SCAs CSST Flashcards
Caracterização da SCA CSST:
( 1) dor torácica ou equivalente isquêmico; (2) ECG
com elevação de segmento ST; (3) aumento significante de troponina (mionecrose).
Principal etiologia da SCA CSST:
Doença aterosclerótica de longe é também a principal causa do IAM com elevação do
segmento ST; entretanto, nesse caso, a placa aterosclerótica sofre uma ruptura ou erosão e
forma um trombo oclusivo.
Quadro clínico SCA CSST:
• Desconforto ou dor em aperto, peso, opressão, sensação de “asfixia”, esmagamento ou
constrição. Pode iniciar em repouso ou ser desencadeada por estresse, exercício, doença médica aguda.
• Diferentemente da SCA sem supra, a dor ou desconforto é de duração prolongada e não costuma ser aliviada com repouso ou com nitrato.
• Sintomas atípicos ou equivalentes isquêmicos devem sempre ser lembrados e podem ser a apresentação do IAM com supra em cerca de um terço dos casos. Idosos, diabéticos e mulheres mais comumente têm isquemia com sintomas atípicos (Diaforese, dispneia, síncope, fadiga, mal-estar, náusea, vômitos e sudorese fria)
• Exame físico: o paciente se apresenta com ansiedade, sudorese profusa, palidez e mãos frias, quase sempre associados a dor torácica contínua e persistente; turgência jugular, cianose e má perfusão periférica indicam maior gravidade e pior prognóstico.
Quais os achados de pior prognóstico nas SCAs CSST?
- idade avançada;
- maior classificação de Killip;
- taquicardia;
- hipotensão e choque;
- IAM de parede anterior
- história de IAM prévio;
- tempo prolongado para início de tratamento;
- diabetes
- achados de insuficiência cardíaca
- doença renal crônica prévia.
Classificação de Killip:
A classificação de Killip é um sistema de pontuação para avaliar mortalidade nos primeiros 30 dias. Os pacientes são assim classificados, de acordo com a classe de Killip:
- Classe I de Killip inclui os que não têm sinais de insuficiência cardíaca;
- Classe II de Killip inclui indivíduos com estertores crepitantes em 50% ou menos nos pulmões, um galope de 3ª bulha;
- Classe III de Killip descreve indivíduos com franco edema agudo de pulmão;
- Classe IV de Killip descreve indivíduos em choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica).
As taxas de mortalidade correspondente a classe de Killip são apresentadas abaixo:
- Classe I de Killip: A taxa de mortalidade foi de até 6%.
- Classe II de Killip: A taxa de mortalidade foi de 17%.
- Classe III de Killip: A taxa de mortalidade foi de 38%.
- Classe IV de Killip: A taxa de mortalidade foi de 81%.
Definição de Infarto do Miocárdio:
• Evidência de necrose do miocárdio em um contexto clínico compatível com o quadro
• IAM é confirmado se qualquer um dos critérios abaixo for preenchido:
a) Elevação e queda da troponina sérica, acima do percentil 99 do exame + um dos seguintes:
1. Sintomas compatíveis com isquemia miocárdica
2. Novo bloqueio de ramo esquerdo
3. Nova alteração significativa de ST
4. Evolução para onda Q no ECG
5. Exame de imagem com evidência de perda de miócitos ou nova anormalidade regional de parede ventricular
6. Trombo em coronriano por angiografia ou autópsia
b) Parada cardiorrespiratória com sintomas isquêmicos e ECG sugestivo de isquemia
Como analisar o segmento ST para determinar IAM?
Nova elevação do segmento ST, medida no ponto J, ≥ 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas com exceção de V2 e V3
Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da idade do paciente:
se mulher: ≥1,5 mm
se homem ≥ 40 anos: ≥2 mm
se homem < 40 anos: ≥2,5 mm
Ponto J = ponto entre o fim do QRS e o início do segmento ST.
Esta observação de V2 e V3 é bastante importante já que não é raro observarmos, nestas derivações, um supra de ST discreto em pacientes ambulatoriais assintomáticos.
Infarto de parede septal, derivações com supra de ST:
V1, V2, V3
Infarto de parede anterior, derivações com supra de ST:
V1, V2, V3 e V4
Infarto de parede lateral, derivações com supra de ST:
V5 e V6, D1 e aVL (os dois últimos indicam parede lateral alta)
Infarto de parede inferior, derivações com supra de ST:
D2, D3, aVF
Infarto de parede posterior, derivações com supra de ST:
Infra de ST em V1, V2, V3 espelhos de SUPRA em V7, V8, V9.
Infarto de ventrículo direito, derivações com supra de ST:
D1, D2 e aVF, supra ST em V3R e V4R.
Provável artéria culpada no caso de infarto de parede anterior:
Descendente anterior - coronária esquerda
Provável artéria culpada no caso de infarto de parede inferior:
A. coronária direita 80-90%
Circunflexa 10%
Provável artéria culpada no caso de infarto de parede lateral:
Circunflexa -coronária esquerda.
Provável artéria culpada no caso de infarto de parede septal:
Descendente anterior - coronária esquerda
Provável artéria culpada no caso de infarto de parede posterior:
Circunflexa -coronária esquerda.
Provável artéria culpada no caso de infarto de ventrículo direito:
Coronária direta
O Infarto de VD é na maioria das vezes simultâneo a
infartos de parede inferior e 44% dos pacientes com infarto inferior; tem elevação de ST em V3R e V4R (sensibilidade e acurácia preditiva para infarto de VD, ambas em 93%), portanto, considerando ser muito mais provável conseguirmos diagnosticar infarto de VD quando o paciente demonstrar comprometimento da parede inferior, todo médico emergencista deve registrar as derivações ventriculares direitas no atendimento inicial nesse caso.
Quadro clínico IAM de VD:
- Hipotensão
- Bradicardia
- Aumento da pressão venosa central jugular)
- Perfusão periférica ruim. *Ausculta pulmonar limpa
Sempre que houver elevação de ST em derivações periféricas, deve-se rotineiramente obter o
traçado de derivações precordiais direitas, V3R a V6R (Figura 3):
1. Cerca de 1/3 dos pacientes com infarto inferior (de coronária direita) podem evoluir com
infarto de ventrículo direito (até 50% em alguns estudos).
Papel do USG PC nas SCAs CSST:
- Pode detectar anormalidade segmentar sugestiva de isquemia miocárdica (hipocinesia ou
acinesia), especialmente, no paciente com bloqueio de ramo esquerdo, portador de marca-
-passo ou na suspeita de infarto de parede posterior. - Complicações: essencial para avaliação de complicações mecânicas ou choque.
- Diagnóstico diferencial de patologias associadas com dor torácica, como: derrame pericárdi-
co, dilatação de ventrículo direito (embolia pulmonar), estenose de valva aórtica, síndrome
aórtica aguda (dissecção), pneumotórax, pneumonia ou derrame pleural. - Ferramenta diagnóstica de escolha no paciente com instabilidade hemodinâmica, podendo
ajudar no manuseio terapêutico.
Como proceder frente a um quadro sugestivo de isquemia miocárdica e um ECG demonstrando um bloqueio de ramo esquerdo?
Nessa circunstância, sugerem oclusão coronariana aguda (IAM-ESST):
1. ECG recente sem bloqueio de ramo.
2. Critérios de Sgarbossa modificados:basta um deles para confirmar IAM-ESST:
• Elevação de segmento ST maior ou igual a 1 mm e concordante com o QRS
• Depressão de segmento ST maior ou igual a 1 mm
em V1, V2 ou V3
• Razao entre o infra ST/onda R ou
supra ST/onda S: mais negativo que -0,25 (p. ex., -0,33 ou -0,29)
3. Ultrassom POC ou ecocardiograma com hipocinesia ou acinesia segmentar.
Curva dos marcadores de necrose miocárdica:
Troponina: É o marcados mais sensível. Eleva-se a partir das 4-6 horas atingindo o pico por volta das 12 horas (TnI) ou até 48 horas (TnT), retornando ao normal de 3 (TnI) ou 7 (TnT) a 10 dias.
Mioglobina: Pico mais precoce, de 2-4 horas, atingindo-se o pico em 8-10 horas e perdurando por 24 horas
Ck-MB: Eleva-se a partir das 4-8 horas atingindo o pico por volta das 12-24 horas, retornando ao normal de 3-4 dias.
Além do eletro e das troponinas, que outros exames complementares devem ser solicitados no paciente com suspeita de SCA CSST:
Hemograma, sódio, potássio, magnésio, glicemia, função renal e exames de coagulação de-
vem ser coletados junto com a primeira dosagem de troponina.
• Deve-se solicitar em todos os pacientes um perfil lipídico (colesterol total, triglicérides, HDL
e LDL) na manhã seguinte à internação, em jejum (com menos de 24 horas do evento.
Raio X PA e perfil (suspeita de SAA)
