculum sans lubrifiant
- Frottis conventionnel (prélèvement étalé sur une lame) : récupération de seulement 20-30% des cellules de la cytobrosse, qualité d’étalement aléatoire
- Frottis en phase liquide : récupération de la quasi-totalité des cellules, recherche d’HPV ou d’autre
pathogène possible sur le même prélèvement, mais coût plus élevé
=> Qualité du prélèvement : aucune valeur si ne comporte pas de cellules glandulaires
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin résultat ?
Classification de Bethesda : ininterprétable (à refaire), normal, inflammatoire (normal) ou anormal
- AGC : atypie des cellules glandulaires
- ASC-US (3-5%) : atypie des cellules malphigiennes de signification indéterminée
- ASC-H (rare) : signification indéterminée mais plus inquiétant (40% de haut grade)
- LIEBG (ou LSIL : 2%) : lésion intra-épithéliale de bas grade
- LIEHG (ou HSIL : 0,5%) : lésion intra-épithéliale de haut grande
=> Le FCU est un examen de dépistage : corrélation imparfaite avec les résultats histologiques
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : colposcopie ?
Indication:
- Atypie glandulaire (si HPV+) : endocervicale, endométriale ou ADK endocervical
- Atypie pavimenteuse : ASC-H ou HSIL (d’emblée), ASC-US avec HPV+ ou LSIL
Colposcope : visualisation du col et réalisation des biopsies, idéalement en 1ère partie de cycle ou après préparation par oestrogènes chez la femme ménopausée
- Examen du col sans préparation : tuméfaction, ulcération, vascularisation (filtre vert), leucoplasie…
- Application d’acide acétique = zone blanche acidophile (riches en protéines) : visualisation de la zone de jonction cylindro-malpighienne et d’éventuelles lésions intra-épithéliales
- Application de lugol = test de Schiller : coloration brûnatre de l’épithélium pavimenteux de l’exocol
(riche en glycogène), alors qu’une lésion intra-épithéliale ne sera pas colorée au lugol (iodo-négative)
- Biopsie des zones suspectes (zones acidophiles et iodonégatives) + schéma daté-signé
=> Aucune valeur si ne visualise pas la zone de jonction :
- FCU LIEHG et zone de jonction non vue à la colposcopie => conisation à but diagnostique
- FCU LIEBG/ASC-US et zone de jonction non vue à la colposcopie => contrôle du FCU à 6 mois
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : analyse histologique des biopsies ?
= Classification de Richard :
- CIN1 = dysplasie légère : anomalies cellulaires < 1/3 inférieur de l’épithélium
- CIN2 = dysplasie modérée : anomalies cellulaires atteignant les 2/3 profonds de l’épithélium
- CIN3 = dysplasie sévère ou cancer in situ : anomalies de toute la hauteur de l’épithélium
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : PEC d’une CIN1 ?
- Surveillance par FCU et colposcopie tous les 6 à 9 mois : disparition spontanée dans 2/3 des cas en 2 ans
- Traitement uniquement si lésion persistante > 18 mois (ou si surveillance difficile) : privilégier la vaporisation au laser (aucune analyse histologique, mais diminue morbidité obstétricale) à la résection à l’anse diathermique
- Aggravation en CIN2 ou 3 : conisation
Néoplasie intra-épithéliale cervicale : PEC d’une CIN 2 et 3 ?
Conisation = exérèse chirurgicale, généralement à l’anse diathermique
- Examen histologique : limites d’exérèses endo- et exocervicale => découverte possible d’un cancer du col
Complication
- Précoce : hémorragie per- ou post-opératoire
- FdR obstétricale : accouchement prématuré, petit poids de naissance
- Sténose cervicale cicatricielle : surveillance difficile
- Obstruction cervicale cicatricielle (très rare) : dysménorrhée/aménorrhée
Surveillance
Le risque de cancer infiltrant du col de l’utérus est 4 à 5 fois plus élevé après le traitement d’un CIN2 ou 3, principalement dans les 1ère années post-opératoire
- FCU + test HPV : à 3-6 mois, à 18 mois puis 1/an pendant au moins 20 ans
Lésions bénignes du col : cervicite ?
- Douleurs pelviennes (à la mobilisation utérine), métrorragies post-coïtales, leucorrhées louches
- Muqueuse exocervicale rouge, inflammatoire ± ectropion saignant au contact
- Glaire cervicale louche
=> En cas d’ulcération indurée et fragile, voire de bourgeon irrégulière hémorragique : évoquer un
chancre syphilitique ou une tuberculose du col biopsie - Ovule antibiotique ou antiseptique local, antalgiques
Lésions bénignes du col : polype ?
= Tumeur muqueuse ± volumineuse : saignements au contact, risque de surinfection
- Exérèse au bistouri ou par plusieurs tours de spire sous AL
DD
- Fibrome ou polype accouché par le col : généralement plus volumineux
Lésions bénignes du col : endométriose cervicale ?
= Îlots de tissus endométrial situés sous un épithélium malpighien normal : généralement secondaire à des
traumatismes ou des gestes thérapeutiques cervicaux réalisés trop près des règles
- Microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
- Examen au spéculum : tâches de « goudron »
Cancer du col utérin : généralités ?
= 2ème cancer de la femme dans le monde, 11ème en France (3000 cas/an, 1000 décès/an), incidence maximale à 48 ans
- Histoire naturelle : infection cervicale persistante à HPV de haut risque => constitution d’une lésion intra-épithéliale cervicale au niveau de la jonction exo-endocol => rupture de la membrane basale : invasion stromale < 1mm (risque de dissémination nul), micro-invasifs < 5 mm (risque d’ADP : 5-6%) puis cancer invasif vrai
- Extension surtout locorégionale et lymphatique vers les chaînes iliaques externes, iliaques primitives puis lombo-aortique, métastases viscérales (foie, poumons) très tardives
Cancer du col utérin : facteurs de risque ?
- Infection persistante à HPV de haut risque : principal facteur de risque (99% des cas), dont 70% d’HPV 16/18
- Tabagisme : 2ème facteur de risque
- FdR d’HPV : 1ers rapports sexuels précoces < 17 ans (risque x 2), partenaires sexuels multiples (≥ 2)
- Immunodépression (VIH, immunosuppresseur…)
- Multiparité > 5 grossesses
- Bas niveau socio-économique
- Contraception oestroprogestative (discuté)
- Absence de dépistage = FdR principal
=> Cancer non hormonodépendant
Cancer du col utérin : histologie ?
- Carcinome épidermoïde (85%) de l’épithélium para-malpighien exocervical
- Adénocarcinome (10%) de la muqueuse cylindrique endo-cervicale : pronostic plus sombre (ADP plus fréquentes)
- Autres (5%) : carcinome adéno-squameux, tumeur conjonctive (sarcome)
Cancer du col utérin : clinique ?
- Asymptomatique : dépistage par FCU ou sur colposcopie ou conisation d’un FCU à risque
=> 40% des femmes ne sont pas dépistées par FCU - Métrorragie : de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées (rapport sexuel…)
- Pertes muco-purulentes (infection associée) : leucorrhées rosées
- Dyspareunie
- Forme avancée : obstruction urétérale, douleurs pelviennes, épreintes, dysurie, OMI
- TV pathologique : induration, saignement au contact, indolore
- Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée, saignant au contact, avec une base indurée
- Colposcopie (forme non visible à l’œil nu) : vaisseaux atypiques, zone très acidophile, iodo-négative
- Biopsies orientées au spéculum (si lésion visible) ou sous colposcopie
Cas particuliers
- Cancer de l’endocol (diagnostic difficile) : col normal, ou gros, renflé « en barillet », saignement
- Cancer du col restant après hystérectomie subtotale (contre-indiquée en cas d’infection HPV)
- Cancer du col chez la femme enceinte : métrorragies précoces, abondantes
Cancer du col utérin : bilan d’extension ?
- Clinique (± sous AG au mieux) : TV (extension vaginale), TR (extension paramétriale et rectale)
- Marqueurs tumoraux : SCC (carcinome épidermoïde) ± ACE (ADK) => utile pour le suivi
- IRM pelvienne et lombo-aortique = examen de référence : évaluation précise du stade FIGO, extension au paramètre, à la cloison vésico-vaginale et à la paroi rectale, ADP lombo-aortiques
- PET-scanner : possible pour le bilan d’extension, notamment en cas de tumeur > 4 cm (IB2)
- Cystoscopie ou rectoscopie : si suspicion d’envahissement vésical ou rectal
- Lymphadénectomie par coelioscopie (curage lombo-aortique) : évaluation fiable du statut ganglionnaire en cas de stade ≥ IB2 ou d’ADP pelvienne suspecte à l’IRM
Cancer du col utérin : classification FIGO ?
Stade I : 90% de survie à 5 ans
= Limité au col :
- IA = micro-invasif : envahissement du chorion ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm (IA1), envahissement du chorion > 3 mm, largeur > 7 mm (IA2)
- IB = cancer invasif = cancer cliniquement visible : ≤ 4 cm (IB1) ou > 4 cm (IB2)
Stade II : 75% de survie à 5 ans
= Dépasse le col sans atteindre la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin
- IIA = absence d’atteinte paramétriale : ≤ 4 cm (IIA1) ou > 4 cm (IIA2)
- IIB = atteinte paramétriale
Stade III : 60% de survie à 5 ans
= Atteinte du 1/3 inférieur du vagin et/ou de la paroi pelvienne et/ou ADP pelvienne
- IIIA = 1/3 inférieur du vagin sans atteinte pelvienne
- IIIB = - Atteinte de la paroi pelvienne et/ou Hydronéphrose/rein muet et/ou Atteinte ganglionnaire pelvienne
Stade IV : 35% de survie à 5 ans
- IVA : atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale
- IVB : extension extra-pelvienne
Cancer du col utérin : traitement d’un cancer micro-invasfi ?
= 7% des cancers du col : femme jeune < 40 ans, diagnostic uniquement histologique, infra-clinique
Carcinome in situ avec micro-invasion stromale débutante (< 1 mm)
- Conisation suffisante
- Trachélectomie : ablation par voie intra-vaginale du col utérin et du 1/3 supérieur du vagin => permet de conserver la fécondité
Stade IA1 (invasion stromale ≤ 3 mm) = 0,6% d’atteinte ganglionnaire - Conisation suffisante si IA1 < 1 mm - Trachélectomie - Hystérectomie totale sans lymphadenéctomie selon le contexte
Stade IA2 (invasion 3 à 5 mm)
= 5% d’atteinte ganglionnaire
- Hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
- Si embole : chirurgie élargie aux paramètres (hystérectomie élargie)
Cancer du col utérin : traitement d’un stade IB1 ?
Chirurgie 1ère
- Colpo-hystérectomie élargie ± annexectomie bilatérale
- Lymphadénectomie pelvienne
=> Intervention de Wertheim (voie abdominale) ou de Shauta (voie vaginale)
- Chirurgie conservatrice : trachélectomie élargie + curage pelvien
± Curithérapie post-opératoire
Irradiation exclusive
- Radiothérapie externe pelvienne ± lombo-aortique
+ Curiethérapie utéro-vaginale
Association radio-chirurgie
- Curithérapie utéro-vaginale ± radiothérapie
- Traitement chirurgical après 6-8 semaines par intervention de Wertheim
=> En cas d’envahissement ganglionnaire ou de marges d’exérèse positive : radiochimiothérapie
concomitante complémentaire
Cancer du col utérin : traitement d’un stade IB2 à IVA ?
- Radiochimiothérapie concomitante 1ère : chimiothérapie à base de cisplatine + 5FU
- Complétée par une curithérapie utéro-vaginale de surimpression
± Chirurgie (après 6-8 semaines, non systématique) : colpo-hystérectomie élargie, voire pelvectomie
antérieure (utérus et vessie), postérieure (étendue au rectum) ou totale
Cancer du col utérin : mesures associées au traitement ?
‐ Suivi clinique tous les 4 mois la 1e année puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis 1/an
± Frottis du dôme vaginal à 6 mois, 12 mois puis 1/an (ininterprétable en cas de radiothérapie)
=> Aucun examen complémentaire systématique de suivi
‐ Récidive le plus souvent dans les 2 ans, mais 10 % après 5 ans
‐ En cas de grossesse : surveillance renforcée, césarienne systématique
‐ Aucune contre‐indication à un traitement hormonal substitutif ultérieur
