Doença Arterial Coronariana: Angina estável

Question 1

Doença arterial coronariana: Fisiopatologia

Answer 1

A aterosclerose consiste na formação, na íntima das artérias, no caso, das artérias coronarianas epicárdicas, de placas de ateroma (placas contendo cerne lipídico com capa fibrosa). Essas, podem obstruir parcialmente o lúmem arterial, gerando isquemia pela maior demanda metabólica do órgão, a chamada angina estável / Síndrome coronariana crônica, ou evoluir para a formação de trombo oclusivo (quando a placa sofre ruptura, com consequente ativação de cascata de coagulação e formação de trombo intracoronário, o qual pode gerar oclusão ou suboclusão do vaso). Nesse último caso, o paciente apresenta a chamada síndrome coronariana aguda (SCA).

Ou seja, a DAC começa com a formação da placa de ateroma e existe um cenário de doença estável e um cenário de doença instável, sendo que ao longo da vida do paciente coronariopata ele pode passar por todas essas fases (pode ter DAC crônica e ter episódios de agudização da DAC crônica com SCA ao longo da evolução da doença).

Question 2

Doença arterial coronariana: fatores de risco (10)

Answer 2

Fatores de risco que predispõem a formação da placa de ateroma: sexo, idade avançada, história familiar positiva, HAS, DM, dislipidemia, sedentarismo, obesidade, tabagismo, DAOP.

Question 3

Doença arterial coronariana:
(V) ou (F)
Angina = DAC
Justifique.

Answer 3

Falso!
Angina é o resultado final da isquemia miocárdica, que decorre de um desbalanço entre oferta e consumo miocárdico de oxigênio. Ou seja, qualquer condição, dentre as quais a DAC, que gere desbalanço entre oferta e demanda de O2 ao miocárdio, pode cursar com angina.

Question 4

Doença arterial coronariana: cite 9 possíveis causas de angina

Answer 4

DAC, taquiarritmia, bradiarritmia, estenose aórtica, HAS não controlada, vasoespasmo, hipoxia, anemia, síndrome X.

Question 5

Doença arterial coronariana: mecanismo da angina nas taquiarritmias

Answer 5

• Desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio:
- Aumento do consumo: Paciente com taquiarritmia (FA de alta resposta, taquicardia ventricular) tem FC aumentada, o qual aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
- Diminuição da oferta: enchimento coronariano ocorre na diástole.
Obs: O paciente que entra na emergência com taquiarritmia com angina, é critério de instabilidade hemodinâmica, deve se realizar a cardioversão elétrica.

Question 6

Doença arterial coronariana: mecanismo da angina na estenose aórtica.

Answer 6

Aumento do consumo pela hipertrofia ventricular e diminuição da oferta pela diminuição do DC e consequente redução da perfusão coronária.

Question 7

Doença arterial coronariana: mecanismo da angina na HAS não controlada

Answer 7

Aumento da pós carga do VE com consequente aumento do consumo.

Question 8

Doença arterial coronariana: mecanismo da angina no vasoespasmo, hipoxia, anemia, síndrome X

Answer 8

Situações que reduzem oferta de O2.

Question 9

Doença arterial coronariana: em que consiste a síndrome X

Answer 9

Mais comum em mulheres, secundária a reatividade vascular e disfunção endotelial com comprometimento principalmente da microcirculação -> paciente pode ter cateterismo normal mas com angina típica e as vezes até uma cintilografia miocárdica demonstrando isquemia.

Question 10

Doença arterial coronariana: angina com limiar variável -> o que indica ?

Answer 10

Vasoespasmo sob a placa.

Question 11

Doença arterial coronariana: ordem de eventos da cascata isquêmica e como ela impacta na sensibilidade dos testes não invasivos

Answer 11

• Cascata isquêmica (representa a resposta à isquemia):
  Inicialmente, existe uma alteração do metabolismo do miócito (metabolismo anaeróbico), em seguida, o miocárdio evolui com uma disfunção diastólica, disfunção sistólica, alteração eletrocardiográfica sobretudo do segmento ST até culminar na clínica de angina. Ou seja, o paciente pode ter doença coronariana e não ter angina, ser assintomático.
  Além disso, alguns testes para diagnóstico de doença coronariana são mais sensíveis que outros, na ordem do mais pro menos sensível: Cintilografia miocárdica (avalia perfusão), o ECO estress (avalia alteração de contratilidade do VE em resposta à isquemia), teste de esforço (avalia alteração eletrocardiográfica e presença de angina durante o esforço).

Question 12

Doença arterial coronariana crônica: Anamnese

Answer 12

Pesquisar fatores de risco, sintomas de DAC e sintomas doença aterosclerótica em outros sítios.

Question 13

Doença arterial coronariana crônica: sintomas

Answer 13

Angina estável típica +/- equivalentes anginosos:

• Angina estável típica: Desconforto torácico retroesternal, que irradia para MMSS e mandíbula, sinal de Levine, em peso/constritiva + precipitada por esforço físico ou estresse emocional + Que alivia após repouso ou uso de nitratos / duaração < 10-15 min. 3 características = angina típica; 2 características = angina atípica, 0-1 das características = dor não anginosa.
• Equivalentes anginosos: dispnéia, fadiga, síncope, confusão mental, náusea, vômitos, sudorese fria.
• Valorizar achados em mulher, diabético, idoso, renal crônico e transplantado, pois esses pacientes em geral tem sintomas atípicos de DAC, podendo ter dor atípica ou não ter dor e ter apenas equivalentes anginosos. Paciente pode inclusive ser assintomático, como visto na cascata isquêmica.
• Toda dor da mandíbula até a cicatriz umbilical pode ser por coronariopatia, acima da mandíbula e abaixo da cicatriz umbilical geralmente não é por DAC.

Question 14

Doença arterial coronariana crônica: Classificação da angina instável pela sociedade canadense (CCS)

Answer 14

CCS 1 = angina pra atividades de esforço físico intenso;
CCS 2 = angina após caminhar 2 quarteirões ou subir mais de um lance de escada;
CCS 3 = angina que leva a limitação das atividades habituais, angina para subir um lance de escada, para tomar banho;
CCS 4: angina no repouso.

Question 15

Doença arterial coronariana crônica: o que pesquisar na anamnese além dos sintomas de DAC?

Answer 15

Fatores de risco e sintomas de doença aterosclerótica em outros sítios, como de DAOP (claudicação intermitente, úlcera arterial, lesão trófica secundária a DAOP).

Question 16

Doença arterial coronariana crônica:
Exame físico

Answer 16

A maioria dos pacientes tem exame físico normal, mas se o paciente já tiver síndrome de IC secundária à DAC, pode apresentar sinais de IC. Além disso, vasculopatia é uma doença sistêmica, de modo que se o paciente tem aterosclerose na coronária ele pode ter em território carotídeo, em MII.

Assim, deve-se pesquisar sinais de:
- ICE: Ictus de VE desviado, B3, sinais de congestão pulmonar, insuficiência mitral (essa de etiologia isquêmica).
- ICD: turgência jugular patológica, hepatomegalia dolorosa, edema de MMII.
- No contexto de isquemia e na vigência da dor pode ter B4.
- Sinais de DAOP: índice tornozelo braquial < 0,9, úlcera arterial (lesão trófica secundária a DAOP).
- Examinar a carótida e avaliar presença de sopro.

Question 17

Doença arterial coronariana crônica: Exames complementares (quais deve-se pedir e porque)

Answer 17

• Laboratório:
- Exame de sangue: hemograma (anemia), perfil lipídico (rastrear comorbidades) glicemia de jejum e Hb glicada (rastreio de DM), função renal, função tireoidiana em caso de suspeita clínica de desordem da tireoide.

• ECG:
- É normal em até 50% dos casos. As alterações mais comuns são no segmento ST ou presença de onda Q patológica (amputação do R com presença de QS denotando um provável infarto prévio) se o ECG for normal, a chance de do paciente ter uma fração de ejeção normal é alta = prognóstico melhor.
- É recomendado para todos o pacientes durante ou imediatamente após episódio de angina para avaliar a possibilidade de instabilização da doença coronariana crônica. Se o paciente está na consulta com infra de ST e sem sintomas no momento, pode ser uma alteração crônica do segmento ST no contexto de DAC crônica.

• ECO:
- Para excluir os diagnósticos dieferenciais de angina (hipertrofia, estenose aórtica); avaliação de disfunção segmentar (hipocinesia/acinesia em alguma parede, que corroboram com o diagnóstico de DAC); avaliar fração de ejeção (estratificação do risco, se reduzida, prognóstico pior).

• Rx de torax:
- Auxilia no diagnóstico diferencial de dor torácica, muitas vezes é possível haver achados de cardiomegalia, congestão pulmonar em paciente que tem DAC e já tem IC de etiologia isquêmica.

Question 18

Doença arterial coronariana crônica: alvo de LDL, função da estatina

Answer 18

• Se obstrução >/= 50 % na coronária ou se já teve infarto prévio < 50
• Além de reduzir LDL, a estatina também estabiliza a placa de ateroma, reduzindo a inflamação e a possibilidade de instabilização de palca.

Question 19

Doença arterial coronariana crônica: Diagnóstico

Answer 19

Fatores de risco + Clínica:
(1) Classificar o paciente na tabela de probabilidade pré-teste de DAC. Tabela antiga da Diretriz brasileira (Diamond/Forrester e CASS Data) e tabela mais atual da ESC, que leva em consideração a dispneia do paciente. Nessas tabelas aplica-se a idade do paciente, o sexo e o tipo de dor e tem-se a probabilidade pré-teste em % do paciente ter DAC. Na tabela da diretriz brasileira o paciente com probabilidade pré-teste < 10% tem baixa probabilidade, entre 10-90 intermediária e > 90% alta. A da ESC entre 15-85% é intermediária. Classificar é importante pois muda a conduta.
(2) Se:
- Probabilidade pré-teste baixa: avaliar outros diagnósticos alternativos.
- Probabilidade pré-teste moderada: testes não invasivos para diagnóstico e estratificação de risco! Suspender tratamento anginoso!!
- Probabilidade pré-teste alta: TNI com intuito prognóstico, já começar a tratar. Fazer o teste com o paciente em tratamento clínico otimizado, para ver como que o paciente plenamente tratado se comporta com o esforço, para avaliar o prognóstico.

Question 20

Doença arterial coronariana crônica: Indicações dos testes não invasivos?

Answer 20

• Em pacientes sintomáticos, para diagnóstico naqueles com probabilidade pré-teste intermediária e para avaliação de prognóstico nos com probabilidade pré-teste alta. M
• Em paciente assintomático com fator de risco que irá começar a fazer atividade física.

Question 21

Doença arterial coronariana crônica: Quais são os possíveis testes não invasivos e o que eles avaliam ?

Answer 21

Sao os seguintes: TNI com ECG ou imagem (cintilografia, ECO stresse, RM) para avaliação da isquemia durante estresse, ou testes anatômicos (angio-TC / angio RM de coronária) para avaliar diretamente a presença de placa de ateroma no interior das coronárias.

Question 22

Doença arterial coronariana crônica: Como deve-se escolher qual TNI a ser realizado?

Answer 22

É recomendado que a seleção desses TNI seja baseada na probabilidade pré-teste de DAC por parte das características do paciente, da expertise do local e da disponibilidade dos testes.

Question 23

Doença arterial coronariana crônica: Qual TNI de escolha para iniciar a investigação?

Answer 23

Pela diretriz brasileira, o teste ergométrico, por ser muito barato e mais acessível é ainda o exame de escolha para iniciar a investigação de dor torácica, desde que o paciente consiga se exercitar e tenha um ECG interpretável. As diretrizes europeias tendem a preferir testes com imagem (cintilografia com esforço físico).

Question 24

Doença arterial coronariana crônica: Qual o intuito do TNI com estresse ?

Answer 24

A lógica dos testes com estresse é a seguinte: Estressar o miocárdio para aumentar o consumo de oxigênio pelo mesmo e gerar um desbalanço entre oferta e consumo para aparecer a isqueima que não aparecia no repouso.

Question 25

Doença arterial coronariana crônica: Como é efeito o estresse nos TNI?

Answer 25

O estresse é ou físico ou farmacológico.

Question 26

Doença arterial coronariana crônica: Qual a melhor forma de realizar TNI com esforço e porque?

Answer 26

Sempre que possível deve-se optar pelo físico, uma vez que o físico nos dá alguns dados que o stress e farmacológico não dá, como o comportamento da PA no esforço e a capacidade funcional do paciente. A capacidade funcional é o gasto energetico que o paciente tem com determinado esforço, sendo que um homem de 40 anos, 70 kg em repouso tem gasto energético de 1 MET, equivalente metabólico usado para calcular a capacidade funcional. Para subir 1 lance de escada por exemplo, são gastos em média 5 METs).

Question 27

Doença arterial coronariana crônica: TNI adequado para ser avaliado tem quer ter?

Answer 27

O paciente no teste ergométrico tem que “dar o máximo de si”, tem que atingir pelo menos a frequência cardíaca sub maxima. A FC maxima = 220 - idade do paciente, sendo a sub máxima 85% da máxima. Se a FC sub maxima não foi atingida o teste não está adequado para ser avaliado, pois o paciente pode não ter feito isquêmica pois não fez o seu esforço máximo.

Question 28

Doença arterial coronariana crônica: Contraindicação ao TNI com esforço físico

Answer 28

• Quando não é ideal realizar: Incapacidade de exercícios
- Doença osteoarticular (artrose de joelho).
- DAOP com claudicação intermitente.

• Quando não pode ser realizado (contraindicações absolutas): risco de complicações graves durante o exame.
- Infarto nos últimos 2 dias ou angina instável de moderado a alto risco com < 48/72hrs de estabilidade clínica;
- TEP recente ou anemia grave;
- Pericardite, miocardite ou endocardite;
- Doença vascular periférica grave;
- Distúrbio metabólico grave (cetoacidadose diabética);
- Estenose valvar grave sintomática.

Question 29

Doença arterial coronariana crônica: Teste ergométrico - contraindicações

Answer 29

• Incapacidade de exercícios (já citado) OU
• ECG basal alterado (BRE, HVE, uso de digital, Wolf-Parkinson-White):
- BRE: QRS alargado, predomínio de negatividade em V1, positividade em V6, inversão da R empastada -> não adianta nem pedir imagem, tem que ser estresse farmacológico;
- Marca-passo: ECG de paciente com marca-passo é igual de BRE, pois o cabo do marca-passo fica no VD;
- Infra ST > 1 mm no ECG repouso (uso de digitálico, sobrecarga de VE) -> nesse caso deve-se associar um exame de imagem para minimizar a perda de sensibilidade na avaliação do ECG. Não pedir estress farmacológico pois o físico e sempre melhor.

Question 30

Doença arterial coronariana crônica: Teste ergométrico - Como é realizado e critério diagnóstico

Answer 30

O paciente é colocado para andar na esteira, e, conforme o tempo vai passando, aumenta-se a velocidade e a inclinação.
Critério diagnóstico: infra de ST >/= 0,1 mV.

Question 31

Doença arterial coronariana crônica: TNI com estresse e imagem - Quais são, quando são indicados, como são feitos,

Answer 31

• Cintilografia miocárdica (se estresse farmacológico: Dipiridamol) e Ecocardiograma com estresse (se estresse farmacológico: Dobutamina)
• São indicados em caso de contraindicação do teste ergométrico e podem ser realizados com estresse físico ou farmacológico.

Question 32

Doença arterial coronariana crônica: TNI com imagem e estresse físico - Indicações e contraindicações

Answer 32

• Paciente com probabilidade pré-teste intermediária ou alta com ECG não interpretável (associar o esforço físico a um exame de imagem para ganhar sensibilidade), sendo que as mesmas contraindicações para o teste ergométrico valem aqui.

Question 33

Doença arterial coronariana crônica: TNI com estresse farmacológico - Indicações, drogas de escolha (mecanismo de ação, contraindicações)

Answer 33

• Indicados quando há contraindiçãi de estresse físico;
• Drogas usadas são as seguintes:
Dobutamida: taquicardiza o paciente -> aumenta o consumo de O2 -> isquemia. Não é interessante em paciente com SCA recente, com aneurisma de aorta (risco de ruptura do aneurisma), arritmia ventricular ou FA não controlada.
Dipiridamol: é um vasodilatador (aumenta adenosina) -> vasodilata a coronária saudável -> faz roubo de fluxo -> coronária obstruída sofre ainda mais, o que aparece na cintilografia. Pode gerar broncoespasmo não sendo recomendado em paciente com asma, DPOC grave, e evento broncoespasmico recente, AVC ou AIT nos últimos 2m (gera mais hipofluxo cerebral). Cintilografia com estresse farmacológico com dipiridamol é a escolha para paciente com BRE.

Question 34

Doença arterial coronariana crônica: Cintilogragia miocárdica - O que avalia e como é realizada com estresse farmacológico e físico

Answer 34

• O que avalia: Avalia a perfusão, por meio da injeção de um radionuclídeo, um radiofármaco/radiotraçador (sendo o mais utilizado o tecnécio) que brilha, indicando que ali existe perfusão.
• Com estresse farmacológico: Na cintilografia miocárdica com estresse farmacológico, faz-se a injeção do Dipiridamol e de um radiotraçador e observa-se se o coração vai captar o radiotraçador durante o estresse farmacológico (áreas que não captam são chamadas de falhas de enchimento, indicando área de isquemia).
• Com estresse físico: O paciente é colocado para correr na esteira, é injetado o radiofarmaco enquanto ele está correndo e é realizada foto da cintilografia. Depois ele é direcionado a outra sala e entra numa máquina para obter os cortes. A cintilografia captura os cortes no repouso e no estresse (pico do esforço). O exame é considerado com presença de isquemia, quando houver captação alterada do radiofármaco no estresse, com normalização no repouso. Observa-se uma hipo captação do radionuclídeo na parede x no esforço que no repouso se normaliza = isquemia (é revesivel), quando não capta nem no esforço e nem repouso = fibrose.

Question 35

Doença arterial coronariana crônica: Ecocardiograma - O que avalia, como é realizado, o que dificulta o exame

Answer 35

• Avalia contratilidade durante o stress (parede que batia normalmente no stress e sofre isquêmica e fica acinética ou hipocinética).
• Pode ser feito com estresse físico (corre na esteira e deita na maca pra fazer o ECO) ou farmacológico.
• É examinador-dependente e em paciente obeso ou com DPOC a janela pode ser difícil.

Question 36

Doença arterial coronariana crônica: testes anatômicos - O que avaliam e vantagem

Answer 36

São exames capazes de verificar se há a presença de placa de gordura no interior das coronárias, de modo que se normais, afastam o diagnóstico, ou seja, apresentam alto valor preditivo negativo.

Question 37

Doença arterial coronariana crônica: TNI - Condições que dificultam a realização da angiotomografia de coronária

Answer 37

É ruim de fazer se o paciente estiver:
• Muito taquicárdico (depende que a FC esteja controlada, FC =50/60 tem que estar beta bloqueado);
- Em paciente idoso com muita calcificação na coronária;
- Paciente obeso e
- Paciente com stent sobretudo menor que 3 mm.

Question 38

Doença arterial coronariana crônica: Indicações da angiotomografia de coronária (4)

Answer 38

• Excluir DAC em paciente com probabilidade pré-teste baixa (para descartar DAC);
• Paciente com probabilidade pré-teste intermediária com dor torácica (por exemplo quando os testes funcionais foram inconclusivos);
• Diagnóstico diferencial entre cardiopatia isquêmica e não isquêmica;
• SCA de baixo risco para excluir DAC e pra avaliar gravidade anatômica.

Question 39

Doença arterial coronariana crônica: Grande indicação da Angio RM

Answer 39

Pessoas muitos obsesas e/ou com mamas volumosas (em geral não correm na esteira -> mama e obesidade prejudicam a observação com cintilo e ECO).

Question 40

Doença arterial coronariana crônica: (V) ou (F) Gadolíneo pode levar a fibrose sistêmica nas pessoas de forma idiopática.

Answer 40

Verdadeiro!

Question 41

Doença arterial coronariana crônica: O que a Angio-RM avalia?

Answer 41

• Avalia isquemia através da avaliação de perfusão e contratilidade;
• Função ventricular (a cintilografia também avalia função ventricular, mas a RM avalia melhor);
• Viabilidade pelo realce tardio: diferencia se o paciente teve infarto e formou fibrose, caso em que não vai mais recuperar aquela parede ventricular x caso em que existe a chance do paciente ter uma hipoperfusão crônica e os miócitos não morreram, estão apenas parados usando menos energia, de modo que eco aparece parede acinética). Só pode ser feita com estresse farmacológico.

Question 42

Doença arterial coronariana crônica: (V) ou (F) Apenas a Angio-RM é capaz de avaliar a viabilidade

Answer 42

Falso!
A cintilografia tem um subtipo específico que ao invés de usar o tecnecio usa o tálio e pode avaliar viabilidade também.

Question 43

Doença arterial coronariana crônica: Teste padrão ouro para diagnóstico e quais as indicações

Answer 43

• Coronariografia (angiografia de coronária).
• Apesar de ser padrão ouro, só deve ser solicitado na presença de indicações, pois é um exame que tem complicações:
Indicado em caso de
- Teste não invasivo com achado de mau prognóstico (infra de ST >/= 2 mm no teste ergométrico, taquiarritmia ventricular);
- Sobrevivente de morte súbita abortada, sintomas de IC, angina refratária ao tratamento clínico.

Question 44

Doença arterial coronariana crônica: Indicações casse 1 de Coronariografia na DAC

Answer 44

• Pacientes com angina (CCS 3 ou 4) refratária à tratamento clínico: CAT para avaliar a anatomia coronariana e considerar revascularização para melhora de sintoma (seja percutânea - colocar stent - ou cirurgia cardíaca - abrir o peito para colocar ponte de safena ponte mamária);
• Achados de alto risco em TNI;
• História de MS abortada: exemplo TV/FV, PCR de ritmo chocável de causa à princípio não identificada, tem que ir pra CAT pra ver se não foi por DAC;
• Presença de arritmia ventricular grave;
• Angina + sinais e sintomas de IC: fração de ejeção reduzida, teste documentando isquemia ou clínica de isquemia. Se paciente com ICFER e queremos excluir etiologia isquêmica, se ele é jovem e baixa probabilidade pré-teste de ter DAC, posso pedir angiotomografia de coronária para excluir DAC, mas se ele é um paciente idoso com múltiplos fatores de risco, vai direto pro CAT. Isso pois existe um estudo que comparou tratamento clínico x revascularização em pacientes com doença coronariana multiarterial e FE </= 35% e foi visto que no subgrupo de pacientes a revascularização poderia reduzir mortalidade a longo prazo.

Question 45

Doença arterial coronariana crônica: Achados de alto risco no TNI

Answer 45

• Fração de ejeção < 35% em repouso ou no esforço, queda acima de 10 pontos na fração de ejeção com esforço. Isso significa que o paciente fez disfunção ventricular transitória com esforço (deve ter feito uma isquemia crítica). Pode ser visto na cintilografia e no ECO por estresse.
• Dilatação ventricular induzida com estresse: pela disfunção ventricular transitória o VE dilata com esforço, o que pode ser visto na cintilografia.
• Lesão > 70% em vários vasos e > 50% no tronco da coronária esquerda, que é território nobre (sai circunflexa e DA).
Isquemia > 50%. Pode ser vista na cintilografia.
• Arritmia ventricular (FV/TV) induzidas por esforço.
• Supra ST no esgométrico. Localiza a parede (indica a coronária que está obstrudia).
• Infra de ST > 2 mm com baixa carga ou que persiste na recuperação. Não localiza a parede.
• Acometimento de 2 leitos vasculares (>2 segmentos). É visualizado no ECO estress. Exemplo: hipocaptação em 2 na parede anterior e inferior, então pelo menos DA e coronária direita estão comprometidas.
• Duke - 11 (teste de esforço): é um score prognóstico que avalia angina, segmento ST e tempo de esforço.
• Escorre de cálcio > 400
• PAS que não sobe pelo menos 10 mmHg no exercício ou que cai com o esforço.
• < 5 METS de capacidade funcional

Question 46

Doença arterial coronariana crônica:
Indicações casse 2 de Coronariografia na DAC

Answer 46

Diagnóstico incerto de DAC após TNI na necessidade de um diagnotisco preciso: o risco da indicação do CAT é menor que os benefícios. Exemplo: piloto de avião (profissão de risco: coloca toda a tripulação em risco se tiver infarto fulminante) com teste ergométrico inconclusivo -> cintilografia com esforço físico com diagnóstico incerto (muito raro mas o paciente pode ter DAC com cintilografia normal, o que não ocorre ao realizar um teste anatômico, como uma angiotomografia de coronária ou um CAT).

Question 47

Doença arterial coronariana crônica: Coronoriografia - Como é realizada

Answer 47

• Punciona-se a a. Radial ou a. Femoral e vai pela aorta para cateterizar o óstio da coronaria, injetar contraste e ver a anatomia coronariana.
• Quando o cateterismo é realizado, além da angiografia coronariana é feita a ventriculografia.

Question 48

Doença arterial coronariana crônica: Coronoriografia - Qual a A. preferível é porque?

Answer 48

A. radial, pois tem muito menos complicação do que na artéria femoral.

Question 49

Doença arterial coronariana crônica: Coronoriografia - Complicações, como identificar e conduta

Answer 49

• O CAT na a. Femoral pode complicar com hematoma retroperitoneal.
• Assim, no paciente pós CAT a Hb pode cair e o paciente pode evoluir com choque -> tem que fazer tomografia pra ver se no é hematoma retroperitoneal.

Question 50

Doença arterial coronariana crônica: Resumo da conduta

Answer 50

Paciente com com dor torácica -> é SCA? -> outra diretriz; não é -> se tem angina de início recente limitante, CCS 3/4 apesar do tratamento clínico otimizado ou história de MS abortada ou clínica de IC é o ECO confirmou? Sim -> direto pro CAT; não -> deve ser submetido a avaliação de TNI funcional -> (1) TNI de alto risco (PA cai com esforço, FE cai com esforço, VE dilata no esforço por disfunção de VE transitória, supra de ST no teste ergométrico, arritmia ventricular no esforço) -> vai pra CAT; (2) TNI não é de alto risco e tratamento clínico controlou os sintomas -> mantém tratamento otimizado. Se TNI funcional duvidoso -> pedir angiotomografia de coronária.

Question 51

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento

Answer 51

A) Não farmacológico: exercício, parar de fumar, perder peso, controlar as comorbidades.

B) Tratamento farmacológico: IEBA +/- anti-anginosos

C) Vacinação -> Influenza e pneumococo (infecção é um dos fatores é instabiliza a placa)

D) Intervencionista

Question 52

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Prevenção de eventos cardiovasculares

Answer 52

• IEBA (IECA, estatina, beta e AAS):

• IECA ou BRA para todo mundo classe 2a, classe 1 se o paciente tiver disfunção ventricular, HAS, DM, DRC e/ou FE < 40%.
• Beta bloqueador é usado para todos mas não reduz morte em todos os pacientes, mas em pacientes com DAC com inafarto prévio sobretudo nos últimos 2/3 anos e pacientes com FE reduzida.
• Estatinas de Alta potência: esestabiliza a placa, reduz o LDL, com meta de LDL <50. Mais usada: atorvastatina, maior potência: rosivastatina, menor potência: fluvastatina.
• Antiagregante plaquetário: escolha: AAS, 75-162 mg / dia ; alternativo: Clopidogrel, 75 mg/dia.

Question 53

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Anti - Anginosos

Answer 53

• Primeira linha: betabloqueador
• Segunda linha: bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, Trimetazina, ivabradina.
• Terceira linha: nitrato de longa duração -> (dinitrato/mononitrato de isossorbida) (Monocordil):
• Quarta linha: alopurinol

Question 54

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Beta-bloqueadores -> escolha, mecanismo de ação, indicações, contraindicações

Answer 54

• Bisoprolol, succinato de metoprolol ou carvedilol
• Mecanismo antianginoso do betabloqueador: é cronotrópico e inotrópico negativo -> diminui a FC e a contratilidade do VE-> diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
• Reduz mortalidade em infarto prévio e disfunção ventricular (bisoprolol, succinato de metoprolol ou carvedilol), para os outros subgrupos ele é só antianginoso.
• Contraindicação relativa: asma e DPOC tem que usar beta bloqueador seletivo. Beta bloqueador faz broncoespasmo pois bloqueia o beta 2, que faz broncodilatação -> libera o receptor alfa, que faz broncoconstrição. Assim, ao usar um beta 1 seletivo, como o bisoprolol, succinato de metoprolol, há menos efeito de broncoconstrição. Bradiarritmia colocar primeiro o marca-passo (ver se tem indicação de ressincronização cardíaca também) e depois prescrever o beta.

Question 55

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - BCC -> escolha, mecanismo de ação

Answer 55

• Di-hidropiridinicos (anlodipino, nifedipino): pois são vasoseletivos, enquanto os não di-hidropiridinicos (verapamil e diltiazem) são caridosseletivos, de modo que não podem ser usados em quem tem disfunção ventricular, assim como não é interessante associa-los com beta bloqueador, pois os dois são cronotropicos negativos. Assim, quem já está com beta bloqueador temos que escolher um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridinico.
• Mecanismo antianginoso dos BCC: é vasodilatador, reduz a pós-carga e o consumo de O2. Verapamil e diltiazem reduzem a FC.

Question 56

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Trimetazidina: Mecanismo de ação e indicação

Answer 56

• Droga anti-isquêmica de ação metabólica: preserva ATP, faz com que o miócitos mudem seu metabolismo para o consumo de glicose ao invés de ácido graxo, reduz radical livre.
• É interessante para paciente com PA e FC no limite. Exemplo: Se paciente com IECA, beta bloqueador, continua com angina e não tolera bloqueador de canal de cálcio pois está muito hipotenso (hipotensão sintomática, hipotensão postural, PAD muito baixa) -> manter o IECA (com o betta) e associar a trimetazidina.

Question 57

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Ivabradina: Mecanismo de ação, indicações e regras para usá-la

Answer 57

• O mecanismo antianginoso é o controle de FC.
• Benefício sobretudo se o paciente tiver disfunção ventricular, sendo que para paciente com ICFER para usar ivabradina tem que estar com beta bloqueador otimizado. Além disso, só pode ser usada em quem tem ritmo sinusal,

Question 58

Doença arterial coronariana crônica: Tratamento farmacológico - Nitrato de longa duração: Escolha, modo de uso, mecanismo

Answer 58

• Dinitrato/mononitrato de isossorbida (Monocordil).
• Pode gerar resistência com o uso diário (taquifilaxia), e para tentar diminui-lá a última dose do nitrato deve ter um intervalo de 8-10 hrs pelo menos para a dose inicial -> realizar o intervalo noturno (suspensão à dose noturna para o paciente continuar tendo o efeito da dose)
• Mecanismo: venodilatação -> diminuição do retorno venoso -> redução da pré carga -> reduz a tensão na parede do miocárdio -> reduz o consumo de oxigênio, além da vasodilatação coronariana.

Question 59

Doença arterial coronariana crônica: Terapia intervencionista - Indicações

Answer 59

• Anatomia coronariana de risco (como lesão de tronco de coronária esquerda >50%);
• Paciente que tem dor torácica refratária ao tratamento clínico otimizado, ou seja, já está com beta bloqueador, bloqueador de canal de cálcio e nitrato e mesmo assim tem dor em repouso/é limitado funcionalmente no dia a dia (angina CCS III/IV).
• Disfunção ventricular esquerda de etiologia isquêmica + anatomia multiarterial. A revascularização nesse caso é cirúrgica.
• Testes não invasivos de alto risco (lembrar ischemia trial: avaliou pacientes com DAC com alto risco nos testes invasivos, afastando lesão de tronco, disfunção ventricular FE < 35%, SCA, dor refratária, colocou um grupo com tratamento clínico e um grupo com tratamento clínico e outro para tratamento clínico com revascularização, não houve mudança de morte em 3 anos -> talvez mude em outras diretrizes).