Maladie de Parkinson (Item 104) Flashcards Preview

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Flashcards in Maladie de Parkinson (Item 104) Deck (38):
1

Quels sont les 3 symptômes définissant le sd parkinsonien ?

A quel déficit est lié le sd parkinsonien ?

sd parkinsonien = association 
- Dyskinésie :
* Akinésie : ralentissement à l'initiation d'un mvt
* Bradykinésie : ralentissement à l'exécution d'un mvt
* Hypokinésie : ↓° de l'amplitude d'un mvt
- Rigidité : plastique
- Tremblement de repos

- Sd parkinsonien <=> déficit dopaminergique

2

Quelle prévalence ?

Surtout à quel âge ?

Prévalence : 150/100000 habitants dans la pop générale → 1,5% > 65 ans (chiffre ↑ par vieillissement de la pop)

Age : ++60ans, mais peut survenir à tout âge (10% <40ans)

Rq: 2ème cause de handicap moteur chez le sujet âgé

3

Quelle est la physiopahtologie de la maladie de parkinson ? sur quelle voie ?

Quel % de perte avant la triade parkinsonienne ?

Quelles conséquence quand elle est touche d'autres voies ?

Quel élément histologique retrouve-t-on en inclusion intraneuronale ?

Quels sont les FR ?

- Processus neurodégénératif de la voie nigro-striatale

- Perte de 50-60% nécessaire avant signes moteurs de la triade parkinsonienne

- Dégénérescence dépasse la voie nigro-striatale => :
* Autres signes moteurs, ex : signes axiaux 
* Non moteurs, ex : troubles cognitifs résistant au ttt dopaminergique

- Corps de Lewy = inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d'α-synucléine

Etiologie inconnue, mais pls facteurs génétiques/environnementaux identifiés 
- Age = FR ppal
- Sujets exposés aux pesticides (moindre d°)
- Pls mutations de transmission autosomique récessive/dominante ont été identifiées
* ≈ 15% des maladie de Parkinson dont 50% avec début < 40 ans

4

Sur quoi repose le diag ? (4)

Dans quel cas fait-on des examens complémentaires ? (2)

Quelle confirmation diag clinique ?

Quel examen peut permettre un diagostic différentiel en cas de tremblemetn "mixte" ?

Diag clinique+++ :
- Tremblement de repos caractéristique
- Asymétrie de la symptomatologie parkinsonienne
- Normalité du reste de l'examen neuro (abs de « drapeaux rouges»)
- Abs de facteurs iatrogéniques explicatifs

Examens complémentaires (ex : IRM cérébrale) indiquée si :
< 40 ans même si présentation clinique typique : IRM cérébrale + bilan du cuivre recherche maladie de Wilson
Atypie clinique : signes d 'alerte ou «drapeaux rouges» faisant douter du diag

Diag confirmé cliniquement par : nette ↓° des signes moteurs par ttt dopaminergique
- Maladie de Parkinson : Se aux ttt prolongée > 5 ans

Pour diag ≠el : marquage des terminaisons dopaminergiques en scinti cérébrale (DaTSCANR) => diag ≠el de tremblement« mixte » d'attitude, d'action et de repos (indication de spécialiste)

5

Triade parkinsonienne :

Est-elle symétrique ou asymétrique ?

Quellses caractéristiques du tremblement ? (fréquence? aggravé par?...)

Quelles caractéristiques de la rigidité ?

- Asymétrie persiste tout au long de la maladie

Tremblement de repos :
- Au repos et disparaissant lors du mvt
- Lent (4-6 Hz)
- Touchant membres, lèvres, menton
- Unilat’ ou asymétrique
- Aggravé par émotions et calcul mental
- Pathognomonique, mais non obligatoire au diag (abs 1/3)
- Peut être présent dans d'autres sd parkinsoniens (iatrogènes++)

Rigidité de type plastique
- Mode de révélation : raideur des extrémités ou de la nuque
- A l'examen : résistance constante à la mobilisation passive, cède par à-coups, phénomène de roue dentée, sensibilisation par manoeuvre de Froment

Akinésie/bradykinésie/hypokinésie
- Mode de révélation : gêne à l'écriture ↓° taille des lettre/ micrographie, à la réalisation des activités de la vie quotidienne (se raser, couper la viande...), troubles de la marche
- À l'examen :
* Hypomimie
* Ralentissement des gestes alternatifs rapides : opposition pouce-index, battre la mesure avec le pied
* Perte ballant du bras +/- lenteur de la marche (à petits pas)
* Pauvreté de mvts spontanés (clignement des yeux...)
* Voix monocorde et monotone

6

Quels peuvent être les autres signes révélateurs ? (5)

En abs de tremblement de repos => sd akinéto-rigide peut prendre aspects trompeurs :
- Rhumatologiques : raideur membre, périarthrite scapulo-humérale freq
- Neuropsychiques : ralentissement évoquant une dépression

Autres formes de début :
Déficit de l'odorat : atteinte noyau du nerf olfactif
Troubles du comportement en sommeil paradoxal = véritables rêves animés qui peuvent => actes auto- ou hétéro-agressifs
Constipation
=> peuvent précéder les troubles moteurs de pls années

7

Quels autres signes non moteurs possibles, surtout à des phases avancées ? (5)

- Troubles cognitifs et comportementaux
- Dépression
- Douleurs
- Dysautonomie
- Troubles du sommeil et de la vigilance

8

Quels sont les "drapeaux rouges" qu'il faut savoir repérer ?

Pour ≠er maladie de Parkinson d'une autre cause de sd parkinsonien
- Abs de réponse prolongée au ttt dopa, progression rapide avec chutes précoces
- Signes précoces d'atteinte : cognitive, pseudo-bulbaire (dysarthrie et dysphagie) ou dysautonomie (incontinence urinaire, HTO sévère)
- Sd cérébelleux
- Atteinte pyramidale
- Troubles oculomoteurs
- Signes corticaux : apraxie, aphasie, troubles sensitifs

9

Quelles sont les 4 phases d'évolution de la maladie de parkinson ?

- Phase diag
- Phase du bon contrôle moteur sous ttt = lune de miel
- Phase des complications motrices du ttt dopaminergique
- Phase du déclin moteur et du déclin cognitif

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Phase des complications motrices du traitement dopaminergique :

Survient cb de temps après le début de la maladie ?

Quel FR d'apparition précoce de ces complications ?

Quels sont les 2 types manifestation motrice ? 

Aux stades évolués, le patiente oscille entre quels 2 états ? 

- 4-5 ans après le début de la maladie

- FR d’apparition précoce : âge jeune du début de la maladie

On distingue fluctuations d'efficacité du ttt et dyskinésies :
- Fluctuations d'efficacité
- Dyskinésies = mvts involontaires

Stades évolués patient oscille entre : 
- Etat parkinsonien sévère
- Phases de symptomatologie parkinsonienne corrigée mais compliquée de dyskinésies

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Quels sont les symptômes de fluctuations d'efficacité ? (5) Comment évolue la durée d'aciton de la L-dopa pdt la maladie ?

1/Akinésie de fin de dose
- Apparition signes parkinsoniens avant prochaine prise dopaminergique
Durée d'action de la L-dopa :
- ↓ au cours de la maladie par perte de la capacité de son stockage cérébral
- Dans stades avancés : 1/2-vie de la L-dopa = 60-90min

2/ Akinésie de nuit et du petit matin
=> crampes mollets/orteils, difficultés pour se tourner dans le lit

3/ Phénomène «on/off»
- Passages parfois assez brutaux d'un état non parkinsonien («on») à état parkinsonien sévère («Off»)

4/ Dyskinésies de milieu ou de pic de dose
- Mvts involontaires (++choréiques des mbres et tronc) lors de la phase d'efficacité max du ttt dopaminergique

5/ Dyskinésies biphasiques
- Mvts involontaires, plutôt dystoniques des MI (svt douloureux) lors de la transition entre l'état parkinsonien et non parkinsonien (début ou fin de dose)

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Phase du déclin moteur et du déclin cognitif :

Sont-ils sensibles aux ttt dopaminergiques ?

Quels signes moteurs axiaux apparaissent ?

Quels troubles cognitfs et comportementaux apparaissent ?

Quels troubles dysautonomiques ?

- Pas ou peu sensibles aux ttt dopaminergiques

Signes moteurs axiaux
- Dysarthrie/dysphagie, hypersialorrhée par ↓° de la déglutition spont
- Troubles de la marche :
* Enrayement cinétique = freezing : pieds restent «collés au sol» à l'initiation de la marche ou au 1/2 tour
Abasie trépidante : piétinements
Festination : brutal emballement de la marche incontrôlable, risque de chute
- Troubles de la posture :
Triple flexion
Camptocormie : flexion du tronc en
Sd de Pise : flexion latérale du tronc
Troubles de l'équilibre postural avec chutes en arrière : abs réflexes posturaux

Troubles cognitifs et comportementaux
- Sd dysexécutif évoluant → démence (30%, 80% après 15-20 ans)
- Ttt dopaminergique peut => hallucinations, voire délire (++paranoïaque)
- Ces troubles peut être indicatrice d'une évolution de la maladie vers un état démentiel

Troubles dysautonomiques
- ↑ avec le temps, associant +/- : constipation, HTO, troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles)

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Quels sont les diag différentiels possibles ? (4)

- Sd parkinsonien iatrogène
- Sd parkinsonien dégénératif
- Sd parkinsonien vasculaire
- Maladie de Wilson

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Quelles sont les mlc possibles du ttt de la maladie de Parkinson ?

- L-dopa
- Agonistes dopaminergiques
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B

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L-dopa :

Mode d'action ?

Quel ttt est tjrs ajouté ? permet de limiter quels effets ?

- = précurseur de la dopamine : transformation intracérébrale en dopamine par dopa décarboxylase [DDC]

- Inhibiteur periph de la DDC est tjrs adjoint à la L-dopa => limite les EI : nausées, vomissements, HTO

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Agonistes dopaminergiques :

Quel EI impt ?

EI :
Troubles du comportement 15% : jeu pathologique, troubles alimentaires, achats compulsifs, hypersexualité… => conséquences parfois désastreuses
=> Info systématique du risque de ces troubles réversibles à la ↓° ou ↕ ttt

Rq :
- Pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil
- Action un peu < L-dopa et moins bien tolérée
- Utilisation au début de la maladie => retarde survenue des complications motrices

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Quels ttt dans les stades initiaux si < 65-75 ans ? (2)

Quelles possibilités si contrôles insatisfaisant ? (2)

Quelle coprescription ne faut-il pas oublier ?

- Agoniste dopaminergique monoT => retardement des complications motrices   OU
- Inhibiteur de la monoamine oxydase 8 (IMA0-8)

Si contrôle insatisfaisant : ↑° poso agoniste dopa
Si contrôle insatisfaisant : association avec la L-dopa ou IMA0-B

- Coprescription de dompéridone  => ↓° EI à la stimulation des R dopa périphériques : nausées, vomissements

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Quels ttt dans les stades initiaux si > 65-70 ans ? (2)

Si contrôle insatisfaisant ? (2)

Quelle coprescription ?

Après 65-70 ans
- L-dopa d'emblée en monoT ou IMA0-B
- Si contrôle insatisfaisant : ↑° poso L-dopa ou association avec IMA0-B
- Coprescription : dompéridone

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Aux stades avancés, quels ttt des fluctuations motrices ? (6)

- Fractionnement de la L-dopa : rapprochement des prises
- Agoniste dopaminergique si ttt reposait sur L-dopa seule                          ou
- Renforcement des doses d'agoniste dopaminergique
- Inj d'apomorphine (agoniste dopaminergique) par stylo si blocage sévère
- ICOMT en association avec la L-dopa (=inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase  et => ° du métabolisme périphérique de la L-dopa => prolonge son action)
- IMAO-B

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Quels ttt si dyskinésies ? (2)

- Dyskinésies de milieu de dose : ° poso L-dopa avec svt +grand fractionnement sur journée
Amantadine : effet antidyskinétique probablement lié à la correction du dysfonctionnement glutamatergique du striatum secondaire à la déficience dopaminergique

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Quelles solutions si fluctuations et/ou dyskinésies sévères non contrôlées par les ttt ? (3)

1/ Si < 70 ans + complications motrices sévères ou tremblement handicapant malgré ttt bien conduit, sans troubles sévères cognitifs/comportement : stimulation haute freq du noyau sous-thalamique ou pallidum int

2/ Pompe d'apomorphine : agoniste dopaminergique en continue en SC

3/ Administration intraduodénale continue de L-dopa via gastrostomie

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Ttt des signes non moteurs :

Quelle attitude si hallucinations délire ? si persistance ?

Quel ttt si démence ?

Quel ttt si dépression ?

Quel ttt si HTO ? si miction impérieuse ? si trouble du sommeil ?

Hallucinations, délire
- ↕ progressif des ttt antiparkinsoniens en dehors L-dopa (dans l’ordre : anticholinergiques, psychotropes : BZD, ATD, agonistes dopaminergiques)
- Si persistance : clozapine

Démence : anticholinestérasique

Dépression : antidépresseurs

HTO :
- Mesures hygiéniques, bas de contention
- Si insuffisant : midodrine ou fludrocortisone

Impériosités mictionnelles : anticholinergiques de type Cl de trospium ou oxybutinine

Troubles du sommeil :
- Somnifères si nécessaire
- Clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal

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Quelles mesures associées ? (4)

- Demande d'ALD

- Orthophonie (rééducation dysarthrie/déglutition) : ne doit pas être proposée trop tardivement

- Kinésithérapie (enseignement de la gymnastique quotidienne, travail de l'équilibre postural, lutte contre la raideur, apprentissage des transferts...)

- Associations de patients (information pour les patients et les aidants)

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Syndromes parkinsoniens 

Quels sont les autres sd parkinsoniens ? (6)

- Sd parkinsoniens iatrogènes

- Sd parkinsoniens atypiques
* Atrophie multisystématisée
* Paralysie supranucléaire progressive
* Dégénérescence cortico-basale

- Démence à corps de Lewy

- Sd parkinsoniens vasculaires

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Quelles sont les ppales mlc responsables de sd parkinsoniens iatrogènes ?

Quelles sont les cractéristiques cliniques de ce sd parkinsonien ? 

Comment ttt-on un sd parkinsonien iatrogène ? (2)

- Neuroleptiques +++
- Neuroleptiques «cachés» +++ :

* Anti-nauséeux : métoclopramide et métopimazine
* Sédatifs : alimémazine qu'il faudra méticuleusement rechercher à l'interrogatoire

+rarement :
- Inhibiteurs calciques de type flunarizine (ttt de fond de la migraine)
- ATD

Caractéristiques cliniques
- Sd parkinsonien plutôt symétrique (caractéristique inconstante)
- +svt tremblement postural ou d'action qu'un authentique tremblement de repos
- Abs de réponse au ttt dopaminergique

Traitement
- Si possible : ↕ neuroleptique
- Si impossible : substitution par clozapine 
* Neuroleptique atypique avec peu ou pas d’EI extrapyramidaux
* /!\ surveillance étroite NFS car risque d'agranulocytose

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Syndromes parkinsoniens atypiques:

Les signes moteurs répondent-ils au ttt par dopa ?

Quelle différence avec maladie de parkinson dans la progression et la survie ?

Rappeler les 4 sd parkinsoniens atypiques ?

- Signes moteurs ne répondent peu ou pas au ttt dopaminergique

- Progression des signes +rapide et durée de survie < maladie de Parkinson

Sd parkinsoniens à atypiques :
- Atrophie multisystématisée
- Paralysie supranucléaire progressive
- Dégénérescence cortico-basale
- Démence à corps de Lewy

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Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'atrophie multisystématisée ?

 

- Sd parkinsonien asymétrique
- Sd cérébelleux
- Dysautonomie
 : incontinence urinaire, HTO sévère
- Irritation pyramidale

Combinaison variable de ces troubles 

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Quelles caractéristiques cliniquesde la paralysie supranucléaire progressive ? (4)

- Sd parkinsonien axial et symétrique
- Paralysie
des mvts oculaires de la verticalité
- Troubles de l'équilibre postural avec chutes précoces
- Troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome dysexécutif, démence)

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Quelles caractéristiques cliniques de la dégénérescence cortico-basale ? (4)

- Sd parkinsonien asymétrique
- Myoclonies
, dystonie distale des extrémités
- Signes corticaux : apraxie, aphasie, troubles sensitifs
- «Main capricieuse» ou «étrangère »

30

Quelles caractéristiques cliniques de la démence à corps de Lewy ?

- Sd parkinsonien asymétrique
- Troubles cognitifs
et démences précoces avec hallu spont et fluctuations de la vigilance
- Hypersensibilité aux neuroleptiques

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Physiopathologie des Sd parkinsoniens vasculaires ? 

Quelle confirmation diag ?

Quelles caractéristiques clniques ? (3)

- Conséquence de lésions vasculaires multiples touchant les noyaux gris centraux

Confirmation diag : imagerie cérébrale

Caractéristiques cliniques :
- Sd parkinsonien plutôt symétrique, peu Se au ttt dopaminergique
- Prédominance troubles aux MI (lower body parkinsonism) : marche avec freezing précoce
- Sd pseudo-bulbaire

32

Citer 2 autres sd parkinsoniens ?

Intoxications à l'oxyde de carbone et au manganèse 

33

Maladie de Wilson 

fréquence de la maladie ?

Le portage le +greq est il homozygot ou hétérozygote ?

Maladie rare, prévalence : 1 à 2,5/100000 habitants

Freq portage hétérozygote : 1/90

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Quelle transmission ?

Mutation de quel gène ? 

Quelle physiopathologie ?

- Transmission autosomique récessive

- Mutation du gène ATPB7 sur le K7

Physiopathologie :
- Déficit de l'ATPB7 : transporteur intrahépatique du cuivre => accumulation hépatique du cuivre
- Transport plasmatique du cuivre svt assuré par la céruléoplasmine :
- Déficit en ATPB7 => Cu n'est plus incorporé dans la céruléoplasmine => :
* ↓° [c]° sérique céruléoplasmine (90% des cas)
* ↓° taux sérique total du Cu mais [c]° Cu libre ↑ée (non lié à la céruléoplasmine) :
---S’accumule initialement dans le foie
---Capacités de stockage du foie épuisées => libération Cu dans la circulation => atteintes extrahépatiques

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Quels signes cliniques ? (hépatique, neuro, psy)

Atteinte hépatique : hépatomégalie, hépatique aiguë, cirrhose progressive

Troubles neuro :
- Sd parkinsonien
Tremblement postural et intentionnel («tremblement en battement d'ailes»)
Dystonie focale («rire sardonique») ou généralisée
- Troubles cérébelleux

Troubles psychiatriques : changement comportement, altération performances scolaires

+rares : hémolyse, atteinte rénale, ostéoarticulaire ou cardiaque

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2 formes cliniques partiuclières ?

Formes hépatiques isolées
- Mode de présentation le +freq chez l'enfant (moy 15 ans)

Formes associant troubles hépatiques + neuropsychiatriques :
- Se révèlent un peu +tard (moy 20 ans)
- Manifestation tardive > 35 ans est possible mais exceptionnelle

37

Quel bilan du cuivre ? (3)

Quel autre bilan bio ?

La biopsie hépatique est-elle possible ?

Qu'observe-t-on à la lampe à fente ?

Quelles anomalies à l'iRM cérébrales ?

Quel examen si présence des ppaux arguments pour une maladie de Wilson ?

Dans quel cas recherche-t-on systématiquement une maladie de Wilson ?

Bilan Cu :
- Cu sérique libre ↑é
- Cu sérique total et céruléoplasmine ↓
- Cu urinaire sur 24 heures ↑

- BH, facteur V, prothrombine, NFS

Oui : biopsie hépatique : dosage cuivre hépatique au cas par cas

Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer

IRM cérébrale : hypersignal en T2/FLAIR des noyaux gris centraux et/ou du cervelet

Test génétique : après consentement éclairé

- Tout mvt anormal involontaire ou sd parkinsonien chez < 40 ans => recherche maladie de Wilson

38

Quel est le ttt de la phase aiguë ?

Quel est le ttt d'entretien à vie ?

Quand peut-on réaliser une transplantation hépatique ? (2)

Quelles mesures associées ?

- Chélateur (D-pénicillamine, trientine) pour mobilisation des dépôts de cuivre dans la phase aiguë

- Acétate de zinc : ↓° absorption intestinale du Cu par après stabilisation état clinique = ttt d'entretien à vie

Transplantation hépatique :
- Formes hépatiques fulminantes
- Au cas par cas dans les formes neuropsychiatriques sévères et aiguës résistant au ttt

Mesures associées :
- ALD
- Si nécessaire : orthophonie, kinésithérapie et ergothérapie

Rq: Ttt endoscopique de l'hypertension portale (au cas par cas)