Cirrhosis

Question 1

Hvad betyder cirrose?

Answer 1

Gul (græsk)

Question 2

Hvad er cirrose?

Answer 2

Irreveribel leverskade. Histologisk ses der tab af normal hepatisk arkitektur og fibrose og modulær regeneration.

Question 3

Årsager til cirrose?

Answer 3

Ofte er det kronisk alkohol misbrug, HBV eller HCV infektion.

Andre årsager:
Genetiske lidelser - Hæmokromatose, alfa antitrypsin deficiency,

autoimmune hepatitis,

primær biliær cholangitis,

primær scleroserende cholangitis.

Lægemidler: Amiodarone, methyldopa, MTX.

Question 4

Komplikation ved cirrose?

Answer 4

Hepatisk failure og portal hypertension.

Question 5

Forklar hepatisk failure som komplikation ved cirrose?

Answer 5

Koagulopati (tab af hepatisk syntese af koagulationsfaktorer), encephalopati, hypoalbuminæmi (ødem), sepsis (pneimonia: septicaemi), spontan bakteriel peritonitis, hypoglykæmi.

Question 6

Forklar portal hypertension som komplikation ved cirrose?

Answer 6

Ascites, splenomegali, portosystemisk stunt ink oesophagal varicer og caput medusae.

Question 7

Tegnene ved cirrose?

Answer 7

Leuconychia (hvide negle med lunulae.

Terry’s negle, hvide proximalt men distale 1/3 er rødt.

Palmar erythema.

Hyperdynamisk cirkulation

Dupuyens kontraktur

Spiser naevi (central arteriole hvor venerne radierer).

Ascites, stor milt, lille lever (eller stor),

tab af kropshår

stor parotis pga. alkohol).

Gul hud

Muskeltab

Dilateret vener

encephalopathy (konfusion).

Question 8

Tests relateret til cirrose?

Answer 8

Blodprøve, Ultralyd (duplex), MRI, Ascites tap, lever biopsi

Question 9

Hvad viser blodprøver ved cirrose?

Answer 9

Blodprøver:

• Øget bilirubin, Øget ASAT, øget ALAT, øget GGT.
• Senere ved tab af syntetisk funktion, vil man se nedsat albumin + øget PT/INR.
• Nedsat WCC og nedsat blodplader indikerer hyperspleni.

Find årsagen:
- Ferritin, jern (total jern bindene kapacitet), hepatitis serologi, Ig’s, autoantistoffer (ANA, AMA, SMA), alfa-feto-protein, alfa- antitrypsin osv.

Question 10

Hvad viser ultralyd ved cirrose?

Answer 10

• Lille lever eller hepatomegali, splenomegali.
• fokale lever læsioner.
• Hepatisk vene trombose, reverseret flow i portale vener eller ascites.

Question 11

Hvad viser MRI ved cirrose?

Answer 11

Øget Kaudal lobe størrelse, mindre regenerende noduler, højre hepatisk notch (sidstnævnte dog mere synlig hos alkohol induceret cirrose end virus induceret).

Question 12

Hvad viser ascites tap ved cirrose?

Answer 12

Skal laves. Sendes til undersøgelse for mastceller og neutrofile. >250/mm^3 indikerer spontan bakteriel peritonitis.

Question 13

Hvad viser lever biopsi ved cirrose?

Answer 13

Bekræfter den kliniske diagnose. Dårlig histologisk arkitektur osv. Fibrose osv.

Question 14

Nævn relevante Levertal?

Answer 14

Hepatocyt beskadigelse (parenkymatøse nekroser):

• P-Alanin-aminotransferase (ALAT).
• P-aspartat-aminotransferase (ASAT).
• P-laktatdehydrogenase (LDH).
• P-ASAT og P-LDH medregnes ikke konsekvent som levertal.

Kompromitteret ekskretorisk funktion (kolestase,
infiltrerende sygdom, reduceret konjugering):
- P-basisk fosfatase
- P-bilirubin
- P-gamma-glutamyltransferase (GGT).

Reduceret proteinsyntese:

• P-albumin
• P-Kogagulationsfaktorer 2, 7, 10 (PP eller INR).

Question 15

Hvis det ikke er leveren, hvad så?

Answer 15

Forhøjet P-ASAT: Kan tyde på muskelvæv eller erytrocytter?

Forhøjet P-LDH: Kan tyde på muskelvæv, erytrocytter, knoglemarv, lungevæv, nyrer, milt, lymfevæv, endokrine kirtler?

Forhøjet P-basisk fosfatase: Kan tyde på knogler, tarm eller placenta.

Forhøjet P-Bilirubin: Hæmolytisk tilstand?

Nedsat P-Albumin: Dårlig ernæring, øget tab,
inflammation, displacering eller overhydrering?

Forhøjet P-INR: Øget forbrug af koagulationsfaktorer,
AK- behandling

Question 16

Andre gode tal for lever (mindre vigtige)…

Answer 16

• BMI, Kolesterol, HbA1c, BT – metabolisk syndrom
• Immunoglobulin A
• Immunoglobulin G
• Immunoglobulin M
• Trombocytter
• Creatinin
• LDH
• Natrium
• D-vitamin- DEXA
• Zink
• Magnesium
• MCV
• HgB
• Hepatitis A, B C, D, E

Question 17

Vigtige statistikker om cirrose og genhospitalisering og behandling

Answer 17

Kun 6-22% af patienter med grad 2-3 varicer modtager primær profylakse med beta-blokkere.

Kun 33% af patienter med ascites modtager det anbefalede behandling.

Mere end 33% er genindlagt indenfor 1 måned.

Question 18

14 behandlinger (grad 1 evidens) som forbedrer overlevelse ved cirrose.

Answer 18

Infektioner hos patienter med cirrose:

1. Primær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis.
2. Sekundær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis.
3. Albumin ved spontan bakteriel peritonitis.

Hepatorenalt syndrom ved cirrose og ascites:
4. Terlipressin kombineret med albumin.

Øsofagus varicer:

5. Beta blokkere.
6. Banding, akut blødning fra øsofagus varicer.
7. Antibiotika.
8. Terlipressin.
9. Endoskopisk terapi.
10. TIPS, forebyggelse af reblødning.
11. Beta blokkere.
12. Banding (landing vs scleroterapi).
13. Kombinationen af beta blokkere og endoskopisk terapi.

Ascites tapning:
14. Albumin ved terapeutisk paracentese.

Question 19

Hvordan ser patienten med

kronisk leversygdom ud?

Answer 19

Icterus.

Koagulationsforstyrrelser

Hyperkinetisk cirkulation

Hypoxi

Feber og septikæmi

Hudforandringer

Feminisation/hypogonadisme

Foetor hepaticus

Ændret nitrogen omsætning

Encephalopati

Ascites

Question 20

Ætiologien bag lever cirrose?

Answer 20

Endestadiet for alle koniske leversygdomme er cirrose.

Sygelighed og dødelighed skyldes komplikationer til
cirrose: Ascites, HE, HRS, BOV, HCC, infektioner
mv.

De hyppigeste årsager til cirrose I danmark:
– Alkohol
– Hepatitis C og B
– Autoimmun hepatitis,
– Primær biliær cirrose, primær scleroserende cholangit,
– NASH, alfa-1 antitrypsin mangel, hæmokromatose
– Kryptogen (ukendt)

Question 21

Påvisning af cirrose

Answer 21

• Histologi
• Tegn på portal hypertension
• Fibroscanning
• Puklet lever og øget parenkymtæthed
ved CT eller ultralydscanning
• Klinik (anamnese, objektive fund og
blodprøver)

Question 22

Symptomer ved cirrhosis hepatis

skyldes især

Answer 22

• Levercellesvigt

* Portal hypertension

Question 23

Mortalitet ved cirrhose

Answer 23

Efter 1 og 5 år ses komplikation hos 25% og 50%

5 års mortalitet (58-85%). Ifølge oxford 50%.

Question 24

Hvilke organer og variabler anvender man ved graduering af kronisk lever svigt?

Answer 24

Lever (Bilirubin)
Nyrer (Kreatinin)
CNS (HE grade)
Koagulation (INR)
Cirkulation (MAP)
Lunger (PaO2/FiO2, SpO2/Fi02)

Question 25

Graduering af akut lever svigt og associeret mortalitet?

Answer 25

ACLF 0-3 (gradueres efter antallet af organ svigt). ``` - ACLP 0 --> 0 eller 1 (nyre) - ACLP 1 --> 1 (ingen nyre dysfunktion). - ACLP 2 --> 2 organer - ACLP 3 --> >3 organer ``` Mortalitet stiger i takt med antallet af organ svigt..

Question 26

Portal hypertension - klinik?

Answer 26

Trombocytopeni. Splenomegali. Ascites. Øsofagusvaricer.

Question 27

Portal hypertension - Udvikling af Øsofagusvaricer og blødning herfra

Answer 27

• Prævalensen ved diagnose er ca 40% og incidensen 5-10%/år * 25-40% af disse patienter bløder herfra < 2 år * Ca 20% dødelighed per blødningsepisode • 50-70% rebløder de første 2 år efter 1.blødning * 1/6 dør under første indlæggelse * 1/4 rebløder inden 6 uger * 1/2 overlever 1 år eller mere

Question 28

Portal hypertension - Risikofaktorer for variceblødning

Answer 28

• Store varicer • Endoskopiske stigmata: – ”Red wale markings – and cherry red signs” * Child-pugh class C * HVPG > 12mm Hg * Infektion

Question 29

Måling af portal tryk gradient (HVPG)

Answer 29

Gennem vena antecubitalis, vena jugularis eller v. femoralis

Question 30

Hvordan gradueres leverens funktionelle reserve?

Answer 30

Child-Pugh score. Vurderer: - Total bilirubin - S-Albumin - PT, INR. - Ascites - Hepatisk encephalopati Point fordeling 1-3: Class A --> 5-6 point Class B --> 7-9 point Class C --> 10-15 point Class A alle overlever efter 1 år. Bliver værre efter det.

Question 31

Survival after acute variceal bleeding?

Answer 31

Idag er 6 ugers dødelighed cirka 15%.

Question 32

Algoritme for blødende øsofagus varicer..

Answer 32

Tegn for øvre GI blødning hos pt med en kendt cirrose eller 2 kliniske mistanker om cirrose --> Genoplivning, overveje intubation, IV adgang overflytte til intensiv.. - -> 3 muligheder: 1. Tidlig vasoaktiv terapi med terlipressin eller somatostatin eller analoger 2. Erstat blodtab 3. Antibiotika --> Endoskopi indenfor 12 timer (24) - -> Ved Øsofagus varicer 1. Band ligationn 2. Scleroterapi --> Fortsat blødning, Lav ny endoskopi --> Senstakentube ved massiv blødning, ved fortsat --> direkte akut TIPS. - -> Ved gastric varicer 1. Glue 2. TIPS

Question 33

Hvordan udføres TIPS

Answer 33

Indfør kateter gennem jugularis --> ned til hepatisk vene og tilføj stent, som skaber stunt fra portale vener til hepatisk.

Question 34

Øsofagusvaricer ved cirrose - | Primær blødningsprofylakse

Answer 34

Stor risiko for blødning (store varicer eller stigmata): - -> Child Pugh A-B - -> Propranolol eller nadolol +/- nitrater - -> Ved intolerance eller kontraindikation: Ligering. eller - -> Child pugh C - -> Ligering formentlig bedst (mange tåler ikke betablokkere) - -> Overvej transplantation.

Question 35

Øsofagusvaricer ved cirrose - | sekundær blødningsprofylakse

Answer 35

``` • Mediane reblødningsrate er 60% indenfor 1-2 år uden behandling • Mortaliteten er 33% • Non-selektive betablokkere reducere reblødning til 42-43% • Banding reducerer reblødningsraten til cirka 32% • Kombination af banding og betablokkere reducerer reblødningsraten til 14-23% • Obs reblødningsraten er lavest < 10% blandt respondere (HVPG<12 mmHg eller fald på >20% i HVPG) ```

Question 36

Årsager til ascites der ikke involverer peritoneal sygdomme?

Answer 36

Intrahepatisk sinusoidal portal hypertension - Cirrose - Akut alkoholisk hepatitis - Fulminant hepatitis - Vena hepatica okklusion (Budd-Chiari). Ekstrahepatisk sinusoidal portal hypertension: - Hjerteinsufficiens - Vena cava inferior obstruktion - Konstriktiv perikardit. Hypoalbuminæmi: - Nefrotisk syndrom - Proteintabende enteropati - Malnutrition. Andre: - Myksødem. - Ovarielidelser - Pakreatogen - Biliær - Chyløs - Nefrogen.

Question 37

Årsager til ascites sekundært til peritoneal sygdomme?

Answer 37

Malignitet: – Sekundær peritoneal carcinomatose – Primært peritonealt mesotheliom ``` Granulomatøs peritonitis – Tuberkulose – Chlamydia trachomatis – Svampe & parasitter – Sarkoidose – Vasculitis ``` Andre – Eosinofil gastroenteritis – Mb Whipple – Endometriose

Question 38

Hvad udgør mere end 90% af tilfældene ved årsager til ascites?

Answer 38

Cirrose Malignitet. Mb cordis incompensatus

Question 39

Differentialdiagnoser til ascites?

Answer 39

Adipositas. Ovarie cyste. Urin retention.

Question 40

Ascites ved cirrose | Forekomst og prognose

Answer 40

• Kumuleret incidens på 30% efter 5 år • 2 års overlevelse ca 50% (mod >90% hos patienter med kompenseret cirrhose eller transplanterede) • Prognosen dårligst ved refraktær ascites eller hepatorenalt syndrom

Question 41

Ascites - | Diagnose?

Answer 41

Klinisk: Udspilet abdomen, udflydende flanker. Dekliv dæmpning, mobil ved lejeskift. Væske "bølge". Billeddiagnostik: - UL - CT - MR Punktur

Question 42

Ascites - | Diagnostisk punktur?

Answer 42

Udseende: Uklar, blodig, chyløs. Protein: >30 g/l. Plasma ascites albumin. Leukocytter: >250 neutrofile/ul. Maligne celler. LDH: Malign hvis >plasma LDH Kolesterol: Malign hvis >1,5 mM. Dyrkning: Overvej TB.

Question 43

Ascites - | Behandling

Answer 43

Saltrestriktion (<80 mmol/d). Diuretika Paracentese Shunts (TIPS) Levertransplantation.

Question 44

Ascites ved cirrose | Behandling

Answer 44

Saltrestriktion og diuretika • Spironolakton mere effektivt end furosemid • Startdosis spironolakton: 100 mg og furosemid 40 mg x 1 • Ved manglende effekt efter 3 døgn: Dosisfordobling, evt. kontrol af dU-Na * Tilstræbt vægttab: ½-1 kg/døgn * Kontrol x 1-2 ugentligt * Husk dosisreduktion, når ascitesfri

Question 45

Bakteriel infektion og cirrose

Answer 45

Øget translokation fra GI tractus pga bakteriel overvækst, øget tarmpermeabilitet og nedsat immunforsvar Bakterielt DNA kan påvises i blodet hos hver tredje cirrosepatient uden at der er tegn på infektion i øvrigt. Gavnlig effekt af antibiotika

Question 46

Infektioner ved cirrose

Answer 46

UVI Spontan bakteriel peritonitis Pneumoni Hudinfektioner C. difficile Candida

Question 47

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) - ascites ved cirrose?

Answer 47

• Hyppigt G-negative bakterier (ca 70%) • Skal altid overvejes hos ascitespatient med uforklaret forringet almentilstand • Diagnose: >250 neutrofilocytter per μl ascitesvæske ``` • Behandling: Antibiotika (cave aminoglykosider) og albumin (evt paracentese) ``` • Prognose: Mortalitet ca. 50% Recidiv ca. 50% per år • Langtids antibiotika profylakse (ciprofloxacin 500 mg/dag) • Husk antibiotikaprofylakse ved GI-blødning

Question 48

Hvad er hepatorenalt syndrom?

Answer 48

• Hepatorenalt syndrom (HRS) er et potentielt reversibel nyresvigt, som optræder hos patienter med cirrose og ascites og er en del af spektret for akut nyrepåvirkning (AKI) • En eksklusions diagnose, som kræver udelukkelse af andre årsager til nyresvigt (shock, hypovolæmi, medikamentel nefropati, parenchymatøs nyresygdom, og urinvejsobstruktion) • AKI-HRS er der således tale om et funktionelt prærenalt nyresvigt, som ikke responderer på volumen • Absolutte P-creatinin værdier overestimerer nyrefunktionen hos patienter med cirrose og ascites

Question 49

AKI og HRS definition

Answer 49

1. Hvis P-creatinin stiger med ≥ 26 μmol/l indenfor 48 timer eller stiger med ≥ 50% indenfor 7 dage kaldes det akut nyre påvirkning (AKI). 2. Udløsende faktorer så som infektion, dehydrering og nefrotoxiske lægemidler skal identificeres og håndteres. 3. Hvis der er mere end en fordobling af S-creatinin (i forhold til habituelle kreatinin målt ambulant indenfor 3 måneder) skal diuretika pauseres og plasma volumen ekspanders med humant albumin 1g/kg legemsvægt (makismalt 100 gram/døgn) i 2 døgn. 4. Hvis der trods ovenstående ikke er bedring og andre årsager til nyresvigt er udelukket, har patienten AKIHRS og behandles med volumen ekspansion og vasokonstriktion.

Question 50

Behandling af hepatorenalt syndrom:

Answer 50

Terlipressin kombineret med albumin.

Question 51

Forebyggelse af nyrepåvirkning og hepatorenalt | syndrom ved cirrose

Answer 51

Forebygge volumen depletion og vasodilation Tidlig opsporing af og aggressiv behandling af infektioner Spontan bakteriel peritonit Undgå NSAID og aminoglykosider til pt med ascites.

Question 52

Hepatisk encephalopati, hvad medfører dette?

Answer 52

HE er prædiktor for øget mortalitet (64% efter 1 år) Ændringer i mentalstatus og psykomotorik med mangelfuld hukommelse dårlig koncentration, forsinket reaktionstid, desorientering, coma. Reduktion af nitrogen load i tarmen - akkumulation af tarmderiverede neurotoxiner, især ammonium, pga dårlig leverfunktion og portosystemiske shunts.

Question 53

HE Presentation: Different | Patterns

Answer 53

Minimal HE; - Not clinically apparent - West-Haven grade 0 Episodisk HE: - Recurrent episodes but clinically undetectable between episodes. - West haven grade 0-4 ``` Persistent (kronisk) HE: - Variable symptoms; clinically detectable but changes may be subtle - May have acute episodes of greater severity - West-Haven grade 1-4 ```

Question 54

Hepatisk encephalopathi | forekomst

Answer 54

• 10% af cirrosepatienter debuterer med encephalopathi • 95% af alle encephalopathiepisoder ses ved cirrose • 75% af cirrosepatienter får på et tidspunkt encephalopathi • Encephalopathi er den faktor,som mest forringer cirrosepatientens livskvalitet

Question 55

Hvad er den faktor som mest forringer cirrose patientens livskvalitet?

Answer 55

Hepatisk encephalopati (HE)!

Question 56

Hvad bruges New haven til?

Answer 56

Stadieinddeling af encephalopati

Question 57

Hvordan stadieinddeler man encephalopati?

Answer 57

New Haven. ``` Grad 1: - Nedsat opmærksomhed, irritabilitet, inverteret søvnrytme. - Koordinationsbesvær, tremor,påvirket håndskrift. ``` Grad 2: - Sløv, personlighedsændringer, intermitterende desorientering. - Asterixis, ataxi, dysartri. Grad 3: - Somnolent, desorienteret, udtalt konfusion, påvirket tale. - Hyperrefleksi, rigiditet, hypotoni, positiv babinski. Grad 4: - Coma - Ingen respons på smertestimuli, decerebreringsstilling.

Question 58

Diagnose af encephalopati?

Answer 58

Udeluk andre årsager: - Meningitis, SAH, Wernicke, medicin, uræmi, hjernestamme læsion, demens, psykose. Led efter udløsende årsag: - Blødning, sedativa, dehydrering, infektion, obstipation, hypoxi, hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypofosfatæmi, shunt, akut leversvigt. Gennemfør evt. diagnostisk test: - P-ammoniak, EEG, infektion, blødning, CTC

Question 59

Hepatisk encephalopathi | forløb

Answer 59

• Varer som regel få dage, sjældent mere end en uge • Tilstanden er svingende med ændringer i løbet af timer • Ingen sikre langtidsfølger (hjerneskade)

Question 60

I relation til HE taler man om the big five.. hvad er disse?

Answer 60

1) Blødning 2) Infektion 3) Dehydrering 4) Obstipation 5) Lægemidler

Question 61

Coma hepaticum | Behandling

Answer 61

• Stands G-I blødning: - endoskopi, terlipressin, ballontamponade • Find og bekæmp infektion: - SBP ?, Urinveje ?, Lunger ?, G-negativ ? • Sikring af sufficient oxygenering: - oxygensat, thorax rtg, fri luftveje, intubation?, BT, puls, CVP • Korriger elektrolytforstyrrelser: - timediureser, S-Na, -K, -HCO3, - Fosfat, -Creat, - Karbamid • Nedsæt toxindannelse i colon: - laktulose per sonde eller rektalt, evt antibiotika • Ernæring med mindst 1500 kcal/døgn: - (35-40 kcal/kg og Protein 1- 1,5 g/kg • Aldrig morfika eller barbiturat: - er sedering nødvendig gives diazepam (kan reverteres med flumazenil)

Question 62

Hvad er rifaximin og hvilken effekt har det på HE

Answer 62

Antibiotika. Forebygger fornyet HE.

Question 63

Hvad er Hepatocellulært carcinom? Risiko? Behandling? Påvisning?

Answer 63

* Er globalt den 5. hyppigste kræftform * 85% findes hos patienter med cirrose • Risikoen ved cirrose er 60 gange forøget (1-4% får HCC per år) • Påvises ved billeddiagnostik (3 faset CT), fund af forhøjet alfa-1-føtoprotein ``` • Behandling: Transplantation, resektion, radiofrekens ablation (RFA), TACE, Nexavar ```