Celulites, Erisipelas e Fasceítes necrotizantes (IDSA Guides 2014)

Question 1

Recomendações para Erisipela e Celulite > Avaliação > Culturas de sangue ou aspirados cutâneos, biópsias ou
swabs ?

Answer 1

Não são rotineiramente recomendados

• divergência quanto à recomendação das culturas de sangue

Question 2

Recomendações para Erisipela e Celulite > Avaliação > Quando considerar: Exame cutâneo e microscópico de aspirados, biópsias ou zaragatoas cutâneas ?

Answer 2

• Deve ser considerado em pacientes com
  malignidade na quimioterapia, neutropenia, imunodeficiência mediada por células grave, lesões por imersão e mordidas de animais

Question 3

Recomendações CELULITE > Tratamento > Celulite sem sinais sistêmicos de infecção X com sinais sistêmicos

Answer 3

• Sem sinais sistêmicos > Agente ativo contra estrepto (Penicilina/ Amoxicilina/ Amoxicilina-clavulanato/ Dicloxicilina/ Cefalexina/etc)
• Com sinais sistêmicos (sem purulenta) > Atb sistêmicos indicados (muitos também acrescentam cobertura para MSSA)

Question 4

Recomendações CELULITE > Tratamento > Celulite associada a trauma penetrante, evidencia de infecção pro MRSA em outros locais, colonização nasal de com MRSA, uso drogas injetáveis, drenagem purulenta ou SIRS ?

Answer 4

• Vancomicina ou outro atb eficaz contra MRSA e estrepto (MRSA é incomum, cobri-lo apenas nessas situações)
• nesses pctes gravemente comprometidos a cobertura antimicrobiana de amplo espectro pode ser consderada (Recomendado como regime empírico nesses casos > vancomicina mais piperacilina-tazobactam ou imipenem-meropenem)

Question 5

Recomendações CELULITE > Tratamento > Duração recomendada do tratamento?

Answer 5

-5 dias podendo prolongar caso não melhore

Question 6

Recomendações CELULITE > Tratamento > Medidas adjacentes ao tratamento

Answer 6

• Elevação da área afetada
• Tratamento de fatores predisponentes > Edema, distúrbios cutâneos subjacentes
• Se celulite de membro inferior > examinar espaços interdigitais dos dedos dos pés pois se tratadas fissuras,
  descamação ou maceração, reduz-se as reinfecções

Question 7

Recomendações CELULITE > Tratamento > Recomendações tratamento ambulatorial x hospitalar

Answer 7

• Ambulatorial > Não possuem SRIS/ estado mental preservado/ sem instabilidade hemodinâmica (normalmente grau leve não purulento)
• Hospitalização > Se houver preocupação com maior infecção necrosante/ pouca adesão à terapia ambulatorial/ imunocomprometidos/ falha ambulatorial/ (normalmente moderado ou grave, não purulento)

Question 8

Celulite e Erisipela > Generalidades

Answer 8

• Infecções cutâneas difusas e superficiais que se espalham
• Ocorre quando o patógeno viola os tecidos cutâneos superficiais (especialmente em pele frágil ou com defesas comprometidas)
• áreas eritematosas que rapidamente se espalham/ edemas/ sensibilidade e calor
• pele pode se assemelhar a casca de laranja
• podem desenvolver-se > vesículas, bolhas, petequias ou equimoses
• manifestações sistêmicas leves (mais comuns - febre, taquicardia, confusão, hipotensão, leucocitose)

Question 9

Erisipela x Celulite

Answer 9

• ERISIPELA - Infecção limitada a derme superior, incluindo linfáticos superficiais / Fronteiras mais definidas
• CELULITE - envolve derme e gordura subcutânea, ou seja, + profunda

Question 10

Celulite e Erisipela > Etiologias

Answer 10

• Maioria estrepto grupo A
• Geralmente de infecções (tenia pedis, eritrasma, etc) nos espaços interdigitais
• Outras vezes reservatório é canal anal ou vaginal (estrepto B)
• MRSA geralmente incomum
• S.aureus - menos frequentes (tipicamente associadas a feridas abertas ou trauma anterior, seringas)

Question 11

Celulite e Erisipelas > Quando desconfiar das etiologias menos comuns?:

Answer 11

• Mordidas animais
• lesões por imersão em água doce ou salgada
• neutropenia
• imunodeficiencia celular (abre leque para gram neg)

Question 12

Fasceíte Necrotizante > Recomendações de avaliação

Answer 12

Recomenda-se consulta cirúrgica imediata p pctes com infecções agressivas associadas a sinais de toxicidade sistêmica ou suspeita de fasceíte necrotizante/gangrena gasosa

Question 13

Fasceíte Necrotizante > Definição

Answer 13

Infecção subcutÂnea agressiva(infecta todo tecido entre a pele e os músculos subjacentes)

• extensa lesão de pele visível na maioria
• apresentação inicial é de celulite que avança rápida ou lentamente
• Progride com toxicidade sistêmica (febre/ desorientação/ letargia)
• No local > Inflamação/ edema/ descoloração/ gangrena/ anestesia/ endurecimento característico do tec subcutâneo/ amplo trato eritematoso ao longo da infecção

Question 14

Fasceíte Necrosante > Bacteriologia

Answer 14

• Formas MONOMICROBIANAS (S.pyogenes/ S. aureus/ Estrepto/ etc)
• Formas POLIMICROBIANAS

OBS: Maioria adquirida na comunidade e nos membros

Question 15

Fasceíte Necrotizante > Predisponentes

Answer 15

• DM
• Aterosclerose
• Doença vascular
• Insuficiência venosa com edema
• Estase venosa
• Insuf vascular
• úlcera
• drogas injetáveis

Question 16

Fasceíte Necrotizante > Condições mais associadas a infecções POLIMICROBIANAS

Answer 16

• Abscessos perianais/ Penetração abdominal/ Trauma/ Cirurgias intestinais
• úlceras de decúbito
• Locais injeção (drogas ilícitas)
• Fenda de episotomia/ infecção vulvovaginal

obs: maioria dos patógenos na forma polimicrobiana oriundos das floras genital e intestinal

Question 17

Fasceíte Necrotizante > DIAGNÓSTICO > Fatores que sugerem ENVOLVIMENTO TECIDUAL PROFUNDO

Answer 17

• Dor intensa desproporcional À clínica
• Falha em responder a Atb convencional
• Sensação dura do subcutÂneo estendendo-se além da área aparente
• Toxicidade sistêmica (com estado mental alterado)
• Edema ou sensibilidade além da área aparente
• Creptação (gás no tecido)
• Lesões bolhosas
• Necrose da pele ou equimoses
• Geralmente não purulenta

Question 18

Fasceíte necrotizante > Exames complementares

Answer 18

• TC e RM podem mostrar tudo acima embora possam atrasar conduta
• Cultura e Gram das amostras de TECIDOS PROFUNDOS dão o diagnóstico bacteriológico definitivo (tecido superficial pode confundir etiologia)
• Se dúvida na clínica > pequena incisão para explorar planos profundos
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO BASTA!

Question 19

Fasceíte Necrotizante > Tratamento

Answer 19

• INTERVENÇÃO CIRÚRGICA É MANDATÓRIA (debridações são necessárias)
• Reposição fluidos
• Terapia Atb até que desbridamento não seja mais necessário + haja melhora clínica + febre ausente por 72h
  > Empírico com anti-aeróbios e anaeróbios e anti-MRSA (Vanco/ Linezolida/ Daptomicina)
  > Acrescentar > 1)Pioeracilintazobactam/ 2) Carbapenem/ 3) Ceftriaxona + Metronidazol/ 4) Fluoroquinolona + Metronidazol
• Após cultura selecionar terapia correta

Question 20

Fasceíte Necrotizante > Gangrena Fournier

Answer 20

• Envolve > Escroto e pênis ou Vulva (poupando testículos/ glande e cordões espermáticos)
• Idade média 50-60
• 80% doenças subjacentes (principalmente DM)
• Geralmente À partir de infecção perianal ou retroperitoneal que se espalhou ao longo dos planos fasciais até genitália
• Gangrena geralmente limitada a pele e subcutÂneo
• Debridamento cirúrgico