CASO 1 - GRAVIDEZ ECTÓPICA

Question 1

REFERENCIAS

Answer 1

1. Montenegro CAB, Filho JDR. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição: Grupo GEN; 2017.
2. WILLIAM
3. EMERGENCIA OBSTETRICA IMIP

(TOQUE EM 5)

PMFN

Question 2

INSTRUÇÕES

Answer 2

1) Leia a pergunta – sem virar a carta!

2) Em seguida, responda como for melhor no momento: por escrito, em voz alta, ou apenas mentalmente;

3) Depois, clique para virar a carta e conferir a resposta certa;

4) Utilize a escala de 1 a 5 para definir seu domínio naquela carta. Quanto menor o domínio, mais aquela carta se repetirá ao longo do Deck

PMFN

Question 3

OBJETIVOS

Answer 3

1. Identificar as principais causas de sangramento na primeira metade da gestação (abortamentos, prenhez ectópica e DTG), compreendendo quais as principais diferenças clínicas entre estas complicações obstétricas.

** Sobre abortamento: **
2. Conhecer sua epidemiologia, relacionando com a mortalidade materna no Brasil e no mundo;
3. Diferenciar os tipos de abortamento (ameaça de aborto, completo, incompleto, retido, infectado), relacionando com a história clínica e as principais alterações no exame físico (enfatizando a semiologia do toque vaginal e exame especular);
4. Identificar as principais causas de abortamento no primeiro e segundo trimestre cromossomopatias, infecções, deficiência de progesterona, SAAF, insuficiência istmo cervical);
5. Reconhecer os exames complementares necessários (tipagem sanguínea dosagem de beta-HCG e Hb/Ht, USG endovaginal) em caso de abortamento, relacionando com a indicação de cada um deles;
6. Definir quais os métodos de preparo do colo (índice de Bishop para uso do Misoprostol) e esvaziamento uterino, descrevendo as técnicas e indicações (AMIU, curetagem uterina);
7. Reconhecer as repercussões físicas e emocionais do aborto, identificando suas implicações para Saúde da Mulher.

Sobre prenhez ectópica:
8. Reconhecer a sua epidemiologia e classificação (de acordo com a localização), identificando os principais fatores de risco;
9. Analisar o quadro clínico de uma prenhez ectópica (estabilidade e instabilidade hemodinâmica), avaliando qual a melhor conduta diagnóstica e propedêutica diante de cada caso (tratamento clínico e cirúrgico);
10. Citar os principais diagnósticos diferenciais da gravidez ectópica, listando causas ginecológicas e não ginecológicas (apendicite aguda, ovulação, abscesso tubo ovariano);

Question 4

Gravidez Ectópica

Definição

Answer 4

É quando o ovo se implanta fora do útero, sendo sinônimo de gravidez extrauterina, podendo ocorrer em diferentes locais como tuba uterina, ovário ou abdômen.

Question 5

Por que a gravidez ectópica é considerada uma patologia que ameaça a vida da paciente?

Answer 5

Porque pode levar a complicações graves, como hemorragia interna, e é uma das principais causas de mortalidade materna em alguns países.

Question 6

Quais são os principais fatores de risco para a gravidez ectópica?

Answer 6

• Cirurgia tubária prévia,
• gravidez ectópica anterior,
• exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES),
• história de doença inflamatória pélvica,
• história de infertilidade,
• história de cervicite para clamídia ou gonococo,
• anormalidade tubária documentada,
• ligadura tubária e
• uso atual de dispositivo intrauterino (DIU).

Question 7

Como o uso atual de dispositivo intrauterino (DIU) está relacionado à gravidez ectópica?

Answer 7

Embora a concepção com DIU seja rara, estima-se que 25 a 50% dessas gestações sejam ectópicas O DIU aumenta indiretamente a incidência da gravidez ectópica ao não proteger a paciente da ectopia como faz para a gravidez intrauterina.

Question 8

Qual é o risco de recorrência da gravidez ectópica em mulheres com ectopia anterior?

Answer 8

Cerca de 10%, mas esse risco aumenta para pelo menos 25% em mulheres com dois ou mais episódios de gravidez ectópica.

Question 9

Qual é o local mais comum para a implantação de uma gestação ectópica?

Answer 9

Na tuba, especificamente na ampola tubária (80%). Seguido pelo istmo (12%), e a gravidez intersticial representa apenas 2 a 3% dos casos.

Question 10

Quais são alguns** fatores de risco** para gestação ectópica?

Answer 10

• Doença inflamatória pélvica,
• cirurgia tubária anterior,
• gravidez ectópica anterior,
• reprodução assistida,
• endometriose,
• raça negra,
• fumo, entre outros.

Question 11

Por que o DIU é incluído na lista de fatores de risco para gestação ectópica, apesar de sua eficácia na prevenção da gestação tópica?

Answer 11

Porque em caso de falha do método, a probabilidade de uma gravidez ectópica é maior do que em mulheres sem método contraceptivo, embora o risco absoluto de gestação ectópica seja baixo.
Isso se deve ao fato de que o DIU altera a função tubária, do muco cervical e do endométrio, não interferindo na função ovulatória.

Question 12

Qual é a prevalência da gestação ectópica e por que tem aumentado ao longo dos anos?

Answer 12

Cerca de 2%. Tem aumentado devido ao maior acesso às técnicas de fertilização assistida (que aumentam o risco do evento) e melhoria das técnicas diagnósticas.

Question 13

Quais são os sinais e sintomas de uma possível gravidez ectópica?

Answer 13

• Atraso menstrual.
• Sangramento vaginal discreto.
• Dor abdominal.
• Útero menor que a idade gestacional esperada.
• Massa anexial palpável.
• Defesa abdominal.
• Grito de Douglas (sinal de Proust)

Question 14

O sangramento está presente em TODOS CASOS de gravidez ectópica?

Answer 14

O sangramento pode estar presente em cerca de 50% dos casos de gravidez ectópica, pode simular um fluxo menstrual ou um abortamento, dificultando o diagnóstico.

Question 15

O que é gestação ectópica rota e quais são seus sintomas?

Answer 15

A gestação ectópica rota ocorre quando há ruptura de uma gravidez ectópica, geralmente nas primeiras semanas de gestação, com localização comum na porção ístmica da tuba. Seus sintomas incluem:
* abundante hemorragia intraperitoneal,
* dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e
* choque.

ROTA=RUPTURA

Question 16

Onde a gravidez ectópica rota é mais comumente localizada?

Answer 16

A gravidez ectópica rota é mais comumente localizada na porção ístmica da tuba.

Question 17

Quais são os sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal que podem estar presentes em casos de gravidez ectópica?

Answer 17

Sinal de Laffon:
dor no ombro devido à irritação do nervo frênico.
Sinal de Blumberg:
descompressão dolorosa do abdome.
Sinal de Cullen:
equimose periumbilical.
Sinal de Proust:
dor à mobilização do colo uterino e abaulamento, e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco vaginal.

Question 18

Quais são algumas condições que podem ser confundidas com a gravidez ectópica?

Answer 18

As condições que podem ser confundidas com a gravidez ectópica incluem apendicite, doença inflamatória pélvica, torção de cisto ovariano, mioma subseroso torcido, infecção urinária aguda, endometriose, abortamento e ovulação dolorosa.

Question 19

Como o diagnóstico da gravidez ectópica é confirmado?

Answer 19

O diagnóstico da gravidez ectópica é confirmado pela presença de três fatores:

• Sintomas clínicos consistentes.
• Teste de beta-hCG positivo.
• Achados ultrassonográficos indicativos.

Question 20

Qual é o valor limite de beta-hCG que, quando ultrapassado sem visualização do saco gestacional intrauterino, fortalece a suspeita de gravidez ectópica?

Answer 20

1.500 mUI/ml.
Quando este valor é excedido e não há visualização do saco gestacional intrauterino, a probabilidade de gravidez ectópica aumenta.
Nas gestações ectópicas, devido ao espaço limitado para o crescimento do trofoblasto, a produção da b-HCG não segue os padrões normais esperados de uma gestação tópica, ou seja, não é observada a duplicação de seus valores a cada 48 horas (aumento de mais de 66%).

● O Tratado de Obstetrícia Febrasgo (2019) define o limite discriminatório em 2.000 mUI/ml.
●O livro Rezende Obstetrícia (13a edição, 2016) considera o limite discriminatório mais fidedigno para diagnosticar a ectopia em gravidez com localização
desconhecida de 3.000 mUI/ml.
●O livro Williams Obstetrics (25a edição, 2018) cita que algumas instituições utilizam o limite discriminatório de 1.500 mUI/ml, enquanto outras usam 2.000 mUI/ml e que um autor sugere limites mais altos (3.510 mUI/ml).

Question 21

Como a ultrassonografia pode ajudar no diagnóstico de gravidez ectópica?

Answer 21

A ultrassonografia pode ajudar no diagnóstico de gravidez ectópica de duas maneiras.
Primeiro, a visualização de uma gravidez tópica praticamente descarta a possibilidade de uma gravidez ectópica.
Segundo, a hipótese de gravidez ectópica é reforçada pela presença de anel tubário em região anexial ou massa complexa anexial com líquido livre na cavidade peritoneal e pelo sinal do halo.

Question 22

O que é anel tubário e em que porcentagem dos casos de gravidez ectópica ele pode ser percebido?

Answer 22

O anel tubário é uma característica visualizada em cerca de 70% dos casos de gravidez ectópica. Consiste em um** anel apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada**, podendo, em raras situações, visualizar o embrião em seu interior.

Question 23

O que é o sinal do halo na ultrassonografia e o que ele representa?

Answer 23

O sinal do halo consiste em um halo anecoico ao redor do anel tubário, representando edema da subserosa da tuba uterina.

Question 24

O que é a reação de Arias-Stella e em que situações ela pode ser encontrada?
.

Answer 24

A reação de Arias-Stella é consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica. Ela pode ser encontrada em cerca de 50% dos casos de gestação ectópica, mas não é específica dessa situação, podendo também ser encontrada em gestações tópicas e em ciclos estimulados com citrato de clomifeno

Question 25

Como a dosagem de progesterona pode auxiliar no diagnóstico da gestação ectópica?

Answer 25

A dosagem de progesterona é um recurso válido, especialmente quando a ultrassonografia não está disponível ou é inconclusiva, e os níveis de hCG não foram auxiliares.
Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores a 25 ng/ml.
Valores inferiores a 10 ng/ml são sugestivos de gestações anormais, como abortamento ou gravidez ectópica.

Question 26

Qual é o tratamento indicado nos casos de instabilidade hemodinâmica devido à rotura tubária?

Answer 26

Nos casos de instabilidade hemodinâmica devido à rotura tubária, o tratamento é a laparotomia, com estratégia cirúrgica geralmente incluindo a salpingectomia, ou seja, a retirada da tuba acometida.

Question 27

Qual é o tratamento recomendado nos casos de estabilidade hemodinâmica onde ocorreu rotura tubária?

Answer 27

Mesmo havendo estabilidade hemodinâmica e rotura tubária, o tratamento consiste na salpingectomia. Nos casos onde a preservação da tuba não é possível, a salpingectomia pode ser realizada por laparoscopia.

Question 28

Quais são as opções de tratamento nos casos de estabilidade hemodinâmica em que não ocorreu rotura tubária e há desejo de nova gestação?

Answer 28

Nos casos de estabilidade hemodinâmica, sem rotura tubária e com desejo de nova gestação, e quando a massa anexial for menor que 3,5 cm, a conduta pode ser menos agressiva, podendo ser realizado o tratamento cirúrgico ou tratamento medicamentoso. As técnicas cirúrgicas laparoscópicas conservadoras e o uso de terapia medicamentosa para tratamento da gravidez ectópica podem resultar em melhores índices de permeabilidade tubária e gestação tópica subsequente.

● Segundo o Rezende Obstetrícia (13a edição, 2016), o tratamento conservador apresenta melhores resultados quando instituído em massas menores de 3,5 cm, sugerindo a realização de laparoscopia caso a massa tubária tenha 3,5 cm ou mais;
● Os livros Tratado de Obstetrícia Febrasgo (2019), Rotinas em Obstetrícia (7a edição, 2017) e Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG (5a edição, 2012) citam o tamanho do saco gestacional menor que 3,5 cm;
● Segundo o Williams Obstetrics (25a edição, 2018), os preditores clássicos para o tratamento medicamentoso seriam beta-hCG inicial baixo, pequeno tamanho da gestação ectópica e ausência de atividade cardíaca fetal. Destes, o nível sérico de beta-hCG é o melhor preditor isolado;

Question 29

Quais são as condições ideais para utilizar a terapia medicamentosa na gestação ectópica?

Answer 29

• Saco gestacional menor que 3,5 cm.
• Ausência de atividade cardíaca fetal.
• Níveis de beta-hCG < 5.000 mUI/ml.

Embora gestações que não atendam aos critérios sugeridos não sejam contraindicações à terapia medicamentosa, elas têm menor chance de sucesso.

Question 30

Qual é o medicamento utilizado no tratamento clínico da gestação ectópica?

Answer 30

O medicamento de escolha é o metotrexato, um antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, impedindo a multiplicação celular.

Question 31

Quais são as contraindicações ao tratamento clínico da gestação ectópica?

Answer 31

Resposta: As contraindicações ao tratamento clínico incluem:

• Aleitamento.
• Imunodeficiência.
• Alcoolismo.
• Doença renal ou hepática.
• Discrasias sanguíneas.
• Doenças pulmonares ativas.
• Úlcera péptica (além da hemorragia intra-abdominal ativa já mencionada).
• Hipersensibilidade à medicação.
• Pacientes com indicação de conduta expectante.

Question 32

Quando é utilizado Laparascopia ou Laparotomia na Gestação ectópica?

Answer 32

● Laparoscopia: gestação ectópica íntegra ou ectópica rota com estabilidade hemodinâmica (se não houver indicação de tratamento clínico com MTX).
● Laparotomia: gestação ectópica rota com instabilidade hemodinâmica.

Question 33

Quais são os procedimentos recomendados para o acompanhamento da paciente após o uso de metotrexato?

Answer 33

Recomenda-se o acompanhamento da paciente utilizando metotrexato com dosagem de
* hemograma completo,
* função renal e
* hepática, incluindo
* coagulograma

Question 34

Em que situações pode-se adotar uma conduta expectante para gestação ectópica?

Answer 34

A conduta expectante pode ser considerada em
* pacientes estáveis hemodinamicamente e com**
* níveis decrescentes de beta-hCG**, com beta-hCG < 1.000 a 1.500 mUI/ml, localização incerta ou tubária,

• ausência de evidência de sangramento intra-abdominal ou ruptura tubária à ultrassonografia e
• diâmetro da massa de até 3,5 cm

● O livro Rezende Obstetrícia (13a edição, 2016) cita que o tratamento expectante é reservado a um grupo seleto de pacientes, com beta-hCG inicial de < 1.000 a
1.500 mUI/ml e declinante, com quadro clínico estável.
● O Tratado de Obstetrícia Febrasgo (2019) define como principais critérios preditores da conduta expectante: valores iniciais baixos da beta-hCG, declínio dos títulos
da beta-hCG em 48 horas, ausência de saco gestacional avaliado pela ultrassonografia e período prolongado desde a data da última menstruação.
● Segundo o Williams Obstetrics (25a edição, 2018), a conduta expectante pode ser adotada na presença dos seguintes critérios: níveis séricos baixos de beta-hCG,
ausência de atividade cardíaca fetal e diâmetro da massa de até 3,5 cm.

Question 35

Quais são as principais classificações da gravidez ectópica de acordo com a localização?

Answer 35

As principais classificações são:
Tubária (mais comum)
Ovariana
Abdominal
Cervical
Cicatriz de Cesárea
Loc. Desconhecida

Question 36

O que é uma gravidez de localização desconhecida (GLD)?

Answer 36

GLD ocorre quando o exame ultrassonográfico inicial não mostra gravidez nem no útero nem na tuba, em cerca de 8 a 30% das mulheres com suspeita de gravidez ectópica.

Question 37

O que é uma gravidez em cicatriz de cesárea e qual é sua incidência?

Answer 37

Uma gravidez em cicatriz de cesárea é uma forma rara de ectopia, constituindo menos de 1% das ectocias.