Clientèle nouveau-né Flashcards
(100 cards)
1
Q
Période néonatale
A
- Correspond à la période entre la naissance et le 28ième jour de vie
- Une courte période où les adaptations sont multiples
- Le nouveau-né démontre déjà des compétences de communication
- Première étape de grande importance: Le regarder!
2
Q
Adaptations physiologiques du n-né
A
- La peau
- La tête, le cou et les clavicules
- Les yeux et le nez
- La bouche, la mâchoire et la langue
- Les oreilles
- Le thorax, les systèmes respiratoire et cardiaque
- L’abdomen et le système gastro-intestinal
- Le système urinaire et les OGE
- Les membres
- Le système neuromusculaire et les adaptations comportementales
3
Q
Système tégumentaire n-né
A
- Toutes les structures de la peau sont présentes à la naissance.
- Le vernix caseosa peut encore être visible. Il sert de
revêtement protecteur. Important de le laisser en place : - Composé d’eau, de lipides, de protéines et de vitamines
- Sécrété par les glandes sébacées pendant la grossesse et réabsorbé par la peau du bébé à partir du 8e mois de grossesse et à la suite de la naissance.
- Selon le moment de naissance du bébé ils peuvent en avoir beaucoup ou pas…
- Fin lanugo présent sur le corps, surtout au niveau des épaules et du dos.
- Les plis plantaires sont présents (chez bb à terme).
4
Q
Examen clinique peau n-né
A
Inspection :
- Coloration pâle (anémie?, hypovolémie? Problème cardiopulmonaire?)
- Coloration grisâtre (hypotension? trouble irrigation sanguine? Choc?)
- Cyanose (hypothermie? Hypoglycémie? Mx cardiovasculaire?)
- Lésions mécaniques: marque de forceps ou ventouses
- Lésions infectieuses: candidose buccale, candidose du siège
- Lésions inflammatoires: dermatite séborrhéique, dermatite atopique
Palpation
5
Q
Variation de la N peau n-né
A
- Cutis marmorata, acrocyanose et coloration d’Arlequin
- Ecchymose et pétéchies
- Le milium (les milia) et la miliaire
- L’érythème toxique du n-né
- L’acné néonatal (pustulose céphalique transitoire néonatale)
- Taches mongoloïdes
- Tache café au lait
- Neavus simplex et neavus flammus
- Hémangiomes
6
Q
Cutis marmotara
A
- Apparence marbrée de la peau ou tacheté bleu rosé lorsque soumise au froid
- Causé par la dilatation et la contraction simultanées de petites vaisseaux sanguins superficiels de la peau causant respectivement la coloration rougeâtre et pâle de la peau
- Présent chez ~50% des enfants
- Ne pas confondre avec le cutis marmorata
telangiectatica congenita (CMTC) : Malformation vasculaire capillaire congénitale rare
7
Q
Acrocyanose
A
- Pieds et mains légèrement cyanosés
- Relié à une anomalie transitoire du tonus vasculaire périphérique
- Présents surtout dans les premières 48 heures de vie
8
Q
Coloration d’Arlequin
A
- Phénomène relié à l’immaturité du système vasomoteur
- Survient chez 10% des n-né durant la 1ière sem de vie
- Coloration rougeâtre de l’hémicorps (supérieur ou latéral) avec une pâleur concomitante d’autres zones du corps
*Ne pas confondre avec un shunt droit-gauche
9
Q
Ecchymoses et pétéchies
A
- Normal en petite quantité
- Associées au travail et à l’accouchement ou à l’instrumentation de l’accouchement (ventouse, forceps)
ATTENTION
- Ecchymoses généralisées ou ecchymose à des endroits suspects: Mx hémorragique ou violence
- Pétéchies généralisées: déficience en facteur de coagulation, infection virale (CMV comme sur la photo) ou bactérienne
10
Q
Milium ou milia
A
- Microkystes sébacés (glandes sébacées distendues et donc apparentes
- Petites papules blanchâtres sur le front, nez, joues, menton.
- Présents chez 40% des n-né
- Résorption spontanée en qlq semaines
11
Q
Miliaire ou sudamina (bouton de chaleur)
A
- Obstruction canalaire de l’épiderme moyen avec
rétention de sueur dans l’épiderme et le derme - Résultante: papules irritées et prurigineuses
- Minuscules vésicules bordées d’une aréole rosée
- Auto résolutive dans un environnement frais et sec en qlq heures
12
Q
Érythème toxique du n-né
A
- Éruption polymorphe vésiculo-pustuleuse bénigne et fréquente (4-7 n-né/10)
- Papules blanchâtres ou jaunâtres au centre de macule érythémateuses
- Peuvent disparaitre et réapparaitre sur une autre partie du corps en qlq hrs
- Cuir chevelu, paumes et plantes jamais atteint
- Auto résolutif en 7-28 jours
13
Q
Dermatite séborrhéique (le chapeau)
A
- Atteinte cutanée impliquant une hyper séborhée et une prolifération de la levure Malassezia
- Squames blanc-jaunes parfois sur fond érythémateux
- Aspect graisseux ou floconneux
- Principalement sur le cuir chevelu mais peut d’étendre aux sourcils, derrière les oreilles et au visage
- Tx pharmaco rarement nécessaire chez nourrisson
- Tx maison (technique dans le Mieux-Vivre)
- Si insuffisant, huile végétale et peigne fin
- Si très inflammatoire possibilité de cortico topique (ad cortate)
14
Q
Acné du n-né (pustulose céphalique transitoire du n-né)
A
- Comédon fermé et papules érythémateuses (Ø comédon ouvert)
- Petites pustules possibles
- Lié à la stimulation hormonale maternelle (andrògènes) des glandes sébacées
- Atteintes des joues, menton, front, épaules et dos possible
- Apparition à partir de 2 sem ad 3 mois de vie
- Disparition spontanée pouvant aller ad 8 mois
- Aucun Tx
15
Q
Tâches mongoloïdes
A
- Lésion maculeuse bénigne bleutée ou grisâtre
- Localisée au niveau lombosacré, des fesses et des épaules (rarement peut toucher les extrémités)
- De 1-10 cm, unique ou multiple
Chez:
- 90% des enfants d’origine africaine
- 81% des enfants d’origine asiatiques
- 70% des enfants sudaméricains
- <10% des enfants caucasiens
- Pâlissent à 1 an chez 95% des cas et à 3 ans dans 100%
- Disparait généralement à la puberté mais peut persister à l’âge adulte
- Ne pas confondre avec les ecchymoses *
16
Q
Tache café au lait
A
- Macule et taches brun pâle à brun moyen
- Présent à la naissance ou apparait dans la première année de vie
- Tache homogène, bordure bien délimitée
- Si non homogène = naevus mélanocytaire congénital - Présent chez 30% des enfants
Indication de référence en dermato :
- Tache de plus de 1,5 cm OU
- Si plus de 6 taches > 5 mm
(La neurofibromatose est associée à la présence de plusieurs tache café au lait)
17
Q
Neavus flammus (angiome plan, tache de vin)
A
- Angiome capillaire sous l’épiderme
- Rouge à pourpre, parfois violacée-noirâtre chez enfants d’origine africaine
- Maculaire et bien délimité
- Souvent au visage, parfois hémicorps
- Stable dans le temps ou fonce légèrement
- Si présent sur les paupières ou impliquant les trois branches du. trijumeau peuvent être associé au syndrome de Struge-Weber
- Référence en dermato pour tx (souvent avec laser *
18
Q
Neavus simplex (tache saumonée, baiser de l’ange, bec de cigogne)
A
- Tache rose pâle causée par la dilatation de vaisseaux sanguins
- Plus visible avec les pleurs
- Plus pâle à la pression des doigts
- Disparaît généralement avant 2 ans
19
Q
Classification hémangiome infantiles
A
Selon localisation dans la peau :
- Superficiels (50-60%)
- Profonds (15%)
- Composés (Superficiel et profond) (30%)
Selon la distribution :
- Focale ou localisées
- Multifocale
- Segmentaire
20
Q
Hémangiome infantiles caractéristiques générales
A
- Lésion prémonitoire (précurseur) : 65%
- Croissance rapide
- Territoire de l’hémangiome délimité à 2 mois de vie
- Croissance volumétrique ad 5-6 mois de vie (terminé à 5 mois pour 80% des enfants)
- Involution variable selon taille et type d’hémangiome (90% involution complète à 4 ans)
- Lésions résiduelles chez 40% des enfants sous forme d’atrophie ou d’excédent cutanée, de télangiectasie, de dyschromie ou de masse fibro-adipeuse
21
Q
Hémangiomes superficiels (Hémangiome tubéreux, « fraise »)
A
- Lésion superficielle rouge vive et saillante
- ~ 10% des n-né
- Peut apparaitre ad 6 mois de vie
- Croissance rapide ad 9 mois de vie puis couleur fonce et lésion régresse lentement
- Résolution: 50% à 5 ans, 90% à 9%
- Référence en dermato pour suivi serré les premiers mois de vie
22
Q
Hémangiomes profonds
A
- Tuméfaction arrondie et chaude sous une peau de couleur normal ou bleuté (violacée chez peau de phototype V ou VI)
- Ferme à la palpation
- Aspect télangiectasique surajouté
23
Q
Complications hémangiomes
A
Ulcération :
- Complication la plus fréquente (10-15%)
- Secondaire à croissance rapide ou friction (lèvre ou OGE)
Si hémangiome de grande taille :
- Distorsion tissulaire
- Déficit fonctionnel
- Insuffisance cardiaque à haut débit
- Tissu résiduel important
Déficit fonctionnel associé à la localisation :
- 50% des hémangiomes sont localisée tête et cou
- Périorbitaire: astigmatisme, amblyopie, strabisme, exophtalmie
- Pointe nasale: distorsion du cartilage (déficit esthétique)
- Lèvre: ulcération, interférence avec alimentation, déficit esthétique si traverse le vermillon
- Oreille: ulcération, compression du canal auditif externe
- Ligne médiane lombo-sacrée: risque de dysraphisme spinal si autre aN associée
Atteinte extra-cutanée :
- Risque hémangiomatose infantile si > 4 hémangiomes
- Foie souvent atteint
- Peut causer insuffisance cardiaque et saignement viscéraux
- Grand hémangiome du périnée: anomalies vertébrales, génito-urinaires ou rectales
- Hémangiomes segmentaires du visage: ulcération, compromis organes vitaux (œil, voies respiratoires, aN cardiaque et cérébrale (syndrome PHACES)
24
Q
Indications référence hémangiomes
A
Référence en dermato +/- pédiatrie entre 2-4 semaine de vie si :
- Lésion compliquée ou à haut risque
- Lésion à risque esthétique ( lèvre, pointe nasale, oreille, joue…)
- Hémangiome segmentaire tête et cou (associé au syndrome de PHACES)
- Hémangiome profond avec suspicion atteinte viscérale (écho et/ou IRM)
- Lésion menace la vie
- Lésion menace la fonction (vision, respiration…)
- Lésion implique une grande zone
- Lésion ulcérée
- Lésions multiples
- Lésion lombo-sacrée
25
Incidence ictère physiologique du n-né
- 60% des nouveau-nés à terme
- 2% ont hyperbilirubinémie grave (taux > 340 mmol_L)
- 1/100 000 feront une encéphalopathie aiguë
- Ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine sérique atteint ou dépasse 85 à
120 μmol/L
26
Étiologie ictère physiologique du n-né
- Destructions rapides des globules rouges
- Nécessité de changer Hb fœtal (Hb F) pour Hb « normal » (Hb A) puisque Hb F à une trop forte
affinité pour oxygène incompatible avec la vie ex utero
- Lenteur physiologique de maturation de la conjugaison de la bilirubine par le foie
- Augmentation du cycle entéro-hépatique de la bilirubine résultant d’une motilité intestinale peu active
27
Caractéristiques générales ictère physiologique du n-né
- Apparaît après 24-48 heures de vie
- Hyperbilirubinémie ne dépasse pas 250 μmol chez l’enfant allaité ou 200 μmol chez l’enfant nourri artificiellement, quel que soit son âge
- Atteint niveau maximal à 3-5 jours de vie
- Hyperbilirubinémie à prédominance indirecte
- Hyperbilirubinémie augmente à un rythme inférieur à 86 μmol/24 heures
- Absence d’hémolyse
- Bon état général du nouveau-né
- Ne persiste pas plus de 7-10 jours chez le bébé à terme
28
Dxd ictère physiologique
- Anémie hémolytique congénitale (rare)
- Hypothyroïdie (rare)
- Ictère pathologique
- Ictère par obstruction
- Maladie de Gilbert
- Déficience héréditaire en enzyme nécessaire au métabolisme de la bilirubine (rare)
- Maladie hémolytique du nouveau-né
- Septicémie
- Sténose du pylore
29
Anamnèse ictère physiologique
- Histoire familiale: ictère, anémie, splénectomie, lithiase biliaire, maladie métabolique, groupe sanguin et Rh des 2 parents, ictère néonatal chez d’autres enfants de la famille?
- Histoire personnelle: âge gestationnel, poids de naissance, anoxie périnatale (score d’Apgar), histoire de la grossesse (maladies, diabète, éclampsie), facteurs de risque d’infection, groupe sanguin et Rh
30
E/P ictère physiologique
- État général de l’enfant
- Signes de déshydratation
- Température corporelle
- Coloration de la peau et des muqueuses
- Poids, taille et périmètre crânien
- Ecchymose ou hématomes
- Signes d'infection congénitale : purpura, hépatosplénomégalie
31
Tx maison ictère physiologique
- Encourager l’exposition du nourrisson à la lumière
- Offrir 8-12 boires par 24 hr
- Observation attentive et consultation médicale si somnolence, refus de boire, selles grises ou beiges, perte de poids de plus de 10% du poids de naissance
32
Ictère au lait maternel
- Le lait maternel contient un facteur non identifié qui entraine ↓ de l’élimination de bilirubine.
- Incidence: 1 nourrisson/200
- Diagnostics différentiels: Mêmes qu’ictère physiologique
- Anamnèse et examen complet: Mêmes qu’ictère physiologique
33
Signes et sx ictère au lait maternel
- Bon état général du nourrisson allaité
- ↑ du taux de bilirubine chez le nourrisson au-delà du 5ième jour post-partum atteignant un maximum entre le 7ième et le 10ième jour
- Niveau de bilirubine ne dépasse habituellement pas 250μmol/L mais des valeurs aussi élevées que 459 μmol/L ont déjà été rapportée
- Hyperbilirubinémie indirecte
- Absence d’hémolyse
34
Tx ictère au lait maternel
- Encourager la mère à continuer d’allaiter fréquemment.
- Surveiller le niveau sérique de bilirubine
- Si le taux sérique de bilirubine s’élève brusquement ou devient plus élevé que 340 mmol/L chez le nouveau-né à terme, référer en pédiatrie ou au IPSN ou IPSSP
35
E/P tête n-né
Inspection:
- Important car plusieurs anomalies génétiques affectent la tête et/ou le cou des n-né
- Visage et tête: symétrie des traits, yeux, oreilles, nez, bouche
Périmètre crânien (microcéphalie, macrocéphalie)
Modelage
Lésions mécanique
Craniotabès
Fontanelles
Asymétrie
36
Présentation syndromique (tête)
Syndrome de Cornelia de Lange :
- synophridie (synophris)
- coin de bouche tourné vers le bas
- philtrum long et lisse
- arête nasale concave et pointe nasale renversée
- ligne de cheveux basse
Syndrome de Down :
- nez plat et petit
- visage plat et rond
- petite bouche et petites oreilles
- yeux en amandes avec un pli cutané recouvrant le coin interne
- taches blanches sur l'iris
Syndrome de Noonan :
- tête large
- yeux largement espacés
- nez large
- petit cou
- oreille d'insertion basse et en rotation
- pli épicanthale
37
Bosse séro-sanguine
- Épanchement sous-cutanée constitué de sérum et de sang a/n du crâne (sous le cuir chevelu mais au dessus du périoste)
- Résulte de la friction de la peau sur le cuir chevelu hautement vascularisé entre la voute crânienne et le col de l'utérus au moment de l'expulsion par un effet garrot
- Fréquence lors des accouchements instrumentalisés
- Masse molle au toucher et qui chevauche les sutures
- Régression spontanée en 4 sem
38
Céphalhématome
- Hémorragie sous le périoste d’un os du crâne
- Lié à un trauma de l’accouchement
- Pas de changement de couleur du cuir chevelu
- Apparaît 1-2 jour post partum
- Régression spontanée en qlq mois
- Ne franchi pas les sutures crâniennes
- Peut causer un ictère (hyperbilirubinémie), une anémie ou peut se calcifier en masse osseuse
39
Hémorragie sous-galéale (sous-aponévrotique)
- Hémorragie sous aponévrose épicrânienne (surface interne cuir chevelu)
- Saignement va au-delà de l’os, derrière la tête et le cou.
- Peut entraîner de l’anémie et un choc hypovolémique
- Dangereux car le compartiment aponévrotique peut contenir tout le volume sanguin du nouveau-né
- Œdème du cuir chevelu, pâleur, tachycardie et augmentation du périmètre crânien
40
Périmètre crânien
- Valider la croissance avec les courbes de l'OMS
- Placer le galon. en haut des sourcils, au-dessus des oreilles et au plus gros de l'occiput
- Courbe de Fenton pour prématuré ad 40 semaines puis courbes de l'OMS avec âge corrigé ad 24-36 mois
- Âge corrigé = âge actuel - jours ou semaine ou mois prématuré (ex : naissance à 30 sem = 10 semaines de prématurés -> 40 sem = terme = DPA, donc âge de ce jour - 10 sem = âge corrigé)
Microcéphalie :
- PC sous le 10e percentile
Macrocéphalie :
- PC au dessus du 90e percentile
41
Craniotabès
- Ramollissement ressenti à la palpation, souvent la partie postérieure des pariétaux
- Incidence 20-30% mondialement
- En corrélation direct avec le taux de vitamine D de la mère
42
Modelage tête
- Asymétrie due au chevauchement des os du crâne en raison de la pression exercée pendant le travail et l’accouchement
- Se résorbe généralement en qlq jours
- Mesurer le PC de nouveau lorsque la forme de la tête s'est normalisée
43
Lésions mécanique
À la suite d'instrumentation pendant l'accouchement
- Marque de forceps
- Marque de ventouse
- Bosse séro-sanguine
- Céphalhématome
- Hémorragie sous-galéale
44
Fontanelles
- Antérieure (bregma) est en forme de losange, souple et se ferme entre 9-18 mois (variabilité selon les sources)
- Postérieure (lambda) est en forme de triangle, souple et se ferme avant 4 mois
- Une craniosténose ( fermeture précoce d’une fontanelle) nécessite une évaluation en pédiatrie pour éviter les complications
* REDFLAG *
Fontanelle bombées persistantes :
- HTA intracrânienne?
- Hydrocéphalie?
- Hémorragie?
- Infection?
Fontanelles déprimées :
- Déshydratation?
45
Asymétrie tête
- Sans craniosténose la tête du n-né peut tout de même devenir asymétrique et entrainera une asymétrie du visage (yeux) et des oreilles
- Secondaire au positionnement ou torticoli
- Évaluation en physiothérapie, ostéopathie et
mesure de positionnement
- Envisager orthèse crânienne si échec aux mesures conservatrices ou aucune amélioration ad 4-6 mois de vie -> Doit être initier avant 9 mois
Types :
- Braciocéphalie
- Dolicocéphalie
- Plagiocéphalie
46
Torticolis congénital
- Diminution de la rotation ipsilatérale
- Diminution de la flexion latérale controlatérale
- Palpation du sterno-cléido-mastodien -> Masse ferme = hématome associé au torticolis
- Si torticolis non traité: possible plagiocéphalie et
asymétrie du visage -> Physiothérapie ou ostéopathie précoce
- Héminégligence possible si torticoli persiste dans le temps
47
Fractures clavicules
- Incidence de 1-2% des naissance
- Lors de dystocie de l’épaule, d’accouchement rapide instrumenté ou non ou sans raison identifiée
- Remodelage en 1 mois, aucun traitement, aucune analgésie
Trouvaille fortuite à l’examen clinique à la sortie de l’hôpital ou en bureau lors du premier suivi :
- Confirmer par RX
- Maltraitance?
- Œdème, dlr à la palpation, crépitement, cal osseux, réflexe de Moro asymétrique, diminution des mouvements du bras atteint
48
Strabisme transitoire
- Intermittent
- Léger nystagmus concomittant possible
Indication de référence en ophtalmo :
- Si permanent
- Si persiste de façon intermittente au RDV de suivi de 6 mois
49
Dacryosténose
Déf :
- Canal lacrymal non perméable partiellement ou complètement
Complications possibles:
- Surinfection (dacryocystite)
- Conjonctivite
Pronostic :
- Perméabilité complète dans les 12 premiers mois de vie chez 90% des cas
Signes et sx :
- Larmoiement en continue ou intermittent, souvent unilatéral
- Accumulation de sécrétions mucoïdes au canthus interne, surtout le matin
- Absence de dlr, rougeur, œdème
Dxd:
- Conjonctivite néonatale
Tx :
- Conservateur les 12 premiers mois de vie
- Nettoyer les sécrétions avec eau bouilli et refroidi (!) TID avec massage du sac lacrymal -> appliquer la pulpe de l’index au niveau de l’angle interne de l’œil et déplacer vers le bas en appliquant une légère pression
50
Oedème palpébral
Œdème dû à l’accouchement ou à une conjonctivite médicamenteuse
51
Hémorragie sous-conjonctivale
Léger épanchement sanguin qui disparait en quelques semaines
52
Reflet cornéen
- Réflexion de la lumière blanche de l’ophtalmoscope au centre de la pupille
- Utile pour détecter des anomalies de la forme de l’œil (astigmatisme) ou un strabisme subtil
- Considéré comme normal lorsque le point blanc de lumière est au centre des deux pupilles
53
Reflet rétinien
- Réflexion de la lumière sur la rétine entrainant une coloration rouge (présence des vaisseaux sanguins)
Si absent ou anormal:
- Cataracte congénitale?
- Rétinoblastome?
* Référence en ophtalmo *
54
Anomalies à reconnaitre (nez)
- Dysmorphisme pouvant être associé à certain syndromes
- Atrésie des choanes uni ou bilatérale
- Obstruction membraneuse ou osseuse, avec cyanose au repos et retour à la coloration normale aux pleurs
- Battement des ailes du nez -> Signe de détresse respiratoire
- Écoulement nasal épais et sanglant -> Signe de syphilis congénitale
55
Bouche trouvailles fréquentes
Perles d’Epstein :
- Kyste gingivaux blancs nacrés sur le palais
et/ou les gencives
- Auto-résolution spontanée en qlq semaines
Ampoule ou phlyctène de succion :
- Peuvent être présente sur la lèvre supérieure, les mains, les doigts ou même les pieds ( surtout à la naissance)
56
Mâchoire et langue
Micrognathie :
- Petite mâchoire
- Parfois associé au syndrome de Pierre Robin (avec glossoptose) provoquant des problèmes respiratoires
Rétrognathie :
- Menton fuyant
Macroglossie :
- Hypertrophie de la langue qui fait sailli
- Associé à plusieurs syndromes
- Associé à hypothyroïdie
57
Ankyloglossie
- Frein de langue anormalement court, qui peut potentiellement entraver la succion
- Apparait en forme de cœur
Frénectomie possible en bureau en 1ière ligne :
- Med de fam
- IPSPL
- IBCLC (international board certified lactation consultant)
58
Muguet buccal (candidose oral)
- Multiples placard blancs adhérent sur la langue, les gencives et la muqueuse buccale sur fond érythémateux
- Douleur et difficultés alimentaire si les lésions sont étendues
- Parfois œsophagite et dermite de couche associées
- Transmission de candida albicans lors de la délivrance vaginale
Facteur prédisposant:
- Atb
- Déficit immunitaire
- Corticothérapie
- Prématurité
- Évaluer aussi la présence de Sx chez la mère qui allaite (prurit au mamelons, sensation de brulure dans le sein pendant l’allaitement, mamelon sensible, desquamation) pour traiter les deux de façon concomitante et éviter les récidives
59
Anomalies à reconnaitre (oreilles)
- Kyste ou fistule de l’arc branchial
- Habituellement bénin mais peuvent être associés à d’autres malformation, rénale entre autres (syndrome branchio-oto-rénal) -> Développement fœtal du 1er trimestre oreille et rein concomitants
Référence en pédiatrie pour évaluation :
- Syndrome?
- Malformation?
- Surdité?
60
Anomalies à reconnaitre (thorax)
Petit thorax :
- Hypoplasie pulmonaire
Thorax en forme de cloche :
- Suggestif d’une anomalie neurologique
Asymétrie thoracique :
- Absence ou hypoplasie du muscle pectoral
Zone asymétrique et douloureuse à la palpation :
- Fx de côtes
61
Mamelons
- Aréole surélevée, tissu mammaire environ 1 cm
- Position mi-claviculaire
Sécrétion laiteuse et élargissement des aréoles possible due à l’influence des œstrogène maternels :
- Auto-résolution en 2 semaines
- Ne pas stimuler
Anomalie à rechercher :
- Mastite
- Mamelon très espacé: syndrome de Turner
- Mamelon surnuméraire: anomalie mineure, souvent sur ligne mi-claviculaire au- dessus ou sous le vrai mamelon
62
Thorax et sternum
Pectus exacavatum :
- Forme de thorax avec dépression vers l’intérieur
Pectus carinatum :
- Forme de thorax avec protrusion vers l’extérieur
Tous deux habituellement non significatif ( variation de la normale) mais le pectus excavatum peut être associé au rachitisme ou au syndrome de Marfan
63
Adaptation physiologique système respiratoire
Le n-né respire exclusivement par le nez, ainsi une obstruction nasale peut entrainer une cyanose ou l’asphyxie
- Sécrétion jaunâtre épaisse: IVRS
- Rhinite importante peut être associé à la syphilis congénitale
- Congestion nasale peut être associé à un syndrome de sevrage néonatal si consommation de drogue maternelle
64
E/P système respiratoire
Inspection :
- Apparence générale/coloration
- Tonus/mouvements
- Soyez attentif à la respiration; qualité, fréquence, régularité, travail respiratoire, bruits...
- Tirage
Auscultation :
- Murmure vésiculaire partout sauf au niveau du manubrium (bruit bronchovésiculaire)
- Recherche de bruits adventices
- Profitez d’un moment ou bébé dort ou est allaité pour ausculter
65
Anomalie à rechercher (système respiratoire)
RR < 30 ou > 60 par minute au repos doivent être évaluer :
- RR irrégulier est normal
- Toujours prendre la respiration sur 60 sec
Signes de détresse respiratoire :
- Rythme aN ( < 30/min ou > 60 / min)
- BAN
- Tirage
- Geignement expiratoire (corde vocale en adduction
- Cyanose centrale (lèvres, langue, doigts, orteils)
Le stridor témoigne d’un rétrécissement des voies respiratoires et est tjrs aN :
- Kyste laryngé
- Laryngomalacie
66
Adaptations physiologiques système cardiovasculaire
- FC moyenne est de 140/min ( 110-160)
- La TA moyenne du n-né est de 65/41 mmHg
Les souffles cardiaques en période néonatale sont fréquents
- La plupart sans signification pathologique
- > 50% sont résolu à 6 mois
Investiguer souffles si signaux d’alerte ou persistants au-delà de 6 mois
- Mauvaise prise de poids
- Difficulté à l’alimentation
- Cyanose
- Polypnée
- Dyspnée
- Pouls difficilement perceptibles
67
E/P système cardiovasculaire
Inspection :
- Coloration, tonus, comportement, mouvements
- Temps de remplissage capillaire ( max 3 sec)
Auscultation :
- Ausculter à l’apex x 1 min pour calculer la FC et vérifier le rythme,
l’intensité du bruit cardiaque et la présence de souffle
- B2 dédoublé mais très proche: normal -> r/à fermeture asynchrone des valves aortique et pulmonaire
- B3: fréquent -> Lié au remplissage rapide des ventricules
68
Malformation cardiaques congénitales
Facteurs de risque :
- Atcd maternel de malformation cardiaque congénital (↑ risque de 10-15%)
- Diabète maternel pendant embryogenèse (↑ risque de 2-4 fois) -> CIV, tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux...
- Lupus maternel (passage anticorps maternels)
- Médication (Lithium, dilantin, thalidomide, accutane, indométacine au 3ième trimestre)
- Exposition ROH en grossesse ↑ risque de CIA, CIV...
- Infection en grossesse (Rubéole avant 20 sem, CMV, parvovirus B19 durant les 2 dernières sem de grossesse)
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Anomalies cardiaques
Risque augmenté si :
- Présence de d’autres anomalie (GI, rénale ou urogénitales, hernies diaphragmatiques, fentes labiales ou palatines)
- Présence d’un syndrome génétique ou chromosomique (T13, T18, T21, Syndrome de Turner)
À rechercher si :
- Diminution du tonus ou des activités, intolérance au boire ou aux pleurs
(dyspnée, sudation) gain de poids insuffisant
- Cyanose centrale avec ou sans signe de détresse respiratoire
- Remplissage capillaire > 3 sec
- FC < 70/min ou > 200/min
- Dédoublement franc de B2
- B4 = tjrs pathologique (remplissage difficile)
70
Souffles cardiaques
Souffle d’intensité ≥ 2/6 après 48 hr de vie chez bébé Sxmatique doit être investigué
Certaines cardiopathies se manifestent par l’apparition de Sx d’IC congestive après qlq jours ou qlq semaines de vie :
- Foie palpable à > 3 cm sous le rebord costal avec œdème et signes respiratoire: IC congestive
Donc si on ausculte un souffle de novo, bien évaluer la sphère cardiovasculaire
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Adaptation physiologique système G-I
- La capacité de l'estomac se situe entre 30-90 ml
- Le délai de vidange varie de 1-24h
- Le foie du foetus a stocké des réserves de fer adéquate pour les 5 premiers mois de vie si la mère avait un apport en fer adéquat pendant la grossesse
Selles
Enfant allaité :
- 8-10 selles/j le 1er mois de vie, semi-liquide, jaunes-vertes
- 1-3 selles q 1-10j par la suite, semi-liquide
Enfant nourri avec PCN :
- 5-6 selles/j ad 1 selles volumineuse q 3-4 j
- Selles plus fermes et odeurs plus forte
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Caractéristiques abdomen
- Forme arrondie
- Proéminent, souple
- Péristaltisme présent
- Diastases des grands droits fréquente -> Auto-résolution avec la croissance
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Anomalies à rechercher (abdomen)
- Abdomen distendu
- Foie palpable > 3 cm sous bord costal ou rate palpable > 1 cm sous bord costal
- Absence de péristaltisme
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Cordon ombilical
- Sec à la base, inodore, démarcation nette entre cordon et peau
- Sèche et tombe seul en 10-14 jours
- Possibilité de persistance d'écoulement séreux dans le premier mois de vie, cicatrisation incomplète due aux mouvements de l'abdomen
Variation de la normale
Hernie ombilicale :
- Si < 4 cm, souple et réductible, bénin et auto-résolutif
- Fréquent chez les enfants de race africaine Granulome :
- Prolifération chronique de cellules mononuclées
- Guérison retardée; application de nitrate d’argent
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Anomalies à rechercher (cordon ombilical)
Cordon verdâtre et malodorant
- Infection?
Rougeur et œdème ou induration au pourtour
- Omphalite?
Drainage important de liquide
- Fistule ombilico-vésiculaire (vessie)?
Drainage de matière fécale
- Fistule ombilico-intestinale?
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Adaptation physiologique système urinaire
- Mictions de 6-10/jours
- 2 premiers jours de vie le nouveau peut éliminer des cristaux d’urates colorant la couche de rosé ou orangé; variante de la normale -> Après 2 jours peut être un signe de déshydratation
- L’urine est non-concentrée chez le n-né
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OGE féminins
- Œdémateux et hyperpigmentés
- Présence de smegma ( sécrétions vaginales blanchâtres)
- Pseudomenstruation possibles ad 10 jours de vie -> Exposition aux œstrogènes maternels
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Anomalie à rechercher (OGE féminin)
- Masse ou bombement: hernie inguinale, ovaire ectopique
- Lèvres soudées: fusion ou coalescences des petites lèvres
- Écoulement méconial par orifice vaginal: fistule vaginorectale
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OGE masculins
- Prépuce recouvre le gland, adhérent et souvent non rétractable avant 3-4 ans
- Présence de smegma sous le prépuce fréquent
- Méat urinaire centré
- Jet énergique, droit et continu
- Érection courante
- Testicules présents dans le scrotum chez 90% des n-né masculin, fermes, symétriques, palpable, mobiles
- Scrotum gros et recouvert de pli chez les bébés à terme (peu de pli chez les prématurés)
Hydrocèle uni ou bilatéral fréquent :
- Testicule de taille normal
- Scrotum gonflé de liquide
- Auto-résolution avant 6 mois
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Anomalie à rechercher (OGE masculins)
Hypospadias :
- Ouverture de l’urètre sur la face inférieure du pénis
- 8,2 cas sur 1000 naissances
Épispadias :
- Ouverture de l’urètre sur la face dorsale du pénis
- 1 cas sur 30000 naissances
Hernie inguinale congénitale :
- Présence d’une masse de façon constante ou intermittente (à la toux, aux pleurs ou à la défécation) dans la région
inguinale ou scrotal
- Le taux d’étranglement est très élevé dans la première année de vie, référence en pédiatrie ou gastro-ped
Cryptorchidie :
- Absence de testicule dans sa bourse, uni ou bilatéral -> Migration incomplète
- Différent du testicule hypermobile / rétractile -> Réflex crémastérien fort
- Différent de l’ectopie testiculaire: insertion du testicule hors de son trajet normal ( pelvien, rétropérinéal)
- Palper et notre localisation
- Si doute ou non palpable : échographie
Indication référence uro-péd :
- Si non résolu à 3 mois
- Doit être opéré avant 6 mois pour bb à terme et avant 1 an pour prématuré r/à haut taux de néoplasie des testicules intra-abdominaux
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Anus
Absence de fissure
Absence de sillon à la région spinal
- Si présence voir le fond, si doute investigation pour anomalie du tube neural
Ambiguïté génitale ou anomalie de différenciation
- Micropénis, scrotum bifide, hypertrophie du clitoris
- Référence en ped
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Généralités système neuromusculaire
- Le bébé possède plusieurs réflexes primitifs
- Le moment où ces réflexes apparaissent et et disparaissent est un bon indicateur de
la maturité et de l’intégrité du système nerveux en développement
L’examen neurologique complet est pratiquer seulement si inquiétude au questionnaire et à l’inspection générale
- État de conscience
- Tonus
- Mouvements
- Pleurs
83
Les pleurs
Forts et énergiques chez le n-né à terme
Faible chez le bébé malade ou en détresse respiratoire
Si strident et excessifs
- Sevrage néonatal de drogue ou Rx?
- Douleur?
- Anomalie neurologique?
Si « miaulement » comme un chat
- Suggère anomalie chromosomique
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Mouvements actifs
Harmonieux des quatre membres
Trémulation :
- Mouvement d’alternance rapide d’amplitude égale dans les deux directions
- Mouvements arrêté par la mise en flexion ou le soutien du membre ou du menton
- Non associé à des mouvements oculaires anormaux
Trémulations persistantes peuvent indiquer un trouble métabolique :
- Hypoglycémie, hypocalcémie, sevrage néonatal, encéphalopathie hypoxique-ischémique
Convulsions :
- Mouvements moins rapides que trémulation, non arrêté par la flexion ou le soutien, peuvent être associées à des mouvements oculaires anormaux
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Réflexes primitifs
- Succion
- Points cardinaux
- Déglutition
- Glabellaire
- Préhension palmaire et plantaire
- Tonique asymétrique du cou ( escrimeur)
- Moro
- Marche automatique
- Incurvation du tronc ( Galant)
- Babinski
- Cutané plantaire
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Points cardinaux
Comment le tester :
- Toucher la jour du bébé ou le coin de la bouche
Réaction attendue :
- Tourne sa tête en direction du toucher et ouvre la bouche
Apparition et disparition :
- Apparait vers 28 sem
- Disparait vers 3-4 mois
Porter attention :
- Prématuré: moins fort
- Bébé repus: Ø réponse
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Préhension palmaire
Comment le tester :
- Stimuler paume de la main avec auriculaire
Réaction attendue :
- Doigts du bébé s’enroule fermement autour de notre doigt
Apparition et disparition :
- Apparait vers 28-32 semaine
- Disparait vers 2 mois
Porter attention :
- Si faible, absent ou asymétrique suggère atteinte d’un nerf, lésion musculaire ou cérébrale
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Préhension plantaire
Comment le tester :
- Placer bout du pouce sur la plante du pied du bébé
Réaction attendue :
- Orteils d’enroulent sur le pouce fermement
Apparition et disparition :
- Apparait vers 28-32 semaine
- Disparait vers 2 mois
Porter attention :
- Si faible, absent ou asymétrique suggère atteinte d’un nerf, lésion musculaire ou cérébrale
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Escrimeur
Comment le tester :
- Tourner la tête rapidement d’un côté
Réaction attendue :
- Extension du bras et de la jambe du côté où la tête regarde et flexion des membres du côté opposé
Apparition et disparition :
- Apparait vers 35 semaines
- Disparait vers 7 mois
90
Moro
Comment le tester :
- Réflexe de défense à un stimulus soudain. Bébé en décubitus sur la table et le faire sursauter (bruit ou mouvement soudain)
Réaction attendue :
- Abduction et extension symétrique des bras, ouverture des doigts, pouce/index formant un C, tremblement pour ensuite revenir les bras en flexion et pleurs
Apparition et disparition :
- Apparait vers 28-32 sem
- Disparait vers 6 mois
Porter attention :
- Réaction asymétrique: lésion du plexus brachial, fracture clavicule ou bras
- Réponse incomplète chez prémat ou bébé endormi
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Galant
Comment le tester :
- Pression descendante avec le doigt de chaque côté de la colonne vertébrale lorsque le bébé est suspendu en position ventral ( ou sur le ventre sur la table d’examen)
Réaction attendue :
- Tronc et bassin se déplace du côté stimulé
(faire les deux côtés)
Apparition et disparition :
- Apparait vers 28 sem
- Disparait vers 3-4 mois
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Babinski
Comment le tester :
- Stimuler avec le doigt la plante du pied dans un mouvement ascendant qui longe l’extérieur du pied et finir avec un mouvement latéral du petit orteil vers le gros
Réaction attendue :
- Hyperextension des orteils et dorsiflexion du gros orteil
Apparition et disparition :
- Apparait vers 34-36 sem
- Disparait vers 12 mois
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Enjambement et marche automatique
Comment le tester :
- Tenir le n- né à la verticale et permettre à un seul pied de toucher le rebord de la table d’examen
Réaction attendue :
- Flexion et extension des pieds en alternance
Apparition et disparition :
- Apparait vers 35-36 sem
- Disparait vers 3-4 mois
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Anomalies à rechercher (bras)
- Asymétries
- Masses
- Paralysie
- Limitation de mouvement
Lésions du plexus brachial -> référer en péd
- 5 racines nerveuses composent le plexus brachial : C5-C6-C7-C8-T1
- Nerf du plexus brachial étirés, déchirés ou arrachés lors de l'accouchement
- Paralysie de Erb : C5-C6, la plus fréquente
- Paralysie de Klumpe : C8-T1
- Paralysie complète de Erb-Klumpe : C5-T1
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Jambes
- Généralement symétrique et légèrement arquées
- Torsion tibiale interne physiologique
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Anomalies à rechercher jambes
Fortement arquées vers l’intérieur :
- Genu varum
Déformation, œdème, douleur :
- Fx du fémur
Raccourcissement et courbure importante :
- Absence congénitale de fibula ou de tibia
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Anomalies à rechercher (pieds)
Metatarsus adductus :
- Déformation qui ne touche que l’avant-pied, étant dévié par l’intérieur ou par l’extérieur par rapport à l’axe du pied
- L’arrière-pied est intact, le talon est dans l’axe et la cheville accepte 30-40% de flexion dorsal
- Uni ou bilatéral
- 1 cas sur 1000 naissances (1/20 chez les membres d’une même fratrie)
Metatarsus adductus :
- Soit secondaire à une déformation positionnelle (metatarsus adductus souple) ou malformation structurelle (metatarsus adductus rigide)
- Déformation : altération de la forme ou de la structure d'une partie du corps normalement formée. Apparait plus tardivement en grossesse, bon pronostic
- Malformation : Échec du développement normal d'une partie du corps qui est survenu durant l'embryogénèse. Défaut structurel, plus rigide, moins bon pronostic
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Examens pieds
Metatarsus adductus :
- Le n-né décubitus dorsal on examine la plante du pied
Metatarsus adductus souple :
- L'avant-pied se redresse lorsque le côté latéral du pied est caressé ou avant une douce pression
- Enseigner aux parents des exercices d'étirements légers à faire 10x/j (aux changements de couche par exemple)
Metatarsus adductus rigide :
- L'avant-pied se redresse pas lors de la manipulation ou la caresse
- Un pli cutané vertical est souvent présent au bord interne du pied
- Référence en orthopéd
- Souvent associé à la dysplasie de la hanche
99
Dysplasie développementale de la hanche
- Risque de luxation de la hanche
- Hanche gauche plus souvent touchée
- Plus fréquent chez les filles
Si prédisposition héréditaire ( atcd fam +) ET/OU
présentation en siège :
- Écho des hanches de routine à 2 mois
- RX du bassin de routine à 6 mois
Signes et symptômes varient en fonction de l’âge et du stade de dysplasie
0-3 mois :
- « clic » lors de la manœuvre d’Ortolani (À ne pas confondre avec un cloc physiologique!)
- Signe de ressaut lors de la manœuvre de Barlow
> 3 mois :
- Signes d’instabilité de la hanche ont tendance à disparaitre à 3 mois
- Limitation de l’abduction passive d’une ou des 2 hanches
- Asymétrie des plis cutanées des cuisses
- Inégalité des longueurs de jambes
Si doute, échographie avant 3 mois ou RX après 3 mois
100
Anomalie à rechercher (dos)
- Scoliose congénitale: courbure convexe
- Protusion ou masse: méningocèle ou myéloméningocèle
- Masse ferme au coccyx: tératome (tumeur bénigne)
- Touffe de poils, hémangiome, sinus sans fond visible, naevus au niveau lombo-sacré: spina bifida occulta
