CIRURGIA/GASTROENTERO Flashcards
(227 cards)
1
Q
DDX apendicite
A
- Linfadenite mesentérica: maior parte dos casos por infec pela Yersinia enterocolytica; também relacionada aos vírus influenza, adenovírus, coxsackie B e até HIV
- Apendagite epiploica (apendicite epiploica): torção ou trombose venosa espontânea das veias que drenam os apêndices epiplóicos
- DIP
- Cisto ovariano
- Mittelschmerz
- GEA
- Renal
- Meckel
- GE rota
2
Q
Conduta HDB
- Passos
- Cintilo ou arteriografia primeiro?
- Arteriografia (qual artéria; vantagem; desvantagem)
- Opções terapêuticas da colono
A
- Passos:
1- Estab hemod
2- EDA e exame proctológico
3- Colono
4- Cintilo c/ hem marcadas (sang >0,1mL/min). Vantagens: localiza grosseiramente o sangramento, podendo indicar arteriografia se +. Desvantagem: localiza mal foco hemorrágico; não é terapêutico
5- Arteriografia AMS (sang 0,5-1mL/min)
6- Colectomia total/subtotal - Depende da referência
- 1a é AMS. Pode ser terapêutico - vasopressina ou embolização. Desvantagens: deve ser feito durante sang ativo; tem várias complicações
- Epinefrina, eletrocauterização, colocação clips
3
Q
Dx diverticulite (imagem de escolha)
A
TC c/ contraste (identificar abscesso); triplo contraste aumenta ainda mais a acurácia do exame
4
Q
Conduta diverticulite NÃO COMPLICADA
- Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação
- Sinais inflamação exuberantes (febre, leucocitose c/ desvio, descompressão dolorosa)
- Exame após resolução de quadro agudo
A
- Dieta líquida sem resíduos e ATB VO (ciprofloxacino + metro)
- Internação, dieta ZERO, hidratação venosa e ATB parenteral (cefalosporina 3G + metro)
- Colono/clister 4-6sem após pra confirmar diverticulose e afastar CA cólon
5
Q
Conduta diverticulite COMPLICADA (25%) - Classif HINCHEY - Abscesso pericólico/intramesentérico localizado - Abscesso intracavitário/pélvico - Fístula - Peritonite/obst intestinal refratária - Nova opção de tto p/ Hinchey III - Colono após? # Complicações
A
- 0: diverticulite leve não complicada. I: abcesso pericólico/mesentérico. II: abscesso pélvico. III: peritonite purulenta generalizada. IV: peritonite fecal generalizada
- > 4cm: drenagem guiada por TC/USG + ATB IV + colono 4-6sem + cx eletiva 6-8sem. Para abscessos menores, tto diverticulite não complicada
- Drenagem guiada por TC/USG + ATB IV + colono 4-6sem + cx eletiva 6-8sem
- ATB + colono (excluir outros dx) + cx eletiva p/ ressecção cólon + correção fístula (orifício vesical costuma cicatrizar sozinho)
- Cx a Hartmann + ATB
- Lavagem laparoscópica: lavagem cavidade + drenos + ATB. Se evoluir mal, realizar Hartmann. Usado em pctes com alto risco cx
- Após 4-6sem, complicada ou não, p/ confirmar diverticulose e afastar CA cólon
# Complicações: abscesso, fístula (bexiga - pneumatúria, fecalúria, ITU repetição), peritonite, obstrução int
6
Q
8 indicações cx eletiva para diverticulite: # Sigmoidectomia (todo ele) VDLP
A
- Após 3o epis
- Falha tto
- Abscesso > 4cm
- Fístula colovesical
- Pctes < 40 anos
- Obstrução parcial persistente
- Impossibilidade de excluir câncer
- Pcte imunodeprimido (mesmo após 1o episódio já)
7
Q
Técnicas reparo hérnia inguinal
- Lichtenstein
- Bassini
- Zimmerman
- Shouldice
- Stoppa
- VDLP (TEP, TAPP)
A
- Lichtenstein: livre de tensão; recidiva <1%; NÃO USAR NA FEMORAL (HCPA 14)
- Bassini: tendão conj no lig inguinal
- Zimmerman: FT na cinta ileopectínea
- Shouldice: imbricação 4 planos (FT, transv, OI, OE)
- Stoppa: tela pré-peritoneal gigante; melhor p/ bilateral e recorrência
- VDLP (TEP, TAPP): melhor p/ bilateral e recorrência
8
Q
Outras hérnias - Hérnia femoral - Umbilical - Deslizamento - Littré - Amyand - Garengeot - Ritcher - Obturadora - Sphigel # Ddx hérnia epigástrica
A
- Femoral: McVay - liga lig Cooper (pectíneo) no TC (m transv + m int); pode-se usar laparoscopia (HCPA 14)
- Umbilical: + M e negros; indicações cx: não fechar 4-6a, anel herniário >2cm, encarceramento/estrangulamento, hérnia inguinal concomitante
- Deslizamento: parte do SH é a víscera (CÓLON e bexiga); + inguinal indireta
- Littré: Meckel; + inguinais
- Amyand: A de apendicite (pode ser só apêndice); + inguinal
- Garengeot: apêndice em femoral
- Ritcher: calota (borda antimesentérica); + FEMORAL; apres atípica (estrangulamento sem obst int)
- Obturadora: Howship-Romberg (dor face int coxa); + mulheres
- Sphigel: linha semilunar; sempre operar
# Epigástrica: + homens; saco c/ gordura pré-peritoneal. Diástase dos retos abd -> Toda linha mediana; + em mulheres
9
Q
Dx imagem DII
- Clister opaco (RCU)
- Exame 1a escolha p/ DC
A
- Dç crônica: “cano de chumbo” (perda das haustrações)
- Êntero-TC (contraste VO baritado). Alt: êntero-RNM p/ crianças e adultos c/ múltiplas exposições à radiação. Ideal seria a cápsula endoscópica
10
Q
Manifestações extraintestinais DII - Acompanham atividade - Não acomp atividade - Hepatobiliares - Urológicas # Importância
A
- Acomp: eritema nodoso, artrite periférica
- Não acomp: pioderma gangrenoso, EA/sacroileíte, colangite esclerosante, uveíte anterior
- Esteatose hepática; colelitíase (+ DC)
- Cálculos de oxalato de cálcio
# 1/3 pctes; + DC; artralgia + freq
11
Q
Tto DII: USP RP 17 # Clínico - Dç leve-mod - Dç mod-grave - Terapia nutricional dç grave (DC; RCU)
A
Clínico: Step Up (melhor) ou Top Down
- Sulfassalazina: EA pelo ATB; 5-ASA liberado só no cólon; 5-ASA é anti-inflamatório, mas não usar AINEs que pode piorar. Sem sulfa: mesalamina/mesalazina, olsalazina, balsalazina. Podem ser adm via retal (enema/supositório) - proctite/proctossigmoidite; vantagem de usar doses maiores
- *Corticoide: VO/parenteral/enema (dç distal); NUNCA usar se abscesso (excluir c/ TC); budesonida p/ DC ileal (menos efeito sistêmico)
- ATB: DC c/ dç perianal (fístula/abscesso) - USP RP 17; RCU: apenas bolsite; metronidazol e/ou ciprofloxacino
- Azatioprina/6-MP: poupadores de corticoides; uso dç refratária; terapia manutenção para ambos (RCU/DC)
- Metotrexato: quem não tolera azatioprina/6-MP; + DC
- Ciclosporina: dç refratária (+ RCU); profilaxia p/ Pneumocystis carinii
- Tacrolimus: dç refratária
- Anti-TNF: infliximabe (quimérico - EA); adalimumabe (humanizado - menos EA); certolizumabe pegol (liberação lenta). Usados na remissão e manutenção; risco de TB e neoplasias
- Natalizumabe: anti-integrina; risco de LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva) - dç assoc vírus JC e AIDS
- DC: dieta zero + NPT (se fistulização) ou nutrição enteral c/ compostos elementares via SNE. RCU: sem efeito conduta anterior; aqui é aum fibras
12
Q
Risco em cx não cardíacas - ALTO (>5%) - INTERMEDIÁRIO (1-5%) - BAIXO (<1%) # Revisão 2014 AHA/ACC juntou risco alto e intermediário num só
A
- Aorta, vasc grande porte, art periférica, prolongadas, grande perda de sangue, grandes cx de emergência
- Endarterectomia carótida, IP/IT, cabeça e pescoço, ortopédica, próstata
- Ambulatorial, endoscópicos, superficiais, catarata, mama
13
Q
Incidência CA BRASIL (HxM): estimativa 2018
A
H: 1- Próstata 2- Traqueia, brônquio, pulmão 3- Colorretal 4- Estômago 5- Cavidade oral 6- Esôfago M: 1- Mama 2- Colorretal 3- Colo uterino 4- Traqueia, brônquio, pulmão 5- Tireoide 6- Estômago
14
Q
Caract CA gástrico difuso (classif Lauren)
A
- Sem relação com gastrite, fatores ambientais e gastrectomia parcial >15 anos
- M com < 50 anos
- HF+, + precoce/agressivo
- Tipo sang A
- MTX linfática
- proximal
- Céls em anel de sinete
15
Q
Número necessário (esôfago/estômago/cólon)
- Bx p/ dx
- N mínimo que devem ser ressecados
A
- 7/7
- 7/16/12. Lembrar que CCR N2b é 7 ou + LFN, mas deve-se ressecar pelo menos 12 LFN p/ dizer que cx foi efetiva
16
Q
CA gástrico
- FR
- Conduta pólipo (lembrar PAF)
- Evidência de dç incurável
- Sind paraneoplásicas
- Precoce (igual esôfago)
A
- ÁLCOOL NÃO. Lembrar: Ménétrier (gastropatia hipertrófica); EBV; gastrite atrófica (H pylori ou autoimune); metaplasia int (céls caliciformes) - conseq gastrite atrófica; cx gástrica (princ Billroth II) - refluxo c/ metaplasia. Também + comum em NEGROS
- Adenomas (risco de malignizar) - SEMPRE tirar. PAF 50% prob p/ desenv pólipos
- Massa abd; LFN SCV/axilar; nódulo umbilical; prateleira de Blumer; tu Krukenberg
- Acantose; sind Trousseau; Leser-Trélat; neuropatia periférica; dermatomiosite
- T1: atinge mucosa ou submucosa. QUALQUER N
17
Q
Conduta metástases no CCR: 10% pctes só - Hepática (inoperáveis; QT neoadj) - Pulmonar (critérios de bom prog) - Carcinomatose peritoneal exclusiva # Lembrar critérios de ressecabilidade hepática
A
- Invasão pedículo hepático; >70% fígado/>6 seg; tu 1ário não encontrado; dç hepática ou cardiopulmonar grave; dç extra-hepática irressecável. Pode-se tentar QT neoadj (>4 mtx; bilobar) p/ possibilitar ressecção
- CEA normal pré-toracotomia; mtx metacrônica (>1 ano)
- Ressecção + QT intraperitoneal
# R0; preservar pelo menos 2 seg hepático; remanescente 20-25% parênquima
18
Q
PAF
- Herança genética
- Clássica x Atenuada
- QC
- Indicação cx
- Tipos cirurgia
- Algoritmo de rastreio
A
- Autossômica dominante
- Clássica: >100p. Atenuada: 20-100p; + cólon D
- Hiperpigmentação retiniana, tu desmoides
- Todos pctes assim que dç for detectada
- Colectomia total + anastomose ileoanal com bolsa ileal (escolha); colectomia total com ileostomia
- Teste genético pcte PAF p/ mutação APC POSITIVO: teste genético em todos familiares em risco, a partir de 10-12 anos; se neg, nenhuma medida adicional; se positivo, retossigmoidoscopia a partir 10-12 anos, ANUAL, até 35-40 anos e EDA anual após 20 anos
- Teste genético pcte PAF p/ mutação APC NEGATIVO ou impossibilidade de fazer teste: retossigmoidoscopia em todos familiares em risco a partir de 10-12 anos, ANUAL, até 35-40 anos
19
Q
TC p/ pancreatite aguda
- Contraste? Qual melhor fase?
- Indicação para quem?
- Qual melhor tempo para pedir?
A
- Contraste venoso padrão-ouro. Melhor fase PORTAL do contraste
- Indicação para PA GRAVE ou dúvida dx
- Melhor 48-72h após início sintomas (delimitar a área afetada); se for feita precocemente, repetir depois dentro desse prazo. TC precoce só se dúvida do dx no início
20
Q
Critérios de Ranson: GRAVE >=3 (APACHE II >=8)
BAIXO VPP
ALTO VPN
# 2 tipos: PA não biliar (usado aqui) e biliar; BILIAR NÃO AVALIA PaO2 # L.E.G.A.L (chegada) / F.E.C.H.O.U (48h) # Sem amilase ou lipase!!!
A
- Leuc >16000
- TGO >250
- Glicemia >200
- Idade >55a
- LDH >350
- Sequestro líq >6L
- Excesso base mais - que -4
- Cálcio <8
- Ht reduz >10%
- P02 <60
- Ureia aum >10
21
Q
CPRE + papilotomia pancreatite aguda / PRECOCE (até 72h) # Indicações
A
- PA biliar grave + colangite
- PA biliar grave com obstrução persistente (>48h)
22
Q
Conduta trauma abd por ARMA BRANCA: AMRIGS 11
- Lesão anterior ou lateral
- Dorso ou flanco
A
- Exploração digital: se + ou duvidosa, observar 24h + Hb 8/8h -> Se abd cx, laparotomia; se leucocitose ou queda Hb >3, considerar TC/LPD
- TC triplo contraste
23
Q
Causas de trauma abdominal:
- Penetrante pop FAF
- Penetrante por arma branca
- Fechado
A
- ID, cólon, fígado
- Fígado, ID
- Baço, fígado
24
Q
LPD +
A
Aspiração inicial: 10mL sangue ou conteúdo GI
# Após infusão 1L e retirada de pelo menos 200mL:
- Hem >100.000/mm³
- Leuc >500/mm³
- Amilase >17,5 (Slide Richard fala em >20)
- Gram +
- Bile/restos alimentares
25
```
Indicações LAPAROTOMIA
# Trauma fechado
# Trauma aberto
```
```
# Lembrar indicação de FAST/LPD
# Lembrar TC no trauma fechado: contraste, limitação, CI
```
```
# Trauma fechado
- LPD/FAST +
- Hipotensão + suspeita de lesão (sinal do cinto)
- Peritonite
- TC
# Trauma aberto
- LPD/FAST + (uso controverso; EF duvidoso)
- Evisceração
- Peritonite
- TC
- Arma de fogo (se pcte estável e lesões em flancos, pode-se pedir 1o uma TC)
- Hemorragia reto, estômago (TGI)
```
```
# Pcte instável e politrauma. Se for apenas trauma abd, direto p/ laparotomia
# Contraste oral e venoso. Limitação da TC: perfuração víscera oca. TC c/ líq livre e sem lesão víscera sólida: lesão de víscera oca; sinal do cinto de segurança fala mais a favor ainda. CI: pcte já com indicação de laparotomia (ex peritonite)
```
26
```
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
# Concussão
# Lesão axonal difusa (LAD)
```
Concussão
- Leve (apenas distúrbio neurológico); clássica (perda consciência máx 6h)
- TC: pode mostrar edema difuso (perda distinção entre cinza e branco)
# LAD
- Hemorragia puntiformes em corpo caloso
- Coma >6h
- Cx: SEM INDICAÇÃO, tto clínico
- PIC NORMAL
- Leve: mortalidade 14%
- Grave: mortalidade 51%
- Lembrar que faz parte da tríade da Sind do Bebê Sacudido (PED)
27
```
Hematoma cerebral
# Epidural
# Subdural
```
- Lembrar: + comum; pctes; intervalo lúcido; indicação cx
Epidural
- Intervalo lúcido (50% dos casos cx)
- Cx: vol >30ml, espessura >15mm, desvio LM >5mm, ECG <8, DNF ou anisocoria
# Subdural
- + comum; idosos e alcoólatras (atrofia), usuários de anticoagulantes
- Até 1/3 intervalo lúcido
- Peq: cefaleia unilat, midríase unilat
- Grande: aum PIC (tríade de Cushing: hipertensão art, bradicardia e arritmia resp), hemiparesia contralateral
- Prog ruim, mortalidade 60%
- Cx: espessura >10mm, desvio LM >5mm, ECG <8, DNF ou anisocoria
28
```
Fórmulas: ICFUC 18
- PPC
- FSC
# Lembrar: valor normal de PPC/PAM/PIC; definição de HIC; quando FSC é constante
# Tríade de Cushing
# Tríade da HIC
```
- PPC: PAM - PIC
- FSC: PPC/RVC
# PPC >70; PAM >65; PIC <20
*** HIC: PIC >20mm + 5min
*** FSC constante entre 50 e 150 PAM/PPC
# Hipertensão + bradicardia + irreg ritmo resp
# Cefaleia + vômitos EM JATO + edema papila
29
```
Classe hemorragia
# CLASSE III
# Quando ocorre hipotensão arterial
# Indicações de CHAD
# Lembrar volumes cristaloides usados
# Taquicardia + hipotensão postural - qual classe?
```
```
# CLASSE III
- 1500-2000 (30-40%)
- FC 120-140
- PA diminui
- FR 30-40
- Diurese 5-15mL/h
- Ansioso, confuso
- Cristaloide + CHAD
# Perda 1/3 sangue circulante
# Classe III, IV; sem resposta após 1-2L de cristaloides; resposta transitória à reposição volêmica
# Cristaloide: RL 1500-2000mL ou 20mL/kg (crianças)
# Classe II
```
30
```
Fundoplicatura:
# Técnicas
# CI a fundoplicatura total
```
```
# Técnicas
- Nissen: 360
- Dor (ANTERIOR): 180
- Toupet (POSTERIOR): 180
- Lind: 270
# CI a fundoplicatura total: ondas aperistálticas >40%; contrações <20mmHg
```
31
```
Prolapso retal
# H x M
# Exames pré-ops
# Tipos de cx
```
7x mais mulheres; assoc c/ outras distopias
# Exames pré-ops:
- Manometria anal
- ENNG nervo pudendo
* NÃO MUDAM TÉCNICA/CONDUTA CX (apenas registro)
# Tipos:
- Transabdominal (+ utilizada): reparo de Ripstein (fixação com tela)
- Transperineal: menos agressiva, mas mais recidiva
32
Hemorroidas: HCPA 15; AMRIGS 16
- Sang x dor
- Classificação internas e tto
- Classificação externas e tto
- Sangra muito, dói pouco (internas - acima linha pectínea). Interna (sang brilhante); externas (sang preto - trombose)
- Classif hemorroidas INTERNAS
* 1: sem prolapso -> Dieta
* 2: prolapso com red espont -> Ligadura elástica (+ usada; SÓ INTERNAS), escleroterapia, eletro/fotocoagulação
* 3: ... red digital - Hemorroidectomia (eventualmente ligadura elástica - AMRIGS 16)
* 4: irredutível - Hemorroidectomia de urgência
- Classif hemorroidas EXTERNAS
* Trombosadas <72h: excisão
* Trombosadas >72h: analgesia e banhos de assento
33
```
Abscesso anorretal
# Origem + comum (HCPA 14)
# FR
# QC
# Simples (2)
# Complexos (3)
# Tto
```
```
# Infec criptoglandular
# Sexo masc; DII; imunossupressão
# Dor perianal + febre + descarga purulenta
# Simples
- Submucoso: - comum; muito doloroso
- Perianal: doloroso, abaulamento
# Complexos
- Interesfincteriano: assintomático ou extremamente doloroso, USG/TC/RNM com coleção purulenta (sem evidência clínica externa)
- Pelvirretal: causa proc inflamatórios pélvicos (salpingite, apendicite); fístula reto/vagina, dor abd baixa, urgência urinária, exame procto+gineco
- Isquiorretal: pode formar abscesso em ferradura (contorna)
# Drenagem logo, de URGÊNCIA - não encaminhar eletivamente. Se superficial, ambulatorial; se sintomas sistêmicos, bloco cirúrgico. ATB (cipro+metro) não é obrigatório, depende do caso
```
34
Fístulas anais: HCPA 08
- Tipos e + comum
- Dx
- DDX
- Tto (3 tipos)
- Tto fístulas baixas
- Tto fístulas altas
- 4, + comum interesfincteriana
- Clínico, mas pode se fazer fistulografia
- Dç de Crohn, hidradenite supurativa
- * Fistulotomia: abertura todo trajeto p/ permitir cicatrização; + clássico, mas maior risco de incontinência (se pegar esfíncter)
* Fistulectomia (tira tudo): em desuso
* Seton ou sedânio: tração parcial; removido após 2-3 meses
- Baixas (interesfincteriana) -> Fistulotomia ou fistulectomia
- Altas (supraesfincteriana): tração c/ fio; menor risco de pegar esfíncter (HCPA 08)
35
```
Neoplasia de margem anal
# Lesões precursoras e tto
# Melanoma
# CEC
- Etiologia
- Epidemio e FR
- Dx
- Tto (AMRIGS 14)
# Dç de Paget
- 2 formas
- Dx
```
NIA e Bowen (CEC in situ). Tto: ressec margens livres
# Variante amelanótico; prog ruim; tto ineficaz
# CEC: + comum
- Relação com HPV
- +M (2:1), sexo anal, imunodef, tabagismo
- Dx: exame procto e gineco; LFN inguinais e femorais, bx
- Tto: esquema nigro (90% cura) - RDT + QT; cx só se recidiv extensa após QT+RDT
# Doença de Paget
- *Osso: remodelamento excessivo osso, formando um osso frágil
* Pele: placa ECZEMATOSA c/ prurido
>> Mama: forma pura (adenoCa in situ) ou assoc com CD in situ e CDI
>> Extramamária: neoplasia intraepitelial (in situ); vulva e ânus
- Dx: bx (céls de Paget)
36
CA cabeça de pâncreas
- Importância
- Tipo histológico
- FR
- QC (lembrar tríade)
- Marcador tumoral
- Ressecável
- Irressecável
- Uso da laparoscopia
- Tto tu ressecáveis
- Tto tu irressecáveis
- Metástases
- Tu periampular + comum daqueles 3 (85% casos). Região + comum do tu de pâncreas (70% cabeça)
- AdenoCa ductal (80-90%)
- Idade; HOMENS; tabagismo; DM/obesidade; HF CA pâncreas; sind genéticas (PAF); pancreatite crônica
- Tríade: icterícia + dor epigástrica + emagrecimento. Vesícula de Courvoisier-Terrier. Sind de Trousseau paraneoplásica. DM 50% ao dx (casuística HCPA)
- CA 19-9 (especificidade >300) - prog
- Estágios I e II. Até T3 (ultrapassa pâncreas; invade veias viscerais). Potencialmente curáveis: T3 com invasão <180 veia porta
- Estágios III (T4 - invade artérias) e IV (M1)
- Casos duvidosos c/ alto risco de dç irressecável. Estadiamento pré-op. Evitar laparotomia desnecessária
- Cx de Whipple (estômago distal, piloro, duodeno, VB, colédoco, cabeça pâncreas e 15cm prox jejuno) + linfadenectomia regional. QT (gencitabina) adjuvante (pode ou não assoc RDT). Alguns centros fazem tto neoadj
- Se faz bx antes p/ confirmar. Endoprótese (stent) por CPRE; derivação biliodigestiva naqueles submetidos a laparoscopia; bloq plexo celíaco. QT paliativa (gencitabina): prolonga sobrevida
- Tipo CA gástrico: nódulo da irmã Maria-José, prateleira de Blumer, nódulo de Virchow
37
Prescrição pra evitar cetose (REMIT/jejum prolongado)
400kcal (ou 100g) de glicose por dia
- 2000mL SG 5% (500mL 6/6h) + SF hipertônico -> MUITO VOLUME (ICC, IR)
- Usar ampolas de glicose 50% (cada uma tem 5g glicose) no SF
* Contudo, essas formulações só repõem água livre, sem repor líq extracelular -> Solução: "temperar" c/ NaCl
38
QUEIMADURAS: HCPA 16
- Efeitos sistêmicos
- Áreas SCQ
- Fórmula reposição PRÉ-HOSPITALAR
- Parkland (lembrar mudança ATLS 2018)
- ATB tópico (indicação, tempo de uso, alternativa)
- Enxertia (graus)
- Escarotomia
- Complicações
- Efeitos CV (dim volume sang por aum permeabilidade vasc), pulmonares, GI (atrofia mucosa), renais, metabólicos (aum 200% metab basal) e hemostáticos (agregação plaq)
- Adultos: cabeça 9, MMII 18 cada. Crianças: cabeça 18, MMII 14 cada. Ambos: MMSS 9 cada, tórax/abd 36. LEMBRAR: face anterior MMSS é 4,5, tórax é 9
- Peso x SCQ/8 = mL/h
- Agora 2mL/kg/%SCQ, e não mais 4mL. 1/2 8h (subtrair vol extra-hosp), 1/2 16h
- ATB tópico: 2o grau superficial; alguns retardam cicatrização (uso inicial 3 dias). Pomada: sulfadiazina de prata, Nebacetin, nistatina, mupirocina. Solução: nitrato de prata. Alternativa: curativos biológicos/sintéticos
- Enxertia se 2o grau profundo/3o grau
- 2o/3o graus circunferenciais em extremidade/tórax, por causa do edema
- Complicações:
* Disf múltipla de órgãos (início: renal/pulmonar)
* Úlcera de Marjolin: transformação maligna (geralmente CEC - AMRIGS 18) da cicatriz de queimadura. Na verdade, ocorre em úlceras crônicas e fístulas também, mas princ em cicatrizes de queimaduras
39
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (20-25% isquemia int)
- Trombose: 20%
- Embolia: 50%
- Não oclusiva: 20%
- Venosa: 10% - Pctes jovens
```
# Lembrar ATB; heparinização; AAS
# Papaverina
```
- Trombose: angina intestinal, angina pectoris, claudicação; leucocitose COM desvio, acidose metab (ác lático), aum amilase/lipase/AST/ALT/LDH/CK. Tto: angiografia-> Trombectomia + enterectomia + revascularização (bypass AM com safena PADRÃO - evitar próteses/contaminação; mas endovascular...)
- Embolia: cardiopatia; chuveiro embólico (1/3 MMII); leucocitose >20.000 sem desvio; enzimas normais; 1os ramos jejunais preservados. Tto: angiografia -> Embolectomia + enterectomia. Casos selecionados, angiografia + trombólise in situ AMS
- Não oclusivo: Vasoespasmo-> Choque, ICC, cocaína, choque, DIGITÁLICOS. Pctes graves, sedados-> Difícil dx - melena/hematoquesia; angiografia sem oclusão, mas COM alterações. Tto: papaverina IA na AMS e parar digitálicos/vasopressores/diuréticos; cx se infarto int ou dúvida dx
- TVM: pctes jovens; hipercoagulabilidade; QC insidioso. Dx: angioTC 90% dx (pode não precisar angiografia aqui). Tto: trombectomia + enterectomia + heparinização (PRINCIPAL) e depois ACO por pelo menos 6 meses. Trombólise venosa carece de estudos ainda
```
# ATB p/ previnir transloc bact. Trombose/embolia/venosa: heparinizar. AAS após (exceto venosa, já que vai anticoagular)
# Vasodilatador que pode ser usado IA via AMS para diminuir vasoespasmo. Além da não oclusiva, também pode ser usada na trombose/embolia. Pode ser usada após cx tbm
```
40
Isquemia mesentérica crônica (5% isquemia int): AMRIGS 14
- Tríade
- H ou M?
- Dx (2 exames)
- Tto
- Dor pós-prandial, perda peso, diarreia
- 3:1 MULHERES
- Dx: angiografia/angioTC com obstrução >50% de 2 artérias (arco de Riolan dilatado é um sinal). USG screening
Tto: jovens - revasc cx (bypass; pode-se usar próteses); idosos - angioplastia percutânea/stent
41
```
Causa obstrução intestinal
- Qual princ causa de obst intestinal mecânica (ID x IG)?
- Delgado (adultos e crianças)
- Cólon
# Padrão dos níveis hidroaéreos em Rx
```
- ID princ causa de obst intestinal mecânica
- * Adultos: Brida 60%, CA (carcinomatose peritoneal) 20%, hérnia 10%
* Crianças: Intussuscepção, hérnia, áscaris
- Cólon: CA, volvo, divertículo
# Mesma altura na mesma alça: íleo paralítico
42
Fases de cicatrização de feridas: HCPA 14
- INFLAMAÇÃO
- PROLIFERAÇÃO
- MATURAÇÃO
```
1) Até 4 dias
Quimiotaxia -> Neutrófilos e macrófagos
2) 4-12 dias
Fibroplasia - granulação - epitelização
Fibroblastos: síntese de matriz/colágeno (tipo I e III - este + inicial)
Neovascularização
ARRANJO FROUXO DE COLÁGENO (HCPA 14)
3) >12 dias
Miofibroblastos
```
43
FÍSTULAS gastrointestinais: HCPA 11; PUC 17
- Fatores favoráveis p/ fechamento
- Fatores desfavoráveis p/ fechamento
- Conduta
- Trajeto >2cm; trajeto único e não epitelizado; fístula lateral; origem jejuno, cólon, coto duodeno ou pancreaticobiliar; sem obst distal; DÉBITO NÃO INFLUENCIA (se fat favoráveis)
- Trajeto <2cm; trajeto múltiplo e epitelizado; fístula terminal; origem duodeno lateral, estômago, íleo; com obst distal; DÉBITO INFLUENCIA (se fat desfavoráveis)
* Baixo débito: <200mL/24h
* Alto débito: >500mL/24h
- Dieta ZERO; protetor gástrico; suporte hidroeletrolítico; ATB; início de NPT (tentar enteral se baixo débito); controle débito fístula por intubação do trajeto fistuloso -> Maioria (90%) fecha em 4-6 semanas
## Maioria das fístulas fecha sozinha (40-80%)
## Lembrar: fístulas enterocutâneas se manifestam entre 3-7 dias de PO
44
2 quadros cirúrgicos que DM não é FR:
- Aneurisma de aorta (até dim risco - <50%)
| - Dissecção de aorta
45
FR para aneurisma de aorta
- Homens
- Tabagismo (5x)
- Idade avançada
- Brancos (2x)
- HAS (40%)
- Hipercolesterolemia
- HF+ (2x) - HCPA 11
- DPOC (maior esforço)
- DM NÃO É (até dim risco - <50%)
46
Aneurisma de aorta
- Diferença p/ ectasia
- Local + comum
- Exames dx
- Ectasia <50% do diâmetro da art normal acima
- Infra-renal (menor nutrição da parede)
- * RX abd: se tiver calcificações; dx em 40% casos
* USG: padrão pra rastreio
* TC: planejamento cx
* Angiografia: planejamento cx
47
QC aneurisma aorta abdominal
- Pode ter dor lombar (erosão vértebra)
- Massa abd palpável (>5cm - 76%)
- Sinal de DeBakey: palpação abaixo do rebordo costal - ANEURISMA SUPRARRENAL
48
Indicações cx aneurisma aorta abdominal
- H: >5,5cm (Prof Adamastor 5cm)
- M: >4,5cm
- Configuração SACULAR
- Cresc >0,5cm/6meses ou >1cm/1ano
- Complicações: inflamatório, trombose, embolização distal (MMII)
49
Aneurisma roto
- FR p/ rotura (HCPA 10)
- Conduta pcte estável e instável
- Importância da terapia endovascular
- HAS, MULHERES, DPOC, HF, fumantes, expansão
- * Estável: TC com contraste e endovascular
* Instável: balão de oclusão + aortografia. Se boa anatomia, endovascular. Se não, laparotomia
- ENDOVASCULAR DIMINUI MORTALIDADE
50
```
DAOP - semiologia da claudicação:
- Art ilíaca comum
- Art tibial ANT
- Art tibial POST
# Lembrar princ art
```
- Dor glútea, impot sexual, dor MMII
- Face lateral perna
- Face medial da perna
# Femoral superf e ilíaca
51
ITB (DAOP)
- Parâmetros
- Indicações intervenção imediata
- Normal: >1
Claudicação: 0,5-07
Isquemia crítica: <0,4
- Sinais de isquemia crítica (dor em repouso/úlcera) e ITB <0,4
52
Tto DAOP: PUC 18
- Clínico
- CX
- Amputação
- Cessar tabagismo, controle HAS, atividade física (fazer mesmo c/ dor), AAS e estatina para aumentar tempo de atividade física, cilostazol (se claudicação limitante - PUC 18)
- Dç incapacitante:
* Endovascular: acima joelhos
* Revascularização: bypass aortofemoral (prótese), safena se lesões tibiofibulares
- Isquemia crítica, infec extensas
53
Oclusão arterial aguda: HCPA 10/12
- QC
- Conduta
- Etiologia
- 5Ps (6ºP - poiquilotermia)
- * Angiografia exame padrão-ouro
* HNF IV
* Embolectomia/trombectomia (cx ou Fogarty)
* Fasciotomia
* Revascularização (bypass ou prótese)
* rtPA in situ adjuvante (não é 1a escolha - prejudica vaso). HCPA 12: "Trombólise cateter-direcionada apresenta taxa de morbimortalidade inferior à de cx aberta" - comentário medgrupo fala que é indicado só p/ embolia, e não p/ trombose
- Embolia 15% (princ local impactação é bifurcação femoral, e não aortoilíaca - HCPA 10), trombose 85%, trauma. Lembrar que, na isquemia mesentérica aguda, a causa + comum é embolia
54
SARA
- Causa principal
- Caract
- Fisiopatologia
- Alt volumes resp
- Dx (1994)
- Conduta
- Sepse (citocinas inflamatórias)
- Insuf resp tipo 1 (hipoxemia; dif tipo 2 que é hipercapnia). Distúrbio V/Q e shunt intraparenquimatoso -> P/F <300
- Infiltrado pulmonar difuso. Edema intersticial, edema alveolar proteináceo, congestão capilar, hemorragia alveolar, necrose pneumócitos tipo 1, memb hialina revestindo parede alvéolo -> Dim complacência pulmonar; dim volume corrente
- Dist resp restritivo: red vol pulmonares (VR, CRF e CPT)
- Infiltrado bilateral; P/F 200; sem componente cardiogênico (PSAP <18)
- VM com baixo VC (6 ml/kg) reduz mortalidade (VC normal pode dar barotrauma) e PEEP elevada (cuidar dim RV - repor volume). Hipoxemia não costuma responder ao suplemento de O2, já que tem um shunt. Melhor posição: prona (recrutamento alvéolos post)
55
Cx da obesidade
- Único hormônio orexígeno
- Tto farmacológico
- Indicações tto cx
- Derivação biliopancreática/DBP (pred disabs)
- Switch duodenal (pred disabs)
- Y de Roux
- Sleeve (HCPA 18)
- Cuidado pós-op
- Hérnia do Y de Roux
- Relação c/ cálculo urinário
- GRELINA. Neuropeptídeo Y tbm é orexígeno, mas é um modulador central (grelina é periférico)
- IMC >30 ou >27 + comorbidades. Orlistat; bupropiona; lorcaserina; topiramato+fentermina
- IMC >40, IMC >30 + DM ou >35 + comorbidades (DM2, HAS, dislipidemia, DAC, ICC, AVC, FA, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale, sind hipoventilação, asma grave não controlada, hérnias discais, OA, DRGE, colelitíase, esteatose hepática, disf erétil, SOP, hemorroidas, HIC idiopática/pseudotumor cerebri). Preencher outros critérios: tto clínico prévio 2 anos; 18-65a (>65a tem que avaliar riscos; 16-18a c/ avaliação multidisciplinar)
- Hemigastrec horiz; alça alimentar (estômago-íleo distal) 200cm; canal comum 50cm; muitas complicações; CCT
- 1o tempo: sleeve; 2o tempo: DBP; dim dumping e úlcera (preserva piloro); CCT e apendicec
- Estômago 20-30mL; ressec 30-40cm após lig Treitz; outro braço Y de Roux de 80-150cm; reversível
- DRGE (restritiva); dim grelina; pode ser convertida
- Profilaxia TVP (TEP 1a causa de morte, e não IAM como cx em geral)
- Petersen (no meso) - AMRIGS 13
- Cx disabsortiva deixa mais oxalato livre - hiperoxalúria
56
ZOLLINGER ELLISON (1% DUP)
- Local
- Patologia (UEL 15)
- Suspeita
- Esporádica x familiar
- Dx
- Como localizar (EDA?)
- Tto
- Duodeno (2/3) e pâncreas. Trígono 90% -> Colédoco/D2,D3/Cabeça pâncreas
- Tu de céls pancreáticas não beta; >60% malignos
- UP refratária e múltipla, esofagite, diarreia
- 75% esporádica; 25% NEM1 (PPP) -> Gastrinoma maligno 6% só (curso + BENIGNO)
- Dx: aum gastrina sérica (+ sens), ph <2, teste da secretina com aum >200 gastrina (+ espec)
- ECO endoscópico (ideal), RNM, TC; EDA NÃO (entre mucosa e submucosa)
- Não faz cx rotina (múltiplos; recidiva).
IBP altas doses. Não funcionou, cx (melhor Wipple)
57
Acalásia: HCPA 14
- Patologia (lembrar dif c/ Chagas)
- Pcte típico
- FR pra qual neoplasia de esôfago
- Exames (qual padrão-ouro)
- Achados esofagomanometria (lembrar + espec)
- Tto
- Perda céls plexo de Auerbach, sem lesão do plexo Meissner (Chagas SIM!). Chagas é acalásia 2ária
- H=M (Sabiston + M), 40a
- CEC (princ) e adenoCa. AMRIGS 17 perguntava FR comum CEC/adenoCa (lembrar que álcool é só CEC)
- Manometria (PADRÃO-OURO), esofagografia (classif Rezende), EDA (ddx e av complicações; TODOS devem realizar)
- Déficit relax EEI (+ espec; pcte pode ter hipertonia, mas conseguir relaxar esfíncter); hipertonia EEI (>35mmHg); peristalse anormal - forma aperistátltica ou extremamente vigorosa
- * Leve-mod: bloq ICa/nitrato; sildenafil; toxina botulínica
* Avançado/falha tto: dilatação; cardiomiotomia (Heller) + fundoplicatura parcial (tipo Dor); esofagectomia subtotal (ressecção trans-hiatal c/ transposição gástrica; mantém esôfago cervical)
58
Espasmo esofagiano difuso
- Pcte típico
- QC
- Patologia
- DDX
- Dx
- Achados manometria
- Tto (clínico e cx)
- M jovem, distúrbio psicossomático (ansiedade e depressão)
- Cólica esofagiana + disfagia
- Degeneração AXÔNIOS plexo Auerbach (impulsos desorganizados)
- Dor retroesternal (ddx angina)
- Manometria (padrão-ouro), esofagografia/fluoroscopia baritada (em mov)
- Contrações simultâneas, não peristálticas, prolongadas (>2,5s), grande amplitude e repetitivas
- Clínico: nitratos, bloq ICa, ansiolíticos, tricíclicos. Cx: esofagomiotomia longitudinal (ressecção da porção acometida)
59
DISTÚRBIO MECÂNICO DO ESÔFAGO/ Anéis e membrana
- Sínd Plummer-Vinson
- Anel de Schatzki
- Anel hipofaríngeo (alto) + anemia ferropriva grave
| - Esôfago terminal (JEC); disfagia intermitente p/ sólidos - disfagia para carne (sind do steakhouse)
60
DOENÇA CELÍACA:
- Absorção duodeno/jejuno?
- Histopatologia
- Genética
- QC forma clássica (pré-escolares)
- QC forma atípica (adolescentes/adultos)
- QC forma assint
- Manifestações EI
- Princ complicações
- Outras dç assoc
- Dx
- Fe, Ca, B9
- Atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas
- HLA DQ2 e DQ8 (ausência DESCARTA dx)
- Sintomas GI, déficit ponderoestatural, alt humor, edema, perda musc esquelética (ATROFIA GLÚTEA)
- Oligossintomático. Pred alt EI como baixa estatura, atraso puberal, irreg menstrual, anemia ferropriva e megaloblástica, artralgias, osteoporose, manif neurológicas (ataxia, epilepsia) e psiq (depressão, autismo, esquizofrenia)
- Alt sorológicas/histológicas
- Anemia, dist psiq, dist neurológicos, osteomalácia/osteoporose, erupção (dermatite herpetiforme), infertilidade, atrofia musc glútea
- AdenoCa jejuno e linfoma NH
- DM1, def IgA, Sind Down, Sind Tuner, tireoidite Hashimoto, NEOPLASIAS (linfoma e carcinoma F/E/D)
- Sorologias IgA (anti-gliadina, antiendomisio, anti-TGT) + bx (4 frag duodeno distal; MED17/Harrison fala em bx antes e depois, mas não é consenso)
61
DOENÇA DE WIPPLE (sínd disabsortiva)
- Agente
- Alvo
- Achado patog
- Dx
- Tto
- Actinobactéria Tropheryma whipplei (solo)
- Homem RURAL
- Mioarritmia oculomastigatória (mov repetitivos de conv ocular + contração musc mastigatório) e óculo-facial-esquelética
- Bx delgado
- Pen G/Ceftriaxone (2sem) + Bactrim 1 ano
62
PANCREATITE CRÔNICA
- Etiologia (adultos e crianças)
- QC
- Dx (lab; imagem)
- Classificação
- Tto esteatorreia
- Tto dor
- Adultos: álcool até 80% casos; tabagismo presente em 90% casos de PC alcoólica. Crianças: fibrose cística
- Dor após refeições; esteatorreia em dç avançada (def vit lipossolúveis); DM em dç avançada; pode ter icterícia (obstrução colédoco)
- Histologia seria o padrão-ouro, mas não é bom. Amilase/lipase N ou pouco elevadas. Esteatorreia quando perda >90% função exócrina (teste + sensível é estimulação de secretina). RX/TC abd: cc panc (nem sempre presentes). RM/CPRE: + sensíveis; irreg dos ductos
- Dilatado e não dilatado
- Enzimas (CREON); IBP (ácido inativa enzimas pancreáticas)
- * Tto da dor com CPRE: retirada endoscópica e dilatação ductal/stent -> Abordagem inicial
* Tto cx: DOR INTRATÁVEL e excluir CA
# Dilatação >7mm: pancreatojejunostomia em Y de Roux - 80% sucesso
# Peq ducto: Whipple modificada (não resseca piloro) ou pancreatectomia subtotal distal (Child) - quando problema não está no aum da pressão no ducto principal
63
EDA c/ Barret - CONDUTA
- Sem displasia
- Displasia baixo grau
- Displasia alto grau/ adenoCa in situ
- EDA 3-5 anos ou 2-3 anos (conduta antiga)
- Ablação endoscópica (+ atual) ou EDA anual (conduta antiga)
- Ablação endoscópica (+ atual) ou esofagectomia distal (conduta antiga)
```
# LEMBRAR: confirmar dx de EB por bx (presença de céls caliciformes - mataplasia intestinal)
# 10% pctes c/ EB vão desenv adenoCa (0,5% ao ano)
# Sempre em uso de IBP (evitar progressão e aliviar sintomas)
```
64
Sorologia H pylori após tto
Permanece + mesmo após erradicação. Não usar p/ controle de cura
65
```
Complicações de Billroth II e sintomas associados
- GA
- AA
- Tto ambas
# Lebrar caráter dos vômitos
```
- Gastrite alcalina: não melhora após vômitos
- Alça aferente (só Billroth II): melhora após vômitos; vômitos em jato; provavelmente por uma obstrução da alça
- Y de Roux
# Ambas c/ vômitos biliosos
66
DIVERTÍCULO DE ZENKER
- Verdadeiro ou falso?
- Local
- Pcte típico (idade e lateralidade)
- Patologia
- Exame dx
- Tto
- Falso
- Faringoesofagiano
- 70 anos; + à E
- Fragilidade triângulo de Killian + hipertonia do EES
- Esofagografia baritada
- Cx: miotomia EES; diverticulopexia (ancora em cima); diverticulectomia. Endoscópico opção
67
Indicação (idade) EDA tanto p/ DRGE quanto p/ DUP
>45 anos ou sinais de alarme
68
Omeprazol aumenta efeito de quais drogas?
Diazepam e warfarin - citocromo P450
69
```
DUP
- Tipos úlceras gástricas (I, II, III e IV)
- Prevalência e risco de neoplasia (duodenal x gástrica)
- Pesquisa H pylori (não invasivos)
- Pesquisa H pylori (invasivos)
- Tto H pylori
- Controle cura H pylori
- Tempo uso IBP
- IBP se úlcera cicatrizada?
- Erradica HP na dispepsia funcional?
- Principal causa de morte (AMRIGS 09)
# Lembrar EDA controle
```
- I e IV: hipocloridria; tipo I (peq curvatura) + comum de todas
- Duodenal + comum (exceto AINEs), mas gástrica MAIOR risco neoplasia (por isso SEMPRE bx das gástricas, já duodenais não)
- Sorologia (não pode ser usado p/ controle de cura); teste ureia resp; antígeno fecal
- EDA c/ teste urease ou bx; cultura (nem se faz)
- IBP 20mg BID + claritro 500mg BID + amoxi 1g BID -> 7-14 dias
- 1 mês após fim tto; SEM USO IBP (uso pode dar falso-negativo - HCPA 16)
- 4-8sem
- NÃO, a não ser que pcte precise continuar uso AINEs
- SIM
- Úlcera duodenal sangrante
# EDA 8-12sem após p/ documentar resolução de úlcera gástrica
70
Linfoma NH céls B/ MALT gástrico: PUC 08
- Patologia MALT
- % dos linfomas gástricos
- Conduta MALT
- Infec H pylori obrigatoriamente - como não há tec linfático no estômago normal, infec leva ao aparecimento dele
- + comum é LNH céls B (55%); MALT 40%
- Tto inicial é eliminar H pylori (50-75% cura) e endoscopias seriadas. Casos refratários: QT CHOP+R
# Muitos centros ainda preconizam gastrectomia total
71
Tto CIRÚRGICO de DUP
- Dif entre úlcera duodenal e gástrica
- Proc p/ úlcera duodenal (objetivo e tipos)
- Proc p/ úlcera gástrica (I, II, III e IV)
# Lembrar caract Billroth I
# Lembrar conseq referente à bile e tto
- Duodenal: não precisa tirar úlcera. Gástrica: SEMPRE retirar
- Obj: dim hipercloridria. Vagotomia troncular + piloroplastia: mais usada. Vagotomia troncular + antrectomia: menos recidiva, mas mais complicações. Vagotomia gástrica proximal (superseletiva - fundo/corpo): mais simples, mas maior recidiva; mais FISIOLÓGICA, sem gastroparesia
- II/III: vagotomia troncular + antrectomia (gastrec distal) + Billroth I ou II. Tipo I: não precisa vagotomia (sem hipercloridria); antrectomia + Billroth I ou II. Tipo IV: gastrectomia subtotal c/ Y de Rux
# Billroth I (gastroduodenostomia) é mais fisiológica; 1a escolha. Billroth II (gastrojejunostomia) tem sind da alça aferente (só Billroth II)
# Diarreia (secretora, NÃO osmótica) por maior bile liberada. Tto: colestiramina (sequestra sais biliares), loperamida
72
DUMPING
- Precoce
- Tardia
- Tto
- 15-30min; bradicinina
- 1-3h; hiperinsulinemia
- Octreotide. Outros: evitar carboidratos, fracionar refeições, não beber líquido nas refeições, deitar após comer
73
SANGRAMENTO DUP (complicação + comum DUP em geral): HCPA 17
- Local + comum (incluindo parede)
- QC
- Conduta (lembrar Forrest)
- Tto cx (falha anterior) / UD e UG
- 90% parede POSTERIOR do duodeno
- Hematêmese; melena; hematoquesia (10%)
- * Estabilizar pcte: hidratação (RL; SF; CHAD); SNG p/ lavagem (veio sangue/borra de café, HDA; não, HDB)
* EDA:
> Forrest I: hemorragia ativa; risco sang 90% (ALTO)
Sang em jato (Ia) ou lento/babando (Ib)
> Forrest II: sinais hemorragia recente
IIa: Vaso visível não sang: risco sang 50%
IIb: Coágulo aderido: 30%
IIc: Hematina base úlcera: 10%
> Forrest III: úlcera base clara, sem sang; risco sang <5%
### TTO EDA: ADRENALINA + TERMOCOAGULAÇÃO OU HEMOCLIPS (TERAPIA COMBINADA) - EXCETO IIc E III (HCPA 17)
* IBP IV: 80mg bolus + 8mg/h. Se não houver mais sang, trocar por VO (panto 40mg/dia; omeprazol 20mg/dia; outros). Se não tiver IV, vai VO mesmo. IV é + importante p/ alto risco, já se baixo risco pode ser VO (HCPA 17)
- Duodenais: pilorotomia e ulcerorrafia e, após, piloroplastia + vagotomia troncular
Gástricas: tirar úlcera e mandar p/ AP; mesmas cx do tipo eletiva
74
PERFURAÇÃO DUP (complicação + comum DUP por úlceras GÁSTRICAS): HCPA 10
- Local + comum (incluindo parede)
- Formas possíveis
- Sinal semiológico
- Tto perfuração
- Tto definitivo (UD / UG)
- TTO CLÍNICO NA EMER (UD / UG)
- Parede ANTERIOR bulbo duodenal (dif sang DUP)
- Livre; tamponada; penetrante (tamponada por tec pancreático)
- Joubert: timpanismo em HD
- Ulcerorrafia + patch omento + lavagem cavidade
- UD: aquelas vagotomias; APENAS pctes estáveis hemodinamicamente e com perfuração <24h. Nas UG pode ser só rafia + patch + bx úlcera (e tratar H pylori), SEM CX
- UD: se >24h evolução, tamponada, sem irritação peritoneal, pode ser ATB + antissecretor + SNG + hidratação
UG: mesma coisa, só que tem que fazer bx de úlcera p/ ddx
75
OBSTRUÇÃO DUP
| - Conduta
- Dilatação endoscópica com balão; tanto obstrução aguda (+ efeito) quanto crônica
76
Qual principal complicação da úlcera gástrica?
PERFURAÇÃO, e não sang (UD)
77
DISPEPSIA FUNCIONAL
| - Tempo p/ dx
- 6 meses c/ sintomas presentes e ativos nos últimos 3 meses
78
ATRESIA DE ESÔFAGO: AMRIGS 14
- + comum
- Associação
- Dx
- Tto
- Prog
- Complicações após
- Atresia esôfago c/ fístula traqueoesofágica distal - 87%
- Polidrâmnio materno
- RN c/ salivação abundante, tosse e asfixia + SNG que não progride
- NÃO há indicação cx de urgência. PRIMEIRO: decúbito prono (ventral); cateter em aspiração contínua; NPT geralmente necessária; evitar IOT (evitar distensão vísceras abdominais)
Quando possível, fechamento fístula e anastomose terminoterminal
- Bom
- DRGE
79
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO: AMRIGS 11
- Dx
- Exame p/ investigação adicional
- Tto
- Vômitos NÃO biliosos após 1a sem de vida + palpação oliva pilórica
- Ecografia abdominal (AMRIGS 11 tinha opção de Rx contrastado, mas é melhor eco devido à radiação)
- Primeiro compensar pcte (corrigir alcalose metab hipoclorêmica). Depois, pilorotomia extramucosa à Ramstedt
# Inicia após 1a sem vida - apos 2a-3a sem (dif atresia esôfago - após nascimento)
80
CX p/ tto acalásia por Chagas
Miotomia de Heller (acalásia idiopática tbm)
81
Risco da hérnia paraesofagiana
Estrangulamento/isquemia
82
% sangramento intestinal - HDA x HDB
HDA 80%
83
SNG em HDA
- DUP
- VE
- Sempre. Lavar e ver material recolhido - sangue vivo/borra de café (HDA) ou limpo (HDB)
- Pode haver o risco de ruptura de varizes. Na prática, passa SNG se muito necessário e preferencialmente guiado por EDA
84
Sind de Boerhaave
- Definição
- Causa
- QC tríade
- Ruptura esôfago
- Episódios vômitos após abuso alimentar ou libação alcoólica
- Vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
85
```
Causas de HDB
- Idosos
- Adultos jovens (<30a)
- Crianças
# Causa + comum sang do int delgado
# Angiodisplasia: local + comum do TGI; lado + comum sang; lesão de art ou veia?
# Autolimitado %
```
- Divertículo > angiodisplasia > neoplasia
- Meckel > DII > pólipo juvenil
- Intessuscepção e Meckel
# Angiodisplasia
# Local + comum: cólon, princ CECO. Sang + comum à D tbm. Lesão VENOSA
# Cessa espontaneamente 80-85% casos
86
Complicações diverticuloses
| - 2 principais e %
- Diverticulite 25%
| - Sangramento 15% -> 5% pctes só c/ sang maciço (lembrar que é lesão arterial); tende a cessar espontaneamente
87
DIVERTÍCULO DE MECKEL: AMRIGS 13
- Patologia
- Regra dos 2
- Princ complicação
- Hérnia de ?
- Dx (lembrar exame usado nas crianças)
- Conduta em sang
- Remanescente congênito do ducto onfalomesentérico; borda ANTImesentérica
- 2% pop (anomalia congênita + comum do TGI); 2 pés VIC (60cm); 2 polegadas comp; 2cm diâmetro; 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica/+ comum e pancreática)
- Sang 25-50% - mucosa gástrica ectópica. Outras: diverticulite (ddx c/ apendicite); intussuscepção, volvo, perfuração, obstrução (+ comum em >30a), malignização
- Littré
- Geralmente pela cx. Em crianças, cintilografia c/ 99mTc-pertecnetato que realça mucosa gástrica
- Ressecção segmentar do íleo englobando divertículo
88
- Principal causa de sangramento OBSCURO
| - Exame investigação de sang obscuro/oculto
- Angiodisplasia
| - Cápsula endoscópica (PUC 16)
89
Fissura anal: HCPA 12/18; PUC 18
- Pctes (H x M) e causas
- Local + comum
- Sang x dor
- Classificação em tempo
- Tto AGUDA
- Tto CRÔNICA
- Tto se refratário
- DDX
- + M; constipação/diarreia/trauma/hipertonia esfíncter INTERNO
- Comissura POSTERIOR do ânus (PUC 14)
- Sang pouco, dói muito
- Aguda (3-6sem) x Crônica (>6sem)
- Emolientes fecais; aum fibras; anestésicos tópicos; banhos de assento; corticoides
- Pomada nitroglicerina, dinitrado isossorbida ou diltiazem; toxina botulínica (pode dar incontinência); nifedipina ou diltiazem orais
- Esfincterotomia lateral interna (secção parcial fibras do esfíncter)
- Borda lateral (HCPA 12) ou numerosas. Dç de Crohn; DST; hidradenite supurativa
90
Intoxicação por CHUMBO
- FR
- Intoxicação
- QC
- Lab
- Dx
- Tto
- Indústria tinta/automóveis; projétil; destilados
- Inalação, ingestão, pela pele
- Encefalopatia; dor abdominal (acúmulo dos precursores de porfirina); linha azulada na gengiva
- Microcitose; pontilhados basofílicos
- Chumbo sérico >25
- Interromper exposição; quelantes: EDTA, dimercaprol
91
Padrões dor e abdome agudo
- Pancreatite aguda
- Ruptura visceral
- AAAroto
- Colangite
- Diverticulite
- Colecistite
- Úlcera duodenal
- Apendicite
- Isquemia mesentérica aguda
- Obstrução intestinal aguda
- Dor abd sup que irradia p/ dorso + vômitos
- Dor abd súbita, difusa c/ rebote e defesa
- Dor súbita mesogastro + massa pulsátil + hipotensão
- Dor HCD, febra c/ calafrios e icterícia
- Dor periumbilical que localiza na FIE
- Dor contínua >6h HCD
- Dor subesternal, em queimação, que melhora c/ alimentação
- Dor periumbilical que localiza na FID
- Dor abd difusa desproporcional ao EF + acidose metab + FA
- Dor abd difusa + distensão + hiperperistaltismo
92
Outras causas de pancreatite aguda
- Drogas/fármacos
- Pós-CPRE
- Hipercalcemia e hipertrigliceridemia (amilase não costuma estar aum)
- Obstrução não litiásica: pâncreas "divisum"; neoplasia (neoplasia papilar mucinosa intraductal/IPMN + relac; pensar quando falar que tem comunicação c/ ducto de Wirsung) - HCPA 17/18
- Trauma (1a causa em crianças)
- Genética
- Idiopática
- Autoimune (nova)
93
Principais causas de pancreatite aguda na criança
- Trauma abd
- Caxumba e ouras viroses
- Anomalias congênitas (pâncreas anular, divisum)
- Microlitíase
94
Transaminase relacionada a pancreatite aguda de etiologia BILIAR
- Aumento de 3-4x ALT nas 1as 24h de pancreatite aguda sugerem etiologia biliar com grande especificidade
- AST pode se elevar em até 15x, sendo critério de gravidade de RANSON
95
AMILASE
- Tempo de aumento
- Correlação c/ gravidade na pancreatite aguda?
- Outras causas de aumento
- Causas de PA com amilase normal
- Se eleva dentro de 2-12 horas após sintomas. Voltam ao normal por volta do 3-6o dia
- NÃO; lipase tbm NÃO
- Colecistite, coledocolitíase, isquemia mesentérica, obstrução intestinal, perfuração víscera oca, peritonite, aneurisma de aorta, insuf renal, neoplasia (pulmão, esôfago, mama, ovário), gravidez
- Hipertrigliceridemia; pancreatite crônica avançada; pancreatite muito grave (derrete pâncreas)
96
LIPASE: HCPA 10
- Outras causas de aumento
- Relação c/ gravidade da PA?
- Insuf renal grave; colecistite aguda; obstrução e perfuração intestinal. Mas lembrar que valor >3x LSN tem baixa probabilidade de acontecer com essas outras causas
- NÃO; amilase tbm NÃO
97
Critérios de Atlanta para gravidade de pancreatite aguda
- Disf orgânica: choque (PAS <90); insuf pulmonar (PAO2 <60); insuf renal (creat >2 após hidratação); sang GI >500mL/24h
- Complicação local: necrose, pseudocisto, abscesso
- Complicação sistêmica: CIVD
98
```
Tto pancreatite aguda LEVE (85-90% casos)
# Lembrar indicação de CCT
```
```
Repouso; analgesia*; antieméticos; dieta ZERO inicial (1as 72h - tempo p/ estabilização clínica); infusão líquidos e eletrólitos
* Analgesia: meperidina melhor que morfina porque teoricamente a morfina poderia elevar pressão no esfíncter de Oddi (nunca se provou ser prejudicial). Pode se usar outros opioides também, como fentanil
# Mesma internação, após alívio dos sintomas. Se alto risco cx, apenas papilotomia endoscópica
```
99
```
Tto pancreatite aguda GRAVE (10-15% casos)
# Lembrar indicação de CCT
```
- Mesmos cuidados da PA leve
- Reposição volêmica: às vezes a perda volêmica se equivale à de um grande queimado!!
- UTI: monit hemod invasiva - SIRS (aum DC, dim RVS; tipo choque distributivo por sepse)
- ATB: SEM INDICAÇÃO, só se comprovação de necrose infectada (imipenem)
- Nutrição enteral (por sonda) após 72h (tempo p/ estabilização clínica); NPT só se não tolerar dieta enteral ou valor calórico estiver abaixo
- CPRE c/ papilotomia: só se colangite ou obstrução persistente (>48h) da via biliar
# Após 4-6 sem
100
Necrose peri e pancreática (PA grave): AMRIGS 11
- Dx infectada
- Conduta estéril
- Conduta infectada
- Punção guiada por TC. Suspeita: TC c/ gás no retroperitônio
- Tto conservador
- ATB (imipenem) + necrosectomia após algumas semanas, mas de urgência se piora clínica
101
```
Pseudocisto pancreático
- Tipos
- Conduta
- Opções terapêuticas
- Complicações (+ panc crônica)
# Lembrar abscesso pancreático (o que é; suspeita; causa; conduta) - HCPA 16
```
- Maioria extrapancreáticos; se intra, maioria no corpo e cauda; geralmente se comunica c/ ducto panc princ
- Mínimos sintomas: acomp USG
Aum prog/sintomáticos ou assoc complicações (hemorragia, ruptura, abscesso): devem ser abordados
- Métodos endoscópicos (escolha): 1) Stent que comunica pseudocisto e ducto panc princ; 2) Stent p/ cistogastro ou cistoduodenostomia. Se falha ou sem endoscopia, cx de anastomoses
- Ascite panc; fístula pancreaticopleural; fístula pancreaticoentérico (tto natural); pseudoaneurisma e hemorragia digestiva
# Abscesso: é um pseudocisto infectado. Suspeita: febre, leucocitose, níveis flutuantes de amilase, piora clínica de um pcte que vinha bem. Causas: pós-op, alimentação e laparotomia precoces, uso indiscriminado ATB, punção ou drenagem inadequada de pseudocisto, fístula p/ cólon. Conduta: drenagem + ATB (carbapenêmicos 1a escolha)
102
Princ bactérias presentes na APENDICITE AGUDA (2): PUC 18
Bacteroides fragiles (anaeróbio) e E coli (BGN). Flora semelhante à do cólon
103
USG p/ dx APENDICITE AGUDA
- Sens e espec
- Sinais sugestivos
- Sinais que excluem AA
- 85 e 90%
- Diâmetro anteroposterior >7mm; espessamento parede; lúmen não compreensível; apendicolito
- Apêndice normal, compressível, diâmetro <5mm. NÃO VISUALIZAÇÃO NÃO AFASTA DX -> REPETIR USG/ REALIZAR TC
104
```
Abordagem dx de APENDICITE AGUDA
- Homem
- Mulher
- Gestante
- Criança
# Lembrar faixa etária com maior risco de perfuração
```
- Apendicec direto se QC clássico
- Sempre pedir imagem (USG/TC)
- 1o USG; se -, pedir RNM (TC NÃO)
- 1o USG na dúvida, mas, se QC clássico no sexo masc, apendicec direto
# Perfuração: + crianças e idosos
105
ATB para apendicectomia
Cefoxitina 2g (usado em cx colorretais)
106
Principais complicações de apendicectomia
Infecção FO e obstrução intestinal
107
Tto clínico de APENDICITE AGUDA
- Qual exame necessário?
- Abscesso
- Fleimão ou peq quantidade de líquido
- TC abd
- Drenagem guiada por TC + ATB + colono em 4-6sem (afastar outro dx - colite e neoplasia). Avaliar apendicec em 6-8sem
- ATB + colono em 4-6sem (afastar outro dx - colite e neoplasia). Avaliar apendicec em 6-8sem
108
ISQUEMIA COLÔNICA/colite isquêmica (70-75% isquemia int; + comum)
- Grupo pctes
- QC
- Locais + comuns
- Sinal caract do Rx
- Melhor exame (endoscopia? arteriografia?)
- Tto
- Tto cx (indicações)
- Qual exame a ser realizado após?
- Idosos
- Dor abd + hematoquesia + febre
- Flexura esplênica e junção retossigmoide
- Sinal das impressões digitais
- Endoscopia baixa (cuidar risco de ruptura). Arteriografia NÃO se usa
- Dieta ZERO, hidratação venosa, ATB. Retirar agentes ofensivos (digital)
- Peritonite; sang maciço; colite fulminante; casos refratários; estenose ou colite crônica sintomática
- Fazer colono após p/ descartar DII e neoplasia
# Lembrar: angiodisplasia é sang VENOSO
109
Ddx de abdome agudo num pcte com glicemia aumentada
Cetoacidose diabética
110
ATB em obstrução intestinal?
A princípio, SIM -> Evitar translocação bacteriana
111
ATRESIA DUODENAL: PUC 18
- Dx pré-termo
- Dx pós-termo
- Exame
- Assoc
- Tto
- Prog
- DDX
- USG: polidrâmnio, ascite, alça dilatada
- Vômitos biliares precoces e contínuos
- Rx: sinal da dupla bolha. Pode não estar presente no 1o exame por excesso de líquido. Passa-se SNG e depois injeta-se ar com nova imagem
- Maioria c/ outras malformações: atresia biliar, cardíacas, renais e vertebrais. 30% possuem Sind Down (esta tbm dá pâncreas anular)
- Estab clínica. ATB (?). Tto definitivo é cx: bypass por duodenoduodenostomia
- Excelente
- EHP: vômitos não biliosos, oliva palpável em epigastro
112
Dç que dá íleo meconial
Fibrose cística
113
```
Intussuscepção: HCPA 16, AMRIGS 16/17; PUC 16/17
- Importância
- Sexo
- Local + comum
- QC
- Dx
- Tto
- Recorrência
- Indicações cx
# Adultos (exame escolha; conduta)
```
- Pinc causa de obst ID em criança (3m - 3a) e lactentes (AMRIGS 17)
- 2/3 meninos
- Junção ileocecal
- Dor abd, massa palpável (salsicha), fezes em framboesa (muco + sangue), distensão abdominal
- QC, Rx simples/contrastado, USG ("em alvo"), TC
- Enema contraste baritado/ar (80% resolve) ou endoscopia
- Recorrência esperada até 6 meses, princ nas 1as 24h, ainda mais se redução não cx
- Sem reversão enema ou após 3o episódio; perfuração; suspeita neoplasia
# Adultos: TC exame de escolha; não se tenta reduzir com enema, tto escolha é cx c/ redução manual/ressec segmentar
114
VOLVO
| - Tipos e tto cada um
Sigmoide: reversão endoscópica e depois tto cx
| Ceco (meia idade): tto cx (colectomia direita e anastomose primária)
115
FECALOMA
| - Diarreia?
- Sim, por escape paradoxal, ao redor do fecaloma, com caract de uma diarreia baixa
116
Pseudo-obstrução colônica
- Local + comum
- Tto
- Ceco e cólon ascendente
| - Neostigmina -> Colono p/ descompressão -> Cecostomia
117
HÉRNIAS abd
- Freq de cada
- Prevalência geral e da inguinal (HxM)
- Maior prevalência na MULHER
- Maior recorrência (HDxHI)
- Qual é congênita? (HDxHI)
- Inguinal 75%; incisionais 10%; femorais 3-5%; umbilicais 3%; outras 2%
- 25x mais nos HOMENS; 10:1 H:M hérnia inguinal - 2/3 INDIRETAS - mais comum à D (em crianças tbm - HCPA 17)
- Femoral e umbilical, mas mesmo assim a hérnia inguinal é o tipo mais comum em homens e mulheres (e INDIRETA em ambos)
- Direta
- Indireta; + comum das crianças por ser congênita
118
TTO HÉRNIAS INGUINAIS: AMRIGS 09/19
- Encarcerada
- Estrangulada
# Hérnia + obstrução intestinal -> Conduta
- Tentar reduzir p/ evitar estrangulamento; depois cx eletiva. Se não reduzir, cx imediatamente (AMRIGS 09)
- NÃO REDUZIR. Cx imediatamente - inguinotomia exploradora (avaliar alça)
# Opera-se geralmente se hérnia + obst intestinal
119
Hérnias em crianças
- Prevalência
- Conteúdo + freq do saco herniário em MULHERES
- Ddx de hérnia inguinal
- Encarcerada
- Reforço parede posterior e tela?
- 95% das inguinal são INDIRETAS
- Ovário, podendo a tuba uterina fazer parte
- Patência contudo peritoneovaginal. Hidrocele comunicante (varia durante dia/noite) e não comunicante. Conduta expectante em ambas
- Cx imediatamente
- Em crianças não se faz geralmente reforço de parede posterior. NÃO SE USA TELA EM CRIANÇAS
120
```
Complicações de herniorrafias (ABERTA x VDLP)
- Intraop x pós-op x longo prazo (%)
- + freq no pós op
- + freq a longo prazo
- Recorrência
# Complicação testicular
```
- Aberta: 1,9; 19,4; 17,4
VDLP: 4,8; 24,6; 18
- Neuralgia/dor: 3,6% aberta x 4,2% VDLP
- Dor crônica: 14,3% aberta x 9,8%
- 4,9% aberta x 10,1% VDLP (curva de aprendizado)
# Orquite isquêmica/atrofia por trombose das veias do plexo pampiniforme
121
OBSTRUÇÃO INTESTINAL: HCPA 15; USP RP 18
- Conduta
- Indicações cx
- Dieta zero, reposição volêmica, SNG p/ descompressão gástrica, ATB p/ translocação
- Tto clínico não funciona (ID >48h; IG >24h); estrangulamento
122
Rastreio de CA PULMÃO: PUC 18
- Exame e periodicidade
- Faixa etária
- Perfil pctes
- TC baixa dose ANUAL
- 55-80 anos
- Tabagistas ou que tenham cessado dentro de 15 anos, c/ histórico de CT 30 maços-ano
123
CARCINOMA DE CÉLS RENAIS: AMRIGS 09/11
- Epidemio
- FR
- Sind genéticas assoc
- Subtipo (lembrar + comum)
- QC (lembrar tríade)
- Sind paraneoplásicas
- Complicação no testículo?
- Caract de cistos neoplásicos
- Dx
- Tto (localizada x avançada)
- QT ou RDT?
- Principal sítio de mtx (AMRIGS 09)
ICFUC 11 e 15 (questão igual - nefrectomia parcial por <=4cm em dç localizada)
- H (2:1) negros 50-70 anos
- Princ TABAGISMO (20-30% casos). Outros: obesidade; HAS; uso diuréticos; abuso analgésicos; dç renal preexistente (dç policística, rim em ferradura)
- von Hippel-Lindau (+ comum): + tu retinianos, cerebelares e espinhais e cistos em vários órgãos. Esclerose tuberosa: lesões cutâneas, convulsões e retardo mental, além de tu SNC
- Céls clara: + comum, c/ mau prog. Ducto coletor: muito raro, + agressivo
- Maioria assint. Tríade clássica (10% casos): hematúria + massa palpável + dor flanco
- Hipercalcemia (PTHrP); HAS/+ comum (renovascular por trombose ou prod renina); sind de Stauffer (alt função hepática sem mtx)
- Varicocele em 10% pctes, princ à E. Causa: trombo mural
- Intensa captação contraste pelas paredes (princ se >4cm); paredes espessas e irregulares; septados; multiloculados
- Qualquer massa sólida deve ser considerada inicialmente como maligna (sem bx muitas vezes). TC p/ melhor elucidação (AMRIGS 11 - cisto c/ paredes espessadas e conteúdo ecogênico visto na eco). RNM vê bem lesão vascular (veia renal, VCI) - sempre pedir
- *Dç localizada: nefrectomia radical - rim, gl adrenal (maioria das referências não indica mais), gordura periférica, fáscia de Gerota e tbm os LFN regionais (retroperitoneal não é obrigatório, depende do caso), acometimento veia renal/VCI NÃO CI cx curativa, mas deve-se retirar o trombo. *Dç avançada: nefrectomia citorredutora + imunoterapia (IL-2 ou IFN-alfa); terapia alvo tbm (sorafenibe, sunitinibe)
- Nem QT, nem RDT
- Pulmão
124
CA DE TESTÍCULO
- Origem
- FR
- 2 tipos
- QC
- Dx
- Marcadores
- Bx?
- Tto
- QT/RDT?
- 95% céls germinativas
- Princ é criptoquirdia; sind Klinefelter
- Seminoma (50%): 30-40a; + indolente; mtx raro
Não seminoma (50%): 20-30a; tu seio endodérmico, carc embrionário, coriocarcinina; mtx comuns
- Massa c/ desconforto local. Se tiver dor, pensar em epididimite/orquite
- USG + marcadores
- AFP: apenas NS. LDH: ambos. bHCG: ambos, + NS
- NÃO, pode disseminar
- Orquiectomia radical inguinal SEMPRE (mesmo se dç mtx) - Transescrotal não
- Boa resposta nos pctes mtx
125
Tilose palmoplantar assoc a qual neoplasia?
CEC esôfago
126
```
Tto CA ESÔFAGO
- Mucosectomia endoscópica
- Esofagec + linfadenec regional
- RDT+QT neoadj
- Qual tipo responde melhor a RDT/QT?
- Inoperável (critérios)
- Conduta irresecával/mtx
# Lembrar definição CA precoce (tem no CA gástrico tbm)
```
- T1a (invade até LP ou MM)
- A partir de T1b (invade submucosa)
- T>=2 e/ou N+
- CEC
- T4b (estruturas irressecáveis - aorta, vértebra, traqueia); N3; M1; status ruim: >75 anos, perda >10% peso/ transf <200, VEF1 <70%, PaO2 <60, PaCO2 >45, outra dç que CI
- Sintomático: stents. QT paliativa
# Precoce: T1 (não invade musc própria - T2)
127
```
# Incidência de CA no Brasil
# Mais mata no mundo
```
```
# Próstata, mama, CCR, pulmão
# Pulmão 1o. Gástrico 2o. CHC 3o
```
128
```
Tto CA GÁSTRICO
- Papel da VDLP
- Super precoce - HCPA 17
- Não mtx
- Adj
- Neoadj (estudo MAGIC)
- Mtx
# Lembrar limite cx (cm)
# Lembrar T irressecável (tipo esôfago)
# Lembrar tu pouco diferenciado (classif Lauren e conduta)
```
- Melhor p/ detectar mtx peritoneal. Indicação absoluta se ascite
- T1a (até mucosa), intestinal, não ulcerado, <2cm -> Mucosectomia endoscópica
- Proximal: gastrec total e Y de Roux + D2
Distal: gastrec parcial e Billroth II + D2
- QT+RDT se T3, T4, N+
- SÓ QT. Tu avançados
- Gastrec parcial paliativa; bypass gástrico (gastrojejunostomia); RT; QT
# 5-6cm
# T4b: envolvendo aorta, tronco celíaco
# Tipo difuso; gastrec total
129
Ressecção
- R0
- R1
- R2
- Margens micro e macro livres
- Margens micro +
- Margens micro e macro +
130
SARCOMA GÁSTRICO (GIST)
- Fatores que influenciam prog
- Tto
- Terapia adjuvante
- Tamanho, índice mitótico, localização (+ importante; + comum estômago)
- Ressecção em cunha c/ margens livres (1cm basta)
- Imatinibe (mesmo da LMC) - maioria apresenta mutação no recep de tirosina quinase KIT (CD117)
131
FR p/ CCR
- HF; defeito gene APC (supressor tumoral); sind polipose; Lynch
- DII
- Gordura animal (p/ CA gástrico não)
- Endocardite por S bovis
- Alcoolismo/tabagismo (discretos)
# Lembrar que defeito gene APC ocorre em 80% dos CA esporádicos (não só sind familiar)
132
Caract CA reto em relação a mtx
Pode invadir tórax sem passar pelo fígado
133
```
# Rastreio de CCR em caso de HF+ parente 1o grau (câncer antes 60 anos): AMRIGS 10; PUC 16
# Rastreio CCR após polipectomia
```
```
# Início aos 40 anos ou 10 anos abaixo da menor idade em que um de seus parentes desenvolveu câncer
# 5 anos; se displasia alto grau/viloso, 3 anos
```
134
Sind Lynch
- Herança
- Local + comum
- Rastreio p/ CCR (PUC 16)
- Rastreio p/ CA endométrio/ovário
- Autossômica dominante (igual PAF) e instabilidade de microsatélites
- 70% cólon D
- Colonoscopia, a cada 2 anos, a partir dos 20 anos. Após os 35 anos, rastreio ANUAL
- USG TV e CA-125 anualmente a partir dos 25 anos
135
```
Rastreio CCR em pctes c/ DII
# Tempo p/ início de rastreio
# Exame e intervalo
```
Tempo p/ início de rastreio
- Pancolite: 8 anos
- Colite E: 12-15 anos
# Colonoscopia, a cada 1-2 anos, c/ bx de mucosa de todo cólon
136
Sítio + freq de CCR
- Reto + sigmoide: 35%
- Ceco + cólon ascendente: 38%
# Se juntar RSG + CD, daí + comum lado E
137
Margens necessárias CCR
- Cólon
- Reto
- MED17: 5cm proximal; Rotinas: 10cm proximal. 5cm distal
| - 5cm proximal, 2 distal
138
```
Tto CCR
# Cólon
# Reto: HCPA 13
- QT+RDT neoadj (exames; indicações; papel da QT)
- Reto alto e médio
- Reto baixo (até 5cm)
- Terapia adjuvante
```
Cólon
Cx em bloco
QT adj: estágio II e III; pode-se tentar QT paliativa estágio IV sem possibilidade de metastectomia
RDT não
# Reto
- USG endorretal/RNM pelve. Indicações: T3, T4, N+ OU invasão mesorreto OU reto baixo (poupar esfíncter). QT é radiossensibilizante
- Ressec abd baixa: retossigmoide (anterior ou abd) + anastomose colorretal/coloanal; preserva reto distal - preserva esfíncter; ressecar todo mesorreto (melhor prog)
- *Excisão local transanal: <4cm, T1/T2, sem acometer LFN, até 5-6cm margem anal, <40% circunferência
*Ressec abdominoperineal (Miles): todo reto e segmoide + colostomia definitiva -> Aqui a importância do tto neoadj
- Fez neoadj: QT após cx
Não fez neoadj: QT+RDT p/ estágio II e III
139
TU BENIGNOS DO FÍGADO: HCPA 11/13; AMRIGS 10/16/18
- Hemangioma
- Hiperplasia nodular focal
- Adenoma
- + comum; M meia-idade; NÃO MALIGNIZA; TC: captação periférica na fase arterial; área hipoecogênica central na USG (AMRIGS 18); tto: cx se cresc, sintomas ou dúvida dx
- 2o + comum; M 40 anos; NÃO MALIGNIZA; TC: impregnação homogênea fase arterial e cicatriz patognomônica (40-50%) em forma de estrela na área central (fase venosa); cx é raro (muito grande); relação ACO controversa, mas NÃO CI uso
- M idade fértil; assoc ACO; geralm grandes (>5cm); complicações: ruptura (HCPA 13) e malignização (se >4cm); RNM melhor exame - captação heterogênea; tto: suspender ACO + ressecção sempre
# Lembrar: quem tem risco de hemorragia é o adenoma, e não o hemangioma
140
CHC
- FR
- Multicêntrico?
- Dx (Barcelona 2000)
- Dx (Soc Americana de Hepatologia 2010)
- HBV; HCV; cirrose alcoólica; hemocromatose; def alfa-1-antitripsina; hep autoimune; CBP; DM/ obesidade (NASH)
- SIM. >3 em 65% casos
- Tu >2cm: 2 exames imagem diferentes ou 1 imagem + AFP >400. Tu menores: bx
- Tu >1cm: basta 1 imagem (TC/RNM) sugestiva p/ fechar dx; se inconclusivo, 2o exame ou bx. Tu menores: seguimento USG
141
```
Tto CHC: HCPA 12; AMRIGS 16
- 3 principais condições para ressecção cx
- Tx hepático (Milão; Child; MELD; CI)
- Ablação (indicação; 2 tipos)
- Terapia regional (indicação; mecanismo; 3 tipos)
- Dç avançada
- Estágio terminal
# Opção pré-op
```
- Child A; sem hipertensão porta e aum bilirrubinas; lesão ÚNICA (geralmente falam <5cm; BCLC <2cm)
- Lesão única <5cm; até 3 <3cm; sem mtx ou invasão vascular. Mesmo em Child C (já vai resolver tudo). MELD >15 é indicação de tx. CI: dç cardiopulmonar grave
- Indicação: Milão in, Child A/B, sem condições de tx. Tipos: PEI (injeção percutânea de álcool) e ablação térmica (crioterapia ou radiofrequência/RAF)
- Indicação: Milão out, Child A/B. Mecanismo: infusão pela art hepática. Tipos: embolização; quimioembolização (TACE); radioembolização
- Sorafenibe - Child A/B (sorafenibe é hepatotóxico)
- Suporte - Child C
# TACE pré-op para diminuir tumor e possibilitar ressecção/tx
142
CHOQUE
- Tipos
- Caract do choque distributivo
- Caract choque neurogênico
- Tipos:
* Hipovolêmico
* Obstrutivo: tamponamento cardíaco, TEP, pneumotórax hipertensivo, VM c/ pressão excessiva, hipertensão pulmonar aguda, dissecção aórtica
* Cardiogênico: IAM, arritmia, miocardite; BIA para choque refratário
* Distributivo: sepse, anafilaxia (1o adrenalina IM; se não funcionar, IV), neurogênico (AVC/TCE/TRM), crise adrenal
- Distributivo c/ ALTO DC e DIM RVP (contrário de todos os outros), mas, no choque neurogênico, não aum DC porque não tem simpático como mecanismo compensatório. Tto: volume, vasopressor, metilpred, av cirúrgica
- Hipotensão, bradicardia, Babinski, sem reflexos, paraplegia flácida. Comparação c/ outros tipos: consciência mantida, TEC normal, pele rosada, pele quente e seca (vasodilatação periférica)
143
```
Tamponamento cardíaco: PUC 15
# Tríade de Beck
# Outro achado do EF
# Dx
# Conduta
# Novidade última ed ATLS
```
Tríade de Beck
- Hipofonese de bulhas
- Hipotensão arterial
- Turgência jugular
# Pulso paradoxal (queda >10mmHg insp)
# USG/FAST ou janela pericárdica
# Inicial: pericardiocentese (20mL) ou janela pericárdica
Tto definitivo: toracotomia com reparo da lesão. É uma indicação de toracotomia de urgência
# Se tiver equipe e local pronto, pode ir direto pra toracotomia
144
```
IOT
- Indicações
- CI
- Alternativas
# Passos da sequência rápida de intubação
# Lembrar: o que fazer antes de intubar?
# Fratura de base do crânio - CI o quê?
```
- Apneia; proteção vias aérea contra aspiração; comprometimento iminente das vias aéreas (lesão térmica por inalação, fraturas faciais); TCE grave; incapac manter oxigenação c/ máscara
- Trauma maxilofacial EXTENSO (se fosse qualquer um, ninguém faria IOT!); distorção anatômica pelo trauma; incapac ver cordas vocais; fratura de laringe (ATENÇÃO: HOJE PODE FAZER IOT NUM CASO URGENTE - não dá pra esperar traqueo)
- *Crico cirúrgica (exceto fratura laringe e crianças <12a)
*Crico por punção até conseguir a cirúrgica (por punção NÃO É CI em crianças)
*Traqueostomia: crianças <12a; fratura de laringe ou laceração aberta laringe/traqueia
# Preparo do equipamento, c/ no mínimo 2 técnicas dif p/ acessar via aérea // Posicionamento // Pré-oxigenação // Indução rápida (midazolam/propofol/etomidato; pode associar fentanil - dim resposta simpática) // Bloq neuromuscular (succinilcolina - rápida) // Pressão cricoide (evitar refluxo) // Posicionamento e confirmação do TOT
# Oxigenar c/ O2 100% 3-4min. Idealmente não ventilar (pode aumentar risco de aspiração), mas nem sempre há condições p/ sequência rápida, daí tem que ventilar (mesmo sem fluxo O2)
# INT; fazer IOT
145
```
Opções de acesso venoso no trauma
# Lembrar 2a escolha crianças <6a (HCPA 13)
```
- Mão/antebraço
- Jugular externa
- Safena magna (dissecção)
- Acesso central
- Acesso intraósseo (2a escolha crianças <6a) - pode ser infundido sangue/plasma/SF; epinefrina/dopamina/dobutamina; adenosina/digoxina; morfina/midazolam (AMRIGS 13)
146
TRAUMA - Epidemiologia de mortalidade no Brasil
```
1a causa de mortalidade entre 1 e 40 anos
# Também considerado maior causa de anos potenciais de vida perdidos
```
147
Distribuição trimodal das causas de morte por trauma
- 1o momento (50%): segundos/minutos
- 2o momento (30%): golden hour; hemorragias, lesões SNC
- 3o momento: dias/semanas; infecções e TEP
148
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
```
# Abertura ocular
- Espontânea 4; estímulo verbal 3; estímulo doloroso 2
# Resposta verbal
- Orientada 5; confusa 4; palavras inapropriadas 3; palavras incompreensíveis 2
# Resposta motora
- Obedece comando 6; localiza estímulo doloroso 5; retira membro à dor 4; decortição 3; descerebração 2
```
149
Sonda vesical no TRAUMA
- Suspeitar lesão uretral
- Exame p/ avaliar suspeita lesão uretral
- Alvo diurese
- Sangue meato uretral; equimose perineal; sangue saco escrotal; próstata flutuante ao TR (importância do TR no trauma); fratura de pelve
* ** ATLS 2018: TR c/ próstata alta NÃO é mais indicativo de lesão uretral
- Uretrocistografia/uretrografia retrógrada
- Adultos: 0,5ml/kg/dia. Crianças em geral: 1ml/kg/dia; se <1a, 2ml/kg/dia
150
TRAUMA DE TÓRAX: HCPA 14; PUC 16
- Indicações toracotomia de urgência (bloco cx)
- Indicações toracotomia de reanimação
- Hemotórax maciço (>1500mL; >300mL/hora constante em 3 horas consecutivas); tamponamento cardíaco; pneumotórax aberto de grande dimensão; pneumotórax hipertensivo sem resposta à drenagem (lesão grande/fístula broncopleural; pode colocar 2o dreno e ir p/ broncoscopia - HCPA 14 foi direto p/ toracotomia por colapso pulmonar c/ piora da oxigenação); lesão vasos nobres; lesões traqueobrônquicas extensas; evidência de perfuração esofagiana
- PCR em trauma PENETRANTE (Sabiston/ATLS não indicam no trauma contuso). Pcte também tem que apresentar sinais de vida
151
Causa + comum de pneumotórax hipertensivo, segundo ATLS
Ventilação c/ pressão positiva em pctes c/ lesões pleuropulmonares
152
Exceção à ordem do ABCDE do trauma
- Pneumotórax hipertensivo; na verdade, se fez dx é porque já passou pela fase A, e não dá pra fazer pressão positiva em pneumotórax
153
Pneumotórax aberto - CONDUTA
Se diâmetro ferida >2/3 da traqueia, curativo 3 pontos -> Drenagem em selo d'água -> Fechamento cirúrgico
154
Tórax instável
- Conduta
- Preocupação
- O2 máscara e analgesia (peridural). Se IRpA, VM
| - Contusão pulmonar (consolidação) -> Não dar muito volume; monitorização hemodinâmica invasiva
155
Pneumotórax simples: AMRIGS 09
| - CONDUTA
- <1/3 vol pulmão: acomp clínico; drenar se aumentar ou necessidade de IOT/VM
- Grande: sempre drenar (selo d'água direto)
156
Hemotórax maciço
- Indicação toracotomia
- Conduta conservadora?
- >1500mL; >300mL/hora constante em 3 horas consecutivas
| - Mesmo c/ drenagem >1500mL, pcte se mantiver estável hemodinamicamente e não apresentar mais sangramento
157
Rotura de aorta torácica no trauma: AMRIGS 13
- Local + comum
- Suspeita pelo Rx
- Exame p/ confirmar
# Lesão de aorta (não só torácica) no seguimento de um pcte com hipotensão refratária
- Logo abaixo da emergência da ASE
- Mediastino alargado >8cm (principal). Perda do contorno aórtico (+ confiável)
- Angio-TC. Aortografia é padrão-ouro, mas cada vez menos utilizada
# Maioria das lesões de aorta morre no local (tudo ou nada) - se não morreu, tá tamponada (AMRIGS 13). Logo, pcte c/ hipotensão refratária deve ter outra causa, pois a aorta tá estabilizada (por provável tamponamento). Pode-se pensar em sang no abdome (importante causa choque hipovolêmico)
158
Pneumotórax hipertensivo sem resposta à drenagem: HCPA 14
- Causa
- Conduta inicial
- Conduta p/ tto definitivo
- Lesão grande/fístula broncopleural
- Colocar 2o dreno
- Broncoscopia e após toracotomia de urgência. HCPA 14 foi direto p/ toracotomia por colapso pulmonar c/ piora da oxigenação
159
E-FAST (estendido)
Exame ampliado, abordando cavidade torácica (hemotórax, DP e pneumotórax).
Exame padrão antigo: espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, pelve (fundo de saco), pericárdio
160
TRAUMA ESPLÊNICO - Indicação cx
- Grau IV: desvasc >25% baço
- Grau V: baço pulverizado
- Outros graus: TC c/ extravasamento de contraste hilo esplênico (LESÃO HILAR)
161
TRAUMA DUODENAL
- Trauma típico
- Sinais/sintomas
- Conduta
- Impacto do volante contra o abdome
- Retropneumoperitônio - dor lombar e em flancos c/ irradiação até escroto e CREPITAÇÃO ao toque retal
- Cx
162
Sind compartimental abdominal: AMRIGS 11; PUC 14
- Definição HIA
- Definição SCA
- Disfunções orgânicas
- Tto grau I e II (12-20)
- Tto grau III (21-25)
- Tto grau IV (>25)
- PIA >12 mmHg
- PIA >20 mmHg + nova disfunção ou falha orgânica
- DIM: débito urinário, DC, volume corrente
AUM: PVC, RVP, pressão intratorácica, pressão intracraniana
*** Pcte c/ insuf resp, oligúrico e hipotenso
*** Igual efeitos do pneumoperitônio
- Medidas clínicas: SNG, sonda retal, enemas, sedação contínua, paracentese se necessário, drenagens de coleções intra-abdominais
- Medidas clínicas; se continuar a apresentar repercussão sistêmica, cx descompressiva
- Cx descompressiva
163
Sinais de suspeita de fratura de base do crânio
- Rinorreia, otorreia, hemotímpano: fístula liquórica
- Disf NC VII e VIII; NC I tbm pode
- Equimose periorbital, retroauricular (sinal de Battle)
164
2 condutas frente a um pcte com TCE GRAVE
- IOT
| - Cateter p/ medir PIC
165
```
CONDUTA EM HIC: HCPA 11
# Definição HIC
# Condutas
```
HIC: PIC >20mm + 5min
# Condutas: Manter PPC >70 (PPC= PAM - PIC)
- Elevação cabeceira
- Ventriculostomia
- Manitol; alt solução HIPERosmolar
- Sedação
- Hiperventilação LEVE (PaCO2 entre 30-35): efeito vasoconstritor -> Apenas pctes intubados
- Corticoides se TUMOR/ABSCESSO
- Se for usar anti-hipertensivos, evitar vasodilatadores (aum edema cerebral)
- Casos refratários: hiperventilação agressiva, coma barbitúrico, hipotermia, hemicraniectomia descompressiva
166
Choque neurogênico
- Causa
- Qual categoria de choque?
- Achados
- Trauma, geralmente cervical, que lesa as vias descendentes do sistema simpático
- Distributivo: dim RVP. Não vai aum DC porque não tem mecanismo compensatório
- Hipotensão; intensa vasodilatação periférica - extremidades quentes e queda da resist vascular; bradicardia ou ausência de taquicardia secundária à queda da PA
167
ENXERTO
| - Relação da espessura com contração 1ária e 2ária
- Quanto maior espessura, maior contração 1ária (retirada)
| - Quanto maior espessura, menor contração 2ária (área receptora)
168
Intoxicação por CO
- Suspeita
- Conduta
- Sintomas neurológicos: cefaleia, náuseas, confusão mental, coma
- O2 em alto fluxo (100%) c/ máscara unidirecional
169
Queimadura elétrica
- Caract
- Conduta
- Lesão aparente na pele é subestimada
| - Se suspeita de mioglobinúria (urina escura), aumentar hidratação venosa - alvo DU 2mL/kg/h; pode-se indicar manitol
170
Maior número de atendimentos em crianças <5a em serviços de emergência
QUEDAS
171
Trauma do diafragma
- Princ causa trauma
- Lado + comum
- Trauma abd CONTUSO (e não penetrante)
| - Esquerda
172
Adm oxigênio em pcte sem indicação de via aérea definitiva - TRAUMA
- O2 11L/min sob máscara facial c/ reservatório
| - Alvo saturação: >=95%
173
Quanto tempo esperar p/ realizar uma cx eletiva não cardíaca
- Após IAM/angioplastia com stent (bare metal)/CRM com evolução assint
- Após angioplastia sem stent
- Após angioplastia com stent farmacológico (DES)
# Conduta frente à terapia dupla de AAS + clopidogrel
- 4-6 semanas. Stent bare metal tem que usar pelo menos 1 mês de clopidogrel
- 14 dias
- 1 ano. Stent DES tem que usar dupla antiagregação por 1 ano
# Manter AAS e suspender clopidogrel 5 dias antes
174
Febre no pós-op
- Princ causa 1o dia pós-op (AMRIGS 18)
- Princ causa nas 1as 48-72h
- Resposta metabólica ao trauma
| - Atelectasia. Infec da FO é mais tardio (exceção é por estreptococo ou clostridium)
175
Exames complementares (cx simples sem comorbidades)
- <45a
- 45-54a
- 55-70a
- >70a
# Exames p/ grandes cx e nas princ comorbidades
# Cx que não precisa pedir coagulograma
- Nenhum
- ECG p/ homens
- ECG + hemograma
- ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose
# Mesmo dos pctes >70a
# Catarata; também não precisa suspender AAS
176
Princ causa de mortalidade perioperatória durante cx não cardíacas
Doenças cardiovasculares
177
Uso betabloq no pré-op
- Indicações
- Vantagens
- Desvantagens
- Tempo mínimo de início e tempo de uso
- Manter em usuários crônicos; dç isquêmica sintomática; pctes c/ risco cardíaco intermed/elevado
- Menos IAM, PCR revertida e mortalidade cardíaca
- Pode aum AVC, mortalidade global, hipotensão e bradicardia
- Iniciar pelo menos 24h antes (NÃO iniciar no dia da cx). Usar pelo menos 1 semana antes (na verdade, depende de muitas variáveis)
178
Classificação ASA: HCPA 09
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 1: saudável
- 2: dç sistêmica leve que não resulta em limitação funcional; HAS bem controlada, DM sem complicações, obesidade (I e II), dç pulmonar leve, gestação, tabagismo, álcool social
- 3: limita atividades, mas não é incapacitante; DM c/ complicações, HAS não controlada, MP implantado, >3m de: IAM, stent coronariano, AVC/AIT
- 4: incapacitante; angina instável, sepse, CIVD, dç renal aguda, DPOC agudizado, <3m de: IAM, stent, AVC/AIT
- 5: moribundo; vai morrer com ou sem cx
- 6: morte cerebral
179
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR): HCPA 15
- Variáveis avaliadas
- Classe 1, 2, 3 e 4
- Cx alto risco; hx dç cardíaca isquêmica (IAM, stent, angina, teste provocativo +, CRM); IC prévia ou compensada; dç cerebrovascular (AVE/AIT); DM c/ insulina; DRC c/ creat >2 ou dialítica
- Classe 1: nenhuma variável - risco 0,4%
Classe 2: 1 variável - risco 0,9%
Classe 3: 2 variáveis - risco 6,6%
Classe 4: >3 variáveis - risco 11%
180
Avaliação não invasiva (teste de esforço): HCPA 16
- Exames
- Indicações clássicas
- Indicações aceitas
- Cintilo c/ esforço físico/farmacológico (dipiridamol, adenosina); ECO c/ estresse físico/farmacológico (dobutamina)
- Dç cardíaca ativa; pctes de alto risco cardíaco (>=3 variáveis IRCR) + <4 METS + cx alto risco
- <4 METS + cx risco intermed/alto + pelo menos 1 variável IRCR
181
DM e pré-op
- Metformina
- Insulina NPH
- Insulina glargina
- Suspender na manhã do dia de cx; alguns autores falam em 24h antes. Se exame contrastado, SEMPRE suspender - aum risco de acidose lática induzida pela metformina
- 2/3 dose na noite anterior; 1/2 dose na manhã da cx
- Dose noturna 30-50% da dose habitual
182
Plaquetopenia - valor p/ indicar transf
- Cx oftalmológicas e neurocx
- Grande cx
- Cx médio/pequeno porte
- Paracentese
# Lembrar valor p/ transf profilática (mesmo sem sang) - HCPA 18
# Anestesias epidural/raquidural (PUC 15 GO)
- <100.000
- <50.000
- <30.000
- <20.000
# <10.000
# Evitar em <75.000
183
```
Profilaxia de tromboembolismo
- Risco baixo
- Risco moderado
- Risco alto
# Lembrar cx que indicam profilaxia estendida por 4 semanas
```
- Deambulação precoce
- Maioria das cx. HBPM, HNF, foundaparinux ou métodos mecânicos
- Ortopédicas de quadril/joelho; abd/pélvica por câncer; politraumatizados. Igual anterior, mas pode usar antag de vit K
# Cx ortopédicas quadril/joelho; cx abdominal ou pélvica por câncer
184
Profilaxia em cirurgia
- Limpa
- Potencialmente contaminada e contaminada
- Suja e infectada
# Ex pot contaminadas
# Ex contaminadas
# Profilaxia em herniorrafia c/ próteses?
# Profilaxia em CCT VDLP eletiva? (PUC 17)
- Não ó obrigatória, exceto em próteses, incisões ósseas ou cx cardíacas/neurocx
- Obrigatória. Cefazolina/1aG 2g (3g se >120kg). Cefoxitina/2aG 2g (cx colorretais). Clindamicina: alérgicos a cefalosporinas e cx c/ incisão da mucosa oral ou faríngea. Vancomicina: se elevada incidência de MRSA
- Continuar após (vira tto)
# Pot contaminada: sem extravasamento significativo de TGI ou resp; esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto, urológica, histerec, cesariana
# Contaminada: extravasamento significativo TGI; CCT numa colecistite aguda, apendicec em estágio inicial
# Profilaxia para herniorrafias c/ próteses não é recomendação universal, a não ser em ASA >3
# Última edição de Sabiston fala que em CCT VDLP eletivas não precisa de profilaxia, apesar de pot contaminada
185
```
Suspensão de medicamento em cx
- Necessitam suspensão prévia (saber tempo)
- Mantidas
- Suspensas no dia da cx
# Diuréticos
# Exames com contraste
```
- AAS: 7 dias. Clopidogrel: 7 dias. AINE: 3 dias. ACO: 5 dias. Estrogênio/tamoxifeno e antiosteoporose: 1 mês
- Anti-hipertensivos, antianginosos, anticonvulsivantes, antidepressivos, psicotrópicos, drogas pulmonares (inaladas/nebulizadas), levotiroxina e antitireoidianos
- Hipoglicemiantes; antiretrovirais
# Controverso; uns consideram igual aos anti-hipertensivos, outros indicam suspender no dia da cx
# Suspender METFORMINA - aum risco de acidose lática induzida pela metformina
186
Desnutrição pré-op
- Conceito de desnutrição grave
- Conduta
- Tempo de NTP
- Perda 10% peso em 6 meses
- Nutrição enteral (preferível, mas demora 4sem para resultados) e parenteral
- 7-10 dias antes da cx
187
Mallampati
- 1
- 2
- 3
- 4
- 1: palato mole, fauce, úvula e pilares palatinos
- 2: palato mole, fauce e úvula
- 3: palato mole e base da úvula
- 4: palato mole não totalmente visível
188
```
Drogas anestésicas
# Agentes inalatórios
# Agentes venosos
# Opioides
# Bloq neuromusculares
```
Agentes inalatórios
- Tem as 3 funções p/ anestesia geral, mas c/ doses altas daí, por isso se usa combinado
- Óxido nitroso: tem que assoc outro inalatório (fraca potência); muito rápido início ação
- Halotano: desuso; muito potente, mas c/ EA (depressão cardíaca - PUC 13)
- Isoflurano: bem potente; cheiro ruim
- Sevoflurano: odor suave; rápido início de ação
- CI: hipovolemia grave, hipertermia maligna (halotano)
# Agentes venosos
- Só faz hipnose
- Tiopental: ação <30s
- Propofol: menos "ressaca"; hipotensão (não usar em qualquer tipo de choque)
- Etomidato
- Quetamina: tem as 3 funções p/ anestesia geral; anestesia dissociativa; boa escolha p/ pcte hipotenso (dá menos hipotensão)
# Opioides
- Pode dar "tórax duro" - usar bloq neuromuscular (bastante usado em CTIs); pode dar hipotensão
# Bloq neuromusculares
- Despolarizantes (succinilcolina): duração curta; NÃO usar em politraumatizados e grandes queimados - HIPERCALEMIA; risco de hipertermia maligna
- Não despolarizantes
189
Anestésicos locais: AMRIGS 15; HCPA 17
- Sintomas de intoxicação
- Dose máxima LIDOCAÍNA sem e com vasoconstritor
- Base do tto
- SNC é mais ou menos sensível à toxicidade?
- Qual c/ maior cardiotoxicidade? (PUC 14)
- Dormência perioral, parestesia língua, tontura, zumbido, borramento visual. Mais tardio: agitação, seguidos de depressão SNC (fala arrastada, sonolência); culmina c/ convulsões tônico-clônicas e PCR
- Sem vaso: 5mg/kg (AMRIGS 15). Com vaso: 7mg/kg
- O2 100% sob máscara; controlar hipotensão. O controle das convulsões é feito pela oxigenioterapia
- Mais sensível, princ pela hipóxia gerada - acidose/hipercapnia que vasodilata e aum perfusão cerebral, aum concentração do anestésico no SNC
- Bupivacaína
190
```
Anestesia regional
# CI
# Complicação + comum da raquidural (PUC 17)
```
CI
- Discrasias sanguíneas
- Hipovolemia grave (efeitos autonômicos)
- Dç valvar estenosante
- HIC (risco de herniação)
- Infec sítio de punção
# Hipotensão. Cefaleia pós-punção é clássica tbm
191
Hipertermia maligna
- Herança genética
- Precipitantes
- Manif clínicas
- Conduta
- Autossômica DOMINANTE (metade das pessoas)
- Anestésicos halogenados (halotano) e relax musc despolarizantes (succinilcolina)
- Taquicardia; arritmias; aum temp; acidose; espasmo masseter; taquipneia; hipercapnia; flush; hipoxemia; HIPOtensão; rabdomiólise
- Dantrolene (relax musc); resfriamento ativo; ventilação c/ O2 a 100%; bicarbonato de sódio; interromper agente precipitante
192
Infec de sítio cirúrgico: PUC 16; HCPA 18 GO
- Tempo
- Agente + comum
- Conduta (lembrar indicação ATB)
- Taxa de infec aceitável p/ cx limpa
# Achado de pneumoperitônio em exame de imagem sugere o quê?
- 0-30 dias ou até 1 ano se implantação de corpo estranho
- Cx limpa: Staphylo aureus, depois S coag neg
Demais cx: germes G- (E coli); germes G+ (enterococos)
- * Incisionais superficiais (pele/subcutâneo): abertura e drenagem (HCPA 18 GO)
* Incisionais profundas (fáscia e músculos): igual anterior + ATB
* Relac a órgãos ou cavidades (abscesso intra-abd, empiema): drenagem guiada + ATB
*** Abscesso intraperitoneal é causa de evisceração (PUC 16)
- 1-5%
# Pode ser residual de cx laparoscópica (cuidado p/ não confundir)
193
Síndrome da realimentação
- Quais pctes
- Tempo
- Sintomas
- Dist metabólicos
- Perderam grande quantidade de peso recentemente ou aqueles cronicamentes desnutridos
- Após 2 semanas do início da nutrição
- Mal-estar, edema, fraqueza muscular e arritmias cardíacas
- Hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, def tiamina e sobrecarga hídrica
194
Tempo de jejum pré-op: HCPA 13; AMRIGS 15; ICFUC 18
- Líq claros
- Leite humano/materno
- Fórmulas infantis, leite não humano, suco c/ polpa
- Alimentos sólidos
- 2 horas. Inclui: água, bebidas isotônicas, chá, CAFÉ (HCPA 13), suco sem polpa
- 4 horas
- 6 horas
- 8 horas. ICFUC 18 falou em 6 horas
195
Suspeita de ação prolongada de opioides pós-cx
- Apresentação clínica
- Droga de escolha
- Hipoxemia e hipercapnia; pupilas MIÓTICAS (não fotorreagente)
- Naloxone
196
Critérios p/ uso de ácido ursodesoxicólico na colelitíase
- Cálculo de colesterol
- <1cm
- Vesícula ser preenchida c/ contraste no colecistograma oral (garante que medicação chegará)
197
Indicação de CCT em pcts ASSINTOMÁTICOS na colelitíase: HCPA 16; AMRIGS 16
- Absoluta
- Relativa
- Vesícula em porcelana; pólipo assoc a cálculo
- Pólipo >1cm (5-9mm acomp c/ USG); cálculo >3cm; pctes <30a; DM?; mulher que quer gestar; "em passant". Outras: anemia falciforme (dificulta ddx); cx bariátrica
198
```
Complicações da colecistite aguda
- Enfisematosa (HCPA 10)
- Empiema
- Gangrena + perfuração
# Quando suspeitar
# Conduta de todas
```
- + toxêmico; DM idosos; Clostridium perfringens; Rx: ar no interior e em volta da VB
- Proliferação excessiva de bact
- Bloqueada (abscesso sub-hepático), livre ou fístula colecistoentérica (íleo biliar - aerobilia)
# Piora do QC; ddx c/ colangite
# Conduta: CCT imediata (aberta ou fechada)
199
```
Rastreio de coledocolitíase
- Baixo risco
- Risco intermed
- Alto risco
# Pctes >70a c/ coledocolitíase - fazer CCT?
```
- Sem rastreio
- Intraop, colangioRM ou USG endoscópico
- Alto risco: icterícia, acolia, colúria; via biliar >6mm; colangite aguda; bilirrubina >2; PAB c/ alt PFH. Rastreio: CPRE antes da CCT
# Podem só fazer CPRE, sem fazer CCT
200
Conduta colangite bact
- Aguda
- Supurativa
- CCT quando?
- ATB IV + drenagem após
- Drenagem de urgência
- 7-10 dias após melhora clínica
# Drenagem: CPRE; trans-hep se cálculo alto
201
Pólipos de vesícula biliar: HCPA 16; AMRIGS 14
- Tipo + comum
- Dx
- Indicação de CCT
- CCT aberta ou fechada?
- Hiperplásicos - pólipos de colesterol (colesterolose) mais comuns
- USG abd total (sens melhor que TC) - AMRIGS 14. Pedir TC abd se pólipo >2cm (HCPA 16)
- *Sintomáticos
* Assint: assoc à colelitíase, >60a, >1cm ou cresc documentado por USG
- ABERTA - menor risco de ruptura da VB
202
Carcinoma de vesícula biliar
- Tipo + comum
- FR
- QC
- Exame imagem inicial
- Tto
- Prog
- Adenocarcinoma (90%)
- Inflamação crônica. Colelitíase (90%); vesícula em porcelana (calcificação da parede - Rx); pólipo adenomatoso. + MULHERES
- Assint; pode dar dor biliar episódica
- USG abd: massa heterogênea ocupando a VB ou paredes irregulares
- Ressecáveis (cx) e irressecáveis (stent, analgesia, bloq plexo celíaco). QT e RDT não indicados
- Muito ruim; maioria irressecável ao dx - sobrevida média de 6 meses
203
Colangiocarcinoma
- Tipo + comum
- FR
- Apresentação clínica
- Exame imagem p/ dx (proximal e distal)
- Marcador
- Tto
- Lobectomia hepática?
- Prog
- Adenocarcinoma (>90%) - tipo + comum (75% casos) é o tumor de Klatskin
- Idade; colangite esclerosante 1ária; HOMENS (contrário CA de VB)
- Sind colestática clássica
- Proximal (tu de Klatskin): colangiografia percutânea trans-hepática. Distal: CPRE
- CA 19-9
- Cx de ressecção
- Embora a cura não seja a regra, adição de lobectomia hepática à ressec dos ductos biliares aumentou em 50% a sobrevida dos pctes c/ tu peri-hilares
- Ruim. Maioria irressecável ao dx
204
Colecistite alitiásica
- FR
- Diferença do QC para litiásica
- Importância das complicações
- Tto
- Pctes UTI; NPT; politrauma; grandes queimados; VM; DM; AIDS; dç coronariana; neoplasias
- Icterícia + presente
- Complicações + freq (necrose VB, gangrena, perfuração)
- CCT aberta ou fechada (cuidar instab hemod) imediata; se impossibilidade; colecistostomia percutânea
205
Alterações do pneumoperitônio na cx VDLP
- Aum PVC (dim RV)
- Aum PIC (dim PPC) - hipercapnia vasodilatação
- Aum pressão intratorácica
- Aum PAM - aum RVS
- Dim DC
- Dim débito urinário
- BRADICARDIA (AMRIGS 12; ICFUC 18) - estímulo vagal por súbito estiramento do peritônio
206
Colite pseudomembranosa: AMRIGS 08; HCPA 14/18; USP RP 17
- Toxinas
- Princ ATB
- Dx
- Tto
- Toxinas A e B. No entanto, toxina B não tem efeito enterotóxico, apenas citotóxico
- Clindamicina; cefalosporinas; quinolonas
- Combinação:
1) Diarreia: >3ep/dia por >2 dias
2) Detecção toxina A ou B nas fezes OU C difficile nas fezes por coprocultura/PCR OU pseudomembrana na colono
- Metro ou vanco VIA ORAL!!!
# Lavar mãos c/ água e sabão, pois esporos C difficile são resistentes ao álcool gel
207
```
DII (RCU x DC)
- Sorologia
- Complicações
- Câncer (+ relac; FR; rastreamento)
- Microscopia patognomônica da DC
- Bx da RCU
# Megacólon tóxico (lembrar conduta) - HCPA 10; AMRIGS 14
```
- RCU: p-ANCA. DC: ASCA
- RCU: colite, megacólon tóxico e perfuração
DC: fístulas, estenoses, abscessos, dç perianal (1/3)
- Mais relac à RCU. FR: extensão da doença e displasia (HCPA 08). Rastreamento: pancolite - colono anual/bianual após 8-10a; colite esq - colono anual/bianual após 12-15a. Maior risco se assoc c/ colangite esclerosante
- Granuloma não caseoso
- Criptite
# Cólon D/transverso; dilatação >6cm; dx por Rx simples. FR clássico: uso de anticolinérgicos/opioides. Conduta inicial (estab pré-op agressiva): NPO, SNG, reposição volêmica, ATB amplo espectro e corticoterapia IV por 24-48h
208
```
Tto DII - Cirúrgico: AMRIGS 09; 14
# RCU
- 4 grandes indicações
- Tipo cx; princ complicação; quem não faz
# DC
- Freq
- Indicações
- Tipos cx
```
RCU
- Dç refratária ao tto clínico. Displasia/carcinoma. Colite fulminante refratária*/megacólon tóxico*. Sang colônico maciço
- IPAA: anastomose íleo-anal c/ bolsa ileal. Bolsite princ. complicação. Idosos >65a e/ou pctes com incontinência fecal: cx com ileostomia
* Conduta inicial (estab pré-op agressiva): NPO, SNG, reposição volêmica, ATB amplo espectro e corticoterapia IV por 24-48h
>>> Lembrar: não adianta fazer cx por colangite esclerosante, já que não acompanhada dç (AMRIGS 09)
# DC
- Maioria dos pctes vão fazer pelo menos 1 cx
- Obst intestinal (+ comum). Perfuração int c/ formação fístula, abscesso ou perfuração livre. Hemorragia maciça. Complicações urológicas. Falência/intolerância ao tto c/ corticoides. Dç perianal persistente. Câncer. Megacólon tóxico. Criança c/ retardo de cresc
- Ressec local c/ anastomose primária (+ comum). Estenosoplastia. Colectomia subtotal com ileoproctostomia. Colectomia total c/ ileostomia
209
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
- Epidemio em relac ao aneurisma de aorta
- Causas
- Classif Stanford
- Local + comum
- Sinais específicos do tipo A (4 locais)
- Dx (lembrar exame preferido pctes instáveis/estáveis)
- Fenômeno da reentrada (importância)
- Tto clínico
- Tto cx
- 2-3x + freq que aneurisma de aorta
- HAS 70%; aterosclerose; aneurisma de aorta; coarctação aorta; valva bicúspide; sind de Marfan; sind de Ehlers-Danlos. DM NÃO É FR (aneurisma de aorta tbm não)
- * Tipo A (I/II De Bakey) - 67%: aorta ascendente
* Tipo B (III De Bakey) - 33%: limitada à aorta descendente (após SE)
- Parede lateral direita aorta ascendente
- * Subclávia: dif PA >20 entre MMSS
* Carótida: déficit neurológico focal/AVE; sopro carotídeo
* Valva aórtica: Insuf aórtica aguda (>50% casos)
* Coronárias: angina/IAM
- * Rx tórax: alargamento mediastino
* ECO TE: escolha p/ pctes INSTÁVEIS; alta sens e espec; BEM superior ao ECO TT
* RNM: ótimo p/ pctes ESTÁVEIS
* TC: alternativa
* Aortografia: se suspeita forte e exames anteriores negativos
- Ruptura da íntima: dim pressão adventícia, menor chance rupturas. 90% pctes que sobrevivem
- PAS <120 e FC <60. Propranolol/labetalol IV +- NPS (se PA continuar alta)
- * Tipo A: SEMPRE; enxerto PTFE
* Tipo B: HAS refratária à medicação; dor persistente; dilatação >5,5-6; dissecção retrógrada
210
MUDANÇAS ATLS 2018
- Reposição volêmica
- Proporção reposição p/ cada mL perdido
- Fórmula de Parkland
- Toracocentese p/ pneumotórax hipertensivo (local)
- Dreno em pneumotórax
- Intubação em sequência rápida
- Ác tranexâmico
- Toque retal c/ próstata alta
- Glasgow
- Mnemônico p/ piora da ventilação em pcte pediátrico entubado
- Agora 1L, não mais 2L, e por UMA SÓ veia periférica. Após, reavalia p/ transf sanguínea
- Agora 1:1:1, não mais 3:1. Evitar encharcar pcte
- Agora 2mL/kg/%SCQ, não mais 4mL
- Agora 5 EIC, não mais 2 EIC, entre linhas média e anterior. ISSO EM ADULTOS, NA PEDIATRIA É 2 EIC AINDA
- Agora nos pctes em ventilação mecânica, não mais em todos
- Mudou só o nome, agora é intubação assistida c/ drogas
- Dim mortalidade, princ no pré-hospitalar
- Não é mais indicativo de lesão uretral
- Resposta motora à PRESSÃO, não mais à dor
- DOPE - Deslocamento tubo, Obstrução tubo, Pneumotórax por barotrauma, Equipamento c/ falha
211
Tromboflebite superficial: HCPA 17
- QC
- Tto
- Quando anticoagular
- Hiperemia + vasos endurecidos
- AINES e calor local
- 2 situações: >5cm ou próximo à entrada da safena na veia femoral comum ou poplítea
212
Drenos
- Pigtail (quando usar)
- Hemopneumotórax (tamanho)
- Derrame/pneumotórax - relação entre volume, comprimento e diâmetro do dreno
- Derrame e pneumotórax de pequena monta
- 32Fr
- Quanto menor comprimento e maior diâmetro, maior volume
213
Cisto pilonidal: HCPA 17
- População
- Conduta
- Conduta no abscesso
- Homens jovens
- Exérese completa - tem que tirar a cápsula, senão volta. Deixa-se ferida aberta p/ evitar infecção. Se ressecções muito extensas, usa-se retalhos miocutâneos
- Drenagem simples FORA DA LINHA MÉDIA
214
```
MELANOMA
# FR
# % melanoma a partir de lesões pré-existentes
# ABCDE
# Classif Clark
# Classif Breslow
# Conduta inicial p/ investigação de lesão suspeita (HCPA 12)
# Margens de segurança (HCPA 18)
# Importância da ampliação de margens (HCPA 17)
# Indicações de LFN sentinela (HCPA 16)
# Prog em relação ao LFN sentinela (HCPA 10)
# Metástase (LFNxhematogênica) - HCPA 14
```
Pele branca (acral em negros); jovens (20-50a) - exceto lentigo maligno (idosos); + mulheres (perna; H no tronco); HF; >20 nevos (MED17 fala em 50); nevo congênito (princ se gigantes/>20cm); sind do nevo displásico (2 critérios do ABCDE; MED17 fala aum risco em 10x)
# 35% (minoria) - maioria nevos displásicos
# Assimetria; Bordas irreg; Cores diversas; Diâmetro >6mm; Evolução
# Classif Clark: níveis de invasão
# Classif Breslow: espessura do tumor. <=1mm; 1,01-2mm; 2,01-4mm; >4mm
# Bx excisional (escolha) c/ margens de 1-2mm ou incisional (lesões grandes/difícil acesso)
# Margens de segurança (HCPA 18)
- In situ: 0,5-1cm
- <1mm: 1cm
- 1,01-2mm: 1-2cm
- 2,01-4mm: 2cm
- >4mm: 2 ou +
# Evitar satelitose
# N0 (não palpável); T2-T3 (1,01-4mm; Breslow II/III); T1 (<1mm) + taxa mitose >1mm² ou ulceração, ou seja, T1b. Não se faz em LFN palpável. Também não se faz ETOC junto com LFN sentinela (HCPA 16), pode fazer ETOC p/ Breslow
# Sobrevida em 3 anos -> LFN S +, 69,9%; LFN S -, 96,8%
# 1o mtx p/ LFN, depois hematogênica. Melanoma é a 3a causa de mtx cerebral. Também dá mtx p/ baço. Classificação:
* Recorrência local: recorre até 2cm cicatriz
* Mtx em trânsito: >2cm (entre lesão e LFN regional)
* Satelitose: pápula/nódulo endurecido até 2cm
* Mtx p/ LFN regionais
* Mtx a distância: pele, subcutâneo e LFN (42-57%); pulmão (18-36%); cérebro (17-22%)
215
```
Diferença neoplasias de pele: HCPA 14
# Basocelular
# Espinocelular
```
```
# Basocelular
- Lesão elevada c/ bordos perolados; telangiectasias
- Mais relac c/ exposição esporádica; sem correlac direta c/ área de exposição solar máxima
- SEM lesão pré-maligna
- Disseminação infrequente
# Espinocelular
- Lesão irregular c/ áreas de ulceração
- Mais risco de mtx que CBC
- Mais em NEGROS
- Lesões prévias: queimadura; cicatriz; HPV; corno cutâneo
- Orelha e lábio + comum no homem
- Recidiva depende do tipo histológico
```
216
CI laparoscopia (HCPA 13; AMRIGS 14 GO)
- Instabilidade hemodinâmica
- DPOC (retenção CO2)
- Discrasias sanguíneas
217
FR p/ insuf venosa crônica MMII (AMRIGS 14)
- >50 anos
- Gravidez (AMRIGS 14)
- Hormônios sexuais fem
- Hereditariedade
- Força gravitacional/hidrodinâmica
# Déficit síntese de colágeno NÃO. Na verdade, há aum colágeno e dim de elastina
218
Agente infeccioso + comum em mordidas cães/gatos (HCPA 12)
Pasteurella - 50% mordidas cães; 75% mordidas gatos
219
Conduta após achado de neoplasia em AP de apendicectomia
- Adenocarcinoma (PUC 16)
- Tu carcinoide >2cm (HCPA 11)
- Ileocolectomia D + linfadenectomia (cx em bloco como no CCR). Também realizar colonoscopia e estadiar c/ exames de imagem
- Hemicolectomia direita
220
Trauma raquimedular: HCPA 11/13
- Usar corticoide?
- Alvo PAM
- No TRM, uso é controverso, mas HCPA 11 e 13 não tinha indicação
- Manter entre 85-90 mmHg
221
Retorno peristaltismo TGI pós-cx: PUC 17
- Estômago
- ID
- IG
- 24-48h
- <12h
- 48-72h
222
```
Sarcoma + comum da vida adulta: PUC 16
# Lembrar indicações de cx
```
```
Lipossarcoma; 50-60 anos
# Só lipomas muito grandes (>5cm) têm risco de transformação maligna p/ lipossarcoma, mas não é comum
```
223
Causa + freq de mediastinite aguda: PUC 15
- Harrison: perfuração de esôfago; após esternotomia p/ cx cardíaca
- Referências cirúrgicas: complicações cirúrgicas
224
Critério p/ retirada de dreno torácico: PUC 14
Ausência de fuga aérea e drenagem <100mL/dia
225
Sarcoma de partes moles: HCPA 18
- Tto básico
- Conduta nas recidivas
- Indicações de amputação
- Ressecção c/ margens livres 1-2cm. Pouca resposta a RDT/QT
- Grande parte pctes terão recidivas - devem ser ressecadas, c/ bom potencial curativo
- Invasão de estruturas vitais - osso/nervo/vasos principais
226
Trauma abdominal c/ hematoma retroperitoneal: PUC 13
| - Indicações cx
- * Todo hematoma em zona 1
| * Todo hematoma por lesão penetrante
227
Um dos principais agentes responsáveis pela fasceíte necrotizante: USP SP 18
S pyogenes
