Complicações Respiratória

Answer 1

O broncoespasmo geralmente surge durante a indução da anestesia, mas pode ser detectado em qualquer estágio do curso anestésico.

Question 2

Gênese do broncoespasmo na anestesia

Answer 2

gênese pode envolver:

1) Uma reação de hipersensibilidade imediata, incluindo anafilaxia mediada por IgE.

2)um mecanismo não alérgico desencadeado por fatores mecânicos (intubação).
3) Determinados fármacos (liberação de histamina por drogas como atracúrio ou mivacúrio).

4) Hiperreatividade descontrolada das vias aéreas subjacentes.

Question 3

Medidas gerais no broncoespasmo

Answer 3

1) Fração inspirada de O2a 100%.

2) Ventilaçãomanualdeve ser iniciada imediatamente, para avaliar a complacência pulmonar e excluir causas de pressão alta no circuito.

3)Aumentar da concentração do anestésico volátil (sevoflurano, isoflurano) é útil,com exceção do desflurano, por causa de seus efeitos irritantes nas vias aéreas, principalmente em fumantes.

4) Aprofundar a anestesia com um hipnótico intravenoso (propofol ou cetamina) também pode minorar o broncoespasmo.

Question 4

Medidas específicas no broncoespasmo

Answer 4

Os beta-2-agonistassão drogas-chave para o alívio rápido da broncoconstrição. Seu início de ação ocorre em 5 minutos, o pico de efeito ocorre em 60 minutos e a duração da ação é de 4 a 6 horas. Eles devem ser administrados imediatamentepor meiode um nebulizador (8 a 10 puffs, repetidos em intervalos de 15 a 30 minutos) ou, se disponível, um inalador dosimetrado (5 a 10 mg/h) conectado ao ramo inspiratório do circuito do ventilador.
Os glicocorticosteróides sistêmicos não devem ser omitidos, porque aceleram a resolução das exacerbações ao diminuir a inflamação das vias aéreas. Opções incluem metilprednisona (1 mg/kg).No entanto, o benefício antiinflamatório não é imediato e provavelmente só será aparente após 4-6 horas.
AGENTES ALTERNATIVOS

Anticolinérgicos:O início do efeito leva de 20 a 30 minutos, portanto não devem ser usados em monoterapia. Uma sugestão é o

brometo de ipratrópio(500 mcg por nebulizador ou quatro a oito puffs) combinado com um β-2-agonista nebulizado produz maior broncodilatação do que um β-2-agonista sozinho e pode ser usado para tratar broncoespasmo com risco de vida.

De maneira interessante, uma das sugestões do UpToDateé a atropina(6 a 10 mcg/kg ou aproximadamente 0,4 mg no paciente adulto, IV), todavia, não podemos negligenciar o potencial de taquicardia desta medicação.

Magnésiodesempenha um papel benéfico através do relaxamento da musculatura lisa brônquica. Pode ser feito EV (dose única: 2 g em 20 min) ou inalatória (110 mg a 1.100 mg) em pacientes com broncoespasmo grave que não resolveu com β-2-agonistas.Lembrar que pode causar hipotensão e fraqueza, potencializando a ação dos bloqueadores neuromusculares.

Question 5

Adrenalina no broncoespasmo

Answer 5

a adrenalina pode ser administrada como aerossol para tratar edema de via aérea e continua, dizendo que o broncoespasmo pode ser tratado com epinefrina via subcutânea, 300 microgramas a cada 20 minutos, máximo de 3 doses. De acordo com o autor este fármaco tem efeito broncodilatador direto e também tem o poder de reduzir a liberação de substâncias broncoconstritoras induzidas por antígeno, mediante estabilização dos mastócitos responsáveis por elas.
O UpToDate concorda com o autor da questão e diz que, para broncoespasmo refratário na sala de cirurgia, a epinefrina éadministrada por via intravenosa em bolus de 10 a 50 mcg (GABARITO DA QUESTÃO)e/ou por infusão contínua via bomba de infusão de 2 a 10 mcg/minuto.
Aparentemente não há consenso. Segundo alguns autores a epinefrina só deveria ser usada em casos de colapso cardiovascular associado, pois nesse caso a suspeita principal seria anafilaxia mediada por IgE.Um artigo educativo publicado naAnesthesiology em 2011(ver referencia abaixo) chegou ao ponto de dizer que:
“durante o broncoespasmo isolado, seu uso inalatório/sistêmico não é recomendado porque nenhum estudo comprovou sua eficácia quando comparado com β-2-agonistas como salbutamol ou terbutalina e efeitos adversos deletérios, incluindo cardiomiopatia de takotsubo, foram relatados durante o tratamento da asma.”
De maneira parecida, o livroComplications in Anesthesiaafirma a epinefrina é útil caso coexistam hipotensão e broncoespasmo.

Question 6

Dose de adrenalina no broncoespasmo

Answer 6

administrada por via intravenosa em bolus de 10 a 50 mcg
epinefrina via subcutânea, 300 microgramas a cada 20 minutos, máximo de 3 doses.

Question 7

Dose de terbutalina subcutâneo no broncoespasmo

Answer 7

0,25mg cada 20 minutos

Question 8

Principais causas de hipoxemia

Answer 8

hipoventilação alveolar,alteração V/Qealteração da difusãogasosa.

Question 9

Qual a causa mais comum de edema pulmonar pós obstrutiva?

Answer 9

Laringoespasmo

Question 10

Fisiopatologia do edema agudo do pulmão pós obstrutivo

Answer 10

A pressão intratorácica negativa exagerada aumenta o fluxo sanguíneo para o lado direito do coração, o que por sua vez aumenta o gradiente de pressão hidrostática através do leito vascular pulmonar, promovendo o movimento de fluido para os espaços intersticiais e alveolares dos capilares pulmonares. A pressão inspiratória negativa também aumenta a pós-carga ventricular esquerda, diminuindo a fração de ejeção, o que aumenta a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, a pressão atrial esquerda e a pressão venosa pulmonar.Essa cadeia de eventos aumenta ainda mais o desenvolvimento de edema pulmonar por meio do aumento dos gradientes de pressão hidrostática pulmonar. Pacientes que são muscularmente saudáveis​​apresentam maior risco, por sua capacidade de gerar força inspiratória significativa. Tal complicação é acompanhada por dispneia, escarro espumoso rosa e infiltrados bilaterais na radiografia de tórax.A dessaturação se resolve de forma relativamente rápida(geralmente dentro de 90 minutos após resolução da obstrução).

Question 11

Tratamento do edema agudo do pulmão pós obstrutivo

Answer 11

O tratamento geralmente é de suporte e inclui oxigênio suplementar, e pressão positiva nas vias aéreas, o que costuma ser suficiente, mas o uso de furosemida pode fazer parte do tratamento em casos mais difíceis (Barash). As recomendações de monitorização pós-operatório nesses pacientes varia de 2 a 12 horas. O edema tratado rapidamente tem resolução em 12-48h, mas pode ser fatal se a intervenção for tardia.

Answer 12

As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em 5 a 10% dos pacientes submetidos a cirurgiasnão-torácicas e em 22% dos pacientes de alto risco.Os fatores de risco para essas complicações são:
- Tabagismo (> 40 maços/ano)
- Estadofísico > P2
- Idade > 70 anos
- DPOC
- Cirurgias do pescoço, tórax, abdome superior, aórticas ou neurológicas;
- Cirurgiascom duração prevista > 2h
- Anestesia geral com intubação traqueal
-Albumina sérica < 3,5 g/dL
- Incapacidade deandar dois quarteirões ou subir um lance de escada
- IMC > 30 kg/m2

Answer 13

O edema pulmonar geralmente se apresenta como hipoxemia persistente após o alívio da obstrução das vias aéreas.

Answer 14

O laringoespasmo e as oclusões de tubos traqueais pela mordedura do paciente são causas comuns.

Answer 15

A aspiração orofaríngea cuidadosa e o uso de uma cânula de Guedel no despertar evitam esta complicação. Casos extremos podem precisar dediuréticos, reintubação e ventilação com pressão controlada.

Answer 16

O tratamento deve ser imediato e deve ser realizado com oferta deO2 100% através de máscara facial com pressão contínua na via aérea de 15-20cmH2O.
Lembre-se que pressões acima de 20 cmH2O podem causar distensão gástrica. Juntamente com a pressão aplicada, podeser utilizada a manobra de compressão do ângulo da mandíbula (“ponto do laringoespasmo”), como tentativa de converter paralaringoespasmo parcial.
Se estas manobras não forem efetivas, está indicada a administração venosa de:
Atropina 0,02 mg/Kg+ Succinilcolina 1-2 mg/Kg

Question 17

Fatores de risco do edema pulmonar pós obstrutivo

Answer 17

Homens jovens saudáveis, presença de via aérea difícil, cirurgias nasais ou orofaríngeas, obesidade, SAHOS, pescoço curto e acromegalia são fatores de risco.

Answer 18

O tratamento é de suporte, e todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar. Apenas os pacientes que estiverem com sobrecarga hídrica podem se beneficiar do uso de diuréticos. Broncodilatadores e CPAP são úteis, embora alguns precisem de reintubação. A maioria dos sintomas resolve-se espontaneamente em um curto período (menos de 24 horas) sem deixar sequelas.

Answer 19

Os fatores de risco paraTEV, relacionados ao paciente, sãoidade superior a 60 anos, obesidade, presença de varizes de membros inferiores, desidratação, história familiar de TEV, gravidez e puerpério, terapia de reposição hormonal e contraceptivos à base de estrogénio. Outros fatores são:tempo cirúrgico maior que 90 minutos, cirurgia pélvica,cirurgia intra-abdominal aguda, imobilidade significativa, tratamento oncológico, trombofilias, doença cardíaca e metabólica e doença infecciosa aguda8

Question 20

Na ocorrência de trismo após a administração de succinilcolina deve (m) ser monitorizado(s):

Answer 20

1- fração expirada de CO2
2- concentração de creatinofosfocinase
3- níveis séricos de cálcio e potássio
4- coloração da urina

Answer 21

A succinilcolina em pacientes com miopatias causa contraturas musculares intensas com rabdomiólise, mioglobinemia, mioglobinúria, hipercalemia e arritmias com parada cardíaca.Ocorre principalmente após o uso inadvertido de succinilcolina em crianças com miopatia ainda não diagnosticada, na maioria das vezes distrofia muscular de Duchenne subclínica. Por isso, é muito importante que, na anamnese, atente-se para relato de problemas motores que possam indicar a possibilidade de qualquer miopatia, evitando a succinilcolina nesses pacientes.
Nos raros casos de parada cardíaca, a recuperação pode ser obtida desde que o anestesiologista lembre que a causa pode ser a hipercalemia e tome a conduta adequada para o caso.

Answer 22

.O tratamento frente a uma parada cardíaca inexplicável após o uso de succinilcolina, além das medidas habituais, deve incluir medidas para diminuir o potássio sérico, como hiperventilação; cloreto de cálcio (10 mg⋅kg−1); bicarbonato de sódio(1 mEq⋅kg−1, sendo que cada mL de bicarbonato de sódio a 8,4% contém 1 mEq); insulina regular (0,1-0,2 unidades⋅kg−1); e glicose (0,5-1 g⋅kg−1).

Answer 23

A aspiração do suco gástrico leva à Síndrome de Mendelson, que se caracteriza por dispnéia intensa e súbita, cianose de extremidades, taquicardia, hipotensão e broncoespasmo. Quanto menor o pH gástrico, maiores serão a gravidade e a taxa de mortalidade.

Answer 24

A inalação de líquido com pH menor do que 2,5 tende a lesar rápida e extensamente o tecido pulmonar.A periferia pulmonar pode ser atingida em segundos e atelectasias isoladas podem ser notadas ao cabo de três minutos. Já na primeirahora ocorre degeneração do epitélio brônquico com edema, hemorragia e necrose dos pneumócitos tipo I. Com a evolução, em torno de quatro horas, ocorre, nos alvéolos, infiltrado polimorfonuclear e fibrina, com degeneração do pneumócito tipo II e da membrana basal. Seguem-se, em 24 a 36 horas, uma consolidação alveolar, deslocamento da mucosa e lesão da membrana hialina.

Answer 25

A aspiração não ácida é mais benigna, mas de qualquer forma, dependendo da quantidade aspirada, leva também a formas clínicas graves.Partículas alimentares grandes podem cau- sar obstrução completa da via aérea. Partículas de tamanho médio podem causar obstrução brônquica, e as pequenas podem se alojar nos bronquíolos e alvéolos. Neste situação ocorre diapedese das hemácias, a membrana basal se desagrega, aumentando a distância entre as células endoteliais com a presença de infiltrados de leucócitos.Pode estar presente síndrome asmatiforme, taquicardia, cianose, dispnéia, sibilos, estertores, roncos e edema pulmonar agudo. Podem ocorrer colapso alveolar, atelectasia e hipóxia.

Question 26

A conduta inicial a ser tomada após extubação de um paciente com edema de laringe em conseqüência de intubação traqueal traumática é:

Answer 26

nebulizar com adrenalina racêmica

Answer 27

O aumento da resistência das vias aéreas superiores ou a obstrução pode ocorrer na faringe (deslocamento posterior da língua, edema, colapso de tecidos moles, secreções), na laringe (laringoespasmo, edema) ou nas grandes vias aéreas (compressão extrínseca, estenose traqueal). A avaliação inicial e o tratamento desses problemas deve incluir o despertar do paciente, posicionamento lateral da cabeça, levantamento do queixo, anteriorização mandibular, aspiração da via aérea ou instalação de uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea.

Answer 28

O edema de tecido mole pode responder à adrenalina racêmica via nebulização.Durante o despertar, a estimulação faríngea ou das pregas vocais pode gerar laringoespasmo, especialmente em pacientes fumantes que recentemente tenham apresentado infecções respiratórias altas ou que tenham sido submetidos à cirurgia da via aérea superior. O laringoespasmo geralmente pode ser tratado de modo eficaz com a anteriorização mandibular e a ventilação com pressão positiva com oxigênio e uma máscara facial bem acoplada. Em casos raros, pode ser necessária uma pequena dose de succinilcolina (0,1 mg/kg).

Answer 29

Os aumentos no volume das vias aéreas condutoras (p. ex.,bronquiectasias) elevam apenas ligeiramente o VD geral. Aumentos mais significativos no VD ocorrem quando a perfusão de grande número de alvéolos ventilados é interrompida, como ocorre em uma embolia pulmonar. Na verdade,na embolia pulmonar múltipla, VD/VT pode exceder 0,8 (80%) (2,7 vezes o normal).Em tal caso, para manter um VA normal (5 L/min), o VE teria de aumentar (também 2,7 vezes) para cerca de 20 L/min. Esse esforço causaria dispneia considerável, além da dispneia induzida pela redução da PaO2.

Question 30

Indique a patologia pulmonar na qual a ventilação do espaço morto pode atingir mais de 80% da ventilação-minuto

Answer 30

Embolia Pulmonar

Question 31

Qual dos seguintes segmentos pulmonares tem maior probabilidade de estar contaminado após um episódio de aspiração durante uma anestesia geral?

Answer 31

➙ PULMÃO DIREITO:Seg. apical lobo inferior + Seg. posterior do lobo inferior
➙ PULMÃO ESQUERDO:Seg. apical do lobo inferior + Seg. Posterior Basal do lobo superior

Answer 32

manobra de compressão do ângulo da mandíbula(“ponto do laringoespasmo”), como tentativa de converter para laringoespasmo parcial.

Question 33

Próximos passos para o laringoespasmo

Answer 33

próximos passos são:
Propofolpara aprofundar plano anestésico
Atropina0,02 mg/Kg +Succinilcolina1-2 mg/Kg