Déficit moteur / sensitif des membres (Item 90) Flashcards Preview

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Flashcards in Déficit moteur / sensitif des membres (Item 90) Deck (24):
1

Quels sont les 4 grands sd moteurs neurologiques ?

4 grands sd moteurs neurologiques (cf tableau infra) :
- Sd pyramidal : atteinte du motoneurone central
- Sd neurogène périphérique : atteinte du motoneurone périphérique
- Sd myasthénique : jct° neuromusculaire
- Sd myogène : muscle

2

Quels sont les caractéristiques des 4 sd au niv :

- du type de déficit moteur
- des ROT
- Du réflexe cutané plantaire
- Tonus
- amyotrophie 
- Marche

Cf tableau dans le cours

3

Quelle est la topographie de l'atteinte pour les 4 sd ? 

Quel niv possibles de lésion pour le sd pyramidal ? pour le sd neurogène périphérique ?

Atteinte centrale (1er motoneurone) : => sd pyramidal
- Niv possibles de la lésion :
* Hémisphère cérébral : cortex, centre semi-ovale, capsule interne
* Tronc cérébral : mésencéphale, protubérance, moelle allongée (bulbe)
* Moelle épinière : cervicale, dorsale, lombaire

Atteinte périphérique : => sd neurogène périphérique
- Niv possibles de la lésion :
* Corne antérieure de la moelle
* Racine motrice
* Plexus
* Tronc nerveux

Atteinte jct° neuromusculaire : => sd myasthénique
Atteinte des muscles : => sd myogène

4

cf arbre diagnostique

Quelles sont les étiologies d'une atteinte centrale : aigue ? subaigue ? chronique ?

Quelles sont les étiologies d'une atteinte centrale et périphérique ?

Quells sont les étiologies d'une atteinte neurogène :bilat' et symétrique ? bilat' et asymétrique ? unilatérale ?

Quelles sont les étiologies d'une atteinte de la palque motrice ? (2)

Quelles sont les étiologies de l'atteinte myogène : agiuë ? chronique ?

Atteinte centrale :
- Aiguë : vasculaire, traumatique, hypoglycémie
- Subaiguë : tumorale, infl, infectieuse
- Chronique : vasculaire (sous-dural chro), infl

Atteinte centrale et périphérique :
- SLA

Atteinte neurogène :
- Bilatérale et symétrique aiguë : polyradiculonévrite (Guillain-Barré), subaiguë chro (polyneuropathie)
- Bilatérale, asymétrique : atteinte pluriradiculaire, mononévrite multiples
- Unilatérale : mononévrite, atteinte plexique ou radiculaire

Atteinte plaque motrice :
- Myasthénie
- Sd de Lambert-Eaton

Atteinte myogène
- Aiguë : infl, infectieuses, toxiques
- Chronique : pathologies endocriniennes associées, dystrophies musculaires, myopathies génétiques et mitochondriales, paralysies

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Atteinte du SNC : sd pyramidal

Sur quels muscles le déficit prédomine-t-il au niv des MS ? des MI ?

Caractéristiques sur le tonus ?

Quels réflexes pathologiques ?

Quel piège à éviter les 1er jours d'une attinte aiguë pyramidal ?

Déficit moteur prédomine sur :
- Muscles extenseurs des MS : radiaux, interosseux
- Muscles raccourcisseurs des MI : psoas, jambier antérieur

- Tonus exagéré : hypertonie spastique

Réflexes pathologiques : Babinski, Rossolimo ou Hoffman…

/!\+++ les 1ers jours d'une atteinte aiguë de la voie pyramidale (ex : AVC) :
- Paralysie flasque freq avec abolition réflexes tendineux, hypotonie («sidération»)
- Hypertonie spastique se dvpe en moyenne entre 1ère et 3ème semaine
=> À retenir :++
* Déficit spastique tjrs central
* Déficit flasque : +svt périphérique, mais peut s'agir d'une atteinte centrale (à la phase initiale lors d'une lésion aiguë de la voie pyramidale)

6

Atteinte SNC, Hémiplégie :

Atteinte de quelle topographie ? si atteinte de la face assoicée ?

Déficit prédominant en brachiofacial oriente vers quelle atteinte ?

Déficit proportionnel oreinte vers quelle atteinte ?

- <=> atteinte du SNC au-dessus de la moelle cervicale (moelle cervicale comprise) :
- Atteinte de la face : (déficit facial central) affirme une lésion supramédullaire

- Déficit moteur prédominant en brachiofacial oriente → atteinte corticale du faisceau pyramidal (ex : infarctus cérébral du territoire de l'artère cérébrale moyenne)
- Déficit «proportionnel» (même sévérité aux 3 étages : face, MS et MI) oriente → atteinte capsule interne

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Atteinte SNC, sd alterne moteur :

Définition ?

Traduit quelle topographie de la lésion ?

- = association hémiparésie/hémiplégie + atteinte controlat’ d'un nerf moteur (III, VII, XII), par atteinte des neurones périphériques dans le tronc cérébral

- => lésion dans tronc cérébral

8

Atteinte SNC, tétraplégie :

Traduit quelle topographie de la lésion ?

<=> atteinte moelle épinière cervicale haute ou tronc cérébral

9

Atteinte SNC, paraplégie :

traduit quelle topographie de la lésion ?

La paraplégie peut-aussi correpondre à quelles atteintes périphériques ?

La paraparésie est liée à une lésion de quelle topo ?

- <=> atteinte cervicale basse, thoracique ou cône terminal

Ou liée à une atteinte du $ nerveux périphérique :
- Sd queue de cheval ou
- Atteinte pluriradiculaire autre : polyradiculonévrite, méningoradiculite

- /!\ À la paraparésie en rapport avec une lésion cérébrale de localisation bifrontale paramédiane : infarctus cérébral antérieur bilatéral, méningiome de la faux du cerveau à rechercher si normalité explo médullaires

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Atteinte SNC, déficit sensitif :

Quelles caractéristiques du déficit sensitif si atteinte supramédullaire ?

Idem si atteintes médullaires ?

Si atteinte supramédullaire :
- Svt déficit à tous les modes dans le même territoire que l'atteinte motrice
- Cependant si lésion petite taille et/ou épargne structures sensitives : déficit moteur peut être isolé (ex : AVC lacunaire)

Si atteintes médullaires : atteintes sensitives ayant une grande valeur localisatrice :
- Niv sensitif sur le tronc ou le cou, qui témoigne d'un sd lésionnel
- Atteinte sensitive dissociée : sd de Brown-Séquard, sd syringomyélique

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Atteinte du système nerveux périphérique (SNP) :

Caractéristiques cliniques du sd neurogène périphérique ?

Définition d'une polyneuropathie ?

Définition d'une polyradiculonévrite ?

Définition d'une mononeuropathie multiple ?

Définition neuropathie focale ?

Cliniques :
- Fasciculations :
* Spont à l'inspection ou décrites
* Déclenchées par la percussion des muscles (quadriceps, biceps)
- Déficit moteur d'intensité variable
- Muscles agonistes et antagonistes également touchés (≠ du sd pyramidal) dans les neuropathies diffuses
- Muscles atteints <=> innervation d’1 racine ou tronc nerveux si atteinte focale
- Hypotonie
- Abolition de ROT
- Amyotrophie muscles atteints si déficit moteur se prolonge

Polyneuropathie : atteinte bilat’, symétrique, distale, début synchrone et d'installation subaiguë ou chro

Polyradiculonévrite aiguë : atteinte bilat’, symétrique, proximale et distale, d'installation aiguë sur qq jours

Mononeuropathies multiples : atteintes tronculaires multiples, asymétriques et asynchrones (ex : atteinte du nerf fibulaire commun droit puis 1 semaine +tard du nerf ulnaire G...)

Neuropathies focales : atteinte d’1 racine, plexus ou tronc répondant à une systématisation précise

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Quelles sont les caractéristiques du sd myathénique ?

Sd myathénique se caractérise par :
- Fatigabilité musculaire avec apparition d'une faiblesse musculaire (ptosis, diplopie, dysphonie, dysphagie, faiblesse des membres) le soir ou après effort++
- Amélioration voire disparition le matin ou avec repos
- Examen neuro N ou déficit moteur qui apparaît à l'effort et s'améliore au repos
- Abs de signes pyramidaux, d'atteinte sensitive ou vésicosphinctérienne

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Quelles caractéristiques d'un sd myogène : topographie ? marche ?réflexe ? trophicité musculaire ? troubles sensitifs ?

Sd myogène caractérisé par :
- Déficit moteur de topographie variée, plutôt proximal, affectant les ceintures
- Marche dandinante, difficulté à monter escaliers/se relever position assise ou accroupie : malade prend appui sur mains pour se relever de la position assise = signe du tabouret
- Abolition du réflexe idiomusculaire mais ROT conservés
- Amyotrophie progressive, cependant certaines myopathies peuvent présenter une pseudo-hypertrophie
- Abs de troubles sensitifs

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Déficit sensitif, atteinte centrale :

Atteinte du cortex pariétal : prédominance de l'hypoesthésie ? quels autres déficits sont svt présents ?

Atteint du thalamus : caractéristique de l'hypoesthésie ?

Atteinte du tronc cérébral : quel sd caractéristique ? lésion de quelle structure ?

Atteinte transversale complète de la moelle ?

Atteinte cordonal post ?

Sd de l'hémi-moelle  : clinique côté homolat' ? clinique côté controlat' ? permet quelle attitude devant un sd pyramidal ?

Sd syringomyélique ?

 

Cortex pariétal :
- Hypoesthésie à prédominance brachiofaciale (ex : infarctus territoire de l'art cérébrale moyenne)
- D'autres déficits neuro sont le +svt présents : hémiplégie à prédominance brachiofaciale, aphasie, héminégligence, etc…

Thalamus : hypoesthésie proportionnelle des 3 étages, non dissociée (à tous les modes) de l'hémicorps controlat’

Tronc cérébral : sd alterne sensitif appartenant au sd de Wallenberg
- = hypoesthésie face par atteinte du V homolat’ à la lésion et hypoesthésie de l'hémicorps controlat’ avec respect de la face par atteinte de la voie spinothalamique
- Lésion dans la fossette latérale de la moelle allongée (anciennement « bulbe »)

Atteinte transversale complète:
- Déficit moteur (tétra- ou paraplégie) +
- Niv sensitif avec sd lésionnel et sous-lésionnel
* La lésion responsable se situe tjrs au-dessus de ce niv

Atteinte cordonale post => marche ataxique, signe de Romberg et ataxie proprioceptive des membres concernés et +/- signe de Lhermitte (= décharge électrique brève perçue le long du rachis et dans les membres à la flexion de la nuque, en rapport avec une atteinte des cordons post de la moelle cervicale)

Sd de l'hémi-moelle (sd de Brown-Séquard) : très grande valeur localisatrice :
- Côté homolat’ : sd pyramidal et proprioceptif
- Côté controlat’ : hypoesthésie thermoalgique
- Ainsi, devant déficit moteur pyramidal d'un MI : lésion cérébral ou médullaire
* Si ExCl montre atteinte proprioceptive de ce membre et de la sensibilité thermoalgique de l'autre : IRM médullaire en 1ère intention

Sd syringomyélique : causé par une cavité (syrinx) le +svt en centromédullaire avec retentissement sur fibres spinothalamiques (voie extra lemniscale)
- Clinique : hypoesthésie dissociée :
* Hypoesthésie thermoalgique le +svt des MS et partie haute du tronc (en cape)
* Sensibilité au tact préservée (voie lemniscale)

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Résumé des ppaux sd sensitifs :

- Pariétal : hypoeestéhsie à prédominance brachiofaciale
- Thalamus : hypoesthésie à tous les modes, proportionnelle d'un hémicorps
- Tronc cérébral : sd alterne sensitif (sd de Wallenberg). Moelle allongée
- Moelle (atteinte transverse): présence d'un niveau sensitif
- Moelle (cordons postérieurs de la moelle cervicale): signe de Lhermitte
- Moelle (hémi-moelle) : atteinte proprioceptive homolat’ à la lésion et spinothalamique controlat’: sd de Brown-Séquard
- Moelle : hypoesthésie suspendue thermoalgique de la syringomyélie
- SNP diffus : polyneuropathie axonale hypoesthésie« en gants» et en« chaussettes» : ascendante progressive
- SNP focal : atteinte systématisable en termes de racines (métamères), plexus, tronc

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Déficit sensitif, atteinte périphérique :

Atteinte d'une racine : caractéristiques ? (territoire)

Atteinte plexus : caractéristiques ? (territoire)

Atteinte tronc nerveux : caractéristiques ?

Polyneuropathie ?

Polyradiculonévrite ?

Mononeuropathies multiples ?

Racine
- Troubles sensitifs précoces (dlr et hypoesthésie) <=> à 1 territoire de dermatome (ex : sciatalgie L5, cruralgie L4, névralgie cervicobrachiale)
- +/- Troubles moteurs
- Si racine fait partie d'un arc réflexe explorable : abolition réflexe

Plexus, associe à divers d° :
- Paralysie, atteinte sensitive et réflexe
- Territoire sensitif <=> atteinte de pls dermatomes (ex : sd queue de cheval)

Tronc nerveux : => atteinte motrice au 1er plan et des troubles sensitifs focaux systématisables en termes de tronc nerveux (ex: paralysie du nerf médian => paresthésies des 3 1er doigts, ↓° motilité pouce, amyotrophie de l'éminence thénar)

Polyneuropathie
- Déficit sensitif type longueur-dépendant avec atteinte d'abord des pieds, puis remontant aux mollets et au-dessus des cuisses (déficit sensitif « en chaussettes» au début puis «en cuissardes» ap pls mois ou années d'évolution)
- Quand l'atteinte sensitive aux MI atteint les genoux, les mains peuvent être touchées (déficit sensitif «en gants»)
- Hypoesthésie tronc possible «en plastron» et du crâne « en calotte»

Polyradiculonévrites
- Atteinte sensitivomotrice ascendante, diffuse, atteignant aussi bien racines des nfs crâniens (ex : diplégie faciale et troubles déglutition) et nfs spinaux que l'extrémité des mbres

Mononeuropathies multiples
- Atteinte tronculaire, multifocale, asymétrique et asynchrone (ex : atteinte nerf fibulaire commun D puis 1 semaine +tard du nerf ulnaire G etc…)

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Complications générales d'un déficit de membre ? (++si moteur et MI) (3)

Complications thromboemboliques
- Mesures de prévention d'une thrombophlébite d'un MI rapidement :
* Anticoagulation à doses isocoagulantes
* Mobilisation et stimulations mécaniques du retour veineux
- Tout essoufflement, dlr basithoracique, malaise => suspicion EP chez ces patients exposés
Complications bronchopulm
- par encombrement : favorisé par l'alitement +/- fausses routes

Chutes : lors de la reprise de la marche, par déficit moteur ou trouble proprioceptif sévère :
Risque: # ou TC

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Quelles peuvent être les complications locorégionales si déficit sensitivo-moteur ? (4)

Escarres, prévenues par :
- Modifications régulières du positionnement au lit (décubitus latéral alterné)
- Massages cutanés pluriquotidiens
- Mobilisation mbre paralysé
- Matériel de décharge : coussins de forme diverse, matelas à eau

Enraidissement membre déficitaire :
- Risque de :
* Rétraction sur hypertonie pyramidale++
* Complications ostéoarticulaires : périarthrite (scapulohumérale), ostéome para-articulaire (coude et genou)
- Ttt : lutte contre la spasticité : PEC en kiné avec mobilisation +/- toxine botulique

Algoneurodystrophie du MS
- Prévention par : PEC en kiné douce indolore
- Une fois complication apparue, ttt :
* Repos
* Refroidissement du membre

Traumatisme d'un membre porteur d'un déficit sensitif :
- Exemples :
* Brûlures non perçues à la main
* Troubles trophiques au pied (mal perforant)
- Ttt :
* Préventif ++ : mobilisation précoce, prévention d'attitude vicieuse [pied équin]
* +/- curatif : intervention sur tendons rétractés

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Les grands tirroires des atteintes neuro : ...

Vasculaire : début soudain et récupération incomplète et lente
Tumoral : début progressif et extension du déficit « en tache d'huile»
Infectieux : évolution aiguë ou subaiguë avec contexte général 
Infl : évolution aiguë ou subaiguë en l'abs de signe systémique
Dégénératif
: aggravation lentement progressive
Traumatique
Epileptique : début et fin soudaine, récidive identique
Migraineux : manifestation (+) accompagnant céphalées

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ENMG: 

Quelles caractéristiques d'une atteinte axonale ?

Quelles caractéristique d'une atteinte démyélinisante ?

Atteinte axonale :
- Vitesses de conduction motrice préservées
- Potentiels sensitifs distaux franchement ↓és

Atteinte démyélinisante :
- Vitesses de conduction motrice ↓ées
- Potentiels sensitifs distaux relativement préservés

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Comment différencie-t-on un bloc pré ou post-synaptique sur l'ENMG dans une atteinte de la jct° neuromusculaire ?

Bloc neuromusculaire par stimulation répétée :
- Basse freq : bloc postsynaptique → myasthénie
- Haute freq : bloc présynaptique → sd de Lambert-Eaton

22

Cf stratégie des examens dans le cours

23

Quelles hypothèses si troubles moteurs ou sensitifs transitoires ?

- AIT ou sd de menace pour le cerveau : implications thérapeutiques et pronostiques sont telles que tout déficit moteur ou sensitif transitoire d'installation brutale sans autre cause évidente doit être exploré en urgence comme un AIT (bilan artériel, cardiaque, d'hémostase)

- Migraine : l'aura sensitive suit l'aura visuelle et le mode d'installation des troubles est progressif

- +rarement, crise épileptique partielle

Rq :
Symptomatologie (-) (déficitaire) évoque origine ischémique alors que les manifestations (+) évoque + une pathologie épileptique ou migraineuse

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Quelles sont les causes non neurologiques de déficit moteur ou sensitif ? (4)

Origine ostéoarticulaire :
- Fracture, arthrite aiguë, tendinite membre si dlr exquise à la mobilisation

Origine vasculaire : artérite des MI => :
- Claudication intermittente douloureuse avec réduction du périmètre de marche variable selon la sévérité de l'affection
- Ppal signe fonctionnel : dlr à type de crampes d’1 ou des 2 mollets

+largement toute dlr : peut restreindre la mobilisation d'un membre : lésion cutanée étendue, hématome profond, etc… => +juste de parler d'impotence fonctionnelle douloureuse si dlr ne permet pas de savoir s'il existe un déficit moteur réel ou non

Origine psychogène : pb diag difficiles s'il apparaît sans contexte psychiatrique connu
- Arguments en sa faveur sont :
* Contexte d'apparition : choc émotionnel
* Discordances anatomo-cliniques, ex : zone d'anesthésie débordant un territoire sensitif anatomique
* Discordances entre signes observés et leur retentissement (ex : pour un déficit moteur : discordance entre testing musculaire analytique et mvt réalisés par le patient dans la vie ou lors de manoeuvre de distraction)
* Manque de reproductibilité des signes d'un examen clinique à l'autre
- Diag retenu après : vérification de la normalité des explo d'imagerie et neurophysiologiques appropriées