Bradiarritmias

Question 1

Bradiarritmia
Definição, possíveis alterações causadoras

Answer 1

Todo distúrbio de ritmo com frequência cardíaca inferior a 50 bpm, podendo ele estar relacionado a alterações na geração do impulso elétrico que deflagra a contração do miocárdio ou na propagação do impulso, ou seja, ou há um bloqueio sinoatrial ou um bloqueio atrioventricular.

Question 2

Bradiarritmia
Sinais e sintomas

Answer 2

Clínica de congestão pulmonar/edema agudo de pulmão, dispneia, fadiga, rebaixamento do nível de consciência, tonteira/pré-síncope síncope, hipotensão, hipotensão ortostática, desconforto torácico.

Question 3

Bradiarritmia
Principais entidades

Answer 3

Bradicardia sinusal, BAV 1º grau Mobitz I, BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau/BAVT, doença do nó sinusal.

Question 4

Qual a bradicardia mais comum da prática?

Answer 4

Bradicardia sinusal.

Question 5

Bradicardia Sinusal
Definição

Answer 5

FC baixa < 50 bpm + Onda “P” positiva em D2 D3 e AvF E seguida de um QRS E intervalo PR = 120-200ms.

Question 6

Bradicardia sinusal
Causas

Answer 6

Sono, vagotonia (pessoas muito bem condicionadas), uso de droga bradicardizante. Ou seja, pode ser fisiológica, patológica ou induzida por medicamentos.

Question 7

Bradicardia sinusal
Conduta

Answer 7

• Assintomático: observar
• Sintomático: atropina 1mg a cada 3-5 min (max 3 mg).
• Refratário: Na maioria das vezes responde bem, mas se não respondeu à atropina, eventualmente usar dopamina (2-20 mg/kg) ou adrenalina IV em bomba de infusão contínua (2-10 mg/min) ou marca-passo (transcutâneo ou transvenoso -> definitivo) (se estiver disponível e na prova escolher ele).

Question 8

BAV
Fisiopatologia

Answer 8

Degeneração idiopática e fibrocálcica (hipertensos, diabéticos -> depósito de cálcio) afetam o tecido de condução atrioventricular especializado.

Question 9

(V) ou (F)
Os BAVs, independente da localização, tem prognóstico e conduta terapêutica bastante semelhante.

Answer 9

Falso. A localização tem relação direta com o prognóstico e a conduta terapêutica.

Question 10

BAVs benignos x malignos
Localização, entidades, características e conduta

Answer 10

• Os bloqueios benignos são os de localização alta (NAV), ou seja, supra-hissianos, sendo eles o BAV de 1º grau e de 2º grau MI. Apresentam QRS estreito; FC 40-60 bpm e sofrem regulação autonômica -> Não geram tanta repercussão clínica e respondem a atropina. Conduta: mesma da Bradicardia sinusal.

• Os bloqueios malignos são os infranodais, ou seja, intra ou infra hissianos, sendo eles o BAV de 2º grau MII e de 3º grau/BAVT. Apresentam QRS largo, frequência ventricular < 40 bpm (ventrículo assume função de marca-passo), instabilidade elétrica (predispondo a assistolias prolongadas) e ausência de controle autonômico -> Tem mais repercussão clínica e não responde a atropina.
Conduta: marca-passo.

Question 11

BAV de 1º grau
Definição

Answer 11

PR alargado (>120ms) constante + sem onda P bloqueada (estímulo demora mas sempre passa).

Question 12

BAV de 1º grau
Causas

Answer 12

Aumento do tônus vagal do NAV, miocardites, IAM, doença de Chagas, e ação de drogas (digitalicos, betabloqueadores, verapamil).

Question 13

BAV de 2º grau MI
Definição

Answer 13

PR com alargamento progressivo e algumas ondas P bloqueadas.

Obs: Ocorre em 75% nodo AV, é supra-hissiano.

Question 14

BAV de 2º grau MI
Causas

Answer 14

IAM, Doença de Chagas, intoxicação digitálica, BB.

Question 15

Em que consiste o “Fenômeno de Wenckeback”?

Answer 15

Expressão clínica do BAV 1º grau Mobitz 1.

Question 16

BAV 1º grau MII
Definição

Answer 16

PR normal e algumas ondas P bloqueadas.
Obs: Intra ou infra hissiano.

Question 17

Em que consiste o “Fenômeno de Hay”?

Answer 17

Expressão clínica do BAV de 1º grau MII

Question 18

BAV 3º / BAVT
Definição

Answer 18

Dissociação completa entre P e QRS.
Obs: Pode ser pré, intra ou pós feixe de his (61% abaixo do feixe de his).

Atividade ventricular regular (RR regular), atividade atrial regular, sem relação entre ritmos atrial e ventricular (L. e. está presente dissociação AV);
+ a FC ventricular é determinada pela origem do marca-passo de escape, a FC atrial é > (e independente da) frequência ventricular (átrios e ventrículos são comandados por marca-passos independentes), desconfiar quando FC muito baixa (< 40/30);
+ onda P normal em tamanho e forma, sendo algumas não seguidas por QRS;
+ não existe verdadeiro intervalo PR (átrios e ventrículos contraem independe um do outro);
+ QRS estreito ou alargado, dependendo da localização do marca-passo de escape e da condição do sistema de condução intraventricular.

Question 19

Dica para identificar BAVT

Answer 19

Traçar uma linha entre 2 ondas P e traçar linhas para frente e trás, verificando algumas ondas P dentro do QRS. As ondas P entram (às vezes os deformando, apagando o raminho inicial negativo) e somem do QRS, entram nas ondas T e apiculam elas. Podem fazer assistolia.

Question 20

BAVT
Causas

Answer 20

IAM, doença de Chagas, drogas, processos degenerativos. Na fase aguda o IAM geralmente é inferior, preditor independente.

Question 21

(V) ou (F)
BAV maligno = marca passo.

Answer 21

Falso! Primeiro devemos excluir causas reversíveis.

Question 22

Doença do nó sinusal
Fisiopatologia, definição, população mais frequente

Answer 22

• Está relacionado ao processo degenerativo do nodo sinusal e do tecido miocárdicoatrial circunjacente e se mostra secundário ao envelhecimento . Lev-Legegré.
• Pode cursar com pausa sinusal (prolongamento maior para iniciar o próximo batimento), bradi sinusal, taquisupra alternadas com bradi sinusal, escape juncional ou pausas > > sd bradi-taqui. Indicação de marca-passo definitivo.
• A presença dessas alterações associada à tontura, pré-síncope define a doença do nó sinusal.
• Mais frequente em mulheres entre 60-69 anos.

Question 23

Marca passo
Indicações

Answer 23

Bradicardia sinusal refratária, BAVs benignos refratários e BAVs malignos sem causa reversível aparente.

Question 24

Marca passo
3 Princípios

Answer 24

Todo e qualquer marca-passo funciona com 3 princípios: 1 par de eletrodos (para colocar a corrente elétrica) + 1 cabo (que será a conectado aos eletrodos e que chegará até uma unidade geradora, que gera a corrente) + unidade geradora.

Question 25

Marca passo
Tipos

Answer 25

• Provisórios: transcutâneo e transvenoso.
• Definitivo

Question 26

Ajuste do output no marca passo
No que consiste?

Answer 26

Ajust de Output: Output corresponde a corrente elétrica que será aplicada no coração, que deve ser ajustada para valores que sejam suficientes para que haja captura do estímulo do marca-passo, para que ele domine a atividade elétrica do coração.

Question 27

Marca passo transcutâneo
Ordem das ações

Answer 27

(1) Colocar os eletrodos (pás adesivas): o negativo colado no tórax anterior e o positivo no dorso/região ântero-lateral (se difícil).
(2) Conectar os eletrodos à unidade geradora: própria do marca-passo transcutâneo ou o desfibrilador da emergência que tenha essa função (girar rodinha de cima e tirar da função de monitor -> pacer).
(3) Ajuste de FC: FC: 60-80bpm.
(4) Ajust de Output: 10-20 % acima do limiar do valor de captura do marca-passo. Começar com uma corrente elétrica baixa e ir aumentando: Ao colocar o marca passo e seguir todos os passos corretamente, o marca passo começa a perceber a atividade ventricular do paciente (bolinhas pretas no QRS na foto 1) -> marca passo começa a colocar corrente elétrica no coração (valores próximos de 100 mA: aparecem espículas no meio do ECG -foto 2 - as quais correspondem a atividade elétrica do marca passo) -> marca-passo começa a dominar a atividade elétrica do coração / começou a ocorrer captura
(aparece a espícula seguida de complexo QRS alargado - ao invés de usar as vias expresssas do coração, o estímulo atravessa o tórax e chega no coração estimulando cardiomiócito a cardiomiócito).
(5)Analgesia (é um procedimento doloroso) e sedação (só se componente de ansiedade presente e com midazolan).
(6) Pedir o material do transvenoso e se escovar e se paramentar para inserir o transvenoso (omarca passo transcutâneo é uma medida provisória, para de funcionar em 30/60 min).

Question 28

Marca Passo Transvenoso
Ordem das ações

Answer 28

(1) Colocar os eletrodos: Realizar uma punção venosa central (com técnica de Seldinger) com um cateter com eletrodo com a capacidade de fazer um registro eletrocardiográfico, de modo que podemos avaliar a atividade elétrica do ponto que o cateter está. Puncionar a veia jugular interna direita (mais retificada) e ir progredindo com o cateter até a região da VCS (onda P negativa e QRS com amplitude bem pequena) -> região mais baixa do AD* (onda P positiva e QRS com amplitude maior) -> VD** (onda P positiva com amplitude pequena, QRS com amplitude alta) -> trabéculas endocárdicas do VD (semelhante ao de supra de ST, significa que o eletrodo está bem punhado).

*Se -> onda P positiva com amplitude pequena e QRS voltar à ficar pequeno = eletrodo na VCI -> Significa que o trajeto está errado.
** Se onda P volta a ficar negativa e QRS diminuir a amplitude = traçado com eletrodo na artéria pulmonar -> Significa que está no local errado.

(2) Conectar os cabos do eletrodo há uma fonte externa (que aqui é portátil).

(3) Ajustar FC: acima da FC da bradicardia.

(4) Ajustar output: de um valor mais baixo e ir reduzindo até o menor valor capaz de gerar captura, quando achar colocar um valor 3x maior.

(5) Ajustar sensibilidade: de forma que marcapasso seja capaz de reconhcer a atividade elétrica intrínseca do coração (se o paciente estiver comandando o coração dele, o marca-passo não precisa entrar) mas não reconheça qualquer atividade elétrica.
Por exemplo, o paciente chegou com FC de 30-40, foi colocado o marca-passo e, depois de um tempo, a atropina fez efeito e o paciente voltou a dominar o coração, se o marca-passo é insensível à corrente elétrica que o coração gera, não reconhece que o coração está entrando e vai ficar “brigando” com a FC do coração. Do mesmo modo, o marca passo muito sensível é ruim, pois pode reconhecer qualquer corrente elétrica que passe como o coração comandando (ex.: como à contração do músculo peitoral).

Question 29

Marca Passo definitivo
Como funciona

Answer 29

• A unidade geradora fica no subcutâneo (como mostra a radiografia) e, da mesma forma que no provisório, são conectados eletrodos que serão empunhados nas trabéculas endocárdicas do coração.
• Pode ser do tipo: AAI, DDI ou DDD.

Question 30

Em que consiste o marca passo que funciona em AAI?

Answer 30

• Marca-passo que estimula o átrio, sente a atividade intrínseca do átrio e, ao sentir essa atividade, é inibido. Ou seja, esse paciente precisa de um nodo AV que funcione, uma condição atrioventricular preservada.
• É unicameral (só tem 1 cabo em 1 câmara).
• Exemplo de traçado: ciclo cardíaco inicia, e, como o coração não gerou estímulo, o marca-passo entrou -> espícula -> onda P e, se vias de condição preservadas -> complexo QRS estreito. Se em um novo ciclo o paciente apresentar atividade elétrica intrínseca atrial, o marca-passo percebe isso e é inibido -> ritmo sinusal.

Question 31

Marca passo que funciona em VVI
Em que consiste, qual tipo de marca passo sempre funciona assim e qual possível complicação

Answer 31

• Marca passo que estimula ventrículo, sente a atividade intrínseca do ventrículo, e, ao sentir essa atividade, é inibido.
• Transvenoso.
• Síndrome do marca passo: Dissociação entre atividade elétrica atrial e ventricular em paciente com VVI mas com atividade sinusal preservada com bloqueio AV (clínica de BAVT).
• Exemplo de traçado: ciclo cardíaco inicia, e, como o coração não gerou estímulo, o marca-passo entrou -> espícula -> QRS aberrante e onda T. Se em um novo ciclo o paciente apresentar atividade elétrica intrínseca ventricular, o marca-passo percebe isso e é inibido -> estrassístole no traçado.

Question 32

ECG no marca passo VVI

Answer 32

Percebe-se que o QRS é bem negativo. • Padrão de BRE: QRS alargado e negativo em V1 (estímulo célula a célula em direção ao VE).
• As derivações inferiores (D2, D3 e aVF) também tem um complexo QRS negativo, isso porque o estímulo ventricular não está vindo de cima para baixo, mas de baixo para cima.

Question 33

Marca passo VVI
Causa de comprometimento hemodinâmico que não Síndrome do Marca passo

Answer 33

Pode haver um certo grau de assíncronia entre ventrículos (o direito contrai antes do esquerdo), o que pode gerar um certo grau de comprometimento hemodinâmico, e, por isso, muitos preconizam o uso também de um cabo no VE (marca passo que funciona com 3 cabos, 1 no AD, 1 no VD e 1 no VE, colocado pelo seio coronariano).

Question 34

Marca passo que funciona em DDD
Em que consiste, vantagem e possível complicação

Answer 34

• Marca passo que estimula o átrio e o ventrículo, sente a atividade intrínseca do átrio e do ventrículo, e, ao sentir essa atividade, ele é inibido ou estimulado, dependendo da atividade encontrada.
• Esse marca passo resolve o problema da sincronia, do BAVT feito pelo marca passo.
• Taquicardia marca passo mediada: Se o estímulo elétrico do ventrículo subir e estimular o átrio -> onda P retrógrada -> sensing atrial estimulatório percebe e -> estimula o ventrículo -> átrio -> ventrículo… sistema de reentrada foi criada -> taquicardia marca passo mediada.
Se flutter ou FA: sensor capaz de perceber a atividade elétrica atrial e despolarização o ventrículo -> despolarização ventricular.
• Exemplo de traçado: ciclo cardíaco se inicia, ausência de contração atrial, marca passo entra na câmara atrial-> espícula -> onda P -> se o sistema de condução funcionar -> complexo QRS estreito. Novo ciclo sem atividade atrial -> espícula e onda P -> se não houver condução -> complexo QRS aberrante e alargado. Novo ciclo, agora com atividade atrial -> onda P sinusal -> se não houver condução -> espícula e QRS aberrante e alargado (onda P estimulou o marca passo). Novo ciclo, com atividade atrial e condução -> marca passo totalmente inibido, ritmo sinusal.

Question 35

Marca passo
Complicações

Answer 35

1) Falha de captura
2) Falha de sensing
3) Síndrome do marca passo no VVI
4) Taquicardia marca passo mediada do DDD.

Question 36

Marca passo
Falha de captura
Em que consiste e possíveis causas

Answer 36

• Espículas que não geram captura -> falha de captura.
• Causas: ponta do cabo do marca passo mal posicionada (desencantou), output baixo.

Question 37

Marca passo
Em que consiste a falha de sensing

Answer 37

Espícula no meio do QRS (às vezes pode acontecer no meio da onda T), indicando que o marca passo não está reconhecendo a atividade intrínseca do paciente -> falha de sensing.