Céphalées aigues et chroniques (Item 98) Flashcards Preview

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Flashcards in Céphalées aigues et chroniques (Item 98) Deck (35):
1

Quels sont les 2 grands groupes de céphalées ?

 

Céphalée primaire

Céphalée secondaire

2

Les sont +freq ?

A quoi correspond les céphalées primaires ?

Comment se fait le diag de céphalées primaires ?

Sur quelle caractéristique de la céphalée se base la démarche diagnostic étiologique ?

- Céphalée pirmiare

- Activation des systèmes nociceptifs crâniens en l'abs de lésion sous-jacente

- Diagnostic clinique par l'interrogatoire (ExCl normal et examens complémentaires inutiles ou normaux)

- Profil temporal de al cépharlée 

3

Comment considère-t-on des céphalées récentes et inhabituelles ("aiguës") ou modification récente d'une céphalée ancienne et habituelle ?

- suspicion de céphalée IIR jusqu'à preuve du contraire

4

Quelles sont les 2 syndromes d'urgence vitale ?

- Sd méningé
- Sd d'HTIC

5

Démarche diag :
Caractériser la céphalée : début brutal/progressif, cb de temps pour le max, évolution douleur.

Ternir compte du contexte de survenue :
Quelles étiologies peuvent être évoqués devant :

- > 50ans ?
- FRCV ?
- FR thrombose veineuse ?
- Fièvre ?
- VIH non contrôlée ?
- Néoplasie ?
- Pct° dural récente ?
- Post-partum ?
- Prise de substance vasoactive ?
- TC ?
- Trauma rachidien mineur ?
- Survenue brutale à l'effort/orgasmique ?
- Survenue brutale sur manoeuvre Valsalva ?
- Survenue brutale sur mictions, bain, douche ?
- Symptômes ORL ?

Âge > 50 ans : artérite temporale (Horton)

FRCV : AVC (infarctus ou hémorragie)

FR thrombose veineuse (contraception orale, TVP MI) : thrombose veineuse cérébrale

Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale)

Infection par VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque

Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse

Pct° durale récente : hypotension intracrânienne

Post-partum sd de vasoconstriction réversible (SVCR), éclampsie, thrombose veineuse cérébrale, hypotension intracrânienne (si pct° péridurale)

Prise de substances vasoactives (cannabis, cocaïne, ecstasy, amphétamines, lysergide ; ISRS, IRSNA, IMAO; a-sympathomimétiques-décongestionnants nasaux, (norépinéphrine; triptans; dérivés de l'ergot de seigles) : SVCR

TC : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural

Traumatisme rachidien mineur : dissection art cervicale, hypotension intracrânienne

Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : hémorragie sous-arachnoïdienne, SVCR

Survenue brutale lors des manoeuvres de Valsalva (toux, défécation, éternuement): SVCR,  hypertension intracrânienne aiguë

Survenue brutale lors de mictions, du bain ou d'une douche : SVCR

Symptômes ORL : sinusite compliquée

6

Vers quelles étiologies peuvent orienter ces éléments cliniques :

AEG ± claudication de la mâchoire ? 

Crise comitiale ± déficit neuro focal ?

Fièvre ?

Perte de connaissance lors d'une céphalée brutale ?

Raideur méningée ?

Sd de Claude Bernard-Homer, acouphène pulsatile, paralysie linguale (XII) ?

Mydriase unilatérale ± autres signes de paralysie du nerf Ill ?

Diplopie, paralysie d’1 ou des 2 VI  ?

Hémianopsie bitemporale ?

Cécité monoculaire transitoire ?

Œdème papillaire ?

Aggravation en position allongée ?

Aggravation en position debout ?

Aggravation par les efforts à glotte fermée ?

Anomalies ECG ?

Asymétrie tensionnelle aux membres supérieur ?

HTA ?

AEG ± claudication de la mâchoire : artérite temporale (Horton)

Crise comitiale ± déficit neuro focal : HSA, AVC, thrombose veineuse cérébrale, SVCR, méningo-encéphalite, tumeur

Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale)

Perte de connaissance lors d'une céphalée brutale : HSA (50% des cas), tumeur intraventriculaire (kyste colloïde du 3ème ventricule)

Raideur méningée : HSA, méningite

Sd de Claude Bernard-Homer, acouphène pulsatile, paralysie linguale (XII) : dissection art carotide interne homolatérale

Mydriase unilatérale ± autres signes de paralysie du nerf Ill : anévrisme intracrânien comprimant le III

Diplopie, paralysie d’1 ou des 2 VI : HTIC, hypotension intracrânienn

Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire

Cécité monoculaire transitoire :
- Sujet jeune : dissection carotidienne
- Sujet âgé : artérite temporale

Œdème papillaire : HTIC

Aggravation en position allongée : HSA, HTIC, sinusite bloquée

Aggravation en position debout : hypotension intracrânienne

Aggravation par les efforts à glotte fermée : HTIC, hypotension intracrânienne

Anomalies ECG : HSA, ischémie myocardique et dlr projetée

Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs :  dissection Ao ascendante

HTA : HSA, éclampsie, SVCR, encéphalopathie hypertensive

7

Comment se succède les examens dans la démarche diagnostic ? (2)

1/ TDM cérébral sans injection : 1er examen (IRM cérébrale si réalisable dans le même délai)
- Svt complétés par angiosTDM ou ARM (logiquement après TDM et PL normal mais en pratique dans le même temps)
2/ PL : après TDM normal devant toute céphalée récente et inhabituelle brutale ou progressive 
- Sauf si sd méningé fébrile => 1ère intention en l'abs de signes focaux ou troubles de la conscience

 

8

Un TDM normal sans inj normal élimine-t-il une cause lésionnelle ?

Sd d'HTIC et TDM normal : comment affirme-t-on le diag ? quelles CI à l'examen ? (2)

- NON 5-10 % des HSA, 30 % des thromboses veineuses cérébrales, quasi-totalité des dissections des art cervicales au stade de signes locaux, et quasi-totalité des méningites : TDM N

- Patient en décubitus latéral gauche, abdomen non contracté, en branchant sur l'aiguille un manomètre ou tubulure tenue verticalement, avant toute soustraction de LCS
- P° normale = 10-20 cm d'eau → 28 cm chez l'enfant et 25 cm chez l'adulte
- P° LCS > 25 cm d'eau en position allongée chez l'adulte et > 28 cm chez l'enfant = HTIC

Contre-indications
- Troubles de l'hémostase sévères
- HTIC avec menace d'engagement

9

Quelles séquences IRM pour rechercher une dissection artérielle ?

Quelles séquences IRM pour rechercher une HSA ? (2)

Dans quels cas un examen peut-être utile ? (2) lequel ?

- T1 FAT-SAT

- T2*, FLAIR

- Sd infl (CRP) : Horton ou infectieux

10

En pratique quand considère -t-on que la céphalée est apparu en coup de tonnerre ?

- Céphalées aiguës maximales en < 1h

11

2 principales causes de céphalées inhabituelles à début brutale ? 

Causes céphalées inhabituelles brutales détecté au TDM simple ? (5)

Causes céphalées inhabituelles brutales TDM simple normal et détecté à la PL ? (2)

Causes céphalées inhabituelles brutales TDM simple et PL normaux ? (9)

Rq : toutes étiologies de céphalées d'apparition progressive peut donner des céphalées brutales 

- HSA + SVCR

Causes détectées par TDM simple :
Hémorragies intracrâniennes : intracérébrale, intraventriculaire, sous-durale aiguë, extradurale
- Infarctus : visibles après 3h, presque tjrs à un déficit focal
Hydrocéphalie
Tumeurs cérébrales : possible céphalée brutale à la toux ou à la manoeuvre de Valsalva, presque tjrs à un déficit focal
Sinusite aiguë (sphénoïdale++) peut => céphalée brutale, mais doit être considérée comme un diag d'exclusion
Hématomes sous-duraux chroniques (exceptionnelle

Causes possiblement détectées par PL après TDM normal :
- HSA
- Méningites : 2% des céphalées brutales isolées

Causes pouvant donner TDM simple et PL normaux
Dissections cervicales : 8% => céphalée isolée
- Thromboses veineuses cérébrales : céphalée brutale isolée dans 2-16%
SVCR
Encéphalopathie hypertensive
Artérite temporale
- Nécroses pituitaires
- AVC ischémiques : si TDM très précoce
- Sd d'hypotension intracrânienne
- Exceptionnellement des causes cardiovasculaires : IDM, dissection Ao par dlr projetée

12

HSA :

% des céphalées brutales ?

Caractéristiques cliniques typiques ? moins typiques ?

Comment confirmer le diag ? comment évolue la Se ?

Comment repérer la HSA à la PL ?

AngioTDM/ARM retrouve quelle étiologie à 80% ?

- 10-30%

Céphalée typique 
Apparition explosive, en coup de tonnerre, très intense
- + signes de sd méningé 
Parfois :
Céphalée isolée
- Apparition +progressive
- Disparaît en qq heures : HSA de faible abondance = céphalée «sentinelle» d'une rupture d'anévrisme, précédant HSA massive

- TDM en urgence (IRM si dispo) : Se ↓ de 95% les 24 premières heures → 50% ap 1ère semaine → 0% après 3ème sem (pour IRM : Se = TDM dans les 1ères heures et Se > après 24h)

- LCS centrifugé rapidement : coloration jaune (xantochromie) du surnageant <=> HSA

- Rupture anévrisme

 

13

Sd de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR) :

Caractéristiques céphalées ? (facteurs déclenchants, circonstances de survnue, durée, répition sur...)

Complications possibles ? (2)

Images en TDM/IRM ? (3)

En cb de temps est réversible la vasoconstriction ?

Image en angioTDM/ARM?

Traitement ? (3)

Clinique :
- Céphalées aiguës isolées (75 % des cas), le +svt en coup de tonnerre
- Durée : 5min à pls heures
- Volontiers provoquées par l'effort, manoeuvre de Valsalva ou coït
- 50% des SVCR : post-partum ou après substances vasoactives
- Répétition sur : 1 à 3 semaines
- +/- crises comitiales et déficits focaux

Complications : hémorragie ou infarctus cérébraux

Parenchyme cérébral (TDM ou IRM) :
- +svt normale
- Peut montrer complications ischémiques ou hémorragiques

- Vasoconstriction des artères cérébrales : réversible en 3 mois

Angiographie cérébrale (angioTDM, ARM ou cathétérisme) :
Sténoses artérielles segmentaires et diffuses

Traitement :
- Repos
- ↕ substances vasoactives
- Inhibiteur calcique (nimodipine)

14

Dissection d'une art cervicale (carotide interne ou vertébrale) => :

Expression clinique d'une dissection carotidienne ?

Expression clinique d'une dissection vertébrale ?

Comment se fait le diagnostique ?

Quel traitement ? quelle utilité ?

Que recherche-t-on si dissection intracranienne vertébrale ?

Clinique dissection carotidienne :
Cervicalgie unilatérale
- + céphalée ipsilatérale, frontale et temporale
- Sd de Claude Bernard-Homer (ptosis, myosis, rétrécissement de la fente palpébrale) par comp° du $ sympathique péricarotidien
Acouphènes pulsatiles et paralysie des derniers nerfs crâniens (XII) sont évocateurs

Dissection vertébrale => :
- Cervicalgies type de torticolis
- Céphalée postérieure

Diagnostic :
- AngiosTDM cervical et l'IRM (avec coupes axiales cervicales et ARM) :
* Rétrécissement artériel avec hématome de paroi
- Echo-Doppler cervical utile

Traitement :
- Antitrhombotique au stade de signes locaux : évite complication ischémique (AVC)

- Si dissection intracrânienne vertébrale => rechercher HSA associée par l'imagerie cérébrale et PL (risque de rupture par dissection sous-adventitielle)

15

Cf résumés des céphalées dans le cours

16

Quelles sont les principales causes de céphalées à début progressif ? (11)

- Méningite ou méningoencéphalite
- Sd HTIC :
* Processsus expansif : abcès, tumeur, hydrocéphalie, hématome sous dural
* Thrombose veineuse cérébrale
* Idiopathique
- Sd hypotension intracranienne
- Post-trauma
- Horton
- Ohtalmo/ORL / sinusite, glaucome aigu
- Rhumato : arthrose, conflit disco-radiculaire , séquelles fracture/luxation, PR (luxation altoïdo-axoïdienne
- Intoxication CO
- Névralgie faciale et cranienne

 

17

Quel risque fait de l'HTIC symptomatique une urgence ?

Quelles sont les complications d'une thrombose veineuse ? (2)

Traitement de la thrombose veineuse cérébrale ? (2)

- Risque d'engagement

- Lésions oedémateuses svt hémorragique sur infarctus veineux

Traitement :
Anticoagulant en urgence même si forme hémorragique+++
- PL évacuatrice possible avant anticoagulant si HTIC : ↓ la p° et soulage céphalée

18

Si les étiologies d'HTIC vu précédemment sont éliminés, quel examen permet de confirmer le diag ?

Quelles sont les 2 causes que l'on recherche, qui ne sont pas visible sur TDM simple ?

Quel est ensuite le diag d'élimination ? 

 

- PL avec prise de p° en décubitus confirme l'HTIC > 25 cm d'eau

Si (+) => recherche cause vasculaire non vue sur l'imagerie cérébrale initiale :
- Fistule durale (MAV intra-durale)
- Tumeur médullaire

- Sd HTIC idiopathique

19

HTIC idiopathique :

touche +svt quel type de pop ?

Quels sot les 2 ppaux symptômes ophtalmo ?

Quelle est la ppale complication ?

Quelle est la composition du LCS ?

Quel ttt ? (3)

- Jeune femme obèse

- Eclipses visuelles et oedèmes papillaires bilatéraux-

- Atrophie optique avec cécité

- Normal

Traitement:
- PL soustractive
- Acétazolamide
- Perte de poids

 

20

Céphalée post-pct° durale :

Apparait avec quel délai ? Mode d'apparition ?

Comment se fait le diag ?

Rq: Aspect IRM = à l'hypotension intracranienne idiopathique

- Apparaît qq heures après le geste (sd post-PL), progressive ou soudaine

Diagnostic : clinique
Céphalée posturale orthostatique ↑ en position debout ou assise
- Disparaît en moins < 15min en décubitus (à plat sans coussin)

21

Hypotension intracranienne idiopathique :

Physiopathologie ?

Expression clinique ? (6)

Signe IRM confirmant le diag ?

2 complications ?

Quel ttt ? quelle indication ?

Physiopath : fuite de LCS par brèche durale spontanée ou après trauma rachidien mineur

Clinique 
- Céphalée débute svt progressivement (85%) mais peut être brutale (15%)
- Typiquement posturale
- + cervicalgies, acouphènes, hypoacousie, nausées, +/- diplopie horizontale par paralysie du VI

IRM cérébrale 
Rehaussement intense des méninges après inj gado
- Déplacement craniocaudal des structures encéphaliques
- +/- aspect collabé des ventricules

Complications :
- Hématome sous-dural
- Thrombose veineuse cérébrale aggravant céphalées et perte du caractère postural

Traitement :
- Si persistance > qq jours : inj péridurale de sang autologue pour obstruer la brèche (blood-patch), très efficace

22

Céphalée post-trauma :

Par définition apparait quand après un trauma ?

Que doit-on éliminer ?

- Par définition apparaît <7 jours après TC

- Céphalée IIR +grave doit être systématiquement évoquée et exclue: dissection, hématome sous-dural ou hypotension intracrânienne

23

Maladie de Horton :

Chez quelle pop doit-on évoquer un horton devant une céphalée inhabituelle ?

Traitement du Horton ?

-Sujet > 50 ans => évoquer Horton

Traitement :
- Corticothérapie : 0,7 à 1 mg/kg/j selon l'absence ou présence de complications
- Débutée avant résultats biopsie
- Efficacité spectaculaire
- Persistance dlr > 4 jours de ttt => reconsidérer diag

24

Sinusite aiguë:

Quand les céphalées sont elles augmentées ? (3)

 

-  ↑ées en penchant tête, décubitus, p° des régions sinusiennes

25

Intoxication au CO :

Caractéristiques du gaz ? source d'émission ?

Caractérisitques céphalées ? (4)

Quel dosage détermine la gravité de l'intoxication ?

A quel bilan faut-il penser ?

Quel ttt ? (2)

- Gaz inodore et incolore, émis par $ de chauffage à combustion défectueux

Caractéristiques céphalées :
- 90% de céphalée inhabituelle progressive précédant signes d'intoxication +grave (vertiges, troubles visuels, asthénie, sensation ébrieuse
- Céphalée nocturne (disparaissant en matinée)
- Survenant à l'intérieur d'une pièce spécifique
- Savoir y penser devant céphalées inhabituelles depuis des semaines/mois

- Dosage taux de carboxyhémoglobine (HbCO) : détermine gravité du tableau clinique: si >30 % => céphalée sévère avec confusion puis coma

- Bilan cardiaque : ECG, enzymes (recherche myocardiopathie)

Traitement :
- O2 hyperbare
- Eradication source

26

Quelle CAT si céphalées inhabituelles récentes avec bilan étiologiques (-) ?

S'il s'agit du 1er épisode : aucun diag étiologique précis n'est possible, recul indispensable

Si histoire de céphalées chroniques et anciennes :
- Céphalée aiguë : possible exacerbation ou crise particulièrement violente d'une céphalée IR
- => ttt spécifique pour les crises suivantes + consultation spécialisée

27

Quelles sont les 3 céphalées primaires les + freq et leurs caractéristiques ?

28

Comment définit-on une évolution chronique des céphalées primaires ? (3)

Continue ≥15j /mois depuis ≥3 mois évoquant :
- Céphalée chronique avec abus médicamenteux
- Migraine chronique
- Céphalée de tension chronique

29

Traitement des céphalées récentes et inhabituelles

Ttt étiologique
Quel ttt symptomatique ?

Quel ttt éviter si abs de diag de certitude ?

Ttt symptomatique :
- Antalgie non spécifique : paracétamol 1 g, néfopam [AcupanR] 20 mg
- Antiémétique 
- IV à préférer si nausées et/ou vomissements

En l'abs de certitude diag, éviter :
- Aspirine/AINS : risque d’aggraver hémorragie
- Sédatifs : masquer l'émergence de troubles de la conscience

30

Ttt d'une céphalée primaire intense ? (5)

Attitude si persistance de la céphalée ?

Si céphalée IR intense aux urgences :
- Isoler patient au calme
- Réhydrater si nécessaire
- Antalgie IV : paracétamol 1 g, néfopam [AcupanR] 20 mg ou AINS (kétoprofène 100 mg)
- Antiémétique : métoclopramide 10 mg
- Svt anxiolytique

- Si malgré les ttt persistance de la céphalée : remettre en cause le diag céphalée IR => rechercher cause de céphalée IIR

31

Quel ttt et PEC ultérieure des migraine ? (2 volets)

Ttt de crise vise : pris dès le début de chaque crise
AINS
Triptans

Conseils pour éviter l'abus médicamenteux :
- Ne pas dépasser 8 j de ttt/mois
- Opiacés ne doivent pas être utilisés : risque de surconsommation qui => après qq mois une céphalée chronique par abus médicamenteux

Ttt de fond si crises freq : pour ↓er freq des crises

32

Quelle PEC ultérieure des algies vasculaire de la face : ttt de crise ? de fond ?

Ttt de crise :
- Sumatriptan en SC
- + O2 au masque à 7-15 L/min pdt 15min

Ttt de fond : vérapamil

33

Quelle PEC ultérieure de tension épisodique : ttt de crise ? ttt de fond ?

Ttt de cirse : paracétamol ou AINS, en évitant surconsommation

Ttt de fond : si céphalées de tension freq ou chroniques (> 15 j/ mois depuis >3 mois)

34

Quelle PEC ultérieure des céphalées chroniques quotidienne (>15J/mois) ? 

Si abus médicamenteux : sevrage recommandé

Si migraine chronique et/ou céphalée de tension chronique : ttt préventif (médicamenteux et/ou non médicamenteux) proposé

35

Céphalées chez l'enfant : cf cours