Białaczki Flashcards
(103 cards)
1
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - definicja
A
Zróżnicowana grupa nowotworów układu krwiotwórczego, wywodzących się z prekursoworych komórek linii mieloidalnej
2
Q
Białaczki - gdzie gromadzą się komórki nowotworowe?
A
W:
- szpiku
- krwi obwodowej
- innych narządach
3
Q
Białaczki - przebieg jest…
A
ciężki, a brak leczenia prowadzi do zgonu w kilka tygodni
4
Q
Białaczki - objawy - czym spodowowane?
A
Niewydolnością prawidłowej hematopoezy Upośledzeniem odporności Objawy leukostazy Objawy skazy krwotocznej Naciek narządów
5
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - rozpoznanie
A
Na podstawie obecności >=20% blastów w szpiku pobranym podczas biopsji aspiracyjnej/trepanobiopsji lub we krwi obwodowej
Dokładne rozpoznanie: w oparciu o bad. immunofenotypowe, cytogenetyczne, molekularne
6
Q
Czym są blasty?
A
słabo zróżnicowane komórki krwiotwórcze
7
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - czy możemy rozpoznać gdy blasty nie będą >=20%?
A
Tak:
- w mięsaku mieloidalnym
- przy niektórych powtarzalnych aberracjach cytogenetycznych
8
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - główne etapy terapii
A
Indukcja - by uzyskać szybką i dużą redukcję masy komórek nowotworowych
Konsolidacja remisji - po uzyskaniu całkowitej remisji, by usunąć doszczętnie pozostałości choroby i w kolejnym kroku umożliwić auto- lub allo- przeszczepienie szpiku
Leczenie pokonsolidacyjne - w celu zapobiegania wystąpienia nawrotu choroby i ugruntowaniu remisji
9
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - epidemiologia
A
To najczęstsza postać ostrej białaczki u dorosłych (ok. 80%)
Zapadalność rośnie z wiekiem
M>K
U dzieci stanowi 10-20% ostrych białaczek
10
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - na czym opiera się klasyfikacja?
A
Zaburzeniach cytogenetycznych i molekularnych
11
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - etiologia
A
Nieznana
12
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - co zwiększa ryzyko AML?
A
- ekspozycja na substancje chemiczne (benzen) lub promieniowanie jonizujące
- leki (fenylbutazon)
- chemioterapia
- choroby uwarunkowane genetycznie (np. z. Downa, niedokrwistość Fanconiego, z. Schwachmana-Diamonda, z. Blooma, z. Li-Fraumeni)
- predyspozycja genetyczna
13
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - w przebiegu jakich chorób może się rozwinąć?
A
Niedokrwistości aplastycznej
Nocnej napadowej hemoglobinurii
Nowotworów układu krwiotwórczego (MDS=z. mielodysplastyczny, MPN=nowotwór mieloproliferacyjny)
14
Q
Białaczki - patogeneza
A
Zaburzenia genetyczne -> transformacja nowotworowa -> rozrost klonalny komórki prekursorowej -> ona zyskuje zdolność do samoodnowy ale nie ma możliwości do różnicowania
Blasty gromadzą się w szpiku kostnym, krwi obwodowej, innych tkankach
15
Q
Jakie zaburzenia genetyczne będą w nowotworach układu krwiotwórczego?
A
- aberracje chromosomowe (translokacje, delecje, trisomie)
- mutacje genów supresorowych nowotworów, genów związanych z np. przekaźnictwem sygnału, supresorami nowotworór, czynnikami transkrypcyjnymi
16
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - objawy ogólne
A
Gorączka utrata masy ciała poty bóle kostno-stawowe osłabienie
17
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - objawy związane z wyparciem prawidłowych komórek krwiotwórczych szpiku przez mieloblasty białaczkowe
A
Niedokrwistość: bladość, osłabienie, zmęczenie, duszność, kołatanie serca
Skaza krwotoczna: wybroczyny, wylewy podskórne, krwawienia ze śluzówek, z p.pok., do OUN
Objawy neutropenii: zakażenia, afty w j. ustnej
18
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - objawy związane z naciekaniem innych narządów:
A
- splenomegalia lub hepatomegalia, powiększenie węzłów chłonnych
- płaskie wykwity lub guzki w skórze, naciek dziąseł
- objawy z: OUN, serca, oczodołu, nadtwardówki, jąder, układu oddechowego, ukł. moczowego, pokarmowego, kostno-stawowego
19
Q
Białaczki - objawy związane z leukostazą i co ją powoduje
A
Leukostaza = upośledzenie mikrokrążenia z powodu nadmiernej lepkości krwi
W białaczce powoduje ją obecność dużej liczby komórek białaczkowych we krwi obwodowej
Objawy:
- zaburzenia OUN (ból głowy, zab. widzenia, objawy ogniskowe)
- duszności
- DIC
20
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - co w badaniach laboratoryjnych
A
- leukocytoza, limfocytoza, WBC może być ↑/N
- niedokrwistość, neutropenia, trombocytopenia, erytroblastoza (erytroblasty z jądrami)
- komórki blastyczne i tzw. przerwa białaczkowa (są formy dojrzałe limfocytów i blasty a nie ma pośrednich)
Może być:
↑ K+, fosforanów, kwasu moczowego, LDH, PT, APTT, TT, D-dimerów,
↓ Ca2+, fibrynogenu
21
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - kiedy badania obrazowe?
A
RTG KP, USG/TK jamy brzusznej, TK/MR głowy
-przy podejrzeniu zajęcia narządów pozaszpikowych
22
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - kiedy badanie PMR?
A
Jeżeli podejrzewasz zajęcie OUN
23
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML) - biopsja aspiracyjna szpiku - czy ważna i co w badaniu?
A
Podstawowe znaczenie dla wstępnego rozpoznania AML
Przewaga liczebności komórek blastycznych nad innymi
24
Q
Ostra białaczka szpikowa (AML), też ALL/LBL - kiedy trepanobiopsja?
A
Gdy nie udało się uzyskać grudek szpiku w biopsji (tzw. sucha punkcja)
25
Ostra białaczka szpikowa (AML), też ALL/LBL - badanie immunohistochemiczne - co pokaże?
Przynależność blastów do danej linii komórkowej
26
Ostra białaczka szpikowa (AML), też ALL/LBL - cytometria przepływowa - co określa, do czego przydatna
Określa immunofenotyp komórek (ekspresję antygenów CD)
Przydatna też w monitorowaniu minimalnej choroby resztkowej
27
Ostra białaczka szpikowa (AML), też ALL/LBL - badania cytogenetyczne i molekularne - czy ważne?
Tak, wykrywają nieprawidłowości genetyczne, co jest konieczne do ustalenia ostatecznego rozpoznania, wstępnej oceny rokowania i przebiegu choroby, oraz wyboru metody i monitorowania leczenia
28
Ostra białaczka szpikowa (AML) - różnicowanie
- inne choroby ukł. krwiotwórczego i chłonnego (np. ALL, MDS, MPN, NHL)
- przerzuty nowotworowe do szpiku
- nieodkrwistość aplastyczna
- regeneracja hematopoezy (szczególnie po chemioterapii, po leczeniu czynnikami wzrostu lub wit. B12)
- choroby infekcyjne (tzw. odczyny białaczkowe zwłaszcza w gruźlicy przebiegającej z wysoką leukocytozą i odmłodzeniem obrazu leukocytów, wrzodziejące zapalenie gardła i migdałków, angina Plaut-Vincenta, ostra agranulocytoza, mononukleoza zakaźna)
29
Ostra białaczka szpikowa (AML) - czynniki rokownicze - jakie i dlaczego określamy?
By zdecydować o sposobie leczenia
Zależne od pacjenta:
- stan ogólny
- wiek <60, >60
- obecność chorób współistniejących wg kalkulatora HCT-CI
Zależne od klonu białaczkowego - grupy ryzyka o rokowaniu korzystnym, pośrednim, niekorzystnym
30
Ostra białaczka szpikowa (AML) - dzieci - grupa ryzyka standardowego
Zmiany genetyczne o korzystnym znaczeniu rokowniczym oraz:
- dobra odpowiedź na leczenie indukujące (<10% blastów w 28.dniu leczenia)
- <5% blastów po drugiej indukcji
- brak FTL3 ITD/TKD
31
Ostra białaczka szpikowa (AML) - dzieci - grupa ryzyka pośredniego
Brak zmian genetycznych o korzystnym/niekorzystnym rokowaniu, dobra odpowiedź na leczenie indukcyjne (<10% blastów w 28.dniu leczenia) oraz <5% blastów po drugiej indukcji
Zmiany genetyczne o korzostnych rokowaniu oraz zła odpowiedź na leczenie indukcyjne (>=10% blastów w 28. dniu leczenia)
32
Ostra białaczka szpikowa (AML) - dzieci - grupa ryzyka wysokiego
Zmiany genetyczne o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym
Wstępnie ryzyko pośrednie oraz zła odpowiedź na leczenie indukcyjne (>=10% blastów w 28.dniu leczenia)
Wstępnie ryzyko standardowe/pośrednie i >=5% blastów po drugiej indukcji
33
Ostra białaczka szpikowa (AML) - leczenie - indukcja remisji - cel
Cel: osiągnięcie całkowitej remisji, co ocenia się po 21-28 dniach od rozpoczęcia leczenia (biopsja aspiracyjna szpiku)
34
Ostra białaczka szpikowa (AML) - leczenie - indukcja remisji - przykładowe schematy leczenia
Antracyklina + arabinozyd cytozyny (Ara-C) w schemacie 3+7
Daunorubicynę z Ara-C i kladrybiną (schemat DAC)
35
Ostra białaczka szpikowa (AML) i ALL(ostra białaczka limfoblastyczna) - kiedy możemy rozpoznać całkowitą remisję?
- <5% blastów w szpiku
- brak blastów i blastów z pałeczkami Auera we krwi obwodowej
- brak zmian pozaszpikowych (brak limfadenopatii, splenomegalii, nacieków w dziąsłach, skórze, jądrach, zmian w OUN)
- neutrofile >=1000/ul
- PLT >=100tys/ul
+ w ALL brak nawrotu przez 4 tygodnie
36
Ostra białaczka szpikowa (AML) - jakie leczenie po uzyskaniu remisji?
Leczenie konsolidujące
Allo-HSCT
Auto-HSCT
37
Ostra białaczka szpikowa (AML) - leczenie konsolidujące
Cel: usunięcie resztkowych komórek białaczkowych
Stosuje się dodatkowe cykle chemioterapii (głównie Ara-C = arabinozyd cytozyny)
38
Ostra białaczka szpikowa (AML) - allo-HSCT
Najlepsza metoda leczenia osób w pierwszej remisji z grupy ryzyka niekorzystnego i pośredniego, bo wiąże się z najmniejszym ryzykiem nawrotu
AML jest najczęstszym wskazaniem do all-HSCT
39
Ostra białaczka szpikowa (AML) - auto-HSCT - u kogo?
U osób z grupy ryzyka korzystnego i pośredniego
40
Ostra białaczka szpikowa (AML) - leczenie wspomagające
- profilaktyka i leczenie zespołu rozpadu nowotworu i zakażeń
- przetaczanie KKCz, KKP w objawowych zaburzeniach
- leczenie hiperleukocytozy i leukostazy - konieczne jest szybkie rozpoczęcie leczenia indukującego, profilaktyka z. lizy guza i podanie hydroksymocznika, a w przypadku objawów leukostazy rozważ leukaferezę (usunięcie leukocytów z krwi)
41
Ostra białaczka szpikowa (AML) - rokowanie
POWAŻNE
Brak leczenia -> zgon w kilka tygodni, zwykle przez zakażenie lub skazę krwotoczną
Wyleczalność przy polichemioterapii 10-15%, w postaciach o korzystnym rokowaniu 50%, w ostrej białaczce promielocytowej do 90%
Dzięki allo-HCT - wyleczenie u >60%
Auto-HCT zwiększa odsetek 5-letnich przeżyć do >40%
42
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) i chłoniak limfoblastyczny (LBL) to...
nowotwory układu chłonnego wywodzące się z prekursorowych komórek linii limfoidalnej (B lub T/NK)
43
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - rozpoznanie na podstawie..
Obecności >=20% blastów w szpiku (biopsja aspiracyjna) lub we krwi obwodowej, LUB na podstawie stwierdzenia klonalnego rozrostu komórek limfoidalnych we krwi, szpiku lub materiale biopsyjnym
44
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - epidemiologia
80% ALL wyst. u dzieci (stanowi 75% białaczek wieku dziecięcego)
20% u dorosłych
ALL u dorosłych:
- Nowotwory z komórek B wyst. częściej u osób >60r.ż. (K=M)
- Nowotwory z komórek T wyst. częściej u osób młodszych (M>K)
- Dwa piki u młodych 15-24 lata i po 55 r.ż.
ALL u dzieci:
-mediana wieku zachorowań - 14r.ż.
45
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) i chłoniak limfoblastyczny (LBL) - osobne choroby czy jedna jednostka chorobowa?
Są uznawane za tę samą jednostkę chorobową - nowotwory z prekursorów limfocytów
Dalszy podział na podstawie immunofenotypu, genetyki, molekularnych zmian
46
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) i chłoniak limfoblastyczny (LBL) - z jakich linii komórkowych?
z linii B (B-ALL, ok. 75%)
| z linii T (T-ALL, ok. 25%)
47
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - czynniki zwiększające ryzyko
- ekspozycja na subst. chemiczne (benzen, butadien) lub promieniowanie jonizujące
- chemioterapia, radioterapia
- zakażenia wirusowe (EBV, HTLV-1, HHV-6, parwowirus B19)
- choroby uwarunkowane genetycznie (z. Downa, z. Klinefeltera, niedokrwistość Fanconiego, z. ataksja-teleangiektazja)
48
Co zasiedlają komórki nowotworowe w ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL) i chłoniaku limfoblastycznym (LBL)?
ALL - szpik i krew
| LBL - węzły chłonne i tkanki pozawęzłowe
49
Objawy w ALL/LBL - kiedy, jakie, i jak szybki jest przebieg choroby?
Rozpoczyna się nagle, a przebieg choroby jest szybki
Objawy ogólne: gorączka, utrata masy ciała, poty, bole kostno-stawowe u 25%, osłabienie
50
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - objawy związane z wyparciem prawidłowych komórek krwiotwórczych szpiku przez limfoblasty białaczkowe
Niedokrwistość: bladość, osłabienie, zmęczenie, duszność, kołatanie serca
Skaza krwotoczna: wybroczyny, wylewy podskórne, krwawienia ze śluzówek, z p.pok., do OUN
Objawy neutropenii: zakażenia, afty w j. ustnej
51
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - objawy związane z naciekiem innych narządów
- splenomegalia, hepatomegalia, powiększenie węzłów chłonnych
- objawy ze str. OUN
- w T-ALL często dochodzi do powiększenia grasicy, a także zajęcia jąder
52
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - powikłania
- gorączka neutropeniczna
- zespół rozpadu nowotworu
- z. żyły głównej górnej
- powikłania krwotoczne
- zakażenia, sepsa
53
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - co w badaniach laboratoryjnych?
- leukocytoza z limfocytozą, czasami leukopenia
- niedokrwistość, neutropenia, trombocytopenia
- limfoblasty w rozmazie krwi obwodowej
54
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - punkcja lędźwiowa - kiedy?
Przed rozpoczęciem leczenia i w celu podawania leków dokanałowo w profilaktyce lub leczeniu zajęcia OUN
55
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - badania obrazowe - jakie, kiedy?
RTG/TK KP, USG/TK j. brzusznej, TK/MR głowy
Przy podejrzeniu zajęcia narządów pozaszpikowych
56
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - histpat - ważny czy nie?
Histpat węzła chłonnego lub innego zajętego narządu stanowi podstawę rozpoznania chłoniaka (dokładne rozpoznanie po wynikach immunofenotypu, immunohistochemii, czasem genetycznych/molekularnych)
57
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - biopsja aspiracyjna szpiku - ważna?
Ma podstawowe znaczenie dla wstępnego rozpoznania ALL
W morfologii szpiku: przewaga blastów nad innymi komórkami
58
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - kiedy trepanobiopsja?
Jeżeli nie udało się uzyskać grudek szpiku w biopsji (tzw. sucha punkcja)
59
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) / chłoniak limfoblastyczny (LBL) - jaki chromosom typowy dla CML może się pojawić?
Chromosom Philadelphia w części ALL (20-35%)
60
Jaka klasyfikacja służy do oceny stopnia zaawansowania chłoniaków?
Klasyfikacja z Ann Arbor
61
W jakiej chorobie klasyfikacja z Ann Arbor nie jest stosowana?
W przypadku ALL (ostrej białaczki limfoblastycznej)
62
Klasyfikacja z Ann Arbor - od którego stopnia mówimy o zaawansowanym chłoniaku?
Od III stopnia (węzły chłonne po obu stronach przepony lub węzły chłonne powyżej przepony z równoczesnym zajęciem śledziony)
63
Stopień I w klasyfikacji z Ann Arbor
1 węzeł chłonny lub 1 grupa przyległych węzłów chłonnych
LUB
pojedyncza zmiana pozawęzłowa (E) bez zajęcia węzłów chłonnych
64
Stopień II w klasyfikacji z Ann Arbor
>=2 grupy węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony
LUB
stopień I lub II dla zmian węzłowych z ograniczonym zajęciem narządu pozawęzłowego przez ciągłość
65
Stopień II masywny w klasyfikacji z Ann Arbor
Zmiany węzłowe jak w stopniu II oraz zmiana masywna
(w stopniu II: >=2 grupy węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony
LUB
stopień I lub II dla zmian węzłowych z ograniczonym zajęciem narządu pozawęzłowego przez ciągłość)
66
Stopień III w klasyfikacji z Ann Arbor
Węzły chłonne po obu stronach przepony lub węzły chłonne powyżej przepony z równoczesnym zajęciem śledziony
67
Stopień IV w klasyfikacji z Ann Arbor
Zajęcie narządu pozalimfatycznego nie przez ciągłość z zajętymi węzłami chłonnymi
68
Z czym różnicować ostrą białaczkę limfoblastyczną? (ALL)
Z innymi neo ukł. krwiotwórczego lub chłonnego (AML , CLL , postaci białaczkowe NHL
69
Czynniki rokownicze w ALL (ostrej białaczce limfoblastycznej) - wyjściowe niekorzystne czynniki rokownicze + czemu je określamy?
Określenie czynników rokowniczych jest potrzebne do decyzji o sposobie leczenia
Wyjściowe niekorzystne czynniki rokownicze:
- starszy wiek (>=35 lat XD)
- gorszy stopień sprawności ogólnej
- wysoka leukocytoza (w B-ALL >30tys/ul, w T-ALL >100tys/ul)
- niekorzystny immunofenotyp, zaburzenia molekularne i cytogenetyczne (np. chromosom Philadelphia i/lub gen fuzyjny BRC-ABL1)
70
Niekorzystne rokowanie w ALL dotyczy osób z:
- brakiem całkowitej remisji hematologicznej ocenianym po 8-15 dniach leczenia indukującego
- małą wrażliwością na sterydy z obecnością >1000/ul blastów we krwi obwodowej po fazie przedleczenia
- chorobą resztkową po indukcji lub konsolidacji remisji albo uzyskaniem całkowitej remisji po >1 indukcji
(też >35r.ż., gorszy stopień sprawności ogólnej, wysoka leukocytoza, niekorzystny immunofenotyp)
71
Leczenie ALL (ostrej białaczki limfoblastycznej) - w oparciu o co wybieramy schemat terapeutyczny chemioterapii?
- wiek chorego (do 55r.ż. i >55r.ż.)
| - obecność genu BRC-ABL1 (można zastosować inhibitory kinaz tyrozynowych = imatynib, dazatynib)
72
Leczenie ALL (ostrej białaczki limfoblastycznej) - chemioterapia - schemat terapeutyczny
Przedleczenie (5-7dni):
↓ masy komórek białaczkowych i ↓ ryzyka wystąpienia z. lizy guza w trakcie indukcji remisji
```
Indukcja remisji (4-8 tyg):
uzyskanie całkowitej remisji hematologicznej (CR), optymalnie w połączeniu z brakiem minimalnej choroby resztkowej (MRD)
```
```
Konsolidacja remisji (6-8m-c):
utrwalenie całkowitej remisji hematologicznej (CR)
```
```
Podtrzymanie remisji (>=2 lata):
zapobieganie nawrotowi
```
73
ALL - jak mierzyć odpowiedź na leczenie?
Metoda: cytometria przepływowa lub PCR
| Mierzy się MRD (minimalną chorobę resztkową) po indukcji, konsolidacji i w późniejszych etapach leczenia
74
Allo-HCT w ALL (ostrej białaczce limfoblastycznej) - kiedy wykonać?
Kiedy są niekorzystne czynniki prognostyczne:
- choroba z grupy wysokiego ryzyka w okresie pierwszej całkowitej remisji (CR1)
- obecność MRD po indukcji, w trakcie i/lub po konsolidacji remisji
- nieuzyskanie remisji po pierwszej indukcji
- leukocytoza przed leczeniem (B-ALL >30tys/ul, T-ALL >100tys/ul)
- t(4;11)/rearanżacja MLL
- wznowa w trakcie lub po leczeniu
- zajęcie OUN
75
Auto-HCT w ALL - kiedy wykonać?
Rozważ w przypadku braku niekorzystnych czynników ryzyka, jeżeli nie znalazłeś zgodnego w układzie HLA dawcy lub jeżeli nie możesz wykonać allo-HCT z powodu np. obecności chorób współistniejących bądź starszego wieku
76
Leczenie wspomagające w ALL
- profilaktyka i leczenie TLS i zakażeń
- przetaczanie KKCz, KKP w przypadku objawowych zaburzeń
- leczenie hiperleukocytozy i leukostazy - konieczne jest szybkie rozpoczęcie leczenia indukującego, profilaktyka TLS i podanie hydroksymocznika, a w przypadku objawów leukostazy rozwać leukaferezę
- profilaktyka i leczenie zajęcia OUN - cytostatyki dokanałowo (metotreksat + deksametazon + cytarabina)
- stymulacja czynnikami wzrostu granulocytów (G-CSF)
77
Rokowanie w ALL (ostrej białaczce limfoblastycznej) - u ilu % całkowita remisja, jakie 5-letnie przeżycie, jaka wyleczalność po allo-HCT
Całkowita remisja u >70% dorosłych
5-letnie przeżycie całkowite:
54% u osób w wieku 35-55 lat
14% w wieku >55 lat
Brak leczenia doprowadza do śmierci w ciągu kilku/kilkunastu tygodni
Allo-HCT pozwala na wyleczenie >50% dorosłych
78
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - definicja
Nowotwór mieloproliferacyjny wywodzący się z wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku
79
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - charakterystyczne cechy
- obecność chromosomu Philadelphia
- bazofilia
- odmłodzenie komórek linii neutrofilopoetycznej w krwi obwodowej
80
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - w jakich fazach występuje?
- przewlekłej
- akceleracji
- przełomie blastycznym
81
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - rozpoznanie na podstawie...
```
badania morfologii krwi obwodowej
oraz
badania cytogenetycznego (obecność chromosomu Philadelphia) lub molekularnego (obecność genu fuzyjnego BCR-ABL1)
```
82
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - epidemiologia
CML stanowi 15% białaczek u dorosłych
U dzieci jest rzadko
Szczyt zapadalności 4-5 dekada życia
M>K
83
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - powstaje w wyniku..
klonalnej proliferacji wielopotencjalnej komórki macierzystej
Zmieniona nowotworowo komórka zawiera tzw. chromosom Philadelphia - to chromosom zawierający gen BCR/ABL1 powstały w wyniku translokacji t(9;22)(q34;q11)
84
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - jaki jest jedyny poznany czynnik wpływający na rozwój?
Promieniowanie jonizujące
85
Nowotwory mieloproliferacyjne - czym się charakteryzują i co do nich należy?
Charakteryzują się proliferacją >=1 linii krwiotworzenia
Należą do nich:
- przewlekła białaczka szpikowa BCR-ABL1-dodatnia (CML BCR-ABL1+)
- przewlekła białaczka neutrofilowa (CNL)
- czerwienica prawdziwa (PV)
- pierwotna mielofibroza (PMF)
- nadpłytkowość samoistna (ET)
- przewlekła białaczka eozynofilowa, bliżej nieokreślona (CEL, NOS)
- nieklasyfikowalny nowotwór mieloproliferacyjny
86
Jak powstaje chromosom Philadelphia i jakie ma to skutki?
Translokacja pomiędzy fragmentami ramienia długiega chromosomu 9 (zawiera protoonkogen ABL1) i ramienia długiego chromosomu 22 (BCR)
Powstaje gen fuzyjny BCR/ABL1 kodujący białko o aktywności kinazy tyrozynowej
-> to prowadzi do proliferacji nowotworowych komórek, które uległy transformacji białaczkowej, i zahamowania ich apoptozy
87
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - w wyniku czego dochodzi do progresji choroby?
W wyniku nagromadzenia aberracji cytogenetycznych (ewolucja klonalna)
- > zaburzenie proliferacji, różnicowania, apoptozy komórek (faza przewlekła choroby; blasty <10%)
- >potem faza akceleracji (hematopoeza staje się nieefektywna, podścielisko szpiku włóknieje)
- > potem przełom blastyczny, który przypomina ostrą białaczkę
88
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - objawy
- spleno i hepatomegalia
- duża liczba komórek białaczkowych we krwi obwodowej -> utrata masy ciała i leukostaza (ona się manifestuje: zaburzeniami widzenia, bólami głowy, zaburzeniami świadomości, objawami ogniskowymi, dusznością, DIC, priapizmem , niedokrwieniem m. sercowego lub kończyny)
89
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - co w badaniach laboratoryjnych?
- leukocytoza neutrofilowa
- przesunięcie obrazu odsetkowego granulocytów w lewo (obecne są komórki linii neutrofilopoetycznej na wszystkich etapach rozwoju)
- bazofilia
- trombocytoza (>400tys PLT)
- niedokrwistość
90
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - po co biopsja aspiracyjna szpiku?
Ocena kariotypu komórek szpiku
Ustalenie fazy choroby na podstawie odsetka blastów
Nie jest konieczna do rozpoznania CML
91
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - co możemy określić na podstawie bad. histpat szpiku?
Trepanobiopsja -> określenie nasilenia włóknienia szpiku
92
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - jaki jest szpik?
Bogatokomórkowy
↑ odsetek komórki linii neutrofilopoetycznej i megakariopoetycznej
↓ odsetek komórek linii erytropoetycznej
93
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - jakie badanie stwierdzi obecność chromosomu Philadelphia/genu BCR-ABL1?
Cytogenetyczne (chromosom Philadelphia)
| Molekularne (PCR) (gen BCR-ABL1)
94
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - kryteria rozpoznania fazy akceleracji
- odsetek blastów we krwi lub szpiku kostnym 15-29% (wg. WHO 10-19%) lub blastów i promielocytów łącznie >30% (przy odsetku blastów <30%)
- bazofilia >=20%
- przetrwała małopłytkowość <100tys (niezwiązana z leczeniem)
- klonalna ewolucja cytogenetyczna w trakcie leczenia
- przewlekła lub zwiększająca się leukocytoza >10tys/ul, nieodpowiadająca na leczenie
- przetrwała lub zwiększająca się splenomegalia, nieodpowiadająca na leczenie
- przetrwała nadpłytkowość >1mln, nieodpowiadająca na leczenie
- dodatkowe zmiany cytogenetyczne w komórkach Ph+ przy rozpoznaniu
- dodatkowa klonalna aberracja chromosomowa w komórkach Ph+ w trakcie leczenia
95
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - kryteria rozpoznania przełomu blastycznego
- odsetek blastów we krwi obwodowej lub szpiku >=30% (wg. WHO >=20%)
- pozaszpikowe nacieki białaczkowe (poza śledzioną)
- olbrzymie ogniska lub klastry blastów w badaniu szpiku
96
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - różnicowanie
Z innymi przyczynami:
Leukocytozy neutrofilowej:
-neo MPN i MDS/MPN (mieloproliferacyjny i z. mielodysplastyczny)
-tzw. odczyn białaczkowy (leukocytoza w przebiegu np. zakażenia bakteryjnego/grzybiczego, przewlekłych stanów zapalnych)
Nadpłytkowości:
- MDS
- pierwotne włóknienie szpiku
- neo lite
- niedokrwistość z niedoboru Fe
- przewlekłe zapalenia i infekcje
- stan po splenektomii lub ostrym krwotoku
- przewlekły alkoholizm
97
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - leczenie
1 linia leczenia fazy przewlekłej: inhibitory kinaz tyrozynowych
-podawać do momentu wystąpienia nietolerancji lub nieskuteczności leczenia - wtedy dać inny lek z tej grupy lub allo-HCT
2 linia: allo-HCT
Inhibitory kinaz tyrozynowych też w f. akceleracji i przełomu blastycznego, w większych dawkach
98
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - co ma na celu leczenie?
Eliminację komórek zaw. chromosom Ph (osiągnięcie remisji cytogenetycznej lub molekularnej) -> wydłużenie przeżycia, wyleczenie
99
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - allo-HCT - kiedy zalecić?
Każdej osobie z CML w f. przewlekłej w przypadku:
- nietolerancji lub nieskuteczności >=2 inh. kinaz tyrozynowych
- progresji choroby do fazy akceleracji lub przełomu blastycznego
100
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - u kogo stosować interferon alfa?
U kobiet w ciąży
| W przypadku nieskuteczności inh. kinaz tyrozynowych przy braku możliwości allo-HCT
101
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - hydroksymocznik - kiedy można zastosować?
Krótkotrwale przed potwierdzeniem rozpoznania CML
| Ew. jako leczenie przewlekłe u osób, u których nie można zast. inh. kinaz tyrozynowych
102
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - polichemioterapia - kiedy i u kogo?
W przełomie blastycznym w celu uzyskania remisji, jeżeli inh. kinaz tyrozynowych są nieskuteczne
103
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - czynniki rokownicze
- faza choroby w chwili ropzoznania (niekorzystne rokowanie w f. akceleracji lub przełomie blastycznym)
- obecność dodatkowych zaburzeń cytogenetycznych
- odpowiedź na leczenie inh. kinaz tyrozynowych
