Atrites

Question 1

Características das artrites

Answer 1

A articulação é composta pela sinovia, líquido sinovial, cartilagem articular, ligamentos intra-articulares, cápsula articular e osso justa articular. A inflamacao em alguma dessas regiões cursa com dor difusa ou profunda, limitação à movimentação ativa e passiva, edema, crepitação, instabilidade, rigidez, deformidade.

Question 2

Classificação das Artrites de acordo com o número de articulações

Answer 2

• Monoartrite/oligoartrite: <4 articulações
  Ex.: Artrite idiopática juvenil (<16a)
  Artrite séptica não gonocócica (s.aureus)
  Artrite séptica gonocócica (fase tardia)
  Osteoartrose
  Artrite gotosa (podagra, fator precipitantes)
  Sd de Reiter (artrite, conjuntivite, uretrite)
• Poliartrite: >= 4 articulações
  Ex.: Febre reumática - aditiva, pequenas articulações
  Sd reumática - parece com artrite reumatoide
  Febre reumática - Migratória, grandes articulações
  Colagenoses (artrite lúpica): migratória, pequenas articulações
  Artrite gonocócica (fases iniciais): lesão cutanea

Question 3

Artrite Reumatoide

Answer 3

Doenca inflamatória sistemica cronica, caracterizada por agressões articulares autoimunes
Mais comum em mulheres de meia idade (35-55a)

Question 4

Fisiopatologia da Artrite Reumatoide

Answer 4

É idiopática! Ocorre inflamacao da membrana sinovial, fazendo uma sinovite cronica, que leva a corrosão de cartilagens e ossos adjacentes.

Question 5

Participação imunológica na Fisiopatologia da Artrite Reumatoide

Answer 5

• Fator reumatoide: positivo em 70-80% (soropositivo) -> IgM que ataca IgG.
• Anti-CCP: anticorpo anti citrulinado cíclico -> maior especificidade
• Citocinas: TNF alfa -> alvo terapêutico

Question 6

Clínica da artrite reumatoide

Answer 6

Doença sistemica com Marco articular.
É uma sinovite cronica com deformidade articular!!
Acomete mão, pé, punho e pronto.
Padrao articular: pequenas articulações, simétricas e aditivas.

Question 7

Achados clínicos da Artrite Reumatoide - Mãos

Answer 7

Além da artrite, pode cursar com vários tipos de deformação:
Desvio ulnar dos dedos, pescoço de cisne, dedo em abotoadura.
Poupa a IFD de artrite (pode até deformar com o tempo, mas não tem artrite)

Question 8

Achados clínicos da Artrite Reumatoide - Punhos

Answer 8

Punho em corcova de camelo, Sd do túnel do carpo (pela compressão do nervo ulnar)

Question 9

Achados clínicos da Artrite Reumatoide - Pés

Answer 9

• Nos joelhos não existem as deformidades clássicas, mas pode desenvolver o cisto de baker -> a cápsula articular pode herniar para a fossa poplítea (pelo aumento da produção de líquido), caracterizando um cisto. Eventualmente o cisto pode se romper, o músculo escorrega pela pantirrilha, disseca a musculatura e causa edema, podendo simular quadro de TVP.
• Nos pés causa alterações semelhantes às das mãos.

Question 10

Achados clínicos da Artrite Reumatoide - Esquelto Axial

Answer 10

Em geral poupa o esqueleto axial. A exceção ocorre no pescoço.

• Subluxacao Atlantoaxial (C1-C2): pode começar com dor no pescoço, complicar com Subluxacao e ate ocorrer uma compressao medular alta.
• Cricoaritenoidite: começa com rouquidao, mas a inflamacao pode ser muito intensa, causar edema e ocluir a via aérea.

Question 11

Achados clínicos da Artrite Reumatoide - Manifestações Extraarticulares

Answer 11

PEguei NOSJO DE VASCA

PE = pericardite 
NO = nódulos reumatoides (podem aparecer em qualquer lugar)
SJO = Síndrome de Sjogren (principal manifestação ocular)
DE = derrame pleural (marcado pela baixa glicose)
VAS = vasculite
CA = síndrome de Caplan (pneumoconiose)

Question 12

Artrite Reumatoide - Critérios diagnósticos

Answer 12

• Articulação (desconsiderar IFD): artrite em… 1 grande: 0, 2-10 grandes: 1, 1-3 pequenas: 2, 4-10 pequenas: 3, >= 10 articulações (sendo 1 pequena): 5
• Sorologia (FR/ anti ccp): duas negativas: 0, baixos títulos: 2, altos títulos: 3
• Inflamacao (vhs/PCR): ambos normais: 0, aumentados: 1
• Duração: <6sem = 0, >6sem = 1

Diagnóstico >= 6!

Question 13

Objetivos do tratamento da artrite reumatoide

Answer 13

Alívio da dor, redução da inflamacao e proteção das estruturas articulares, manutenção da função e controle do comprometimento sistêmico. Atualmente existem drogas capazes de reduzir ou até mesmo impedir a progressao das dores articulares impostos pela doença.

Question 14

Artrite Reumatoide - Tratamento

Answer 14

• Sintomáticos: AINES, corticoides
• Drogas Antirreumaticas Modificadoras de Doença (DARMD): alteram a evolução da doença, diminuem a capacidade destrutiva dela. Metotrexate (de escolha), hidroxicloroquina, agentes biológicos: inibidor de TNF alfa (infliximab, etanercepte), anti CD20: rituximab

Obs.: Antes de iniciar agente biológico = pesquisar TB!!

Question 15

Síndrome Reumatoide (poliartrite viral)

Answer 15

Algumas viroses causam poliartralgia/poliartrite aguda, diferenciando-se da artrite reumatoide somente pelo curso autolimitada (<6sem)
- poliartrite de pequenas articulações, simétricas, principalmente mão e punho.
Parece com artrite reumatoide mas não fecha critério!!

Question 16

Causas de síndrome reumatoide (poliartrite viral)

Answer 16

• Causas: rubéola, hepatite B, hepatite C, parvovirus
• Diagnóstico: excluir artrite reumatoide! Solicitar sorologias para descobrir qual é o vírus envolvido.
• Tratamento: sintomáticos.

Question 17

Artrite reumatoide

Answer 17

Complicação cronica não supurativa após uma infecção faringea pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A (s. pyogenes), que pode cursar com inflamacao de vários órgãos, tais como: coração, articulações, subcutâneo, pele e núcleos da base (SNC)

Question 18

O que é necessario para ocorrer febre reumática?

Answer 18

Necessária infecção com cepa reumatogenica do Streptococcus + predisposição genética.

Question 19

Patogenia e manifestações clínicas da febre reumática

Answer 19

Ocorre faringoamidalite 2-4 semanas antes do quadro, com produção de anticorpos contra a bactéria causando reação cruzada (atingindo partes do corpo). Tipicamente ocorre dos 5-15 anos.

• Articulação: manifestação mais comum. É uma poliartrite migratória de grandes articulações, assimétricas, e que não deixam sequelas.
• Coração: marcado pela pancardite (inflamação dos 3 folhetos do coração - pericardite, miocardite e endocardite, sendo a endocardite a lesão que está sempre presente). Acomete mais as válvulas mitrais e aórtica. Na fase aguda (<8s) é mais comum a insuficiência mitral (pela inflamacao). Na fase cronica (sequela) o mais comum é a estenose mitral (pela fibrose).
• SNC (gânglios da base): Coreia de Sydeham -> movimentos involuntários, arritimicos e sem propósito. Podem se manifestar tardiamente (1-6 meses)
• Pele: nódulos subcutâneos e eritema marginado

Obs.: o nodulo subcutâneo é raro e está associado a presença de cardite grave.

Question 20

Febre Reumatoide - Critérios de Jones

Answer 20

Utiliza as manifestações clínicas + comprovação de infecção.

• Maiores: Artrite, cardite, nódulos subcutâneos, eritema marginado, Sydeham
• Menores: artralgia, febre, elevação de PCR/VHS, alargamento de PR

Diagnóstico: 2 maiores OU 1 maior e dois maiores + Comprovação de infecção estreptococica (cultura, sorologia, antígenos)
Obs.: Sydeham pode fechar o diagnóstico isoladamente
Obs.: para omdiagnostico de recorrência pode ser só 3 critérios menores + comprovação de infecção

Question 21

Tratamento do surto de febre reumática

Answer 21

• Antibiótico: embora não traga benefícios para o surto atual, ele irá promover a erradicação da bactéria da orofaringe, evitando a transmissão para a comunidade, evitando também a reinfecção pela mesma criança. (Funciona como profilaxia primaria)
  Opção: penicilina benzatina IM dose única. Se alérgico: eritromicina 10mg VO.
• Artrite: AAS
• Cardite: se cardiomegalia e/ou sinais de IC = corticoide em dose imunossupressora
• Coreia: repouso, fenobarbital, valproato, carbamazepina

Question 22

Profilaxia secundaria de febre reumática

Answer 22

Prevenir a colonização/infecção das vias aéreas superiores, impedindo assim novos episódios de FR.
- ré penicilina benzatina IM 21/21 dias até…
Sem cardite: 21 anos ou 5a após surto (que durar mais)
Com cardite e sem sequela: 25a ou 10 após surto (inclui regurgitação mitral mínima)
Com cardite e com sequela: sempre!

Question 23

Características da Artrite do Lúpus Eritematoso

Answer 23

Artrite do Lúpus = Artrite da AR + Artrite da FR -> pequenas articulações periféricas de mão, pé, punho mas de caráter migratório
Não causa erosões ósseas. Se aparecer alguma deformidade será pela doença de colágeno -> artrite de Jaccoud

Question 24

Dicas no raciocínio de Mono/Oligoartrite

Answer 24

• Jovem + mono/oligoartrite = gonocócica OU Reiter

- Artrite muito inflamatoria (eritema intenso) -> fazer artrocentese = gota OU séptica (gonocócica ou não)

Question 25

Artrite Séptica (infecciosa)

Answer 25

Infecção das estruturas do espaço articular por diferentes tipos de patógenos. As bactérias são responsáveis por grande parte dos casos, sendo os locais mais acometidos o joelho e o quadril. A invasão do espaço articular pode ocorrer por via hematogenica, inoculação direta ou por contiguidade. É dividida em dois tipos: gonocócica e não gonocócica

Question 26

Artrite Séptica - Gonocócica

Answer 26

- Agente etiológico: Neisseria gonorrhaeae (forma disseminada da infecção) - Clínica: as manifestações são bifasicas 1a Fase: poliartrite (grandes articulações, assimétricas) + lesões de pele (pústulas, por ex). Essa fase é marcada pela bacteremia (Hemoculturas ficam positivas, pode até ter toxemia) 2a Fase: monoarticular -> o gonococo migra para o interior do espaço articular, deflagrando uma artrite séptica propriamente dita. Nesse estágio as Hemoculturas são negativas. - Tratamento: ceftriaxone 7-10 dias.

Question 27

Artrite Séptica - Não gonocócica

Answer 27

- Agente: Staphylococos aureus (principal agente!!) - Clínica: mais comum em crianças, idosos e imunodeficientes. Geralmente já se inicia com Monoartrite francamente inflamatoria, purulenta. Pode se manifestar com toxemia sistemica. As Hemoculturas são positivas com maior frequência. A cultura do líquido sinovial é quase sempre positiva. Obs.: procurar por lesões de porta de entrada - Tratamento: o esquema empírico pode variar de acordo com o patógeno, a idade... Em geral = oxacilina 3-4 semanas. Obs.: o tratamento deve incluir o esvaziamento da articulação.

Question 28

Artrocentese/ drenagem cirúrgica na artrite séptica

Answer 28

Pelo risco de destruição articular, a puncao aspirativo está indicada em todos os casos de artrite séptica supurativa. Características: turvo, pouca glicose, elevadas proteínas, leucócitos 10.000-100.000

Question 29

Gota - Papel do Acido Urico

Answer 29

- É a principal doença das "artropatia por cristais" - O acido urico está, em indivíduos normais, solubilizado no soro, sob a forma de urato solúvel. Quando os níveis sericos deste sal aumentam muito, o limite de solubilidade pode ser atingido, ocorrendo precipitação. - Hiperuricemia: >7mg/dL. Hiperuricemia e gota não são sinônimos. A gota ocorre quando há precipitação e depósito de acido urico nos tecidos e gera sintomatologia. Os principais são articulações, pele e rins.

Question 30

Como o depósito de cristais gera artrite?

Answer 30

A artrite depende da fagocitose dos cristais pelos leucócitos sinoviais. Ao serem fagocitados, os cristais de urato promovem ativação dos leucócitos, que liberam grande quantidade de substâncias pro inflamatórias na cavidade articular.

Question 31

Principais mecanismos que levam ao aumento do acido urico

Answer 31

Aumento da produção (aumento do turn over) ou eliminação diminuída pelo rim.

Question 32

Gota - Fisiopatologia e Clínica - Hiperuricemia assintomática

Answer 32

1) Hiperuricemia assintomática: uricemia > 7mg/dL. 2/3 permanecem assintomáticos. Quanto maior o nível, maior a chance de gota. Obs.: qualquer variação da uricemia para mais ou para menos pode precipitar crise gotosa.

Question 33

Gota - Fisiopatologia e Clínica - Artrite Gotosa Aguda

Answer 33

``` É uma reação aguda ao acido urico precipitado (cristais de acido urico). Reação inflamatória muito forte. Tem relação com fatores predisponentes, que causam variacao abrupta dos níveis sericos. Ex.: medicações, álcool e traumatismo local. Marcos: Fator precipitante (variação da uricemia/trauma) Monoartrite inflamatoria intensa (dor, eritema, edema!!), sem outros sinais sistêmicos (diagnóstico diferencia com artrite séptica) Principal exemplo = podagra ``` Obs.: as grandes crises geralmente se iniciam a noite e são extremamente dolorosas.

Question 34

Gota - Fisiopatologia e Clínica - Período Intercritico

Answer 34

São os períodos entre as crises. Quanto mais o tempo passa, mais a gota tende a evoluir de Monoartrite para poliartrite, e mais frequentes são as crises.

Question 35

Gota - Fisiopatologia e Clínica - Gota atordoas Cronica

Answer 35

Hiperuricemia não tratada por longo prazo, pode haver formação e depósito de cristais de urato nas cartilagens, articulações e partes moles. Os tofos são acúmulos de cristais cercados por tecido Granulomatoso. Muitas vezes os tofos se ulceram, eliminando uma substância de aspecto calcário ou pastoso, rico em cristais. Obs.: os tofos tendem a regredir com o tratamento da hiperuricemia.

Question 36

Gota - Diagnostico

Answer 36

Toda Monoartrite inflamatoria deve ter uma artrocentese!! | -> presença de cristais no interior de leucócitos, com birrefringencia negativa.

Question 37

Gota - Tratamento da Crise

Answer 37

- Objetivo: interromper a crise! - Não usar alopurinol: a variação dos níveis de gota podem piorar a crise. - AINES: indometacina, naproxeno. Não usar AAS = varia a uricemia - Colchicina: inibe a duplicação celular Obs.: só iniciar alopurinol após controle das crises.

Question 38

Gota - Tratamento Crônico e prevenção de recidivas

Answer 38

A prevenção de recidivas deve ser iniciada após o controle da crise. - Afastar fatores de risco: mudança de estilo de vida, reduzir álcool, suspender tiazidicos - Colchicina: 1mg/dia. Iniciar logo após o surgimento das crises. Aguardar duas semanas de tratamento antes de iniciar drogas hipouricemicas. Não deve ser feito crônicamente. - Redução da uricemia: depois de superada a crise. Aumento da excreção renal: uricosurico (probenecida) Redução da produção: alopurinol

Question 39

Artrite Reativa

Answer 39

Condição sistemica caracterizada pelo desenvolvimento de uma artrite estéril, Soronegativas, deflagrada por alguma condição a distância. Causada geralmente por processo bacteriano longe das articulações Mono/oligoartrite periférica de grandes articulações

Question 40

Causas de Artrite Reativa

Answer 40

- Intestinal: após infecção por Shigella, Salmonella - Genital: após uretrite, cervicites: chlamydia trachomatis. Principal exemplo: síndrome de Reiter: uretrite + artrite + conjuntivite Obs.: a artrite demora um certo tempo para aparecer, pois precisa da produção de anticorpos

Question 41

Outros achados da síndrome de Reiter

Answer 41

Dactilite, balante circinada, ceratoderma blenorragico. Tratamento: sintomáticos/ erradicar clamidia.

Question 42

Monoartrite cronica

Answer 42

Duração de meses. Insidiosa, persistente, indolente. -> pensar em osteoartrite ou infecção tuberculosa/fúngica. CD: artrocentese. Cultura: BK e fungos. Se artrite tuberculosa = esquema ripe por 6 meses. Obs.: infeccao tuberculosa/fúngica = causa de Monoartrite cronica em jovens.

Question 43

Artrite Idiopática Juvenil

Answer 43

Inflamacao cronica da sinovia das articulações (sinovite cronica) periféricas em crianças e adolescentes <16a, com duração > 6sem.

Question 44

Formas de Artrite Idiopática Juvenil

Answer 44

- Forma pauci/oligoarticular: artrite cronica em <= 4 articulações. Mais comum em meninas <4 anos. FR é negativo. Se FAN positivo ='Uveite anterior - Forma sistemica (doença de Still): artrite, febre e rash róseo no tronco (de cor salmão). Pode apresentar comprometimento visceral importante (hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia) FAN e FR geralmente são negativos, pode haver aumento de vhs, ferritina, Trombocitopenia.