Bradiarritmias Flashcards
(15 cards)
Em que principais situações as bradiarritmias devem ser consideradas como diagnóstico diferencial?
Diagnóstico diferencial de pacientes no departamento de emergência com síncope, tontura, dispneia, dor torácica, confusão e crises epiléptica.
Principais considerações gerais das bradiarritmias:
O eletrocardiograma é o exame inicial para avaliação.
A bradicardia pode ser secundária (p. ex., hipoxemia, hipertensão intracraniana etc.). Nesse caso, a prioridade é corrigir o distúrbio de base. A droga de escolha na bradicardia é a atropina. Após atropina, podemos colocar o MP-TC ou prescrever droga beta-adrenérgica (dopamina ou adrenalina).
Caso a instabilidade hemodinâmica seja refratária às medidas anteriores, deve-se passar o marca-passo transvenoso na emergência para rápida correção da frequência cardíaca.
Antes de proceder-se ao tratamento definitivo das bradiarritmias com marca-passo artificial definitivo, causas reversíveis e secundárias de distúrbios do sistema de condução devem ser corrigidas sempre que possível
Principais achados clínicos das bradiarritmias:
Apesar de a bradicardia ser definida como FC< 60 bpm, na grande maioria das vezes só existem sintomas quando a FC é menor que 50 bpm. Tonturas, síncope, confusão, atividades motoras espontâneas (pode simular crise epiléptica), dor torácica, dispneia e mesmo morte súbita.
Caracterização bradicardia sinusal:
- Ritmo normal do coração, apenas FC mais baixa.
- Há ondas P com orientação normal, originadas no nó sinoatrial (NSA).
- A cada onda P. há um complexo QRS.
- Geralmente não é patológica e pode ser secundária a causas extrínsecas ao sistema de condução
Caracterização bradicardia atrial:
Semelhante à bradicardia sinusal, mas com onda P com orientação diferente da P sinusal. Muitas vezes o foco ectópico atrial é próximo do nó sinusal, sendo difícil a diferenciação do ritmo sinusal no ECG.
Caracterização bradicardia juncional:
Ritmo originado no nó atrioventricular (NAV), sem onda P ou com onda P retrógrada (após
o QRS, com orientação invertida - “de baixo para cima”).
Caracterização BAV I
Nos bloqueios atrioventriculares (BAV} de 1° grau, a cada onda P (sinusal ou não) corresponde um QRS, mas o intervalo QRS está aumentado (> 0,20 segundo). Considerado um BAV “alto” e associado a disfunções do NAV. Em geral, assim como a bradicardia sinusal, é
reversível e secundário a fatores extrínsecos do sistema de condução.
Caracterização BAV II
Nos BAVs de 2° grau, algumas ondas P são seguidas de QRS, enquanto outras, não. Há dois tipos de BAV de 2° grau com gravidade e prognóstico diferentes:
• BAV de 2° grau - Mobitz l: o intervalo P-R aumenta progressivamente, até que uma onda P não é conduzida. O primeiro P-R após a falha de condução volta a ser mais estreito. Também conhecido como fenômeno de Wenckebach. Assim como o BAV de 1°
grau, é um bloqueio “alto”, no nível do NAV. Muitas vezes é reversível e relacionado a fatores extrínsecos ao sistema de condução.
• BAV de 2° grau - Mobitz II: muitas vezes confundido com bloqueio 2:1 ou 3:1. O que define esse bloqueio é se as ondas P são ou não conduzidas, mas, quando conduzidas, o P-R é constante. O acometimento do sistema de condução é mais “baixo” no feixe de His.
Em geral associado a lesão irreversivel, intrínseca ao sistema de condução.
Caracterização BAV III
Conhecido também como bloqueio atrioventricular total (BAVT). Como diz o próprio nome, há dissociação completa entre a despolarização atrial e ventricular. Assim como o BAV de 2° grau - Mobitz II. a lesão no nível do feixe de His (“baixa”) tende a ser intrínseca ao sistema de condução, e o bloqueio pode ser irreversível.
As formas mais graves de BAV são denominadas bloqueio atrioventricular de grau avançado. Isso engloba o BAV de 2° grau - Mobitz II e o BAVT.
Principais diagnósticos diferenciais das bradiarritmias:
Hipoxemia Uso de beta bloqueadores, BCC, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, mexiletine), antidepressivos tricíclicos Intoxicação digitálica DHEL Reflexo vagal IAM Cirurgia cardíaca e endocardite Doenças do sistema de condução
Como o IAM pode ser uma causa de bradiarritmia:
A bradicardia sinusal é a arritmia mais frequente no IAM, pelo reflexo vagal, geralmente sem qualquer repercussão. Os BAV associados ao IAM têm conotação diferente, conforme a parede acometida e o período do IAM:
• IAM de parede anterior: o BAV agudo significa acometimento de área muito extensa do miocárdio, com mortalidade muito alta pela extensão do infarto e não pela bradiarritmia em si.
• IAM de parede inferior:
o Na fase aguda, o BAV ocorre por isquemia do sistema de condução. O NAV é irrigado pela coronária direita em 90% das vezes, e pela artéria circunflexa nos outros 10%. Cerca de 90% desses BAV revertem espontaneamente em até 15 dias, sem necessidade do
marca-passo definitivo.
o O BAV também pode ocorrer ao redor do 3° dia de infarto; nesses casos, a etiologia é inflamatória (a não ser que haja recidiva da dor e isquemia) e tem excelente prognóstico, com reversão espontânea em 100% das vezes.
Tratamento bradiarritmias:
• Nos pacientes estáveis, não há necessidade de tratamento imediato para elevação da FC. Nesse caso, deve-se analisar o ECG; se não houver bradicardia maligna (BAV II M II, BAVT, BAV 2:1, BAV avançado, ritmo de escape ventricular), é possível reavaliar a necessidade de tratamento em unidade de emergência, monitorizar o paciente e solicitar avaliação de cardiologista, se necessário, para investigar causas da bradicardia.
Em caso de BAV de grau avançado no ECG, cogitar internação e passagem de eletrodo de MP-TV (marcapasso transverso).
• Em caso de instabilidade - choque, hipotensão ou má perfusão periférica, alteração do nível de consciência (ainda que transitória, como síncope ou pré-síncope), dor precordial (angina), dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar), o tratamento envolve:
1. MOV: Ser monitorizado: FC, PA, monitor cardíaco e oxímetro. Receber cateter de oxigênio se houver hipoxemia. Obter acesso em veia calibrosa e colher exames gerais.
2. Atropina: 0,5 mg IV em bolus a cada 3-5 minutos (dose máxima de 3 mg).
Atropina certamente não será útil no paciente que foi submetido ao transplante cardíaco e será provavelmente ineficaz no paciente com BAV Mobitz II e no BAV de 3º grau. EM CASO DE ATROPINA INEFICAZ, prosseguir com o (*).
EM CASO DE (*) INEFICAZ, prosseguir com (&):
(*) Marca-passo provisório transcutâneo (MP-TC) ou dopamina 2 a 10 µg/min ou adrenalina 2 a 10 µg/min.
(&) Marca-passo transvenoso: uma vez estabilizada a FC com uma das medidas anteriores, observar o ECG; se houver um BAV de grau avançado, pela maior probabilidade de irreversibilidade do quadro, programar a passagem de eletrodo de marca-passo provisório transvenoso (MP-TV). Na ausência de BAV de grau avançado, manter a medida que controlou a FC, pesquisar e tratar possíveis causas da bradicardia. .
Como instaurar MP-TC?
Marca-passo provisório transcutâneo (MP-TC)
Para evitar esse desconforto, pode-se indicar a sedação com midazolam (3 a 5 mg IV) ou fentanil (2 µ/kg IV). Essas doses podem ser repetidas conforme a necessidade, embora haja a possibilidade de depressão respiratória.
• Instalação dos eletrodos: eles já vêm prontos (autoadesivos, com gel condutor). A aplicação é muito simples e rápida, mas exige atenção, já que a posição das pás não pode ser invertida.
• Controlar os três parâmetros da estimulação:
Frequência de disparo: em geral, 70 a 80 bpm.
Energia aplicada (30 a 200 mA): em geral, inicia-se com 20 a 30 mA e aumenta-se gradualmente até que a cada disparo do MP-TC corresponda um complexo QRS com pulso palpável. O pulso deve ser palpado nas artérias femorais pela interferência das contrações musculares induzidas pelo MP-TC na palpação dos pulsos carotídeos.
- O menor nível de energia que conduza todos os pulsos do MP é denominado limiar de estimulação.
- Deve-se manter um nível de energia acima do limiar para que o paciente não perca abruptamente o comando do MP-TC.
o Modo de estimulação (em demanda ou fixo): no modo de demanda, o estímulo é disparado apenas quando a FC estiver abaixo da frequência do MP-TC, evitando estimulações desnecessárias e a possibilidade de o MP-TC aplicar o estímulo elétrico sobre uma onda
T de batimento espontâneo do paciente, com consequente arritmia ventricular; no modo lixo o aparelho dispara independentemente da FC ou dos batimentos espontâneos do paciente e somente é utilizado em situações de transporte ou quando o paciente está muito agitado (situações em que o MP-TC pode interpretar oscilações ou interferências
musculares como batimentos cardíacos).
Intoxicação por beta-bloqueador, conduta:
Glucagon é de 3 a 10mg IV em bolus
Intoxicação digitálica, conduta:
O tratamento específico da intoxicação digitálica é com os fragmentos de anticorpos específicos para digoxina (digoxina-Fab).
carvão ativado em dose de 1g/kg pode ser utilizado em apresentações no departamento de emergência (DE) de até 2 horas após a ingestão. Não é recomendado o uso de lavagem gastrintestinal nesses pacientes.
Em pacientes com bradicardia significativa com instabilidade hemodinâmica, deve-se usar a atropina em dose inicial, em bolo de 0,5 a 1mg, podendo ser repetido em até 5 minutos em dose máxima de 3mg/dia. Outra opção é o uso de estimulação cardíaca transvenosa.
