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Urgência e Emergência > Choque > Flashcards

Choque Flashcards

1
Q

Qual o choque mais comum no paciente politraumatizado?

A

Choque hemorrágico (hipovolêmico)

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Q

Qual a conduta em paciente com choque hemorrágico? Especificar cada uma delas.

A
  1. REPOR VOLUME
    - 2 acessos venosos calibrosos, em fossas anticubitais.
    - 1L de cristaloide aquecido a 39°C
    - Transfusão de acordo com grau do choque
  2. CONTER A HEMORRAGIA
    - Procurar foco
    - Adm Transamin (Ac tranexâmico) em grau III e IV em até 3h após trauma.
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3
Q

Qual o acesso usado para reposição de volume no choque? Quais são as outras 3 opção se esse não for viável?

A

Acesso periférico: 2 acessos venosos calibrosos.

  • Dissecção de veia safena
  • Punção intraóssea: platô tibial, úmero, porção distal do fêmur ou esterno.
  • Acesso venoso central
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4
Q

De maneira resumida, quais são as classes de choque?

A

CLASSE I
- Paciente sem alteração, nem taquicardia.

CLASSE II

  • PA normal, mas taquicárdico.
  • Conduta: reposição de cristaloide.

CLASSE III

  • Taquicardia e hipotensão.
  • Conduta: reposição com cristaloide e sangue.

CLASSE IV

  • Taquicardia e hipotensão.
  • muito letárgico, evoluindo para óbito.
  • Conduta: protocolo de transfusão maciça.
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5
Q

Quais são as possíveis fontes de sangramento?

A
  • Tórax
  • Abdome
  • Pelve e retroperitôneo
  • Ossos longos
  • Chão: meio externo
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6
Q

O que é hipotensão permissiva?

Quando essa conduta está completamente vetada?

A

Aceitar a PA um pouco abaixo do normal a fim de evitar um sangramento maior.

PAS < 70 mmHg

Em casos de TCE, pois ele precisa de maior pressão arterial para perfusão cerebral.

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7
Q

Em quais graus de choque a tranfusão está indicada?

A

ATLS 10º ed diz que pode transfundir já em grau II.

GRAU III E IV e pacientes que não responderam adequadamente a reposição de cristaloides.

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8
Q

O que é protocolo de transfusão maciça realizada no choque grau IV?

Quais são as principais complicações desse protocolo?

A

Transfusão de >10 concentrados de hemácias nas primeiras 24h
+
Transfusão de plaquetas e plasma

Hipocalemia, hipercalcemia e alcalose respiratória.

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9
Q

Qual o nome comercial do Ac Tranexâmico?
Qual sua função?
Quando prescreve-lo durante o trauma?
Qual a dosagem?
Em até quanto tempo pode ser iniciado após o trauma?

A

Transamin

Antifibrinolítico (inibe dissolução do coágulo ao bloquear produção de plasmina) que atua no controle da hemorragia.

Choque hemorrágico grau III e IV, que geralmente evoluem para coagulopatia.

  1. Dose de ataque de 1g IV em bolus
  2. Dose de manutenção de 1g IV a cada 8h.

Iniciado em até 3h.

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10
Q

Qual a melhor maneira de analisar a resposta do chocado a reposição volêmica?

O que mais melhora?

A

Diurese acima de 0,5 mL/Kg/h em adultos.

  • Menores de 12 anos é 1mL e menores que 1 ano é 2ml.

Melhora, FC, PA, perfusão periférica, status neurológico e FR.

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11
Q

O que é choque cardiogênico?
Qual sua principal etiologia no trauma?
Quais são os 5 sinais e sintomas possíveis?

A

Falência da bomba cardíaca por problemas no próprio coração.

Contusão miocárdica direta: impacto na região precordial.

Sinal local (hematoma ou fratura de esterno), hipotensão, arritimias, dor torácica angionosa, alteração de troponina e ECG.

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12
Q

O que é choque obstrutivo?

Quais as principais etiologias?

A

Falência na bomba cardíaca por problemas fora do coração, em que esse não consegue vencer uma força externa.

Obstrui o fluxo sanguineo.

Tamponamento cardíaco (líquido no pericardio) e pneumotórax hipertensivo.

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13
Q

O que é um choque neurogênico? Quais os sintomas?

A

Secundario a lesões medulares altas (cervical e torácica alta, acima de T6).

Sintomas:
- Perde tonus simpatico: vasodilatação periférica acentuada leva a HIPOTENSÃO.

  • Bradicardia ou normocardia: sem taquicardia compensatória, pois nao tem simpatico para fazer isso acontecer.
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14
Q

Qual a principal conduta após choque neurogênico? Como administrar fluido?

A

Vasopressor! Unica indicação nessa droga no trauma.

inutil, pois os fluidos nao sao capazes de alterar a pressao do paciente

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15
Q

Qual a diferença nas extremidades do paciente com choque hemorragico e no choque neurogênico?

A

Hemorrágico: extremidades frias e pálidas, sangranento em cavidade desloca circulação para orgãos nobres.

Neurogênico: extremidades quentes e pegajosas, a perda do simpático causa vasodilatação.

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16
Q

Quando é mais comum choque séptico no trauma?

Quais principais locais?

A

Quando atendimento médico foi retardado por algum motivo.

Lesões de vísceras ocas ou traumas musculoesqueléticos.

17
Q

Qual a principal causa de choque séptico sem causa aparente após 48/72h de trauma torácico fechado?

A

Lesão esofágica.

18
Q

Qual a definição de choque?

A

Hipoperfusão e hipóxia tecidual causados pelo desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio.

HIPOTENSÃO NÃO É SINAL DEFINIDOR DE CHOQUE!. embora seja um achado clínico prevalente.

19
Q

Quais são os 4 tipos de choque? Qual é o mais comum?

A
  • Distributivo -> mais comum
  • Obstrutivo
  • Cardiogênico
  • Hipovolêmico

Podem ser mistos. Tardiamente, todos os choques terão componenetes distributivo como consequencia do processo inflamatório das disfunções orgânicas instaladas.

20
Q

Quais são os 3 pilares para o tratamento do choque?

A
  1. Suporte ventilatório
  2. Reposição volêmica
  3. Drogas vasoativas
21
Q

Quais são os valores da PA no choque?

A
  1. Hipotensão:

- PAS < 90 ou PAM < 65 ou queda > 40 nas PAS

22
Q

Qual o mecanismo mais precoce do choque?

A

TAQUICARDIA, principalmente em pacientes mais jovens.

23
Q

DISFUNÇÕES ORGÂNICAS DO CHOQUE

A

Consequência da oferta baixa da O2 para os tecidos.

HEMODINÂMICA

  • Hipotensão: podendo ser tardia.
  • Taquicardia
  • Mottiling/livedo
  • Enchimento capilar diminuído
  • Necessidade de drogas vasoativas
  • Lactato aumentado: sem O2, a periferia está utilizando vias anaeróbias para produção de energia, que produzem o lactato. Mas insuficiência hepática, drogas e desordens metabólicas também podem causar esse aumento.

HEMATOLÓGICA

  • Queda das plaquetas
  • Alteração da coagulação

CÉREBRO: baixa escala de Glasgow

  • Confusão mental
  • Agitação
  • Delirium
  • Sonolência
  • Coma

PULMÃO: Insuficiência respiratória

  • PaO2 < 80
  • Sat < 95%
  • PaO2/FiO2 < 400

RIM

  • Lesão renal direta devido hipofluxo: OLIGÚRIA
  • Elevação da creatinina e ureia

FÍGADO
- Elevação de bilirrubinas

PELE

  • Tempo de enchimento alargado (>2s)
  • Sudorese
  • Mosqueteamento dos MMII (mottling)
24
Q

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): avaliação das disfunções orgânicas. Também utilizado para definir sepse.

A
  1. Pa02/FiO2
    - 0: > ou = 400
    - 1: < 400
    - 2: < 300
    - 3: < 200 com suporte ventilatório
    - 4: < 100 com suporte ventilatório
  2. PLAQUETAS
    - 0: > ou = 150.000
    - 1: < 150.000
    - 2: < 100.000
    - 3: <50.000
    - 4: < 20.000
  3. BILIRRUBINAS
    - 1: < 1,2
    - 2: 1,2-1,9
    - 3: 2 - 3,4
    - 4: 6-11,9
    - 5: > ou = 12
  4. CARDIOVASCULAR
    - 1: PAM < ou = 70
    - 2: PAM < 70
    - 3: Dopamina < 5 ou dobutamina (qualquer dose)
    - 4: Dopamina (5,1-15) ou Adrenalina < ou = 0,1 ou Noradrenalina < ou = 0,1 (mcg/kg/min)
    - 5: Dopamina > 15 ou Adrenalina > 0,1 ou Noradrenalina > 0,1 (mcg/kg/min)
  5. GLASGOW
    - 1: 15
    - 2: 14-13
    - 3: 12-10
    - 4: 9-6
    - 5: <6
  6. CREATININA (mg/dL) ou débito urinário (mL/dia)
    - 1: <1,2
    - 2: 1,2-1,9
    - 3: 2-3,4
    - 4: 3,5-4,9 ou DU <500
    - 5: >5 ou DU <200
25
Q

Qual a tríade letal que ocorre em pacientes em estado de choque?

A
  1. ACIDOSE
  2. HIPOTERMIA
  3. COAGULOPATIA
26
Q

Quais são os exames complementares para o diagnóstico de choque? E para o diagnóstico etiológico do choque? E para avaliação dos parâmetros de choque?

A
  1. LACTATO
    - Hiperlactemia tipo A: aumento marca a hipoperfusão tecidual. Altos níveis aumentam a mortalidade.
    - Hiperlactemia tipo B: quando está aumentado decorrente de outras etiologias como insuficiência hepática, def de tiamina, neoplasia, secundário a drogas (adrenalina) e erros inatos do metabolismo.
  2. BILIRRUBINAS (SOFA)
    - Aumentadas
  3. Alargamento do TEMPO DE COAGULAÇÃO
    - Disfunção hepática
  4. PLAQUETOPENIA
  5. CREATININA SÉRICA
    - Aumentada por disfunção renal.

Ecocardiograma, Angiotomografia de tórax (TEP), raiox tórax (pneumotórax), culturas (sepse).

  1. Ecocardiograma beira leito: avalia a veia cava como avaliação indireta da pressão venosa central. Se está distendida, pressão está mais alta, se está colabada, pressão mais baixa. Analisa também o débito cardíaco. Avalia a anatomia cardíaca.
  2. Cateter de artéria pulmonar: exame mais invasivo, porém padrão ouro. Avalia a pressão venosa central.
27
Q

C DISTRUBUTIVO

A

Redução da resistência vascular sistêmica por perda do tônus vascular.

Etiologia:

  • Sepse: mais comum
  • Politrauma (resposta inflamatória sistêmica)
  • Pancreatite
  • Pós-operatório de grandes cirurgias
  • Grande queimado
  • Intoxicações exógenas
  • Choque anafilático
  • Choque neurogênico
  • Insuficiência da adrenal
28
Q

C CARDIOGÊNICO

A

Falha na bomba cardíaca, resultando em menor débito cardíaco, aumento da pressão venosa central (chega, mas não é bombeada) e aumento da resistência vascular sistêmica como mecanismo compensatório para manter a PA mesmo com diminuição do débito.

Etiologias:

  • IAM: mais comum
  • Arritmias
  • Patologias valvares
  • Taquirritimias e bradrritimas
  • Miocardiopatias
29
Q

C OBSTRUTIVO

A

Algo de fora impede o coração de trabalhar, como obstrução do fluxo sanguíneo. Ocorre aumento da pressão venosa central, diminuição do débito cardíaco e aumenta a resistência vascular sistêmica para compensar baixa na PA.

Etiologia:

  • Tamponamento cardíaco
  • Embolia pulmonar (TEP)
  • Pneumotórax hipertensivo
30
Q

C HIPOVOLÊMICO

A

Queda da volemia diminui o retorno venoso, débito cardíaco e resposta do organismo é aumentar a resistência vascular sistêmica.

Etiologia hemorrágica:

  • Trauma
  • Sangramento perioperatório
  • Hemorragia digestiva

Etiologia não hemorrágica:

  • Diarreia, vomito
  • Sonda nasogástrica com elevado débito
  • Insolação com desidratação
  • Sínd de Steven Johnson
  • Queimadura (perda cutânea)
  • Uso excessivo de diurético
31
Q

TRATAMENTO

A

Independe da etiologia, porém o relacionado a causa deve ser iniciado o mais rápido possível.

  1. Oxigênio: o mais rápido possível. Evita hipoxemia (<90%). Cateter, máscara de venturi, ventilação não invasiva. Apenas as outras se sinal rebaixamento.
  2. VOLEMIA:
    - Melhora a perfusão e débito.
    - Ringer ou Plasmalyte melhor, pq induz menos acidose metabólica hiperclorêmica.
    - Resgate: 20-40mL/kg nas primeiras horas.
    - Otimização: ofertar mais bolus apenas se for necessário aumetar por sinais de hipoperfusão. Até o primeiro dia de tratamento.
    - Estabilização: evitar sobrecarga volêmica
    - Descalonamento: Retirar os fluidos não mais necessários.
  3. DROGAS VASOATIVAS
    - Noradrenalina: alfa-1agonista. 1º escolha, menos arritmia e menos aumento de lactato.
    - Vasopressor: se hipotensão grave concomitante.
    - Doputamina: aumenta função cardíaca. Aumenta inotropismo (beta1-agonista), melhorando volume sistólico.
    - Milrinone: inibidor da fosfodiesterase-3, otimiza contratilidade cardíaca e promovendo vasodilatação pulmonar (choques por distúrbio em VD por hipertensão pulmonar).
    - Nitroprussiato: vasodilatador predominantemente arterial. Choque cardiogênico, melhorando perfusão e diminuindo trabalho cardíaco.
    - Nitroglicerina: dilatação venosa e coronariana.
    - Hidrocortisona: choque refratário, septico, melhora a mortalidade ao reduzir a necessidade de aminas vasoativas.
32
Q

METAS DURANTE O CHOQUE

A

Diurese > 0,5mL/kg/h

Tempo de enchimento capilar < 3s

Clareamento do lactato > 10% em 2h

Lactato sérico <4 mmol/h/L

PAM > 65

Hemoglobina 7-10 g/dl

Gap veno-arterial de CO2 < 5mmHg

índice cardíaco > 2,2 L/min/m

33
Q

Qual a droga de escolha diante de um choque anafilático?

A

Adrenalina

34
Q

Qual a droga de escolha para choque séptico? E se hipotensão for refratária a reposição volêmica?

A

Noradrenalina (droga vasoativa).

Para manter PAM >6,5 e o paciente necessitar de doses altas de norepinefrina (maior que 0,5mcg/kg/min), indicar outra droga vasopressora: VASOPRESSINA.

35
Q

Qual a droga recomendada para choque cardiogênico sem hipotensão?

A

Dobutamina

36
Q

Trauma raquimedular em C6, FC 60bpm, PA 4x2. Qual é o choque? Como estabilizar hemodinamicamente?

A

Choque neurogênico (falha do simpático).

VASOPRESSOR! Reposição volêmica.

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