Bócio Uni / Multinodular Tóxico Flashcards
(39 cards)
O que é o Bócio Uninodular Tóxico (BUNT)?
Também chamado = adenoma tóxico ou doença de Plummer
Tumor benígno monoclonal, com capacidade de crescer e produzir T3 e T4 de forma autônoma, sem responder ao TSH ou mecanismos de feedback.
O hipertireoidismo se manifesta geralmente em nódulos >= 3cm
Resultam de mutações adquiridas e o risco de malignidade é < 1%
Qual a epidemiologia do Bócio Uninodular Tóxico?
Pode ocorrer em qualquer idade, a maioria entre 30 e 60 anos.
Mais comum em mulheres 6 a 15:1 em homens
Mais comum em regiões carentes de Iodo
A prevalência pode variar de acordo com a região, dependendo a disponibilidade de Iodo na dieta
Como é a história natural do BUNT?
No início, os pacientes têm um nódulo autônomo, de crescimento lento (hipercaptante à cintilografia), associado a eutireoidismo.
A evolução para hipertireoidismo é gradual, geralmente em nódulos >= a 3cm.
A progressão leva primeiro ao hipertireoidismo subclínico, TSH reduzido e T4 e T3 normais. Seguida da elevação isolada de T3 e posteriormente T4, provocando Tireotoxicose.
Os nódulos podem parar de crescer e até regredir com o tempo.
Como ocorre a patogênese do BUNT?
O BUNT é um adenoma folicular monoclonal, a base mutagênica em 80% dos casos, é uma mutação somática no gene do TSH(R), provocando ativação constante.
As células mutadas, realizam crescimento, secreção hormonal e expansão clonal, aumentando sua população, gerando um nódulo hiperfuncionante.
Quais as mutações envolvidas na gênese do BUNT?
Mutações somáticas no gene do TSH(R) ou de sua via de sinalização provocando ativação constante.
Na maioria dos casos ativação da proteína G
5% = ativação da subunidade å da Ptn G, gene GNAS
São descritas mutações do gene RAS, ativando MAPK = presentes no carcinoma papilífero e folicular
PAX8-PPAR-gama = tambem nós carcinomas foliculares
Qual o fator ambiental mais relacionado com o desenvolvimento do BUNT?
Deficiência de Iodo na dieta
Qual a apresentação clínica do BUNT?
Percepção do nódulo cervical pelo paciente ou médico, ou achado incidental em exames de imagem.
A tireotoxicose é gradual e geralmente leve, pacientes costumam ser oligossintomáticos.
Os sintomas cardíacos são mais frequentes em idosos, assim como os sintomas periféricos
Os pacientes não apresentam oftalmopatia nem mixedema pré-tibial, as quais são manifestações autoimunes.
O que é a Síndrome de Marine-Lenhart?
Concomitância de BUNT ou BMNT com Doença de Graves
Qual o distúrbio do K associado ao BUNT?
Paralisia periódica hipocalêmica
Como é feito o diagnóstico laboratorial do BUNT?
Supressão do TSH, elevação de T3 e T4
Inicialmente apenas supressão de TSH = hipertireoidismo subclínico
Posteriormente elevação de T3 e após T4.
Confirmação do Dx com Cintilografia = nódulo quente / hipercaptante
Como confirmar o diagnóstico do BUNT?
Após avaliação de TSH, T3 e T4, solicitar cintilografia.
Nódulo Quente, hipercaptante, funcional, isolado, confirma o diagnóstico.
Preferencialmente realizar cintilografia com Iodo
O que significa o termo Pré-Plummer ou Adenoma Pré Tóxico?
BUNT com níveis de TSH suprimidos com valores normais de T3 e T4
Hipertireoidismo subclínico
Qual o problema de realizar Cintilografia tireoidiana com tecnécio?
Eventualmente, nódulos hipocaptantes de Iodo, podem captar o Tecnécio, apresentando um falso positovo para nódulo quente.
Preferir sempre cintilografia com Iodo
Qual o principal diagnóstico diferecial do BUNT?
Doença de Graves
Diferenciação
RAIU24h = Captação nodular no BUNT / Difusa em Graves
TRAb = positivo na Doença de Graves
Bócio Difuso na Doença de Graves
Tireotoxicose mais intensa na Doença de Graves
Oftalmopatia / dermopatia pré tibial em Graves
Como se apresenta a Cintilografia no BUNT?
Imagem de nódulo isolado hipercaptante (quente), funcional e captação reduzida no resto da glândula
Quais as modalidades de tratamento em pacientes com BUNT?
RadioIodo
Cirurgia
Tionamidas
Escleroterapia com etanol
Ablação com radiofrequência
OBS: usar tionamidas e colocar o paciente em eutireoidismo antes de RadioIodo ou cirurgia
Como é feito o tratamento cirúrgico do BUNT?
A princípio hemitireoidectomia do lobo contendo o nódulo
Tireoidectomia total quando:
Avaliação do lobo “sadio” mostra nódulo
Quando indicar tto ciúrgico para BUNT?
Presença de nódulos volumosos com sintomas compressivos
Preferivel em <18 anos
O nódulo no BUNT não é hipervascularizado, sendo desnecessário o preparo com Iodo.
Preparo apenas com metimazol para buscar eutireoidismo
Como é feito o preparo para cirurgia em pacientes com BUNT?
Preparo com metimazol buscando eutireoidismo
Desnecessário preparo com Iodo, pois o nódulo não apresenta maior vascularização
ß-bloqueador deve ser mantido até o peroperatório e retirado após cirurgia
Quais as vantagens e desvantagens do tto cirúrgico no BUNT?
Vantagens
Remoção completa do nódulo e do hipertireoidismo em praticamente 100% dos casos
Desvantagens
Risco cirúrgico e anestésico
Lesão do nervo laringeo supreior e recorrente
hematomas cervicais / hipoparatireoidismo
Quando e como realizar RadioIodo terapia no tto do BUNT?
Pacientes > 18 a e nódulos < 5cm, risco de hipotireodismo aceitável pelo paciente
Dose = maior do que na Doença de Graves - em geral 25 a 30 mCi
Preparo = ß-bloq até peroperatório | considerar metimazol em idosos e cardiopatas, suspender 5 a 7 dias antes da Cx
Qual a eficácia da RadioIodo terapia no tto do BUNT?
75 a 85% estarão em eutireoidismo após 6 meses
Se após isso, persistir hipertireoidismo, considerar nova dose de RadioIodo
Quais os principais efeitos adversos da RadioIodo terapia no tto de BUNT?
Normalmente, a captação do Iodo Rad é feita apenas pelo nódulo. Quando a supressão de TSH não é grande, o resto do tecido glandular pode captar e provocar hipotireoidismo posteriormente.
Raro = surgimento de TRAb
Como minimizar o risco de hipotireoidismo após RadioIodo terapia no tto de BUNT?
Importante em pacientes com TSH não tão suprimido antes da RadioIodo.
Pode ser feito Levotiroxina por 100 µg/d por 2 semanas, visando suprimir o TSH
