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Flashcards in Emergência/Urgência HAS Deck (21)
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1
Q

Diferencie urgência e emergência hipertensiva.

A

A emergência é a elevação da pressão arterial acima dos níveis críticos, com sinais clínicos de repercussões sobre o coração, SNC, rins, IC, encefalopatia hipertensiva (cefaleia, vômitos, visão borrada, febre, ataxia, visão borrada), disfunção renal aguda, CIVD.

Já a urgência hipertensiva é quando os níveis da PA são críticos, mas inexistem lesões de órgãos alvo (PAD>120 sem LOA).

Com relação a terapêutica, nas emergências hipertensivas, o objetivo é baixar a PA em 25% em até 2 horas, com agentes parenterais. Já nas urgências a PA pode ser reduzida em 8-12 horas, com anti-hipertensivos orais.

2
Q

Conceito de hipertensão maligna

A

Hipertensão associada a retinopatia grau IV de Keith-Wegener (alterações retinianas graves + papiledema)

3
Q

Tratamento das urgências hipertensivas

A

Caracterização: PAD>120 mmHg, sem LOA

Objetivo inicial: reduzir a PA para 160x100 em 12-24 horas com medicação oral

1.Tratamento na sala de emergência até atingir objetivo inicial e o paciente terá alta em uso de antihipertensivo com retorno agendado no dia seguinte.
2.Fazer raio X de tórax PA e perfil e exames laboratoriais + Fazer fundo de olho (sinais de hipertensão maligna)
3. Opção A: Nifedipina sublingual (mastigável) ou VO 10-20 mg + Furosemida VO (20-40mg) ou EV (Amp 2 mL:10 mg/mL)
Opção B: Clonidina oral (0,2 mg na primeira hora, seguida de 0,1 mg de hora em hora até atinfir dose acumulada de 0,7 mg ou PAD reduzir 20 mmHg. Iniciar furosemida VO e EV 6 horas após o início da clonidina.
Opção C:
Captopril 25 mg VO (pode repetir em 1 hora se necessário) ou propanolol 40 a 80 mg VO, hidralazina 25 mg VO , metildopa 250-500 mg VO.

4
Q

Tratamento das emergências hipertensivas

A

Caracterização: níveis críticos, com presença de LOA (encefalopatia, ICC, edema pulmonar, disfunção renal, coagulopatia etc).

Objetivo: baixar em 1 ou 2 horas a PA para os níveis habituais ou em 25% ou para 100-110 a PAD

  1. Internação enfermaria ou CTI se grave
  2. Pedir Rio X de tórax, ureua, creatinina, íons, gasometria, hemograma, albumina, urina rotina, cultura, albuminúria. Em caso de encefalopatia, considerar indicação TC ou ecocardiograma após estabilizar
  3. Opção A: Nitroprussiato de sódio (50mg/2mL): 2mL + SG5% 248mL EV contínua lenta iniciada com 0,5ug/kg/minuto, aumentar 0,5 ug conforme a resposta (dose máxima: 2-3 ug/minuto)

Opção B: Nitroglicerina (50mg/5mL) 50mg + SG5% 245mL EV. Inicialmente 5-10 ug/minuto (1,5-3 mL/h). Aumentar 10ug/minuto conforme a resposta, alcançando até 50-100 ug/minuto (pacientes com angina, infarto ou pós operatório)

Associar Furosemida nos pacientes congestos - Furosemida VO (20-40mg) ou EV (Amp 2 mL:10 mg/mL)

5
Q

Defina pseudocrise hipertensiva.

A

Pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o aumento acentuado da PA é desencadeado por dor (cólicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tonturas, mal-estar), ansiedade, abandono do tratamento, ou por associação desses fatores. Esse grupo de pacientes é provavelmente o responsável pela maior procura por um DE com PA acentuadamente elevada. Esses pacientes devem receber sintomáticos (analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepinicos) e não antihipertensivos.

Pacientes com pseudocrises hipertensivas (PA acentuadamente elevada sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo e sem risco em curto praw) devem receber sintomáticos e ser encaminhados para acompanhamento ambulatorial.

6
Q

O exame físico com paciente hipertenso deve englobar:

A
  • Aferir a PA de ambos o braços, deitado e em pé.
  • Deve-se verificar os pulsos de MMSS e MMII.
  • Procurar sinais de IC: taquipneia, estase jugular, crepitações pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de MMII
  • Pesquisar sinais de dissecção de aorta: pulsos assimétricos, sopros cardíacos e abdominais, massas pulsáteis
  • Exame neurológico: avaliar o nível de consciência, orientação, sinais de irritação meníngea, campo visual, sinais neurológicos focais e exame do fundo do olho
7
Q

Exames complementares gerais nas crises hipertensivas:

A
Hemograma
Eletrólitos
Função renal
Glicemia
Urina tipo 1 Eletrocardiograma Radiografia de tórax.
8
Q

Que exames complementares pedir de acordo com a apresentação clínica das crises hipertensivas:

A

o Troponinas: apresentações cardiológicas agudas.
o Marcadores de hemólise (reticulócitos, haptoglobina, pesquisa de esquizócitos, bilirrubina indireta, desidrogenase lática): hipertensão com retinopatia e microangiopatia (HAS maligna).
o Gasometria arterial: poderá ser útil em pacientes com insuficiência respiratória.
o Tomografia de crânio sem contraste (raramente, ressonância magnética nuclear de SNC);
quadros neurológicos agudos.
o Punção liquórica: pacientes com suspeita de hemorragia subaracnóidea {HSA) e tomo-
grafia normal.
o Ecocardiografia transtorácica: poderá ser útil em situações especiais (avaliar fração de
ejeção, disfunção de prótese valvar etc.).
o Ecocardiografia transesofágica, tomografia multidetector, angiorressonância ou arterio-
grafia: confirmar dissecção aguda de aorta.
o Outros exames: de acordo com a suspeita clinica (investigação de doenças associadas, como embolia pulmonar, infecções, hipertireoidismo etc.).

9
Q

Como tratar paciente com SCA e PA elevada?

A

Tratar como emergência hipertensiva:

  • Dieta zero, acesso salinizado, repouso nas primeiras 12-24 horas, monitorização e oximetria contínuas, glicemia capilar a cada 4 horas, coleta de exames
  • O2 sob máscara 2L por minuto se houver hipoxemia (SatO2<90)

• Antiagregação: Imediato fornecimento de ácido acetilsalicilico (mastigar 300 mg) e realização de eletrocardiograma no máximo em dez minutos.

• Antiagregação:
Ticagrelor 180mg (dose de ataque), 90mg 12/12h dose de manutenção. Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor, recomenda-se manter a dose de aspirina
< 100 mg/dia. - Pacientes com baixo índice hemorrágico
Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) Também deve ser usado junto com a aspirina. - Pacientes com alto risco hemorrágico.

• Vasodilatador coronariano (Não usar em pacientes que usaram viagra - inibidores da fosfodiesterase sildenafila, tadalafila): Dinitrato de isossorbida: 2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 min se necessário.
Nitroglicerina: iniciar com 5 a 10 microg/minuto e aumentar a cada três a cinco minutos.

• Controle da frequência cardíaca (meta 60 bpm): Metoprolol: 5 mg IV, durante cinco minutos. Se possível, repetir de cinco em cinco minutos,
em três doses consecutivas.

• Morfina: 2 a 4 mg IV; repetir a cada cinco a dez minutos, se necessário.

• Anticoagulação: Fondaparinux - ampola 2,5 mg, SC, 1x dia (Não usar se CICr < 20 mL/min )
Enoxaparina (Clexane)- 1 mglkg, SC, 12/12h
Clearence renal < 30 (50%), idoso (75%)
Durante 7 dias ou até a angioplastia

• Hipolipidemiante: Atorvastatina: 80 mg/dia

10
Q

Como identificar o edema agudo de pulmão hipertensivo?

A

Identificar: sinais de descompensação da IC, dispneia, ansiedade, sudorese, má perfusão periférica, cianose, sinais de congestão pulmonar ao raio X, BNP > 400 pg/ml OU
NT-proBNP > 2 .000 pg/ml

11
Q

Como tratar o edema agudo de pulmão hipertensivo?

A

É UMA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

  1. Furosemida (20 mg/2 mL): 0,5-1 mg/kg EV (40-80 mg)
  2. Morfina (10 mg/1mL): 1 ampola + 9 mL de SF ( 1mg/mL). Administrar 2-5 mg EV a cada 5-30 minutos até obter conforto
  3. Anti-hipertensivo parenteral

• Nitroglicerina (50mg/10mL): 10 mL + 240 mL SF (200 microgramas/mL)
*iniciar com 5-10 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos

• Nitroprussiatto de sódio: 2 mL + 248 mL SF 5% (concentração 200 microgramas/mL).
Iniciar com 0,25-0,5 microgramas/kg/min, com aumentos de 0,5 microgramas (máximo de 8-10 microgramas/kg/min)
USO CAUTELOSO EM CARDIOPATAS, pelo risco de hipofluxo coronariano

  1. Suporte ventilatório:
    Oxigênio sob máscara 5-10 L/min
12
Q

Que informações pode sugerir a topografia da dissecção aguda de aorta?

A

A dissecção de aorta é classificada em tipo A, se envolve a aorta ascendente, e tipo B, se não
a envolve. Em geral, as dissecções proximais (tipo A) ocorrem em indivíduos que apresentam
anormalidades do colágeno (por exemplo: síndrome de Marfan), e as dissecções distais (tipo B)
em indivíduos com HAS de longa data. As dissecções do tipo A respondem melhor ao tratamen-
to cirúrgico, enquanto as do tipo B, ao tratamento clinico, embora ambas devam ser estabilizadas
clinicamente de início.

13
Q

Como fazer o tratamento inicial clínico do paciente com dissecção aguda de aorta?

A

É UMA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

  1. MOV
  2. Beta-bloqueador (meta é deixar a frequência cardíaca< 60 bpm) metoprolol (5 mg) IV em três a cinco minutos.

3.Nitroprussiato de sódio (deixar a PA
sistólica próxima de 100-110 mm Hg: iniciar em 0,3-0,5 µ.g/kg/minuto com aumentos de 0,5 µg/kg/minuto a cada três a cinco minutos.

  1. Morfina: doses de 2 a 4 mg IV, até se atingir urna analgesia adequada.
  2. Avaliação cirúrgica imediata
14
Q

Quando ocorre a encefalopatia hipertensiva?

A

Encefalopatia hipertensiva ocorre quando existe quebra da barreira hematoencefálica por
hiperfluxo sanguíneo Isto é, por um aumento excessivo da pressão arterial média, ultrapassando o limite superior da capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, o que acarreta hiperperfusão, levando a disfunção endotelial, quebra da barreira hematoencefálica, aumento da
permeabilidade, edema cerebral e micro-hemorragias.

PAM>130-140mmHg

15
Q

Achados clínicos encefalopatia hipertensiva:

A

Início agudo ou subagudo de:
*letargia
*confusão
*cefaleia
*distúrbios visuais (incluindo amaurose) *convulsões (que podem ser
focais, generalizadas. focais com generalização, ou a manifestação de apresentação).

PAPILEDEMA ao fundo de olho

Melhora do nível de consciência ao abaixar a PA

Em geral,
a encefalopatia está associada com HAS não tratada.

16
Q

Exames complementares que auxiliam no diagnostico da encefalopatia hipertensiva:

A

TC de crânio:
*Leucoencefalopatia posterior com acometimento predominante da substância branca
parieto-occipital bilateral
*Descartar doenças cerebrovasculares

17
Q

Principal diagnóstico diferencial da encefalopatia hipertensiva:

A

Doenças cerebrovasculares, especialmente a hemorragia subaracnóidea, que se apresenta como (cefaleia súbita, cefaleia após esforço, a cefaleia mais intensa que o indivíduo já teve etc) em cerca de 10% dos pacientes a tomografia poderá não mostrar
sangue no espaço liquórico. Nesse caso, deve-se proceder à punção lombar com coleta de liquor,
se não houver contraindicação.

18
Q

Tratamento encefalopatia hipertensiva:

A
  • Suporte clinico: é de grande importância proteger as vias aéreas (intubação orotraqueal, se necessário), realizar monitorização, prover oxigênio e disponibilizar um acesso venoso de grosso calibre com coleta de exames (MOV). Cuidado com vômitos e aspiração.
  • Nitroprussiato de sódio: se houver a disponibilidade de esmolol ou de labetalol ou ainda de nicardipina, essas são as drogas de escolha.

Os objetivos são:
o primeira hora de tratamento: redução de
aproximadamente 10 a 20% da PAM ou uma PA
diastólica de 100 mmHg (atingindo-se o valor mais alto dessas duas opções);
o cuidado com hipertensos de longa data e idosos, nos quais uma redução abrupta da PA pode causar isquemia cerebral por redução significativa do fluxo sanguíneo nessa região. Se houver piora do estado neurológico, deve-se suspender ou reduzir a infusão do anti-hipertensivo.
• Iniciar com Nitroprussiato de sódio: ampola 50 mg em 250mL de soro glicosado 5% (1mL = 200 mcg), iniciar 0,3-05 µg/kg/min

• Anticonvulsivante: pode ser necessário se houver convulsões reentrantes ou estado de mal epiléptico. Durante a crise, deve-se prescrever diazepam IV (2 mg por minuto; dose de 10 a 20 mg). Fenitoína deve ser prescrita para evitar novas crises. A dose é de 15 a 20 mg/kg de peso, intravenosa, diluída em soro fisiológico, em urna taxa de infusão máxima de 50 mg/minuto.
• Tratar condições associadas: é importante evitar hipoxemia e alterações eletrolíticas (p. ex., a
hiponatremia aumenta o edema cerebral).

19
Q

Quais as emergências hipertensivas?

A
SCA
Encefalopatia Hipertensiva
AVE
Edema agudo de pulmão hipertensivo
Dissecção aguda de aorta
20
Q

Quais perguntas o médico deve se fazer ao atender o paciente em crise hipertensiva?

A

Há risco potencial a curto prazo?

Há benefícios na intervenção terapêutica?

Há malefícios na intervenção terapêutica?

21
Q

Quais as principais urgências hipertensivas?

A

Insuficiência cardíaca
História de doença coronariana
AVC prévio
Doença renal crônica

Decks in Emergência Class (74):