CM1 - Mme Sauvignet Flashcards
(163 cards)
1
Q
5 cartilages du larynx
A
• Le cartilage cricoïde • Les deux aryténoïdes • Le cartilage thyroïde • L’épiglotte \+ L'os hyoïde
2
Q
Le cartilage cricoïde
A
C’est ce cartilage qui permet de maintenir la filière respiratoire ouverte. C’est un anneau cartilagineux suffisamment rigide pour qu’il n’y ait pas de fermeture possible de la trachée. Lorsqu’il est atteint, on ne peut plus assurer cette filière respiratoire.
3
Q
Les deux aryténoïdes
A
Ils sont posés sur la partie postérieure du cartilage cricoïde. Ce sont les cartilages qui sont responsables de la mobilité des cordes vocales. Ils ont une forme de pyramide avec une petite pointe antérieure qui est l’apophyse vocale.
–> Ce sont les deux seuls cartilages qui sont réellement mobiles dans le larynx, puisqu’ils vont glisser sur le cartilage cricoïde pour ouvrir ou fermer les CV.
4
Q
Cette articulation entre le cartilage cricoïde et au moins un des cartilages aryténoïdes est appelée
A
Unité crico-aryténoïdienne
–> Dans les chirurgies, il est essentiel de préserver au moins une de ces unités pour conserver la capacité à fermer la filière respiratoire, toujours dans le cadre de l’objectif vocal, mais surtout et avant tout pour assurer la protection des voies respiratoires lors de la déglutition.
5
Q
Si une tumeur laisse libre de toute invasion au moins une unité crico-aryténoïdienne, on envisagera une chirurgie
A
Partielle
6
Q
Si les deux unités crico-aryténoïdiennes sont touchées, on envisagera une opération
A
Totale
7
Q
Le cartilage thyroïde
A
Il est situé au-dessus du cartilage cricoïde et vers l’avant. C’est un bouclier, en forme de livre ouvert posé sur la tranche, qui protège les CV. Il vient contenir les CV. C’est ce cartilage qui forme la pomme d’Adam chez l’homme.
–> La commissure antérieure des CV se trouve juste derrière la pointe du cartilage thyroïde.
8
Q
L’épiglotte
A
Le pied de l’épiglotte (qui a une forme de pétale) arrive juste au-dessus de la commissure antérieure mais n’est pas visible car recouvert de muscles et de muqueuse.
9
Q
L’os hyoïde
A
(En forme de fer à cheval) est « inséré » dans la langue. Il n’est pas directement en contact avec les autres cartilages du larynx mais y est rattaché par des muscles. C’est le « trapèze » auquel est suspendu le larynx.
10
Q
Les 3 étages pour la configuration laryngée
A
1/ Étage supra-glottique
2/ Étage glottique
3/ Étage sous-glottique ou supra-cricoïdien
11
Q
Étage supra-glottique
A
Au-dessus de la glotte, des cordes vocales. On retrouve (de bas en haut) : les ventricules de Morgagni (espace entre les CV et les bandes ventriculaires), les bandes ventriculaires et l'épiglotte en avant. Il constitue le tiers supérieur du cartilage thyroïde.
12
Q
Étage glottique
A
Plan des CV
13
Q
Étage sous-glottique ou supra-cricoïdien
A
Il s’agit de l’espace entre le cartilage cricoïde et les cordes vocales.
14
Q
Les muscles du larynx
A
1/ Les muscles intrinsèques
2/ Les muscles extrinsèques
15
Q
Les muscles intrinsèques du larynx
A
–> Ils relient les cartilages entre eux et permettent la fermeture des plis vocaux.
Ils servent à donner une cohésion au larynx. S’ils n’étaient pas présents, les cartilages se baladeraient à droite et à gauche. Ce sont aussi ces muscles qui vont permettre aux cartilages de faire des micro-mouvements ou mouvements plus importants.
16
Q
Les muscles extrinsèques du larynx
A
–> Ils permettent l’ascension du larynx.
Ils permettent de suspendre le larynx dans le corps, notamment à l’os hyoïde, et de l’os hyoïde à la base du crâne vers le haut et à la ceinture scapulaire vers le bas. Ils relient le larynx aux structures environnantes + muscles suspenseurs du larynx.
17
Q
La vascularisation lymphatique - Les étages sus et sous-glottique
A
Riches en réseaux lymphatiques, donc on a une possibilité de migration de cellules cancéreuses plus importante.
18
Q
La vascularisation lymphatique - Le plan glottique/les CV
A
Peu lymphophiles et il y a donc peu de chances
de migration de cellules cancéreuses.
19
Q
Autres structures très lympophiles
A
- La cavité buccale
- La filière digestive
20
Q
Le larynx est innervé par un seul nerf
A
Le pneumogastrique (X)
21
Q
Innervation du larynx - branche supérieure
A
Nerf laryngé supérieur :
- Rôle essentiellement sensitif
- Un tout petit rôle moteur pour le passage en voix chantée, en voix de tête (Mécanisme 2)
22
Q
Innervation du larynx - branche inférieure
A
Nerf laryngé inférieur/récurrent :
- Rôle surtout moteur
- Assure la mobilité du larynx
- Asymétrique à droite et à gauche
23
Q
Trajet du nerf récurrent à gauche
A
Il descend pour passer sous la crosse de l’aorte, puis remonte le long de la trachée et passe sous la glande thyroïde pour rentrer dans le larynx. Une atteinte du nerf est donc possible au cours d’une chirurgie thoracique.
24
Q
Trajet du nerf récurrent à droite
A
Le nerf descend et passe sous l’artère sous-clavière, remonte pour passer sous la glande thyroïde et entre dans le larynx. Le trajet est donc beaucoup plus haut.
25
Innervation du pharynx
Nerf glosso-pharyngien (IX) --> il sert notamment pour la vidange pharyngée.
Un constricteur du pharynx est innervé par le IX. S’il ne se contracte pas, le pharynx ne se vide pas. Le bol alimentaire passera mais il restera des résidus.
26
Innervation de la langue
Nerf grand hypoglosse (XII) --> il sert pour la propulsion du bolus alimentaire.
27
3 paires de nerfs crâniens les plus importantes pour la déglutition
- Nerf glosso-pharyngien (IX)
- Nerf pneumogastrique (X)
- Nerf grand hypoglosse (XII)
+ V (goût) et VII (muscles de la face)
28
Paire crânienne importante pour la voix
```
Nerf pneumogastrique (X)
--> en sachant qu'une atteinte du IX pourra entraîner un nasonnement.
```
29
Classification TNM
T --> correspond à la taille de la tumeur et sa localisation.
N --> correspond aux adénopathies/ganglions.
M --> correspond aux métastases.
30
Classification TNM - T
De T1 (petite tumeur, limitée à une corde vocale ou à une zone réduite, qui va se traiter avec une chirurgie relativement limitée) à T4 (tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou étendue aux structures extra- laryngées, par exemple aux sinus piriformes. Les chirurgies sont alors beaucoup plus conséquentes).
31
Classification TNM - N
Les chaînes ganglionnaires qui nous intéressent sont situées dans le cou et un peu dans le plancher buccal. Quand la cellule cancéreuse arrive dans le ganglion, elle va être stoppée par celui-ci et va donc s'y développer. Plus les cellules cancéreuses se développent, plus il y a un risque de rupture du ganglion.
De N0 (quand il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire), jusqu’à N3 lorsque le/les ganglions sont supérieurs à 6cm. La cotation se fait en fonction de la taille du ganglion et du risque de rupture. Quand le ganglion est rompu, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers le reste du corps. Les cellules cancéreuses isolées ne seront pas détectables à l'imagerie. On se rendra compte de la migration qu'une fois que plusieurs cellules se seront agglomérées pour former une nouvelle tumeur (métastase).
32
Classification TNM - M
De Mx (métastases non encore recherchées) à M1 (une ou plusieurs métastases à distance).
33
Les chirurgies de la cavité buccale
- Glossectomies partielles/totales
- Pelvectomies
- BPTM (Bucco-Pharyngectomie Trans-Mandibulaire) interruptrice ou non interruptrice
- Maxillectomies, chirurgies du palais
34
Glossectomies partielles/totales
--> Ablation d’une partie ou de toute la langue.
On fait de moins en moins de glossectomies totales car l'incidence fonctionnelle est très importante. Elle est vraiment trop invalidante, aussi bien pour la déglutition que pour la parole. Les traitements par radiothérapie/chimiothérapie sont préférés.
35
Pelvectomies
--> Qui concernent le plancher buccal.
Il existe aussi des pelvi-glossectomies (par exemple pour des tumeurs de la face inférieure de la langue où une partie du plancher buccal pourra aussi être touchée). Ces chirurgies pourront donner lieu à des reconstructions avec des lambeaux.
36
BPTM (Bucco-Pharyngectomie Trans-Mandibulaire) interruptrice ou non interruptrice
--> Ce sont des chirurgies qui concernent des tumeurs plutôt postérieures au niveau du coin de la bouche/ gorge (au niveau d’une amygdale) :
De grosses tumeurs ont envahi une partie de l'oropharynx, une partie du voile du palais (en général) avec les piliers, la langue et suffisamment en profondeur pour aller éventuellement toucher la mandibule.
En fonction de l'atteinte de l'os, soit on le gratte, soit l'atteinte est trop importante et on doit en enlever une partie.
De façon générale, l'interruption de la mandibule pourra se faire pour accéder au site tumoral : on sectionne la mandibule au niveau du menton (avec ouverture de la lèvre au centre), pour écarter tout un côté et accéder au fond de la cavité buccale, quand une autre voie d'abord n'est pas possible.
Une fois que la tumeur qui est carrefour entre l'oropharynx, la bouche, la langue et le voile du palais a été retirée, il va y a voir une suture qui va tirer sur toutes ces structures et les attacher ensemble.
On a donc un point d'ancrage du côté où la tumeur était située. La mobilité de ces structures est donc très réduite, ce qui va avoir une répercussion sur la déglutition.
Il peut également y avoir des troubles de la sensibilité très importants, d'autant plus quand on est dans un contexte post-radique.
37
Maxillectomies, chirurgies du palais
--> Chirurgies des os de la face (entre les sinus nasaux et maxillaires) et tout ce qui concerne le palais dur (et plus ou moins le palais mou).
Il y a parfois de grosses exérèses du plancher dur qui peuvent amener à un trou dans le palais. Dans ce cas, notre intervention est limitée. C'est souvent le stomato qui va mettre une plaque pour boucher le trou. On fera une réalimentation sans trop pouvoir proposer de remédiation si ce n'est des postures facilitatrices et une adaptation des textures.
38
Les chirurgies de l’oropharynx
- Oropharyngectomie
| - BPTM (bucco pharyngectomie trans-mandibulaire)
39
Oropharyngectomie
--> Qui peut aller d'une toute petite exérèse d’une tumeur de l’amygdale (comme une amygdalectomie chez l'enfant), qui a donc très peu de conséquences sur la déglutition, à une grosse tumeur qui peut concerner tout l'étage oropharyngé, nécessitant une reconstruction avec lambeau.
On peut avoir une cavité creusée par l'exérèse dans l'oropharynx où il pourra donc y avoir des dépôts alimentaires ou alors au contraire, s'il y a un lambeau, une grosse masse qui fait obstruction. Le côté opéré sera donc très peu fonctionnel pour la déglutition, très difficile à vider, ou il y aura un obstacle au passage alimentaire sur le plan oropharyngé.
40
BPTM (bucco pharyngectomie trans-mandibulaire) est classée dans deux types de chirurgie
- Chirurgie de la cavité buccale
| - Chirurgie de l'oropharynx
41
Oropharyngectomies - Vers le haut
Problèmes de reflux par le nez, surtout les liquides. Il faudra faire adapter la position pour que le patient puisse prendre les liquides : dans ce cas, ne pas pencher la tête en avant, mais plutôt la reculer un peu vers l’arrière si on est sûr que le larynx est correctement protégé.
42
Oropharyngectomies - Symptômes médians/vers le haut
Risque de reflux nasal + voix nasalisée, la déglutition occasionne des stases.
43
Oropharyngectomies - Vers la BDL
Problèmes de propulsion, moins voire pas de reflux nasal. Ici, on NE demandera PAS au patient de mettre sa tête en arrière (risque de fausse route), mais on utilisera un autre type de posture.
44
Deux types de laryngectomies
- Les laryngectomies horizontales
| - Les laryngectomies verticales
45
Les laryngectomies partielles verticales
1/ Les cordectomies
2/ La laryngectomie partielle frontolatérale
3/ La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker
4/ L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC)
46
Combien existe-t-il de types de cordectomies ?
6
47
Cordectomie de type I ou épluchage
→ On enlève uniquement l'épithélium, la muqueuse (respect du ligament vocal).
→ Pour carcinomes in situ.
Il reste un peu de tissus graisseux en dessous avant d'arriver au muscle.
48
Cordectomie de type I, chez quel patient ?
Souvent chez les patientes grosses fumeuses dysphoniques avec œdème de Reinke
49
Cordectomie de type I, quelle conséquence ?
L’opération peut entraîner des troubles de la voix (atteinte faible) mais pas de la déglutition → peut altérer la qualité vibratoire de la muqueuse mais en aucun cas la qualité sphinctérienne.
50
Cordectomie de type II
→ Comprend l'épithélium, l'espace de Reinke et le ligament vocal.
→ Pour carcinomes micro-invasifs.
Ce qui reste, c'est le muscle seulement. Il s’épidermisera par la suite, mais plus on aura enlevé de couches, plus il restera raide.
51
Cordectomie de type II, quelle conséquence ?
On commence à avoir des troubles plus importants au niveau vocal (voix + voilée car la qualité de l’ondulation est moins bonne). Mais toujours pas de trouble de la déglutition.
52
Cordectomie de type III
→ Épithélium, espace de Reinke, ligament vocal et la partie supérieure du muscle vocal.
→ Pour les carcinomes superficiels extensifs.
Dans ces chirurgies, on respecte la commissure antérieure qui est très importante pour la qualité vocale.
53
Cordectomie de type III, quelle conséquence ?
Théoriquement, pas de trouble de la déglutition ou alors très léger, mais on commence à avoir des répercussions vocales assez importantes avec une vibration qui va être moins efficace à cause de l'absence de plan de glissement et surtout à cause d'une épaisseur moins importante.
--> Atteinte de la qualité vibratoire mais la fermeture sera plutôt efficace car la commissure antérieure n'est pas touchée.
54
Cordectomie de type IV
→ Type III + tout le muscle vocal + processus vocal aryténoïdien + commissure antérieure.
→ Pour carcinomes infiltrants.
55
Cordectomie de type IV, quelles conséquences ?
Le sphincter commence à être véritablement atteint, ce qui occasionne des troubles de la voix et des troubles de la déglutition.
- Voix : Pour les cordectomies de type IV, on est typiquement sur des voix qui peuvent être soufflées, rauques, éventuellement éraillées (l’évaluation ne pourra plus se faire par le GRBAS à partir de la cordectomie de maintenant --> on basculera vers d'autres types d'évaluation, comme pour les laryngectomies totales).
- Déglutition : début des fausses routes, surtout sur les liquides et la salive car on retrouve un défaut de fermeture du larynx.
56
1/3 (au niveau de la commissure antérieure) de la CV
C'est la partie la plus importante pour la qualité de la voix.
57
2/3 (au centre) de la CV
Zone des forçages vocaux, granulomes etc.
58
3/3 (arrière) de la CV
Glotte respiratoire, l’espace pour que l'air passe pour le souffle.
59
Cordectomie de type IV, que faire avec la CV saine ?
Le manque de volume va donner un passage d’air, une fuite d'air importante, donc la voix va être carrément soufflée, voix chuchotée, sans son.
--> Pour recréer du son dans ces conditions, on va devoir envoyer la corde vocale saine beaucoup plus loin pour qu'elle vienne directement se coller sur le cartilage thyroïde.
On est alors à la frontière de l'esthétique vocale. On va bientôt être sur du sphincter uniquement.
Dans la mesure où le sphincter est le même pour parler et pour déglutir, notre premier réflexe, si une personne arrive avec une voix chuchotée, sera de demander comment la personne déglutit (liquides et solides).
Si la personne arrive sans aucune voix : on vérifiera la déglutition automatiquement.
60
Cordectomie de type V
→ Ablation de la corde vocale complète + commissure antérieure OU aryténoïde complet OU structures au-dessus (région supra-glottique) OU en-dessous (région sous-glottique).
61
Cordectomie de type V, quelles conséquences ?
--> Plus de troubles de la déglutition et encore plus de troubles vocaux.
Les possibilités au niveau vocal commencent à être un peu compliquées, car pour la corde vocale restante, il faudrait qu'elle franchisse la ligne médiane ++ pour aller vibrer contre quelque chose d'absent en face.
On peut être amené, à partir de ces cordectomies de type V, à favoriser la mise en place d’une voix qui ne sera plus cordale, car on aura du mal à utiliser la CV restante. On pourra donc être amené à créer une voix de substitution mettant en jeu les BV.
62
La voix de substitution pourra parfois même être nécessaire pour la cordectomie de type
IV
63
Cordectomie de type VI
→ On reste sur la base une CV entière mais l'exérèse peut aller jusqu'à un gros tiers voire la moitié de la CV controlatérale, donc plus de commissure antérieure, avec éventuellement un petit bout d’aryténoïde en moins.
→ On est donc proche d'une laryngectomie partielle mais avec une exérèse plus fine au niveau du plan glottique (VS tranche complète pour la laryngectomie partielle). Le temps d'hospitalisation est moins long que pour une laryngectomie partielle.
64
La laryngectomie partielle frontolatérale - Exérèse
- Une corde vocale, parfois étendue au cartilage aryténoïde
- La commissure antérieure, avec un fragment de cartilage thyroïde
- 1/3 antérieur de la corde vocale controlatérale
65
La laryngectomie partielle frontolatérale - Conservation
- Une portion de corde vocale controlatérale
- Deux aryténoïdes
- Deux bandes ventriculaires
- L’épiglotte
66
La laryngectomie partielle frontolatérale - Fermeture
- Par simple rapprochement des ailes thyroïdiennes
- Une plastie glottique peut être réalisée par abaissement de la bande ventriculaire homolatérale, suturée à la sous-glotte, en regard de la corde vocale restante. Cela permettra une meilleure vibration que contre une paroi cicatricielle qui sera raide et ne pourra pas vibrer.
Au moment de la reconstruction, on referme en suturant les deux parties du cartilage thyroïde restantes et souvent on abaisse la bande ventriculaire du côté où la corde vocale a été retirée (en la suturant au niveau de la commissure antérieure). Cela permet d'avoir une masse, comme une pseudo-corde, sur laquelle la CV restante pourra venir s'affronter.
67
La laryngectomie partielle frontolatérale - Conséquence
Dysphonie
68
La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker - Exérèse
- Le plan glottique
- Parfois un aryténoïde
- Les 2/3 antérieurs du cartilage thyroïde
--> Quand la tumeur est très en avant.
69
La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker - Conservation
- Le cartilage cricoïde
- L’épiglotte
- Un ou deux aryténoïdes
- 1/3 postérieur des ailes thyroïdiennes
70
La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker - Fermeture
La reconstruction se fait par abaissement de l’épiglotte qui est suturée en bas au cartilage cricoïde et latéralement aux ailes thyroïdiennes restantes.
--> Tous les rapports d'espace entre les cartilages (entre l'os hyoïde, le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde) sont les mêmes.
71
La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker - Conséquences
- Canule de trachéotomie
- Atteinte du sphincter laryngé
- Voix de substitution
72
L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC) - Exérèse
- 1⁄2 épiglotte (et donc un repli ary-épiglottique)
- Une bande ventriculaire
- Une corde vocale
- Un aryténoïde
- La moitié du thyroïde
- Un sinus piriforme
Grosso modo 1⁄2 larynx, verticalement
73
L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC) - Conservation
- Le cartilage cricoïde (évidemment pour conserver l'ouverture des voies respiratoires)
- La base de langue est normalement indemne
- Un hémi-larynx controlatéral
- La paroi postérieure de l’hypopharynx
74
L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC) - Fermeture
- Le « demi larynx » restant est poussé contre la paroi pharyngée restante.
- On peut avoir une mise en vibration de la CV (et/ou plus ou moins de la bande ventriculaire et/ou de l'aryténoïde) restante contre la paroi pharyngée. C’est souvent un peu les trois. Si la rééducation est commencée tôt, quand la cicatrisation est en cours, il est possible que de petits bourgeonnements tissulaires se créent avec le temps (et la rééducation) et ils vont participer à la compensation (participent à la fermeture, donc à l'efficacité du sphincter, et à la phonation/vibration). Si la rééducation n'est pas commencée tôt, la paroi va se fibroser et ça ne bougera pas.
→ Création d’une néo-paroi pharyngée latérale.
75
L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC) - Conséquences
- Canule de trachéotomie (transitoire) : car à partir du moment où il y a une grosse exérèse au niveau laryngé, un œdème réactionnel se met en place.
- Troubles de la déglutition potentiels car atteinte du sphincter laryngé. Au niveau du côté opéré, il y a une demi-vallécule en moins et il n'y a plus de sinus piriforme ni la partie du larynx qui permettait de protéger l'entrée des voies respiratoires.
- Section du nerf laryngé supérieur homolatéral
- Voix de substitution
76
2 types de laryngectomies partielles horizontales
• La laryngectomie partielle supraglottique (plus ou moins étendue à la base de langue)
• Les laryngectomies partielles supracricoïdiennes avec :
- CHEP = crico-hyoïdo-épiglotto-pexie (Majer-Piquet)
- CHP = crico-hyoïdo-pexie (Labayle)
77
Les chirurgies horizontales
On est sur quelque chose de plus symétrique (il n'y aura donc pas forcément un côté qui sera plus fonctionnel que l'autre).
78
La laryngectomie partielle supraglottique - Exérèse
- L’épiglotte
| - +/- la base de langue, la partie supérieure du thyroïde, les bandes ventriculaires, un aryténoïde.
79
La laryngectomie partielle supraglottique - Conservation
Les deux CV
80
La laryngectomie partielle supraglottique - Fermeture
Thyro-glosso-pexie : la base de langue est suturée au bord supérieur du cartilage thyroïde. Elle se trouve immédiatement au-dessus des cordes vocales.
81
La laryngectomie partielle supraglottique - Conséquences
- Canule de trachéotomie (transitoire), sauf si épiglottectomie seule
- Voix rauque si œdème laryngé
--> C'est une intervention qui va entraîner des troubles de la déglutition principalement mais peu de troubles vocaux a priori.
--> Il peut y avoir une section du nerf laryngé supérieur : il peut donc y avoir des troubles de la sensibilité.
82
Comment pallier l'absence d'épiglotte pour la déglutition ?
Renforcement de la base de langue.
83
La laryngectomie partielle supraglottique - cette chirurgie se fait de plus en plus au
--> Laser
Exérèse par voie interne ou externe.
Si la chirurgie se fait par voie externe, les indurations cicatricielles gêneront l’ascension laryngée, et entraîneront des troubles plus marqués que ceux induits par la voie interne.
84
Les laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes (LPSC)
- On enlève tout ce qui est au-dessus du cartilage cricoïde.
- Il reste le cartilage cricoïde avec au moins un aryténoïde.
- L'épiglotte n'est pas systématiquement enlevée.
85
Les laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes (LPSC) - si l'épiglotte est conservée
C'est l'(les) aryténoïde(s) qui viendra affronter cette épiglotte.
86
Les laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes (LPSC) - si l'épiglotte n'est pas conservée
L'(les) aryténoïde(s) ira affronter la base de langue.
87
Les laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes (LPSC) - suite de la chirurgie
Une reconstruction : on fait une pexie entre la partie inférieure du larynx restante (cricoïde + aryténoïde(s)) et la partie supérieure du larynx restante.
On va donc « tasser » ce larynx, en essayant au maximum de remonter la partie inférieure : toujours dans l'objectif de garder l'espace le plus important possible entre la partie alimentaire et les voies respiratoires, en se rapprochant le plus possible de ce qui va permettre la protection c'est-à-dire la base de langue et +/- l'épiglotte.
88
Nom de la chirurgie
Ce qui a été enlevé
89
Nom de la reconstruction
Ce qu'il reste
90
LPSC avec CHEP : Crico-Hyoïdo-Epiglotto-Pexie (conservation de l'épiglotte) - Exérèse
- Les deux cordes vocales
- Les deux bandes ventriculaires
- Le cartilage thyroïde
- Parfois un aryténoïde (un seul maximum)
- +/- l’épiglotte (on peut la conserver mais en enlever une partie. Elle est souvent raccourcie car toute la partie intra-thyroïdienne est enlevée).
91
LPSC avec CHEP : Crico-Hyoïdo-Epiglotto-Pexie (conservation de l'épiglotte) - Conservation
- Os hyoïde
- Épiglotte
- 1 ou 2 aryténoïdes
- Cricoïde
92
LPSC avec CHEP : Crico-Hyoïdo-Epiglotto-Pexie (conservation de l'épiglotte) - Fermeture
Suture (pexie) du cartilage cricoïde à l’os hyoïde et à l’épiglotte restante.
93
LPSC avec CHEP : Crico-Hyoïdo-Epiglotto-Pexie (conservation de l'épiglotte) - Conséquences
- Canule de trachéotomie (transitoire)
| - Voix de substitution car on n’a plus de cordes vocales
94
CHEP 1
1 seul aryténoïde est conservé
95
CHEP 2
Les 2 aryténoïdes sont conservés
96
Pour la CHEP 2, la vibration va se faire à la fois entre les deux aryténoïdes et entre les aryténoïdes et l'épiglotte. On obtient ainsi une
Glotte en T
97
LPSC avec CHP : Crico-Hyoïdo-Pexie (non conservation de l'épiglotte) - Exérèse
- L’épiglotte
- Les deux cordes vocales
- Deux bandes ventriculaires
- Le thyroïde
- Parfois un aryténoïde
98
LPSC avec CHP : Crico-Hyoïdo-Pexie (non conservation de l'épiglotte) - Conservation
- Cartilage cricoïde
- L’os hyoïde
- 1 ou 2 aryténoïdes
99
LPSC avec CHP : Crico-Hyoïdo-Pexie (non conservation de l'épiglotte) - Fermeture
Suture (pexie) du cartilage cricoïde à l’os hyoïde et à la base de langue.
100
LPSC avec CHP : Crico-Hyoïdo-Pexie (non conservation de l'épiglotte) - Conséquences
- Canule de trachéotomie (transitoire)
| - Voix de substitution
101
La CHP1 (avec un seul aryténoïde restant) est la plus grosse
Chirurgie partielle avant la nécessité de passer à une laryngectomie totale.
--> C'est la plus grosse exérèse possible, ce qui donne le plus petit larynx en terme d’éléments restants.
--> C'est donc aussi le plus difficile pour la reprise alimentaire et pour la voix à cause du peu d'éléments restants (cricoïde, 1 aryténoïde, os hyoïde).
102
CHP1, quelle rééducation ?
La vibration et le sphincter seront possibles suite à l'affrontement de l'aryténoïde avec la base de langue. Ces deux derniers doivent se rapprocher.
On va donc devoir beaucoup travailler la base de langue pour qu'elle se recule au maximum mais aussi amener l'aryténoïde à faire un mouvement de bascule en avant.
--> Dans la rééducation de cette chirurgie, on va donc utiliser le forçage vocal (modéré et contrôlé).
103
Forçage vocal uniquement pour les chirurgies
CHP1
104
La rééducation comportera 3 axes majeurs
1/ La sphinctérisation à tout prix. C’est l’objectif le plus vital et qui demandera le plus de travail (protection du larynx).
2/ Améliorer la qualité de contact des structures restantes = Produire de la voix.
3/ Améliorer la qualité de vibration entre les structures = esthétique de la vibration. Obtenir une voix la + belle possible.
105
Les 5 barrières de protection des voies respiratoires
```
De bas en haut :
1/ Fermeture des cordes vocales
2/ Fermeture des bandes ventriculaires
3/ Élévation du larynx
4/ Recul de la base de langue
5/ Bascule de l'épiglotte
```
106
Quelles chirurgies vont demander un travail du sphincter (pas de voix au départ et/ou déglutition problématique) ?
- Cordectomies à partir de la type IV
- Les laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes
- L'hémi pharyngo-laryngectomie supra-cricoïdienne
107
Dans quelles chirurgies va-t-on parler de pose de voix (une mauvaise voix au départ) ?
- Cordectomies de type III et IV
| - Laryngectomie partielle fronto-latérale
108
Quelles chirurgies vont demander une amélioration du timbre (esthétique/ confort à améliorer) ?
Cordectomies types I et II
Mais aussi :
- Dans les laryngectomies partielles supra-glottiques lorsqu'il y a un peu d’œdème laryngé
- Dans les laryngectomies partielles fronto-latérales si la bande ventriculaire prend bien sa place
109
Objectifs de rééducation cordectomies types IV, V, VI
Du sphincter vers l'esthétisme
110
Le bilan orthophonique doit répondre à 4 questions
* Profil du patient ?
* Quelle opération a-t-il subie et quelles sont les conséquences (déglutition et voix) ?
* Quels objectifs sur le plan vocal ?
* Quels exercices faire ? A partir de quand ?
111
Le bilan de déglutition
* Alimentation : per os ? entérale ? mixte ?
* Collecter des informations sur la nouvelle anatomie.
* La déglutition salivaire ?
* Etat musculaire et sensitif des éléments anatomiques restants : faire un bilan praxique complet.
* Faire un bilan de la sphère buccale.
* Compliance ? Motivation ? Etat cognitif ?
* Contexte social, psychologique ?
* Traitements complémentaires ? Récents ? Anciens ?
* Présence d’une canule de trachéotomie ?
112
Alimentation entérale signifie
Directement à l’estomac = alimentation
alternative quand le per os n’est pas possible.
- Soit par le nez (nasograstique) mais cela reste très temporaire car très invalidant.
- Soit GPE = gastrostomie (que l’on peut garder plus longtemps) qui permet d’apporter au patient une alimentation spécifique et une hydratation nécessaire quand ce n’est pas possible par la bouche.
113
Alimentation parentérale signifie
Dans les veines
114
Nous ne pouvons travailler qu’avec un seul type de canule
Une canule fenêtrée : afin de permettre de mettre en jeu le larynx dans sa fonction et de parole et de protection des voies respiratoires.
115
Échelles d'évaluation de l'alimentation
* Echelle d’Autoévaluation : le DHI qui va définir le handicap ressenti par le patient (niveau d'inquiétude du patient par rapport à son alimentation).
* Echelle Perceptive : le COLP-FR --> le principe de ce test est d’évaluer les temps de la déglutition (temps oral, temps pharyngé, partie laryngé) par le professionnel.
116
Echelle Perceptive : le COLP-FR
En fonction de tout ce qui a été évalué, je définis un grade de gravité de la déglutition :
0 : déglutition normale sur cette texture
1 : il faut mettre en place un certain nombre d’adaptations pour que la texture soit possible
2 : la texture est problématique et ne peut pas être conservée pour l’alimentation mais peut servir d’exercice avec le rééducateur
3 : texture impossible
117
Le bilan vocal
* Qualité vocale
* Toux/glottage possible ?
* Comment est le timbre ?
* TMP sur « a »
* Voyelles tenues ? Lesquelles ?
* Glissandi possibles ?
* Amélioration ou non par posture et/ou manipulation laryngée ?
* Projection possible ?
* Comportement phonatoire : souffle, forçage ?
118
Le GRBAS est fait uniquement pour les patients où il reste
AU MOINS une CV
--> Dès qu’on passe sur les chirurgies supra cricoïdienne ou cordectomie type V, il n’y a plus d’échelle.
119
On considère qu’un TMP en-dessous de ... a des conséquences sur l’usage de la voix au quoitidien (essoufflement).
5 secondes
120
Quels sont les 5 mouvements nécessaires de protection lors d’une déglutition ?
* Montée du larynx
* Abaissement de l’épiglotte (grâce au recul de la base de langue)
* Cordes vocales qui se ferment
* Bandes ventriculaires qui se ferment
* Fermeture du voile du palais
121
Les différents types de fausses routes
* Les FR dites « avant »
* Les FR dites « pendant »
* Les FR dites « après »
* Les FR dites silencieuses ou à « bas-bruit »
122
Les fausses routes « avant »
- Régurgitations par le nez : incompétence du sphincter vélo-pharyngé ou trop forte pression lors de la propulsion du bolus.
- Bavage : perte d’une partie de l’alimentation.
- Incapacité + ou – importante de propulsion, incoordination neuromusculaire, pénétration du bolus dans le pharynx AVANT toute fermeture lors de la déglutition.
→ Fausses routes directement liées à la texture et au volume du bolus, à la pression intra-buccale, et aux terminaisons sensitives/nerveuses de l’oropharynx.
123
Les fausses routes « pendant »
→ J’avale = je tousse ou plutôt je tousse pendant que j’avale.
- Incompétence + ou – importante du sphincter laryngé à être efficace et à se fermer au moment de la déglutition : chirurgies laryngées, immobilités laryngées.
- Incoordination pharyngo-laryngée
- Ralentissement neuro-musculaire
124
Les fausses routes « après » ou secondaires
→ J’avale puis je tousse.
--> FR par bol alimentaire qui n’est pas passé dans le tube digestif et qui au moment de la réouverture du larynx, entre dans les voies respiratoires = débordement de stases (présentes dans les sinus piriformes, les vallécules, ou le long du pharynx, sténoses œsophagiennes, diverticules = poches dans les voies digestives) : inhalation à la reprise respiratoire.
125
Les fausses routes silencieuses ou « à bas-bruit »
→ J’avale, je fais une fausse route mais je ne tousse pas.
* Observer la voix
* Fort encombrement bronchique
* Désaturation à chaque prise alimentaire
* Traces dans la canule, sans toux
* Température, pic de fièvre
126
Comment dépister les fausses routes ?
- Examen clinique : voix et toux
- Perte pondérale
- Episodes de fièvre : premier symptôme d’une pneumopathie d’inhalation.
- Encombrements bronchiques fréquents et massifs et purulents (glaires).
127
Préparer la reprise alimentaire
RRRRR comme pour enlever une glaire =
• Expectorer : souffler fort, capacité à faire de la buée.
L’expectoration c’est la remontée au niveau des bronches des sécrétions.
• Tousser
• Cracher
• Respirer
128
Si je fais CRRRRR, je nettoie
La BDL
129
Si je tousse, je nettoie
Le plan glottique
130
Si j’expire très fort et bruyamment, je nettoie
L’étage sous glottique
131
Objectifs d'expectorer/tousser/cracher ?
- Éviter les FR
- Éviter les stases
- Éviter l’érosion de la sensibilité pharyngée en enlevant les glaires qui baignent dedans
- Préserver les sutures
- Mobiliser les structures restantes
132
Il faut apprendre au patient à nettoyer les 3 étages, le mieux est de nettoyer de bas en haut
L’urgence est d’abord de nettoyer le plan sous-glottique (expectorer) puis le plan glottique (tousser) et enfin la bouche, la base de langue (cracher).
133
Quel est le but des praxies ?
Renforcer les capacités de propulsion et de recul de la base de langue.
134
Rééducation - La langue (phase orale)
* La tirer à plat loin devant/la rentrer à plat loin au fond (x10).
* La pousser dans les joues, à gauche, à droite.
* Balayer le palais d’avant en arrière.
* La claquer au palais en prolongeant le contact.
* Contre-résistance.
* Répétition de phonèmes postérieurs [krra, krro, krre, krri,...], en prolongeant la partie « Krr ».
135
Exercices de la langue, pour quels patients ?
Ces exercices sont nécessaires pour des patients nécessitant un travail sur le sphincter pharyngé, ou qui ont été opérés de la langue.
136
Rééducation - Les lèvres (phase orale)
* Alterner [i/y]
* Bruit du baiser
* Maintenir un abaisse-langue horizontal au travers des lèvres
* Contre-résistance
* Sonde ballonnet
* Bouton
137
Rééducation - Les joues (phase orale)
* Les gonfler
* Les aspirer
* Les gonfler contre-résistance
138
Rééducation - Le voile (phase pharyngée)
* Alterner les voyelles orales/nasales : a/an, o/on...
* On peut travailler la résistance en faisant souffler par une paille dans un verre d’eau (plus difficile : dans un yaourt).
* Aspirer par une paille, différentes textures.
139
Rééducation - Le sphincter laryngé (phase pharyngo-laryngée)
* Apnées
* Glottages (plutôt expiratoires)
* Déglutition supra-glottique à vide
* Déglutition supra-glottique contre-résistance
* Déglutition bloquée
* Mendelsohn : manœuvre qui permet de renforcer l’ascension du larynx.
140
Rééducation - Travail de la sensibilité (améliorer la coordination)
* A travailler avec les patients ayant eu de la radiothérapie
* Massages cervicaux
* Stimulations intra-buccales au toucher (osteovox, stylet, brosses)
* Stimulations intra-buccales au froid, au chaud de la langue, des piliers, du pharynx
* Stimulations extra-buccales (plancher, lèvres, cou...)
141
Posture de sécurité dans le cas d'un sphincter laryngé bilatéralement défaillant (s’il manque un étage entier et que le larynx ne fonctionne pas bien)
--> Abaisser le menton vers le thorax, au milieu
```
Enchaînement :
• Mettre en bouche
• Posture (menton – thorax)
• Inspirer (par le nez)
• Bloquer
• Avaler
• Expirer bruyamment/tousser/racler
• Inspirer
• Redresser la tête
```
142
Quelles chirurgies seraient susceptibles d’avoir ce type de posture : abaissement du menton vers le thorax, au milieu ?
* Laryngectomie partielle supra-glottique BILATERALE
| * Laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP 2 ou CHP 2
143
Posture de sécurité dans le cas d'un sphincter laryngé unilatéralement défaillant
--> On abaisse le menton vers le thorax ET on le pivote du côté défaillant
```
Enchaînement :
• Mettre en bouche
• Posture (menton – thorax puis je tourne le menton vers l’épaule)
• Inspirer
• Bloquer
• Avaler
• Expirer bruyamment/tousser/racler
• Inspirer
• Redresser la tête
```
144
Quelles chirurgies seraient susceptibles d’utiliser ce type de posture : abaissement du menton vers le thorax ET pivotement du côté défaillant ?
* Les frontolatérales si on n’a pas d’abaissement de la bande ventriculaire
* Les laryngectomies supracricoïdiennes avec un seul aryténoïde restant (CHEP 1 ou CHP 1) : on a potentiellement nécessité de pivoter du côté où on n’a plus d’aryténoïde.
145
Les postures facilitatrices : problèmes de propulsion (pour base de langue défaillante)
--> Incliner la tête du côté "valide" : la pesanteur entraîne le bolus du côté efficace.
Enchaînement :
- Mettre en bouche
- Posture
- Avaler
- Redresser la tête
- Puis nettoyage de la bouche ou enchaînement des cuillérées/gorgées
--> Le sphincter laryngé doit être intact.
146
Incliner la tête du côté "valide", pour quelles chirurgies ?
* Pour des chirurgies de la phase orale : glossectomies, oropharyngectomies « hautes »
* On n’a pas besoin de protéger, mais de faire glisser : cela concerne toutes les chirurgies touchant la phase orale (mastication, préparation du bolus alimentaire), les patients ayant des problèmes de langue ou du plancher buccal (glossectomie, pelvectomie).
* Pour des chirurgies très antérieures ou pour des chirurgies vélaires on peut même demander au patient de lever légèrement la tête.
147
Si ce sont des chirurgies qui cumulent un problème au niveau de la phase orale, et une petite exérèse au niveau du pharynx (oropharyngectomie, petit bout d’épiglotte en moins, pharyngectomie partielle, en plus d’une glossectomie), la posture à choisir sera celle de
Protection.
| --> S’il y a une double localisation, on privilégie la protection.
148
La facilitation c’est pour les patients avec uniquement un problème
De langue ou de plancher buccal.
149
Quelles textures pour une glossectomie ?
Au début = texture homogène, lisse, pâteuse.
```
Il faut faciliter la propulsion, posture facilitatrice :
• Salive
• En 1er : on utilisera des liquides plus ou moins épais, selon si présence d’un bavage ou non (plus le liquide sera épais, moins on aura de bavage) : soupe, yaourt liquide, YOP, etc.
• En 2ème : desserts gélifiés/yaourts
• Purées
• Et moulinés
• Puis élargissement des textures
--> Du plus fluide au plus épais
```
150
Quelles textures pour les patients nécessitant des postures de sécurité ?
• S’applique aux patients laryngectomisés partiels
--> On commence par du froid, puis on élargira vers des purées, puis du liquide.
```
• Salive
1/ Crème dessert/compote
2/ Purée
3/ Mouliné
4/ Eau gélifiée
5/ Liquides épais
6/ Liquides gazeux (car plus stimulant)
7/ Eau plate et autres liquides
```
Puis élargissement des textures : haché, morceaux.
151
Que proposer à un patient LSPC avec CHP 2 pour un premier essai per os ?
Danette
152
Que proposer à un patient avec laryngectomie supra-glottique pour un premier essai per os ?
Danette, yaourt, compote (surtout pas d’eau
| en premier essai)
153
Que proposer à un patient avec hémiglossectomie gauche pour un premier essai per os ?
Liquide épais (yaourt liquide, soupe, nectar de
| fruits)
154
Prise en charge de la voix - 3 axes
* Soit on fait travailler le sphincter
* Soit on fait naître une voix
* Soit on améliore la voix déjà existante
155
Le sphincter néo-glottique - Pour : CHEP 1, CHP 1, CHP 2
* Manipulations laryngées
* Reniflements
* Les glottages contre-résistance
* Les glottages soufflés
* Les glottages voisés
* Ch/l : alternance entre ouverture/fermeture des aryténoïdes et constriction du pharynx.
* Paille bouchée
* Voyelles piquées
* Chaines d’occlusions sourdes (pa pa pa pa...)
156
Après le sphincter, la pose de la voix
* Chaînes d’occlusion (kzkzkz, kakaka, pzpzpz...)
* Mots/phrases avec/sans manipulation laryngée
* Son joues gonflées
* Fricatives sourdes/sonores
* Fricatives + voyelles
157
Exercices de fricatives sourdes/sonores (ffffvvvv), dans quelles chirurgies ?
- Pour les cordectomies type I (tout début de la rééducation), II, III
- Laryngectomies supracricoïdienne (mais en fin de rééducation)
- Fin de rééducation des grosses laryngectomies partielles
158
Après la pose de voix, l’amélioration du timbre, du confort
* Respiration tenue/projetée
* Sons dans la paille (pincée, bouchée)
* Mouches : prolongation d’un /m/ bouche fermée.
* Voyelles tenues : /a/, /é/ tenus.
* Sirènes/glissandos
* Exploration de l’étendue vocale
* Travail de la résonance sur voyelles tenues
* Vocalises
* Intensité sur texte/spontané avec ou sans bruit ambiant
159
À travailler en début de rééducation
L'efficacité
160
À travailler au milieu de la rééducation
La pose de la voix
161
À travailler en fin de rééducation
L’intensité, la hauteur, le souffle
162
Quels exercices choisir par ordre de priorité pour la cordectomie de type I ?
- Voyelles tenues (mais pas à la première séance, il faut attendre un peu). D’abord travailler les fricatives + voyelles : fvo, szi, chjou, etc. Ainsi que les fricatives sourdes/sonores : fffffvvv, sssszzzz.
- Souffle dans la paille (résistance médium)
163
Quels exercices choisir par ordre de priorité pour LSCP avec CHP 2 aryténoïdes ?
- Reniflement
- Kra, kri, kro
- Paille bouchée (résistance un peu forte)
