Niedokrwistości Flashcards
(178 cards)
1
Q
Najczęstsze niedokrwistości
A
- Z niedoboru żelaza (80%)
2. Chorób przewlekłych
2
Q
Niedokrwistość - jaka Hb i Ht?
A
Mężczyźni (od 15 lat): Hb <14, Ht <39%
Kobiety (od 15 lat): Hb <12, Ht <36%
Kobiety w ciąży: Hb <11, Ht <33%
12-14 lat: Hb <12, Ht <36%
5-11 lat: Hb <11,5, Ht <34%
6mcy-5 lat: Hb <11, Ht<33
3
Q
Niedokrwistość - epidemiologia
A
1-2/100osób
chorobowość wzrasta z wiekiem
4
Q
Niedokrwistość - przyczyny, mechanizmy (3)
A
Niedostateczna/upośledzona produkcja erytrocytów w szpiku
Krótszy czas przeżycia erytrocytów
Ostre/przewlekłe krwawienie (niedokrw. pokrwotoczna)
5
Q
Niedostateczna/upośledzona produkcja RBC w szpiku - przyczyny (4)
A
Niedobory:
- Fe (niedokrw. syderopeniczna)
- B12, kw.foliowego (niedokrw. megaloblastyczna)
Hipoplazja/aplazja szpiku (niedokrw. aplastyczna)
Zab. syntezy hemu (niedokrw. syderoblastyczna) lub Hb (np. talasemia, niedokrw. sierpowatokrwinkowa)
Niedokrwistość chorób przewlekłych
6
Q
Krótszy czas przeżycia RBC - przyczyny
A
Niedokrwistości hemolityczne
- wrodzone
- nabyte
7
Q
Przykłady niedokrwistości mikrocytowej (MCV
A
- z niedoboru Fe
- wrodzona niedokrw. syderoblastyczna
- talasemia β
8
Q
Przykłady niedokrwistości normocytowej (MCV=N) (6)
A
- niedokrw. chorób przewlekłych
- niedoborowa mieszana
- aplastyczna
- hemolityczna
- z. mielodysplastyczny
- ostra pokrwotoczna
9
Q
Przykłady niedokrwistości makrocytowej (MCV>N) (4)
A
- megaloblastyczna (niedob. B12/kw. foliowego)
- hemolityczna (częściej jest normocytowa)
- nabyta syderoblastyczna
- inne (przewlekłe ch. wątroby, alkoholizm, chemioterapia, niedoczynność tarczycy, z. mielodysplastyczny)
10
Q
Podział niedokrwistości ze wzgl. na nasilenie:
A
Łagodna:
- kobiety Hb 10-12
- mężczyźni 10-13,5
Umiarkowana 8-9,9
Ciężka 6,5-7,9
Zagrażająca życiu <6,5
11
Q
Objawy niedokrwistości - wspólne, podmiotowe
A
Obniżona zdolność krwi do transportu O2, niedostateczne utlenowanie tkanek -> osłabienie, męczliwość, bóle, zawroty głowy, trudności z koncentracją, duszność, kołatanie serca, ból w KP
12
Q
Objawy niedokrwistości w bad. przedmiotowym
A
Tachykardia Szmer skurczowy (bo krążenie hiperkinetyczne, w ciężkiej niedokrwistości) Bladość skóry i bł.śluzowych (skóra cytrynowa w nied.B12, żółta w hemolitycznej)
13
Q
Jakie może być krążenie w ciężkiej niedokrwistości?
A
Hiperkinetyczne:
↓ obwodowego oporu naczyniowego (-> ↓rozkurcz.CTK -> ↑amplitudy CTK)
↑ rzutu serca
To kompensuje niedostateczne zaopatrz. tkanek w tlen
14
Q
Różnicowanie postaci niedokrwistości - jakie badanka?
A
- parametry czerwonokrwinkowe
- rozmaz krwi obwodowej
- gospodarka żelazowa
- test Coombsa (p/c przeciwko RBC)
- stężenie B12, kw. foliowego, EPO
- substancje biorące udział w przemianie Hb (bilirubina, haptoglobina, methemoglobina)
15
Q
Rozpoznanie niedokrwistości
A
Można na podstawie stęż. Hb, liczby RBC i Ht
16
Q
Pancytopenia - czego jest mało i co można podejrzewać pod kątem niedokrwistości
A
RBC, leukocytów, płytek
- niedokrwistość aplastyczna
- ciężka niedokrwistość megaloblastyczna
- ch. limfoproliferacyjna
- naciek szpiku przez nowotwór lity
- hipersplenizm
Pancytopenia to jedno ze wskazań do biopsji szpiku
17
Q
Badania w niedokrwistościach hemolitycznych:
A
Test Coombsa:
- pośredni (p/c w surowicy)
- bezpośredni (p/c in vivo na RBC)
Ocena stęż. produktów przemiany Hb (bilirubina, haptoglobina, hemopeksyna, methemoglobina, hemosyderyna)
Ocena frakcji Hb w elektroforezie (hemoglobinopatie)
18
Q
Wartości referencyjne RBC
A
3,5-5,2mln/ul u kobiet
4,2-5,4mln/ul u mężczyzn
19
Q
Wartości referencyjne Hb
A
U kobiet 12-16 g/dl (ciąża:11-14)
U mężczyzn 14-18g/dl
20
Q
Wartości referencyjne Ht
A
37-47% u kobiet
40-54% u mężczyzn
21
Q
Wartości referencyjne MCV
A
MCV=średnia objętość erytrocytu
82-92fl
22
Q
Wartości referencyjne MCH
A
MCH=średnia masa Hb w RBC
27-31pg
23
Q
Wartości referencyjne MCHC
A
MCHC=średnie stęż. Hb w RBC
32-36 g/dl krwinek
24
Q
Wartości referencyjne RDW
A
RDW=rozpiętość rozkładu objętości RBC
11,5-14,5%
25
Wartości referencyjne RC
RC=l. retikulocytów
20tys-100tys/ul
(0,5-1,5%)
26
Wartości referencyjne WBC
4-10tys/ul
27
Wartości referencyjne neutrofili
1800-8000/ul (60-70%)
pałeczkowate: 3-5%
segmentowane: 57-65%
28
Wartości referencyjne eozynofili
50-400/ul (2-4%)
29
Wartości referencyjne bazofili
10-300/ul (0-1%)
30
Wartości referencyjne limfocytów
1tys-5tys/ul (20-45%)
31
Wartości referencyjne monocytów
30-800/ul (4-8%)
32
Wartości referencyjne PLT
150tys-400tys/ul
33
Wartości referencyjne MPV
MPV=średnia objętość płytki
| 7,5-10,5 fl
34
Wartości referencyjne odsetka płytek dużych + duże czyli jakie
>12fl
| <30% PLT
35
Wartości referencyjne stężenia Fe
60-180 ug/dl (11-33 umol/l)
36
Wartości referencyjne stężenia ferrytyny
Kobiety: 10-200 ug/l
| Mężczyźni: 15-400 ug/l
37
Wartości referencyjne stężenia transferyny
25-50 umol/l (200-300 mg/dl)
38
Wartości referencyjne TfS
TfS=wysycenie transferyny żelazem
Stęż. Fe/stęż. transferyny w surowicy
20-45%
zmniejszone: niedobór Fe, niedokrwistość chorób przewlekłych
zwiększone: przeładowanie Fe, infekcje, stany zapalne
39
Wartości referencyjne TIBC
TIBC = całkowita zdolność wiązania żelaza
to ilość Fe, która może być przyłączona do transferyny - odzwierciedla stęż. Fe w surowicy
Kobiety: 40-80umol/l
Mężczyźni: 45-75 umol/l
Zwiększone: niedobór Fe
40
Wartości referencyjne UIBC
UIBC= utajona zdolność wiązania żelaza
to różnica między TIBC a stężeniem Fe w surowicy
-> odwzorowuje pojemność wolnych miejsc transferyny, które mogą związać Fe
27-60 umol/l
Zwiększone: niedobór Fe
41
Wartości referencyjne sTfR
sTfR=rozpuszczalny receptor dla transferyny
rola tego receptora to umożliwienie endocytozy Fe z transferyny do komórek
Kobiety: 1,9-4,4 mg/l
Mężczyźni: 2,2-5,0 mg/l
zwiększone: niedobór Fe, nasilenie erytropoezy
42
Co to hepcydyna?
Hepcydyna=inhibitor ferroportyny (ferroportyna transportuje jony Fe z komórek magazynujących na zewnątrz)
43
Wartości referencyjne protoporfiryny cynkowej
Jest w erytrocytach w zwiększonej ilości w przypadku niedoboru Fe
(bo Zn przyczepia się zamiast Fe)
19-38 umol/mmol hemu
44
Jakie zmiany w surowicy krwi w hemolizie?
↑ stężenia haptoglobiny (nieodwracalnie wiąże Hb i idą do fagocytozy) i hemopeksyny (wiąże wolny hem z rozpadu Hb; jest w ciężkiej hemolizie)
↑ bilirubiny niesprzężonej
↑ LDH
↑ stężenia wolnej Hb (hemoglobinemia, w hemolizie wewnątrznaczyniowej)
↓ skrócenie czasu przeżycia erytrocytów znakowanych 51Cr
45
Jakie zmiany w moczu w hemolizie?
↑ wydalania urobilinogenu
```
hemoglobinuria
hemosydenuria (pojawia się później, jest typowa dla nocnej napadowej hemoglobinurii)
```
46
Co może pokazać endoskopia p.pok w niedokrwistości?
- krwawienie z GOPP i DOPP
- przyczyny zaburzeń wchłaniania (np. celiakia)
- autoimmunologiczne zap. żołądka (w niedokrw. Addisona-Biermera)
- zakażenie H.pylori
47
Biopsja szpiku kostnego w niedokrwistości - jakie rodzaje i co można ocenić?
- biopsja aspiracyjna (ocena cytologiczna)
- trepanobiopsja (ocena histologiczna)
Ocena komórkowości i składu komórek w szpiku
48
Biopsja szpiku - skąd?
Preferowane: Kolec biodrowy tylny górny talerza kości biodrowej
Grzebień biodrowy w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego
Trzon mostka:
- jak nie trzeba jednoczasowej trepanobiopsji
- radioterapia miednicy w przeszłości
- nieuzyskanie szpiku w biopsji aspiracyjnej z kości biodrowej (sucha punkcja)
49
Wskazania do biopsji aspiracyjnej?
- pancytopenia, gammapatia monoklonalna, obecność blastów w rozmazie krwi obwodowej
- nie udało się ustalić etiologii niedokrwistości
- cytopenia (zmniejszona l. komórek 1 lub 2 układów we krwi obwodowej)
- zwiększona liczba komórek we krwi obwodowej
- gorączka, splenomegalia, limfadenopatia
- zmiany osteolityczne
- monitorowanie skuteczności leczenia chorób ukł. krwiotwórczego
- ocena zapasów żelaza w szpiku
50
Trepanobiopsja - wskazania
- nieudane pobranie szpiku za pomocą biopsji aspiracyjnej
- podejrzenie neo mieloproliferacyjnego, choroby spichrzeniowej, włóknienia szpiku, z. mielodysplastycznego, zajęcie szpiku przez przerzut neo lub chłoniaka
- ocena stopnia aplazji/hipoplazji szpiku
- ocena skuteczności leczenia choroby ukł. krwiotwórczego
51
Przeciwwskazania do biopsji szpiku:
- podejrzenie szpiczaka mnogiego (dotyczy biopsji z mostka)
- ciężka skaza krwotoczna (dot. trepanobiopsji)
- hemofilia (przed biopsją uzupełnić poziom brakującego czynnika do >=50% normy)
- stan zapalny skóry/kości w miejscu nakłucia
52
Jakie opcje leczenia niedokrwistości?
- leczenie przyczyny
- suple Fe, B12, kw. foliowego jak niedobór
- farmakoterapia (np. immunosupresja, cytostatyki, GKS, IVIG, hydroksymocznik)
- splenektomia (np. w sferocytozie wrodzonej)
- przetaczanie KKCz
- allo-HCT (np. w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej lub aplastycznej)
53
Przyczyny niedokrwistości z niedoboru Fe
- utrata krwi (też np. u wielokrotnych dawców krwi)
- nasilenie zapotrzebowania
- upośledzenie wchłaniania w p.pok
- nieprawidłowa dieta
54
Podstawa rozpoznania niedokrwistości z niedoboru Fe:
- bad. morfologiczne
| - ocena gospodarki żelazowej
55
Etiopatogeneza niedokrwistości z niedoboru Fe
niedobór Fe -> zaburzenia syntezy hemu
- > erytrocyty z ↓Hb (hipochromia) + o mniejszej średnicy *mikrocytoza)
- > ograniczenie dostarczania tlenu do tkanek i narządów
56
Utajony niedobór Fe - co w badaniach?
Hb i MCV ok
↓Fe w szpiku
↓ ferrytyna, wysycenie transferyny żelazem
↑ TIBC
57
Jawny niedobór żelaza - co w badaniach?
↑ TIBR i sTfR, UIBC
↑ RDW, EPO
↓ ferrytyna, wysycenie transferyny, stężenie Fe, hepcydyna
↓ RBC, RC
potem ↓ Hb i MCV, MCHC
rozmaz: hipochromia, mikrocytoza, anizocytoza, poikilocytoza, eliptocyty, krwinki w kształcie cygara
58
Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza - takie specyficzne
-pica = spaczony apetyt
- łamliwość, wypadanie włosów
- bladość, kruchość paznokci
- suchość skóry
- bolesne pęknięcia w kącikach ust
-język wygładzony, ból i pieczenie lub suchość w ustach, trudności z połykaniem (z. Plummera-Vinsona)
59
Z. Plummera-Vinsona - co to?
Niedokrwistość z niedoboru Fe+dysfagia wynikająca ze skurczu przełyku w okolicy zapierściennej
To czynnik ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku
60
Szpik w niedokrwistości z niedoboru Fe
Biopsja nie jest wymagana
- hiperplazja ukł. czerwonokrwinkowego
- zaburzenie i zahamowanie dojrzewania erytroblastów
- brak/zmniejszony odsetek syderoblastów (<10%)
61
Choroby p.pok które mogą być odpowiedzialne za niedokrwistość z niedoboru Fe
rak żołądka
rak j. grubego
ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy
celiakia
62
Komu zlecać endoskopię GOPP i DOPP w niedokrwistości?
- każdy mężczyzna i kobieta po menopauzie
- kobieta przed menopauzą, jeśli zgłasza objawy z p.pok, u członka rodziny wystąpił rak j. grubego lub jeżeli niedokrwistość jest oporna na leczenie
63
Czy obecność stanu zapalnego utrudnia ocenę zasobów Fe w organizmie?
Tak, bo powoduje:
- ↑ stężenia ferrytyny (białko ostrej fazy) - a to główny magazyn żelaza
- ↓ stężenia transferyny (ujemne białko ostrej fazy) - wpływa na zwiększenie wysycenia transferyny żelazem (to główne białko nośnikowe żelaza we krwi, produkowane w wątrobie)
64
Zalecenia ogólne dla pacjenta z niedoborem żelaza
Spożywać:
- czerwone mięso
- ostrygi
- rośliny strączkowe
- warzywa liściaste
Unikać produktów które hamują absorpcję Fe w p.pok:
- kawa, herbata
- kakao
- orzechy
- kasze
Unikać stosowania IPP, leków zobojętniających kwas solny, tetracyklin
65
Żelazo - jak długo suplementować w niedoborze?
Do uzyskania prawidłowych wartości Hb i ferrytyny i przez następne 3m-ce by uzupełnić zapasy żelaza (łącznie wychodzi z 6mcy)
Po upływie 7 dni powinno dojść do ↑ RC
Po 1-2tyg. do ↑ Hb o ok. 2g/dl
-> to znaczy że leczenie jest skuteczne
Unikać przyjmowania Fe z posiłkiem (najlepiej na czczo), stosowania IPP i leków zobojętniających kw. solny, tetracyklin
Wchłanianie Fe zwiększa kw. askorbinowy
66
Działania niepożądane w suplementacji Fe
- nudności
- ból brzucha lub głowy
- biegunka lub zaparcie
67
Kiedy nie stosować suplementacji Fe?
W:
- hemolizie (też jej wrodzonych przyczynach, np. talasemia)
- niedokrwistości syderoblastycznej
- w stanach przeładowania Fe
- niedokrwistościach chorób przewlekłych której nie towarzyszy niedobór Fe
68
Kiedy możemy stwierdzić oporność na leczenie niedokrwistości żelazem?
Gdy po 4-6tyg. stężenie Hb nie wzrośnie o >=1g/dl
69
Kiedy stosować Fe i.v?
- nietolerancja/nieskuteczność preparatów p.o.
- u osób z PChN, przewlekłą ch. zapalną (np. nieswoistym zapaleniem jelit) lub stanem upośledzonego wchłaniania
- jak trzeba szybko uzupełnić zapasy Fe lub utrata pierwiastka jest duża (np. w krwawieniu z p.pok)
70
Jedno i najpoważniejsze z działań niepożądanych podawania Fe i.v.
Reakcja nadwrażliwości (w tym anafilaksja)
Więc trzeba monitorować pacjenta podczas podawania żelaza i.v. i >=30min. po zakończeniu wlewu
71
Niedokrwistość z niedoboru żelaza a ciąża - suplementować?
Tak, profilaktycznie od początku ciąży, bo ciąża i laktacja to stan zwiększonego zapotrzebowania na żelazo
Rekomendowane:
- przed 16 tc. w niedokrwistości z niedoboru Fe (Hb <11 i ↓ferrytyny)
- można do 30mg/d po 16tc. kobietom bez niedokrwistości, ale ze stężeniem ferrytyny <60 ug/l
72
Niedokrwistość z niedoboru żelaza a ciąża - jakie to może mieć skutki?
Większe ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży i połogu:
- poronienie
- poród przedwczesny i wcześniactwo
- IUGR (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu)
- obumarcie wewnątrzmaciczne
- przedwczesne oddzielenie łożyska
- stan przedrzucawkowy
- wady rozwojowe
- wydłużenie czasu trwania porodu
- krwawienie poporodowe
- zakażenia
Też może być niedokrwistość i podatność na zakażenia u dziecka
73
Niedokrwistość chorób przewlekłych - jaka wielkość i zabarwienie krwinki?
normocytowa, normochromiczna
74
Niedokrwistość chorób przewlekłych - co odpowiada za upośledzenie produkcji i krótszy czas przeżycia RBC?
Cytokiny prozapalne uwalniane przez pobudzone komórki układu odpornościowego
Hepcydyna - inh. ferroportyny (transporter Fe z komórek na zewnątrz)
75
Najczęstsze przyczyny niedokrwistości chorób przewlekłych:
Zakażenia
Ch. nowotworowa
Ch. autoimmunologiczna
Przewlekłe ZUM
76
Etiopatogeneza niedokrwistości chorób przewlekłych:
↑ il. cytokin prozapalnych i hepcydyny - 3 efekty:
- >czynnościowy niedobór żelaza,
- >zaburzenia różnicowania i proliferacji komórek progenitorowych w szpiku,
- >spadek syntezy EPO w nerkach
Efekt: maleje produkcja erytrocytów
Dodatkowo monocyty i magrofagi wpływają na skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
77
Co w badaniach w niedokrwistości chorób przewlekłych?
↓ RBC, Hb, Ht, RC, EPO, Fe, transferyna, TfS
MCV i MCH, sTfR ok
↑ WBC, PLT, CRP, fibrynogen, IL-6, ferrytyna, hepcydyna, TIBC, UIBC
przyspieszenie OB
w rozmazie normocytoza, normochromia
78
Co w biopsji szpiku w niedokrwistości chorób przewlekłych?
Nie robić rutynowo
↓ liczba syderoblastów
N/↑ ilość złogów Fe
79
Niedokrwistość z niedoboru Fe a chorób przewlekłych - jakie różnice w badaniach?
W tej z niedoboru Fe jest:
- mikrocytoza, hipochromia
- ↑ TIBC, sTfR, EPO
- ↓ ferrytyny, il. złogów Fe w szpiku (lub brak złogów)
80
Leczenie niedokrwistości chorób przewlekłych
Leczenie choroby podstawowej
Fe p.o. lub i.v. - gdy ferrytyna <100ng/ml (świadczy o bezwzględnym niedoborze Fe)
Czasami trzeba przetoczyć KKCz lub dać leki stymulujące erytropoezę
81
Niedokrwistość megaloblastyczna - czym się charakteryzuje?
Makrocytozą
| Odnową megaloblastyczną w szpiku
82
Niedokrwistość megaloblastyczna - przyczyny
Niedobór
- B12
- kw. foliowego
83
Główna przyczyna niedoboru B12
ch. Addisona-Biermera, której towarzyszy autoimmunologiczne zanikowe zapalenie bł. śluzowej żołądka związane z p/c przeciwko komórkom okładzinowym i p/c przeciwko czynnikowi wewnętrznemu
84
Wchłanianie B12
Wit.B12 = kobalamina
- dostarczana z pożywieniem (mięso, nabiał)
- dzięki pepsynie uwalniana z połączeń z białkami
- czynnik wewnętrzny Castle'a wiąże B12, co umożliwia jej wchłanianie w końcowym odcinku j. cienkiego
85
Białko transportowe dla B12:
transkobalamina
86
Gdzie jest magazynowana B12?
wątroba
87
W czym bierze udział B12?
- w syntezie zasad budujących DNA
- w syntezie metioniny
- metabolizmie folianów
- przekształcaniu kwasu metylomalonowego w bursztynowy (więc w niedoborze ↑stęż kw. metylomalonowego=MMA)
88
Kwas foliowy - wchłanianie
Dużo kw. foliowego w zielonych warzywach liściastych, cytrusach, prod. pełnoziarnistych i prod. poch. zwierzęcego
Wchłania się w górnej cz. j. cienkiego
Zapasy wątrobowe wystarczają na ok.4mce
89
W czym bierze udział kw. foliowy?
- w syntezie zasad purynowych i pirymidynowych (synteza DNA)
| - w przekształcaniu homocysteiny do metioniny
90
Niedokrwistość megaloblastyczna - co sprawia że niedobór B12 i kw. foliowego kończy się niedokrwistością?
Zaburzenia syntezy DNA i powstawania erytroblastów w szpiku
| Krótszy czas przeżycia RBC w krwi obwodowej
91
2 postaci ch. Addisona-Biermera:
Dziecięca - wrodzony niedobór IF dziedziczony AR
Młodzieńcza - niedokrwistość autoimmunologiczna z obecnymi p/c:
- przeciw IF - uniemożliwiają związanie IF z B12 lub wchłanianie kompleksu IF-B12 w j. cienkim
- przeciwko komórkom okładzinowym żołądka - skierowane przeciwko H/K ATP-azie -> ↑pH soku żołądkowego, ↓ wydzielanie IF
92
Przyczyny niedoboru B12 (poza Addisonem-Biermerem)
- niedostateczne dostarczenie z pożywieniem (wege, niedożywienie)
- zap. bł. śluz. żołądka przez H.pylori lub przyczyny nieimmunologiczne
- leki (np. ↑pH soku żołądkowego, metformina, cholestyraminy)
- ch.L-C, z. Zollingera-Ellisona, celiakia, PZT, zespół rozrostu bakteryjnego
- zarażenia (tasiemiec, Giardia lamblia, węgorek jelitowy)
- przebycie resekcji żołądka, j. krętego lub po operacji bariatrycznej
- wrodzone: niedobór transkobalaminy, niedobór IF, wybiórcze zab. wchłaniania, z. Imerslund-Grasbecka
93
Przyczyny niedoboru kw. foliowego - dietowo-stylożyciowe idk:
- dieta bez surowych/krótko gotowanych zielonych warzyw i owoców, ciężkie niedożywienie
- ciąża, laktacja
- całkowite żywienie pozajelitowe
- alkoholizm
- leki (metotreksat, trimetoprym, fenytoina, sulfasalazyna, antykoncepcyjne)
94
Przyczyny niedoboru kw. foliowego - przewodowo pokarmowe
- ch.L-C,
- celiakia,
- marskość i inne przewlekłe ch. wątroby,
- ch. Whipple'a,
- stan po resekcji żołądka,
- z. krótkiego jelita
- przyczyny wrodzone (izolowane zaburzenie wchłaniania lub metabolizmu folianów)
95
Przyczyny niedoboru kw. foliowego - chorobowe
- dializoterapia
- przewlekła hemoliza
- łuszczyca,
- gruźlica,
- choroby nowotworowe (chłoniaki, białaczki, raki)
96
Objawy niedokrwistości z niedoboru B12 - ukł. pokarmowy
- język "bawoli" (gładki, ciemnoczerwony)
- pieczenie języka, brak odczuwania smaku, utrata apetytu, spadek masy ciała
- nudności, zaparcie lub biegunka
- ↑ryzyka raka żołądka
97
Objawy niedokrwistości z niedoboru B12 - skóra i przydatki
- bladość i zażółcenie skóry (barwa cytrynowa)
- bielactwo
- plamica małopłytkowa
- przedwczesne siwienie
98
Objawy niedokrwistości z niedoboru B12 - ukł. nerwowy
-parestezje rąk i stóp, drętwienie kończyn
- zwykle w ciężkiej postaci:
- zanik czucia wibracji i czucia głębokiego, ataksja
- wzmożenie lub osłabienie odruchów ścięgnistych i pozapiramidowych
- osłabienie odruchów mięśniowych
- objaw Lhermitte'a (prąd przy zgięciu głowy)
- zaburzenia mikcji, nietrzymanie moczu
- hipotensja ortostatyczna
- niedosłuch, osłabienie wzroku (zanik n. wzrokowego)
99
Objawy niedokrwistości z niedoboru B12 - objawy psychiatryczne
- zaburzenia poznawcze, otępienie
- zaburzenia nastronu (depresja, mania)
- urojenia, psychoza
100
Objawy niedokrwistości z niedoboru B12 - narządy, ukł. rozrodczy, ukł. krążenia
- spleno- i hepatomegalia
- niepłodność
- hiperhomocysteinemia -> miażdżyca, zakrzepica
101
Objawy niedoboru kw. foliowego - skóra
Miejscowa hiperpigmentacja skóry i bł. śluzowych
102
Co w badaniach w niedokrwistości megaloblastycznej?
↓ RBC, WBC, neutrofile, PLT, Hb, Ht, RC, haptoglobina
↑ MCV, RDW, Fe, LDH, bilirubina pośrednia
MCH ok
rozmaz: makrocytoza, normochromia, anizocytoza, poikilocytoza, megalocyty, hipersegmentacja jąder granulocytów
103
Co w badaniach w niedokrwistości z niedoboru B12?
↑ stężenia homocysteiny i/lub kw. metylomalonowego (MMA)
↓ B12
obecne p/c anty-IF i anty-PC
104
Co w badaniach w niedokrwistości z niedoboru kw. foliowego?
↑ homocysteina w surowicy, wydalanie kw. formiminoglutaminowego (FIGLU) w moczu,
↓ kw. foliowy w osoczu i erytrocytach
MMA (kw.metylomalonowy) w normie
105
Biopsja szpiku w niedokrwistości megaloblastycznej - co można zobaczyć?
- szpik bogatokomórkowy
- odnowa megaloblastyczna, nieprawidłowe powstawanie krwinek czerwonych, hemoliza erytrocytów w szpiku
- formy olbrzymie granulocytów (metamielocyty i granulocyty z jądrem pałeczkowatym) oraz granulocyty z nadmiernie segmentowanymi jądrami
- duże megakariocyty z wielopłatowymi jądrami
106
W oparciu o co rozpoznać niedokrwistość megaloblastyczną?
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
Wynik badań laboratoryjnych:
-↓B12 i/lub ↑MMA
lub
-↓kw.foliowego
107
Z czym różnicować niedokrwistość megaloblastyczną - czyli inne przyczyny makrocytozy
Niedokrwistość makrocytowa niemegaloblastyczna:
- niedokrwistość aplastyczna
- niedokrw. Blackfana-Diamonda
- niektóre niedokrw. autoimmunohemolityczne
- z. mielodysplastyczny
- przewlekłe ch. wątroby
- niedoczynność tarczycy
- alkoholizm
- leki, chemioterapia
108
Leczenie niedokrwistości megaloblastycznej
Leczenie choroby podstawowej
KKCz przy ciężkiej niedokrwistości, jeśli pojawią się objawy ze str. układu krążenia
Wit.B12 - prawidłowe parametry czerwonokrwinkowe zwykle po ok.2mcach
Kw.foliowy - w 4-7dniu od początku leczenia rośnie liczba retikulocytów (oznaka efektywności leczenia)
109
Profilaktyka niedoboru B12 - u kogo?
Rozważyć u osób po resekcji żołądka bądź operacji bariatrycznej, albo są na diecie wege
110
U kogo zalecić suplementacje kw. foliowego?
- w niedoborze
| - z niedokrwistością hemolityczną
111
Co zrobić zanim zaczniesz leczyć niedokrwistość z niedoboru kw. foliowego?
Wykluczyć współistniejący niedobór wit.B12, bo jest ryzyko nasilenia/ujawnienia objawów neurologicznych spowodowanych niedoborem wit.B12, jak zastosuje się tylko kw. foliowy
112
Niedobór kwasu foliowego w ciąży - skutki
- wady cewy nerwowej
- wady serca, ukł. moczowego
- rozszczep wargi i podniebienia
- większe ryzyko poronień, zakrzepicy, IUGR, stanu przedrzucawkowego, z. Downa
113
Suplementacja kw. foliowego w ciąży - u kogo i jak długo?
Każda powinna przyjmować
Wymagany okres suplementacji: >=12tyg. przed planowaną ciążą, ciąża, okres połogu i karmienia piersią
114
Suplementacja kw. foliowego w ciąży - ile?
Każda kobieta bez dodatkowych czynników ryzyka:
- wiek prokreacyjny 0,4 mg/d
- I trymestr ciąży 0,4-0,8 mg/d
- po I trymestrze i podczas karmienia piersią 0,6-0,8 mg/d
Ryzyko podwyższone:
- wiek prokreacyjny 0,4 mg/d
- na >=3mce przed planowaną ciążą, w ciąży i w okresie karmienia piersią 0,8 mg/d
Gdy była wada cewy nerwowej w poprzedniej ciąży
- wiek prokreacyjny 0,4 mg/d
- na >=4tyg przed ciążą i w I trymestrze 4mg/d
- po I trymestrze i w okresie karmienia piersią 0,6-0,8 mg/d
I trymestr=do12tc.
115
Kiedy jest podwyższone ryzyko niedoboru folianów w ciąży?
- cukrzyca przedciążowa
- zab. wchłaniania (WZJG, ch.L-C, celiakia)
- niewydolność wątroby lub nerek
- po operacji bariatrycznej, otyłość
- niektóre leki przed ciążą lub w ciąży (np. p/padaczkowe)
- używki (fajki, alkoholizm)
116
Jakie leki p/padaczkowe podwyższają ryzyko niedoboru folianów?
```
Karbamazepina
kw. walproinowy
metformina
metotreksat
cholestyramina
sulfdiazyna
```
117
Rokowanie w niedokrwistości megaloblastycznej
Ok, ale objawy neurologiczne mogą być nieodwracalne i zanik w bł. śluzowej żołądka w ch.Addisona-Biermera nie ustępuje.......
118
Najczęstsze przyczyny niedokrwistości pokrwotocznej:
Krwawienie ostre - urazy
| Przewlekłe - choroby p.pok. (niedokrwistość ujawnia się gdy dojdzie do niedoboru Fe)
119
Objawy niedokrwistości w przewlekłym krwawieniu
Może nie dawać żadnych objawów, albo jest rozpoznawane dopiero w momencie wystąpienia niedokrwistości z niedoboru Fe
120
Definicja masywnego krwotoku
Konieczność przetoczenia >10j. KKCz w ciągu 24h
LUB
Utrata w krótkim czasie >=20% objętości krwi (ok.1l)
121
Klasyfikacja stopnia hipowolemii w zależności od wielkości ubytku krwi krążącej:
Stopień 1:
-utrata <15% (750ml)
Stopień 2:
-utrata 15-30% (750-1500ml)
Stopień 3:
-utrata 30-40% (1500-2000ml)
Stopień 4:
->40% (>2000ml)
122
Stopień 1 hipowolemii
- utrata <15% (750ml)
- HR <100/min
- oddechy 14-20/min
- diureza >30ml/h
- niepokój
123
Stopień 2 hipowolemii
- utrata 15-30% (750-1500ml)
- HR >100/min
- ↑ ciśń. rozkurczowe krwi w pozycji leżącej
- 20-30 oddechów/min
- diureza 20-30ml/h
- ↓wypełnienie tętna
- nawrót kapilarny opóźniony
- skóra blada
- pobudzenie
124
Stopień 3 hipowolemii
- utrata 30-40% (1500-2000ml)
- HR >120/min
- ↓CTK w pozycji leżącej
- 30-40 oddechów/min
- diureza 5-15ml/h
- ↓wypełnienie tętna
- nawrót kapilarny opóźniony
- skóra blada
- splątanie
125
Stopień 4 hipowolemii
- utrata >40% (>2000ml)
- HR >140/min lub mała
- ↓CTK w pozycji leżącej
- >35 oddechów/min
- diureza <5ml/h
- ↓↓wypełnienie tętna
- nawrót kapilarny opóźniony
- skóra blada i zimna
- senność
126
Typowe objawy krwawienia z GOPP i DOPP
GOPP: fusowate/krwiste wymioty, smoliste stolce lub stolce zmieszane z krwią
DOPP: stolce z domieszką krwi, rzadziej krwiste
127
Różnice w morfologii krwi obwodowej między krwawieniem ostrym a przewlekłym
MCV i MCH w ostrym będą w normie
RC i WBC w ostrym będzie ↑ (retikulocytoza szczyt 7-10dni po krwawieniu), a w przewlekłym obniżone
W ostrym Hb, Ht, RBC są najpierw ok, potem płyn międzykomórkowy przemieszcza się do naczyń (w 1-4h)
↓PLT w ostrym
↑PLT w przewlekłym
128
Co w badaniach w niedokrwistości pokrwotocznej
W przewlekłej utracie - gospodarka żelazowa:
- ↓Fe i ferrytyny, TfS
- ↑TIBC, sTfR
koagulopatia pokrwotoczna lub poprzetoczeniowa:
↑INR i APTT
↓fibrynogen
W badaniu morfologicznym szpiku:
↑ odsetka erytrocytów polichromatofilnych i ortochromatofilnych
W rozmazie krwi obwodowej erytroblasty
129
Leczenie niedokrwistości pokrwotocznej
Przyczynowe
130
Leczenie niedokrwistości pokrwotocznej w ostrym krwawieniu
Przyczynowe
Zamówić KKCz (a jak duża utrata to też FFP, KKP, krioprecypitat)
Zanim dostaniesz KKCz to dawać krystaloidy lub koloidy by skurczowe CTK początkowo wynosiło 80-90mmHg
Tlenoterapia
Drożność DO u nieprzytomnego
Zapobiegaj utracie ciepła
Pozycja Trendelenburga (głowa niżej niż reszta)
131
Czym można odwrócić jakie leki p/zakrzepowe?
HNF lub HDCz (heparyny) - siarczan protaminy
fondaparynuks - rVIIa
VKA(antag.wit.K) - wit. K, FFP, PCC(koncentrat czynników zespołu protrombiny)
NOAC (doustne antykoagulanty niebędące VKA) - andeksanet α, idarucizumab, PCC, aPCC(aktywowane czynniki)
132
Co odwraca efekt działania heparyny niefrakcjonowanej i drobnocząsteczkowej?
siarczan protaminy
133
Co odwraca efekt działania fondaparynuksu?
rVIIa
134
Co odwraca efekt działania antagonistów wit. K (VKA)?
wit. K
FFP (świeżo mrożone osocze)
PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny)
135
Co odwraca efekt działania NOAC (doustne antykoagulanty niebędące VKA)?
andeksanet α
idarucizumab
PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny)
aPCC (aktywowany koncentrat)
136
Przewlekła utrata krwi - jakie leczenie niedokrwistości?
Przyczynowe
| Fe p.o. lub i.v.
137
Najczęstsze przyczyny niedokrwistości hemolitycznych:
Wrodzona: sferocytoza wrodzona
Nabyta: niedokrwistość autoimmunohemolityczna (AIHA) z p/c typu ciepłego
138
Objawy niedokrwistości hemolitycznej
- żółtaczka
- hepatosplenomegalia
- ból lędźwi, kończyn i brzucha
- dreszcze
- gorączka
- hemoglobinuria
! przewlekła hemoliza często nie daje żadnych objawów
139
Laboratoryjne wskaźniki hemolizy
↑ bilirubiny niesprzężonej, LDH, wydalania urobilinogenu z moczem
↓ haptoglobiny
140
Leczenie niedokrwistości hemolitycznej
- leczenie choroby podstawowej
- KKCz
- Kw. foliowy
czasem:
- GKS
- leki immunosupresyjne
- p/c monoklonalne
- hydroksymocznik
- IVIG (dożylny preparat Ig)
- plazmafereza
- splenektomia
- allo-HCT (przeszczep allogeniczny komórek krwiotwórczych)
141
Epidemiologia niedokrwistości hemolitycznych
Sferocytoza wrodzona: 20-100tys
M=K
najczęściej w 25-45r.ż. (ale wrodzone najczęściej u dzieci lub w młodym wieku)
142
Hemoliza - jakie rodzaje defektów?(2)
Wewnątrzkrwinkowy (niedokrwistość hemolityczna wrodzona)
Zewnątrzkrwinkowy (nabyta)
143
Hemoliza - gdzie się odbywa?
Wewnątrz lub zewnątrznaczyniowo
144
Jak może być fizjologicznie kompensowana utrata krwinek?
Przez nasilenie erytropoezy w szpiku
145
3 grupy wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych:
- niedobór enzymów wewnątrzkrwinkowych
- nieprawidłowa struktura błony komórkowej
- nieprawidłowości hemoglobiny
146
Niedokrwistości hemolityczne wrodzone: niedobór enzymów wewnątrzkrwinkowych - przykłady (2)
Niedobór:
- dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
- kinazy pirogronianowej
147
Niedokrwistości hemolityczne wrodzone: nieprawidłowa struktura błony komórkowej - przykłady (2)
- sferocytoza wrodzona
| - owalocytoza wrodzona
148
Niedokrwistości hemolityczne wrodzone: nieprawidłowości hemoglobiny - przykłady (4)
- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
- methemoglobinemia
- talasemia α i β
149
Niedokrwistości hemolityczne nabyte - na jakie 2 grupy dzielimy?
- immunologiczne
| - nieimmunologiczne lub urazowe
150
Niedokrwistości hemolityczne nabyte: immunologiczne - przykłady
Autoimmunizacja - obecne p/c przeciwkrwinkowe typu:
- ciepłego (80%)
- zimnego (15%)
- dwufazowe
Alloimmunizacja:
- hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa
- choroba hemolityczna płodu i noworodka
- GvHD
151
Niedokrwistości hemolityczne nabyte: nieimmunologiczne lub urazowe - przykłady
- TTP (zakrzepowa plamica małopłytkowa), HUS (z.hemolityczno-mocznicowy) i aHUS (atypowy HUS) (niedokrwistości mikroangiopatyczne)
- DIC (z. rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
- niektóre zakażenia
- choroby nerek lub wątroby
- hipersplenizm
- mechaniczne uszkodzenie RBC (np. sztuczne zastawki, hemoglobinuria "marszowa")
- ciężkie oparzenia
- nocna napadowa hemoglobinuria (PNH)
- leki, kokaina, ołów, miedź
- jady pszczół lub os, pająków, węży
152
Przy jakim poziomie Hb pojawią się objawy ogólne niedokrwistości?
- kiedy Hb się szybko zmniejsza
| - <8g/dl
153
Cechy żółtaczki przedwątrobowej (związanej z hemolizą) to:
- ciemne stolce
- hiperbilirubinemia z przewagą niesprzężonej
- mocz niezawierający bilirubiny i o prawidłowej barwie
- ↑stęż. urobilinogenu w moczu
154
Częste objawy postaci wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych:
Owrzodzenia kończyn dolnych
| Nieprawidłowości kości czaszki (np. wieżowata czaszka w sferocytozie wrodzonej)
155
Powikłania niedokrwistości hemolitycznej
-przełomy: hemolityczny i aplastyczny
+hemoliza sprzyja wystąpieniu:
- marskości wątroby i PChN z powodu przeładowania żelazem
- AKI z powodu hemoglobinurii w masywnej hemolizie
- niedoboru kwasu foliowego
- zakrzepicy
- kamicy żółciowej
- owrzodzeń skóry
156
Co w badaniach w niedokrwistości hemolitycznej?
↓Hb
MCV, MCH zwykle w normie
↑RC (bo erytropoeza), MCHC (w sferocytozie i AIHA)
W rozmazie krwi: czasem erytroblasty i komórki specyficzne
157
Jakie komórki specyficzne można stwierdzić w rozmazie krwi w niedokrwistości hemolitycznej?
Erytrocyty:
- schistiocyty (w niedokrw. mikroangiopatycznych, różne kształty i wielkości)
- sferocyty (sferocytoza wrodzona)
- eliptocyty (owalocytoza wrodzona)
- krwinki tarczowate (talasemia)
- drepanocyty (niedokrw. sierpowatokrwinkowa)
- echinocyty (mają wypustki; niedobór kinazy pirogronianowej)
- ciałka Heinza (wtręty w RBC; niedobór dehydrogenazy G-6-P)
158
Niedokrwistość hemolityczna - badania przemian hemoglobiny w surowicy
↑ bilirubiny niesprzężonej,
↑ aktywności LDH,
↑ wolnej Hb (w hemolizie wewnątrznaczyniowej)
↓ haptoglobiny (nieodwracalnie wiąże wolną Hb, a potem idą do fagocytozy)
↓ hemopeksyny (wiąże wolny hem z rozpadu Hb)
skrócenie czasu przeżycia RBC znakowanych 51Cr
159
Niedokrwistość hemolityczna - badania przemian hemoglobiny w moczu
↑ wydalania urobilinogenu
hemoglobinuria, hemosydenuria (hemoliza wewnątrznaczyniowa)
160
Diagnostyka niedokrwistości hemolitycznych - specyficzne badanka (3)
Elektroforeza Hb
Test antyglobulinowy (test Coombsa)
Biopsja szpiku
161
Elektroforeza Hb w niedokrw. hemolitycznej - kiedy?
Robić w diagnostyce niedokrwistości spowodowanej nieprawidłową budową Hb
162
Test antyglobulinowy - test Coombsa - jakie 2 rodzaje i kiedy robić?
W diagnostyce niedokrwistości auto- i alloimmunohemolitycznej
Bezpośredni (p/c in vivo na erytrocytach)
Pośredni (p/c w surowicy)
163
Biopsja szpiku w niedokrw. hemolitycznej - co zobaczysz?
Nasilenie erytropoezy
| Odnowę megaloblastyczną
164
Niedokrwistość aplastyczna - wrodzona czy nabyta częściej?
Nabyta (80%)
| Wrodzona (20%)
165
Objawy jakich 3 stanów są w niedokrwistości aplastycznej?
Objawy:
- niedokrwistości
- leukopenii
- małopłytkowości
166
Co w badaniach w niedokrwistości aplastycznej?
```
pancytopenia:
↓Hb, RBC, ↓↓ RC
MCV i MCH N/↑
↓WBC i neutrofilów (zwykle <1500/ul)
↓liczby i objętości PLT
```
Szpik ubogokomórkowy, ze zmniejszoną liczbą lub brakiem megakariocytów
167
Leczenie z wyboru nabytej niedokrwistości aplastycznej
allo-HCT
168
Leczenie w niedokrwistości aplastycznej
- allo-HCT w nabytej
- immunosupresyjne
- jak immunosupr nie skuteczna -> androgeny, alemtuzumab, eltrombopag (agonista rec. trombopoetyny)
Leczenie wspomagające:
- KKCz, KKP, wyjątkowo KG (koncentrat granulocytarny)
- lek p/drobnoustrojowy - profilaktyka bakteryjna i grzybicza
- G-CSF (czynnik wzrostu kolonii granulocytów) - w ciężkich infekcjach opornych na leczenie
169
Epidemiologia niedokrwistości aplastycznej
Szczyt zapadalności ok.30r.ż.
Nabyta - najczęściej w 15-25 r.ż. i >60r.ż., u dzieci zwykle w 6-9r.ż.
M=K
170
Niedokrwistość aplastyczna - w jakich stanach może wystąpić?
- hipoplazja/aplazja szpiku
| - w nocnej napadowej hemoglobinurii
171
Najczęstsza przyczyna niedokrwistości aplastycznej
Nabyty proces idiopatyczny związany z reakcją autoimmunologiczną przeciwko krwiotwórczym komórkom macierzystym szpiku
172
Nabyte przyczyny niedokrwistości aplastycznej:
- reakcja autoimmunologiczna przeciwko krwiotwórczym komórkom macierzystym szpiku
- ostre zapalenie wątroby
- ekspozycja na promieniowanie jonizujące lub substancje chemiczne
- leki upośledzające funkcję szpiku,
- infekcje wirusowe
- choroby układowe
173
Wrodzone przyczyny niedokrwistości aplastycznej:
- niedokrwistość Fanconiego (AR, zwiększona łamliwość chromosomów)
- niedokrwistość Blackfana-Diamonda (AR lub AD)
- z. Shwachmana-Diamonda (AR, niewydolność szpiku + nieprawidłowości kostne + niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki)
- rodzinna niedokrwistość aplastyczna
- wrodzona dyskeratoza
174
Objawy pancytopenii w zależności od linii komórkowej (niedokrw. aplastyczna)
Linia:
Erytrocytarna: ogólne objawy niedokrwistości
Megakariocytarna: objawy skazy krwotocznej płytkowej, zwykle krwawienia skórko-śluzówkowe, krwawienia z p.pok. i wewnątrzczaszkowe
Granulocytarna: ↓neutrofilów -> skłonność do zakażeń, owrzodzenia j. ustnej, gorączka
175
Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej na podstawie:
- >=2 z 3 cytopenii (Hb <10 g/dl, PLT <100tys/ul, neutrofile <1500/ul)
- szpik ubogokomórkowy (<25%)
- wykluczone inne przyczyny takiego obrazu krwi i szpiku
176
Stopnie nasilenia niedokrwistości aplastycznej:
Nieciężka (nSAA):
-obniżone wartości parametrów krwi obwodowej, nie spełniające kryteriów postaci ciężkiej i bardzo ciężkiej XD ok
```
Ciężka (SAA):
komórkowość szpiku <25% lub >=2 z 3:
-neutrofile 200-500/ul
-PLT <20tys/ul
-RC <20tys/ul
```
Bardzo ciężka (vSAA):
spełnione kryteria postaci ciężkiej, ale liczba neutrofili wynosi <200/ul
177
Leczenie w zależności od postaci niedokrwistości aplastycznej
Nieciężka - zwykle nie wymaga leczenia
Ciężka i bardzo ciężka - leczeniem z wyboru u osób <50r.ż. z nabytą niedokrw. aplastyczną jest allogeniczne przeszczepienie szpiku (allo-HCT) od spokrewnionego dawcy zgodnego w układzie HLA
178
Rokowanie niedokrwistości aplastycznej - w co może się przekształcić, skuteczność leczenia, ile osób umiera?
- ostrą białaczkę szpikową (AML)
- z. mielodysplastyczny (MDS)
- nocną napadową hemoglobinurię
Allo-HCT zapewnia wyleczenie w 60-90% przypadków, a immunosupresja u 60-80%
Postać ciężka i bardzo ciężka - złe rokowanie, 80% nieleczonych przyczynowo umiera w ciągu 2 lat, najczęściej przez ciężkie zakażenie grzybicze (inwazyjna aspergiloza płucna) lub sepsy bakteryjnej
