Hépatites virales (Item 163) Flashcards

Question

Sur quoi évoque-t-on le diagnostic d'hépatite aigue ? (2) Quelle expression clinique de l'hépatite _aiguë_ ? sont-ils spécifiques ? Ces signes précèdent l'ictère de combien ? l'ictère est-il constant ?

Answer 1

- ↑° des transaminases +/- associée à des signes cliniques peu spé _Clinique : **très svt asymptomatiques** et passent inaperçues_ Si symptomatique : **signes aspécifiques** - Asthénie parfois très marquée - Nausées - Urticaire - Anorexie - Hépatalgie, dlr abdominales - Arthralgies - Céphalées - **Précèdent** d'environ **7-10 jours l’ictère** cutanéomuqueux (essentiellement pour VHA, B et E) **inconstant** (=\> diag difficile si présence uniquement des signes aspécifiques), accompagné d’urines foncées et de selles décolorées - Fièvre Ces symptômes (sd pseudo-grippal) précèdent d'environ 7-10 jours l’ictère cutanéomuqueux (essentiellement VHA, B et E) inconstant accompagné d’urines foncées et de selles décolorées

Answer 2

Variable en fct° : du virus et la phase de l’infection (aiguë, chro, niv d’activité), en général : - **ALAT \> ASAT** : cytolyse fréquemment **\> 10 N** dans la **forme aiguë** Association inconstante avec **cholestase ictérique** : ↑° PAL, γGT et bili conjuguée

Answer 3

**Favorable** en moins de 2 semaines dans la plupart des cas

Answer 4

**Svt asymptomatiques** (maladie évolue le +svt silencieusement et est découverte tardivement : fortuitement ou au stade de cirrhose à l'occasion d'une complication) _Signes cliniques peuvent être présents :_ - **Asthénie** freq pdt hépatite chronique C / B - _Au stade de cirrhose:_ manifestations d’**insuffisance hépato-cellulaire** (cirrhose décompensée) et d**’hypertension portale** non spécifiques - _Manifestations extrahépatiques :_ * *VHC :** cryoglobulinémie, vascularite, sd sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive * *VHB** : PAN, glomérulonéphrite extra-membraneuse

Answer 5

Cytolyse : très svt **\< 5 N** dans la forme chronique

Answer 6

- Mesure du **TP systématique** et répétée à la **phase aiguë : 2fois/semaine** - Si TP \< 50 % = hépatite sévère - Si **encéphalopathie** (troubles du sommeil, somnolence, astérixis) = hépatite fulminante=\> **hospitalisation** d'urgence en service spécialisé à **proximité** d'un **centre de transplantation hépatique**

Answer 7

Cirrhose et ses complications (CHC++)

Answer 8

- FibroScanR particulièrement performant pour le diag de cirrhose (aussi biopmarqueurs : fibrotest, fibromètre) - Si absence de comorbidité++ - Permettent avec une bonne précision de ≠er les patients avec fibrose minime (F0-F1) de ceux ayant une fibrose sévère (F3-F4) - Biopsie hépatique nécessaire lorsqu'il existe une **comorbidité** ou **autre maladie associée** ou si zones intermédiaires : méthodes moins performantes =\> PBH svt utile

Answer 9

- Notion de contage - Dosage des **transaminases** - **Sérologies** ou **PCR** _Demandés devant :_ tout tableau fébrile aigu accompagné ou suivi d’un ictère ou d’une hypertransaminasémie

Answer 10

- VHA : diag = présence d’**IgM anti-VHA** - VHB : \* **sauf si vaccination efficace** documentée par un **Ac anti-HBs (+)** : \* Diag = **Ag HBs** et des **IgM anti-HBc** _On recherche aussi si VHB (+) :_ - Hépatite B fait partie des IST =\> rechercher systématiquement **VIH** et autres **IST** (syphilis) - Patients porteurs du VHB : **tjrs rechercher VHD** dans le bilan initial

Answer 11

_VHC :_ si **conduite à risque** (usage drogues, hommes ayant des relations homosexuelles) - Diag = recherche **d’ARN VHC** dans le plasma + **IgG anti-VHC** _VHE :_ si conso de certains **produits animaux (porc)** ou séjour en **zone tropicale** - Diag = **sérologie (IgM)** - Se (+) tardivement : 2 à 6 semaines et a une faible sensibilité - Si hépatite inexpliquée, le diag d’hépatite E peut se faire par la mise en évidence du Virus (**PCR**) dans le **plasma** ou les **selles**, examen **non disponible en routine** - EBV, CMV, VIH : si sd mononucléosique - Dengue, autres arboviroses : en retour de zone tropicale

Answer 12

- Après la résolution d’une hépatite virale aiguë B ou C, il est indispensable de rechercher un passage à la chronicité - Recherche d’une hépatite chronique B ou C est nécessaire dans l’explo d’une Htransa - Recherche INF chro par virus hépatotrope recommandée si facteur ou situation à risque

Answer 13

Hépatite B chronique : persistance Ag HBs à 6 mois d’évolution Hépatite C chronique : persistance ARN VHC à 6 mois d’évolution _Risque VHB chronique :_ - Origine de zone d’endémie - Entourage proche et partenaires sexuels d’une personne porteuse du VHB - Usagers de drogues IV ou intranasale - Personnes séro(+) pour le VIH, le VHC ou ayant une IST en cours ou récente _Risque VHC chronique :_ - Transfusions avant 1992 - Personnes exposées au sang - Conso de drogue IV ou per-nasal - Proche porteur du VHC - ATCD tatouage ou acupuncture - Rapports sexuels sanglants - ATCD de soins hospitalier « lourds» (dialyse, transplantation ...) - Matériel médical recyclable (ppal mode de contamination dans les pays du Sud) - Origine de zone d’endémie - Personnes séro(+) pour le VIH - Hommes ayant des relations homosexuelles

Answer 14

- Vaccination efficace si taux \>10 UI/L * - IgG antiHBc apparaissent après la primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique) - IgG anti-VHC : apparaissent pdt ou après primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique* - Uniquement si **immunodépression**

Answer 15

_Des hépatites aiguës virales :_ - Hépatites **toxiques** (ttt, OH, champignons…) - Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q - Thrombose vasculaire (pane ou sus-hépatique) - **Leptospirose** - Xénobiotiques (ttt) - Hépatite auto-immune - Migration lithiasique - Maladie de Wilson - IC _Des hépatites chroniques virales : (VHB (sans ou avec co-infedion D) C, ou E (IDpé) :_ * *_Causes hépatiques :_** - Stéato-hépatite OH (toxique) - Stéato-hépatite NON OH - Ttt - Maladie auto-immune du foie - Hémochromatose - Maladie de Wilson - Déficit en α-1 antitrypsine * *_Causes non hépatiques d'↑° des transa(= diag ≠el)_** - Maladie coeliaque - Myopathie congénitale - Myopathie acquise - Efforts violents sportifs de haut niveau

Answer 16

- Pas de ttt spécifique =\> ttt d’abord symptomatique : seul ttt = repos _CI tout facteur aggravant :_ - Hépatotoxiques : ttt (paracétamol, AINS), alcool - Ttt neuro-sédatifs : antiémétiques, neuroleptiques, BZD - **Eviter contamination** entourage si hépatite virale aiguë A ou E : **mesures d'hygiène** - Enquête pour déterminer la source de contamination : enquête familiale : personnes vivant sous même toit sont vaccinées (VHA, VHB) - Surveillance **bio 1/semaine : transaminases**, **bili**, **TP** nécessaire : **tant que la bili est ↑** - Hépatite fulminante : risque maximal à la **2ème semaine de l’ictère** _Clinique hépatite fulminante :_ - Sd **hémorragique** + - Signes **d’encéphalopathie hépatique** témoignant d’une **insuffisance hépatocellulaire aiguë** : confusion, inversion du rythme nycthéméral, somnolence, astérixis - =\> surveillance rapprochée en **milieu hospitalier spécialisé** en vue de poser l’indication d’une éventuelle transplantation hépatique _Indication ttt antiviral :_ - Si **hépatite grave** : **TP \< 50 %** ou ictère **prolongé** - Hépatite **fulminante** liée au **VHB** : ttt antiviral (ténofovir ou entécavir) nécessaire - Hépatite **aiguë C** nécessite ttt antiviral (modalités débattues =\> PEC en milieu spécialisé)

Answer 17

_Objectif :_ freiner l’évolution → cirrhose et CHC =\> ttt n’est indiqué que chez les patients à risque d’une telle évolution _Surveillance clinique régulière :_ détecter les signes cliniques de cirrhose _Ttt des facteurs favorisants :_ - **Abstinence alcoolique indispensable+++** - Si surpoids, obésité ou sd métabolique : **PEC nutritionnelle** limiter risque d’aggravation de la fibrose lié à une stéato-hépatite - **Eviter ttt non indispensables** _Bilan biologique initial_ - NFS-plaquettes - Transaminases, γGT, PAL, bilirubinémie, albuminémie - TP et facteur V si TP \< 70 % - INR si cirrhose pour calculer score MELD _Etablir diag ≠el et/ou rechercher hépatopathies associées :_ - **Recherche autres hépatites virales nécessaire ++** - Bilan ferrique - Bilan d’auto-immunité - Cuprémie / cuprurie - α1-antitrypsine _Vaccination :_ - Si absence d’immunité contre VHA : vaccination recommandée - Porteurs chroniques du VHC non immunisés : **vaccination VHB** recommandé + **grippe** et **pneumocoque** - Recherche co-infection **VIH systématique**

Answer 18

- Utilité uniquement dans infections chroniques, uniquement si elle modifie l’indication du ttt (VHC +++), donc Inutile si cirrhose évidente cliniquement ou biologiquement _Évaluation directe:_ - pct° biopsie hépatique (PBH) : score METAVIR précisant l’intensité de l’infl [A0-A4] et de la fibrose [F0-F4 ; F4 = cirrhose] _Évaluation indirecte:_ - Scores biochimiques composites (à partir de dosages plasmatiques) ou - Elastométrie impulsionnelle (fibroscanner) validés uniquement dans VHC chro

Answer 19

_Rechercher CHC :_ - **Échographie** abdo : dépistage **/6mois** - **IRM** hépatique : **confirmation** - Imagerie répétée au moins **1/an si cirrhose** et **/2ans** chez les porteurs de l**’Ag HBs n’ayant pas de cirrhose** - + Dosage **AFP**

Answer 20

_Objectif ppal :_ **contrôler réplication** virale pour **↓_er l’infl** donc l’évolution **→ fibrose/cirrhose** _Objectif IIR :_ obtenir une **séroconversion HBs** (perte de l’Ag et obtention de l’Ac), mais cette éventualité est rare avec les ttt actuels - Non impossible car le virus reste intégré dans le noyau Caire _Décision de ttt repose sur :_ - Transaminases - Marqueurs virologiques (Ag HBe) - d° de fibrose _Si abstention thérapeutique :_ surveillance → **transaminases** et **ADN VHB systématique** * _Indication ttt :_ - Si hépatite chro active : **ALAT \> 2N et ADN VHB \> 20 000UI/ml** =\> évaluation histo hépatique non nécessaire =\> ttt - Si **ALAT \> 2N et ADN VHB entre 2000 et 20 000 UI/ml** =\> fct° fibrose et activité, préférence par PBH =\> indiqué si fibrose hépatique modérée ou sévère **≥ F2** et/ou une activité modérée ou sévère **≥ A2** - Portage inactif : ttt n’est indiqué que si immunodépression (chimioT, bioT…) - immunotolérance : Pas d’indication - **Si cirrhose avec ADN VHB détectable** : ttt indiqué, urgent si cirrhose décompensée - **Tout porteur VHB avec ATCD familial de CHC** doit être traitée - **Manifestations extra-hépatiques** : ttt par analogue qq soit le d° d’atteinte hépatique - Patient recevant **ttt immunosuppresseur** doivent être traitées par analogue pour prévenir une réactivation du VHB*

Answer 21

- **Interférons pégylés α2a et α2b** - **Analogues nucléosidique** (entécavir) ou **nucléotidique** (ténofovir)

Answer 22

- Voie **SC 1x/semaine** - Action **immunomodulatrice** - **Durée limitée** possible - **Pas** de risque de **résistance** _Tolérance :_ médiocre - Asthénie invalidante - Dysthyroïdie - Amaigrissement - Sd dépressif avec risque suicidaire - Sd pseudo-grippal - Cytopénies : neutropénie, thrombopénie *Vise à obtenir une rep virologique prolongée après ↕ ttt*

Answer 23

- **VO** - Ttt prolongé+++ → **12M après obtention séroconversionHBe** voire → obtention de la séroconversion HBs (obtenir virosupression stable dans le temps) - **Effet antiviral direct** sans effet immuno-modulateur - Risque de résistance faible - Tolérance : bonne \* Ténofovir : surveiller fct° rénale \* Entécavir : risque de toxicité musculaire *Rq : schéma thérapeutique indicatif (cf chap) _Si Ag HBe(+) :_ - **monoT d’interféron pegylé** pdt au moins **48 semaines** - Ttt associé à des (-)° prolongées de l’Ag HBs (dans 20%)ce qui permet de ↕ tout ttt - Chances d’obtenir une réponse d’autant +↑ que l’ADN VHB est ↓ et ALAT ↑ - Si l’ADN VHB reste **(+) à 48 semaines** : **relais** par **ténofovir** ou **entécavir** _Si Ag HBe(-) :_ Chances de guérison sous interféron pégylé sont très ↓ Ttt privilégie **ténofovir** ou **entécavir**, **sans limitation de durée (svt à vie)***

Answer 24

- ALD =\> PEC 100% ++

Answer 25

- Interféron pégylé = seul ttt de l'infection par le VHD - Efficacité très faible

Answer 26

- Objectif du ttt : éviter progression → **cirrhose** - Etude de l’histoire naturelle montre que ce **risque** n’est **significatif que si fibrose ≥F2** _Réponse virologique soutenue (RVS) =_ **(-)° de l’ARN VHC puis sa persistance 12 sem ap ↕ttt** - Signe **l’éradication virale** et la guérison - La cirrhose peut régresser après RVS - Avec les nouveaux schémas thérapeutiques : **taux RVS très ↑, \> 90 %** ts génotypes - Evaluation de la **fibrose hépatique,** par **mesure indirecte++**, =\> **indication du ttt** _Indications du traitement :_ - **Fibrose ≥F2** - **Manifestations extra-hépatiques** - Avant et après une **greffe de foie** - Si indication thérapeutique : **génotypage viral nécessaire** déterminant modalités du ttt

Answer 27

- **Interférons pégylés α2a et α2b** (action immunomodulatrice, tolérance médiocre) - **Ribavirine** (action inconnu, tolérance : médiocre : anémie, sécheresse cutanéo-muqueuse) - **Antiviraux** **d’action directe** (tolérance : bonne, activité varie fct° du génotype viral) *\* Nombreuses mlc en voie de commercialisation : Inhibiteurs de la protéase NS3A : siméprévir, paritaprévir Inhibiteurs de la polymérase NS5B : sofosbuvir, dasabuvir Inhibiteurs du complexe NS5A : daclatasvir, lédipasvir, ombutasvir*

Answer 28

Doivent être utilisés **en** **association** pour prévenir la sélection de résistance

Answer 29

Privilégient dorénavant des **associations d’antiviraux d’action directe** +svt sans interféron et pour des durées courtes : **8-24 sem** Taux de RVS très ↑ : **75-100%**

Answer 30

_EI freq, nombreux, mais svt peu graves et réversibles si ↕ ttt_ - Sd **pseudo-grippal** (fièvre, arthralgies, céphalées, frissons) : +freq, svt modéré et contrôlé par le paracétamol _EI rares mais graves doivent être anticipés :_ - **Troubles psychiatriques :** dépression 10 % =\> dépistage++ et ttt car peut avoir des conséquences graves (TS) **Hypo**- ou une **hyperthyroïdie** possible : ttt **CI pdt grossesse**

Answer 31

_Ppal EI :_ **anémie** Ribavirine **CI pdt grossesse Contraception efficace nécessaire**avant et pdt ttt

Answer 32

- Réponse virologique (disparition **ARN viral**) : **évaluée pdt ttt** et **6 mois après ↕** \* **Abs d'ARN viral détectable 6 mois après ↕ ttt = RVS= guérison définitive** \* MAIS /!\ : si cirrhose : continuer dépistage du CHC - Sd pseudo-grippal prévenu par paracétamol contemporaine de l'inj (max 50 mg/kg/j) - Si troubles dépressifs : poursuite ttt associée à des antidépresseurs est discutée au cas par cas après avis spécialisé - NFS - plaquettes : 1/mois recherche anémie, neutropénie ou thrombopénie qui =\> adaptation de la posologie - Si anémie : prescription d'érythropoïétine possible - Mesure associée : **ALD =\> PEC à 100 % lorsque le ttt est institué**

Answer 33

- Lutte contre péril fécal (VHA, VHE) - Cuisson à coeur des aliments à base de porc ou de sanglier (VHE) - Rapports sexuels protégés (VHB, VHC) - Matériel d’injection à usage unique pour les usagers de drogues intraveineux (VHB, VHC, VHD) - Dépistage des dons du sang (transaminases, marqueurs virologiques du VHB et du VHC)

Answer 34

- Vaccin **vivant atténué** - **2 inj à 6-12M d’intervalle** =\> protection **durable** chez **95 % des sujets** _Ppales indications:_ - **Voyage** en pays de haute **endémicité** - Sujets atteints d**’hépatopathie chro** - **Hommes** ayant des relations **homosexuelles** - **Professionnels exposés** ou à risque (restauration, militaire, crêche, institution) - **Autour d’un cas** : vaccination entourage familial recommandée avec **délai max de 14 jours** suivant les 1ers signes chez le cas index - Sérologie préalable à la vaccination n’est pas nécessaire sauf cas particuliers

Answer 35

Efficacité : \>95 % _Schémas vaccinaux:_ - Nourrisson : **2, 4, 11M - **Enfant et l’adulte : à**J0, M1 et M6** = rattrapage recommandé pour ceux n'ayant pas bénéficié de la vaccination universelle - Entourage d’une hépatite B : **3 inj rapprochées** (J0, J7, J21 ou J0, M1, M2) puis **rappel à 12M** - Adolescent, on peut proposer un schéma simplifié à **2 doses avec délai de 6M**, sauf si risque ↑ d’infection par le VHB dans cet intervalle

Answer 36

_Vaccination :_ - Tous les enfants \<16 ans : privilégier vaccination dès 2M - Toutes les personnes à risque accru d’hépatite B : \* Pro de santé médicaux et non médicaux (y compris les pro libéraux) doivent être immunisés contre le VHB : protection indiv et des patients \* Patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux \* Sujets exposés en raison d'une situation ou d'un comportement à risque \* Voyageurs en pays de forte endémie \* Partenaires sexuels multiples et/ou IST récente \* Détenus \* Toxicomanes IV/per-nasal \* Tatouage ou du piercing \* Patients hémodialysés chroniques \* Patients transfusés chroniques \* Sujets atteints d’hépatopathie chro \* Entourage d’un sujet infecté (Ag HBs) : famille concernée, collectivité de proximité =\> vaccination recommandé après vérification du statut vaccinal \* Personnes infectées par VIH ou VHC \* Candidats à une greffe _Sérovaccination :_ - **Prévention transmission mère/enfant :** \* Veiller au strict respect de l'obligation de dépistage de Ag HBs pour toute femme enceinte (risque très ↑ de transmission verticale et risque ↑ d'hépatite chro chez Nné) \* **Si séropositivité de la mère =\> sérovaccination des Nnés à la naissance** - **Expo accidentelle** (cf item 362) : chez un **sujet non vacciné** (entourage familial, Nné d'une mère porteuse, personne victime d'une inoculation accidentelle)

Answer 37

_Séroprophylaxie_ - Dépistage Ag HBs obligatoire chez femmes enceintes au 6ème M de grossesse - Si la mère porteuse de l'Ag HBs : organiser sérovaccination du Nné à la naissance : lg anti-HBs + vaccination d'emblée à intégrer dans le calendrier vaccinal

Answer 38

_Vaccination et VHC :_ - Aucun vaccin n'est disponible pour le VHC - Vaccination contre le VHB est recommandée *Rq: Vaccin recombinant est disponible en Chine contre le VHE*

Hépatites virales (Item 163) Flashcards

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