Cirrhose et complications (Item 276) Flashcards

Question

Quelle antibiothérapie ? (3choix) Quelle durée de l'ATB ? Comment contrôle-t-on l'efficacité ? Quelle modalité d'adiministration pour l'albumine ?

Answer 1

_ATB :_ - **Céfotaxime** : 1 g x 4/j **IV** - **Amoxicilline-acide clavulanique** : 1g-0,125g x 3/j **IV** avec **relais VO** possible **après 24h** - **Ofloxacine** : 200 mg x 2/j **VO** ou **IV** _Durée :_ **5 à 7 jours** _Contrôle efficacité du ttt :_ **2nd pct° exploratrice à 48h** - Doit montrer : **↓° ≥ 50 %** du taux PNN _Albumine :_ **1,5g/kg** le **1er jour** puis **1 g/kg** le **3èmejour** - *Améliore survie et ↓ risque d'un sd hépato-rénal*

Answer 2

- Perforation digestive _Prévention IIR :_ - **Norfloxacine** : 400 mg/j pdt un temps indéfini : → **contrôle** de **l'ascite** ou → **transplantation hépatique** si celle-ci a lieu Mortalité hospitalière : \<30%

Answer 3

_Définition :_ **IRénale** d'allure **fonctionnelle**, apparaissant à stade avancé de la cirrhose, mais **non corrigée** par **remplissage** vasculaire _+svt chez malades:_ **insuffisance hépatique sévère** (TP\< 50 %) + **ascite réfractaire** _Clinique :_ - **Oligurie** - ↑° rapide créatininémie et de l'urée + natriurèse effondrée _Pronostic :_ mauvais avec espérance de vie de qq semaines _Traitement :_ - **Terlipressine** et **noradrénaline : \***seuls ttt pharmacologiques qui ont démontré leur efficacité \* Majorité des cas, l'effet bénéfique de la terlipressine n'est que transitoire - **Transplantation hépatique** : seul ttt durablement efficace

Answer 4

- Hémorragies digestives en rapport avec l'hypertension portale : rupture de VO/gastriques - Ascite : svt associée à des oedèmes - Infections bactériennes : dont infections du liquide d'ascite - Encéphalopathie - Sd hépato-rénal - Carcinome hépato-cellulaire : **incidence 1-5 %/an**

Answer 5

- **Conso OH** - **VHB** - **VHC** - **Stéatopathie non alcoolique** - Hépatique chronique B-delta - Cirrhose biliaire primitive - Cholangite sclérosante primitive - Cirrhose biliare secondaire - Hépatite auto-immune - Hémochromatose génétiqeu - Sd de Budd-Chiari - Maladie de Wilson - Déficit en alpha1 antitrypsine

Answer 6

_Malades avec cirrhose compensée :_ **maintenir compensation** aussi longtemps que possible _Malades avec cirrhose décompensée :_ **revenir** à une situation durable de **cirrhose compensée** (objectif qui ne peut **pas tjrs** être **atteint**)

Answer 7

1/ **↕ OH** 2/ Lorsque l'hépatite alcoolique est prouvée par la biopsie : Après avoir écarté la possibilité d'une infection évolutive **CorticoT** : **prednisolone 40 mg/j pdt 4 sem** recommandée (améliore pronostic)

Answer 8

- Réplication virale doit être quantifiée par une recherche d'ADN du virus B dans le sérum _Quand l'hépatite B → **stade de cirrhose** :_ - **Ttt antiviral même si virémie faible** pour limiter risque décompensation _Si cirrhose décompensée :_ ↕ réplication du VHB par **ttt antiviraux peut =\> régression** des complications et du **retour** au stade de **cirrhose compensée**

Answer 9

_Depuis 2014 :_ nouveaux antiviraux directs dispo (AMM ou autorisation temporaire d'utilisation) le **sofosbuvir**, **daclatasvir** et **siméprévir** - Prescription sans association à l'interféron - Très efficaces, très bien tolérés - Administrés en **priorité** chez malades les +sévères : les **cirrhotiques** - Doivent être discutés chez tous les malades atteints de cirrhose virale C * *↕ complet** de la **conso d’OH indispensable** si conso associée : OH =\> aggravation des lésions _Ttt antiviral de référence :_ association d'**interféron pégylé** et **ribavirine** MAIS /!\ : mauvaise tolérance chez cirrhotiques =\> **strictement CI chez** : **Child-Pugh B** et **C**

Answer 10

_Stéato-hépatite non alcoolique :_ - Contrôle de : surcharge pondérale, diabète, dyslipidémie _Cirrhose biliaire primitive :_ **ac. ursodésoxycholique** =\> ralentissement de l'évolution - moins efficace dans la cholangite sclérosante primitive _Hépatite auto-immune :_ - Association **corticoïdes** et **azathioprine** si maladie active témoignée par : ↑° transaminases et abondance des infiltrats infl sur la biopsie hépatique - Au stade de cirrhose : efficacité limitée du ttt _Hémochromatose :_ déplétion en fer par **saignées** _Sd de Budd-Chiari :_ initier **ttt anticoagulant** _Maladie de Wilson_ (exceptionnelle) : **chélateurs du cuivre** (D-pénicillamine)

Answer 11

_PEC de l'ascite tendue_ - **Ponction évacuatrice** - Pas d'obstacle à l'évacuation complète de l'ascite en 1 seule séance, MAIS : mécanismes complexes =\> activation $ antinatriurétiques et dysfonction circulatoire=\> détérioration fct° rénale=\> Prévention par expansion volémique : \* **Albu humaine recommandée** : **20g/3L** d'ascite évacués, **au-delà du 2èmeL**

Answer 12

- **Régime désodé peu restrictif** : **2-3g sel/jour** préféré à un régime +restrictif qui risque d'être mal suivi et =\> restriction alimentaire - **Diurétiques** +/- associés d'emblée /!\ **pct° explo systématique à chaque poussée d'ascite ++++** (recherche INF d’ascite)

Answer 13

1/ **Spironolactone** : 75 mg/j, ↑° possible → 400 mg/j fct° réponse, mesurée par : Perte de poids et natriurèse _2/ Si absence de réponse suffisante avec spironolactone :_ Association possible du **furosémide** : début poso **40 mg/j** ↑° possible → 1**60 mg/j**, qu’il est conseillé de **ne pas dépasser** _Ppaux EI :_ - Hyperkaliémie (spironolactone) - Gynécomastie (spironolactone) - Hypokaliémie (furosémide) - IRénale fonctionnelle si déplétion excessive - Hyponatrémie freq si ascite \* Bien tolérée **→ 125 mmol/L** \* En dessous ou si mauvaise tolérance clinique : **doses diurétiques doivent ↓** Surveillance régulière systématique du **iono sang++** (cherchant hyponatrémie sévère, ↑° créatininémie, hyperkaliémie/hypokaliémie) - **1fois/2 semaines** début ttt - Lorsque ttt équilibré : surveillance espacée **Restriction hydrique** est **CI +++** : ne favorise pas le contrôle et majore le risque d'insuffisance rénale fonctionnelle _Efficacité ttt de l'ascite jugée sur :_ - ↓° périmètre abdominal - Perte de poids - ↓° gêne fonctionnelle - Diurèse et natriurèse _Lorsque l'ascite est contrôlée :_ - Doses **diurétiques** peuvent être **progressivement** **↓é** → **↕ complet** - **Reprise** diurétiques justifiée **que si l'ascite réapparaît** - **Régime désodé maintenu**

Answer 14

_Définition :_ = ascite qui **persiste** ou **récidive malgré** **ttt médical optimal** - Impossibilité de conduire un ttt optimal en raison d'EI =\> ascite réfractaire - Témoigne svt d'une insuffisance hépatique sévère =\> ↓° significative de l'espérance de vie : **40-60 % à 1 an** _≠ options thérapeutiques :_ - **Pct° évacuatrices itératives** + **expansion volumique** par albumine - **TIPS** =\> contrôle de l'ascite (50-70%) mais **0 bénéfice de survie** p/r pct° évacuatrice - **Transplantation hépatique** * *_Hernie ombilicale_** - Risques ppaux = étranglement **herniaire** et la **rupture** - = **indication chir** malgré risque élevé de mortalité

Answer 15

_Survient préférentiellement chez :_ - Malades ayant dvpé de volumineuses dérivations porto-systémiques spontanées - TIPS - IRénale chronique concomitante _Traitement :_ - **Laxatifs osmotiques** ou **ATB non absorbables** (rifaximine) peut =\> amélioration partielle - **Transplantation hépatique** = seul ttt radical

Answer 16

_Malades avec cirrhose OH et/ou tabagisme :_ - Bilan détaillé ORL, stomatologique et oesophagien : lésions (pré)néoplasiques - Bilan cardio-vasculaire chez malades tabagiques _Si diabète :_ la PEC doit être optimisée

Answer 17

_Ppales complications indiquant transplantation sont :_ - Insuffisance hépatique sévère avec ↓° TP \< 50 % ou ↑° INR \> 1.7 - Ictère - Ascite réfractaire - Infection du liquide d'ascite - Episodes répétés d'encéphalopathie ou encéphalopathie chronique - Episodes répétés d'hémorragie digestive malgré ttt adapté - Carcinome hépato-cellulaire - 6mois d'arrêt complet de l'OH _Ppales CI :_ - Age avancé **\> 65-70 ans** - **Affection extrahépatique grave**, **non traitable**, constituant un risque opératoire notable - **ATCD récent** de **KC autre qu'hépatique** - **Troubles psychologiques** ou **psychiatriques** qui compromettraient le suivi Rq: si transplant CI =\> prévoir accompagnement psy + soins pall

Answer 18

- Prévention hémorragies digestives : IR et IIR - Prévention de l'ascite et des infections d'ascite - Prévention encéphalopathies - Dépistage CHC

Answer 19

**Endoscopie digestive haute systématique** lors de la PEC initiale des cirrhotiques _Paux facteurs prédictifs d'une hémorragie par rupture de VO :_ - Taille des varices - Présence de signes rouges - Sévérité de l'insuffisance hépatique _VO ou VO grade 1:_ =\> **Simple surveillance** par **endoscopie répétée** : - Pas de varice initialement : à **3 ans** - VO stade 1 : à **1 an** _VO stade II ou III :_ =\> ttt préventif *- 1ère intention :* **βb- non cardio-sélectifs** : \* Propranolol : 80-160 mg/j \* Nadolol : 80 mg/j \* Objectif = ↓° de 25 % de la FC ou ↓° FC \< 55 battements/min - *2nd intention :* **éradication endoscopique** par **ligatures élastiques** \* Efficacité comparable aux βb- \* Mais ttt +complexe et +contraignant \* Possible si : **mauvaise observance aux βb-** ou **signes rouges** au niv des varices

Answer 20

- **βb-** introduits pour prévenir les récidives **chez tous les malades**, en l'abs de CI + Associés aux **ligatures de VO itératives toutes les 2 à 3 semaines** - Lorsque VO éradiquées =\> surveillance par endoscopie : /6 mois-1 an car VO ont tendance à se reconstituer - Malades +sévères child-Pugh C ou child-Pugh B avec saignement actif à l'endoscopie, lorsque l'hémorragie est traitée efficacement par ttt classique, : * *TIPS** peut être posé de **avant 72 heures** en **prophylaxie IIR** de la récidive hémorragique - Malades bénéficiant déjà d'une double prophylaxie bien menée et qui présentent un nouvel épisode de rupture de VO : **TIPS**

Answer 21

Patients avec ≥ 1 poussée d'ascite =\> maintenir régime pauvre en sodium _Lorsque l'ascite a été contrôlée :_ - **Préférable ↕ diurétiques** - Chez certains malades, l'ascite ne réapparaît pas à l'arrêt des diurétiques. - Si l'ascite réapparaît : déterminer dose minimale de diurétiques permettant le contrôle - Ttt diurétique **au long cours** =\> surveillance **Na/kaliémie/créatininémie : /2 à 4 semaines** - Malades avec **[c]° protides \<10g/L dans l'ascite** : risque \> de dvper infection du liquide d'ascite =\> **antibioprophylaxie** (Norfloxacine 400mg/j) au long cours peut être discuté

Answer 22

- **Anxiolytiques** et **hypnotiques +++** - Eviter régime pauvre en protides car inefficace et favorise dénutrition

Answer 23

- Incidence annuelle du CHC au cours de la cirrhose = **1 à 5 %** _Dépistage repose sur :_ - **Echographie hépatique** - Dosage **AFP répété /6 mois** : dosage actuellement remis en question _Suspicion du CHC repose sur :_ - Apparition d'un **nodule** sur foie de cirrhose, **hétérogène** : alternance plages hypo/hyperéchogènes - Chez les sujets cirrhotiques : **[c]° AFP \> 500ng/mL** presque spécifique du CHC : rare que des patients aient une ↑° de l'AFP \> 500 ng/mL sans nodule visible en écho _Si doute :_ écho complétée par **TDM inj iode** et/ou **IRM inj gado** _Caractéristiques du CHC en imagerie :_ - **Hypervasculaire** au temps artériel =\> **réhaussé au tps artériel** - **Hypovasculaire** au temps veineux (portal) **p/r** au **parenchyme hépatique** adjacent Si comportement du/des nodules en imagerie n'est pas caractéristique =\> **biopsie écho-guidée** peut être nécessaire

Answer 24

-Evalue la gravité d'une maladie chronique du foie _3 variables :_ Bili, INR et créatininémie - Score continu (à l'inverse du Child-Pugh) variant de **6 à 40 points** - Avantage de la transplantation n'est démontré que chez malades de **score \> 15 sauf si CHC** *Rq : _Score calculé selon la formule suivante :_ - MELD = (3,8 x ln [bilirubine mg/dl]) + (11,2 x ln [INR]) + (9,6 x ln [créatinine mg/dl]) + 6,43 _Dans ce calcul :_ - Toute valeur \< 1 reçoit la valeur 1 =\> si bili = 0,8, une valeur de 1,0 est utilisée - Si patient dialysé à 2 reprises pdt les 7 derniers jours : valeur de la créatinine sérique doit être donnée à 4,0 mg/dl*