Brainscape's Knowledge GenomeTM


Top Flashcards (Certified)
All Flashcards

אינטגרטיבי מקבץ 1 > מחלות נשימה חסימתיות: COPD, אסתמה > Flashcards

מחלות נשימה חסימתיות: COPD, אסתמה Flashcards

1
Q

מה ההגדרה של אסתמה

A

מחלה דלקתית של דרכי האוויר

מופיעה לרוב בהתקפים, חולים לא מאוזנים יכולים לפתח היצרות תמידית של דרכי האוויר =Airway remodling

ההתקפים- תגבותיות יתר של דרכי הנשימה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

מהם התהליכים ההיסטולוגיים המאפיינים חולי אסתמה

A
  • יותר תאי גובלט
  • היפרפלזיה של שריר חלק
  • יותר סיבי קולגן
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

מהי הפתופיזיולוגיה של אסתמה

A

אלרגן ← נשאף ומוצג לתאים Th2** → הפרשה של ציטוקינים (IL-4,IL-5,IL-13) → שפעול אאוזינופילים + הפרשת נוגדנים מסוג IgE → הפרשת מוקוז וספאזם של שריר חלק=**היצרות הלומן

Hypersensitivity type 1

Th1- גם יכולה להיות תגובה דומה עם אינטרלוקינים אחרים

רומב מקרי האסתמה מתווכחים ע”י הזרוע של Th2 (IL-4,5,13, IgE, eosinophils)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

מהם 2 ההיפותזות המנסות להסביר את העלייה בשכיחות של אסתמה במדינות מערביות

A

היפותזת ההגיינה- חשיפה לחיידקים מורידה סיכון לאסתמה, לכן אנשים שחיים בקיבוץ התגובה תיטה לTh1 לעומת אנשים שחיים בסביבה נקייה יותר- Th2.

היפותזת המיקרוביום- שינויים בהרכב המיקרופלורה במע’ העיכול במערב שינתה את הסבילות החיסונית המוקוזלית

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

מהם 3 הפנוטיפים של אסתמה

A
  1. Th2 high phenotype- Allergic asthma
  2. Th2 low phenotype- late onset, obesity
  3. Occupational asthma- could be low or high phenotype
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

במה מאופיינת

Th2 High phenotype

A
  • high IgE
  • אאוזינופילים גבוהים
  • יכולה להחמיר עם יש ARED- פסאודו אלרגי ללא תיווך IgE
  • אנשים עם פנוטיפ אטופי- אסתמה, אטופיק דרמיטיטיס, אטופיק ארתיריטיס
  • מתחילה בילדות ונמצאת שם כל הזמן לעיתים על “אש קטנה”
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

במה מאופיינת ה

Th2 low phenotype

A
  • התפרצות מאוחרת
  • דלקת יותר נויטרופילית (לא אאזוניופילית)
  • אסטמה שקשורה להשמנת יתר
  • AERD (aspirin)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

מה יאפיין אסטמה תעסוקתית

A

כתלות בטריגר תיהיה שייכת לזרוע האאוזינופילית או לזרוע הנויטרופילית

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

מהי

אטופיה

A

פנוטיפ עם נטייה לאלרגיה

משופעל בתגובה של

Th2

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

מהם הסימנים האופיינים לאסתמה תעסוקתית

A

הקלה בסימפטומים בסופי שבוע, הרחקת האדם מהגורם המסכן מפחיתה אסתמה.

החלמה מלאה אם הגורם מוסר תוך 6 חודשים (לפעמים)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

מהו

AERD

מהי הפתוגזה

A

Aspirin exacerbated respiratory disease

עיכוב של קוס1 ולכן אין יצירת פרוסטגלנדינים אלא הצטברות של ח.ארכידונית ויכולה לעבור למסלול ליפואוקסיגנאז ולהפוך ללויקוטריאנטים - מוביל לכיווץ שריר החלק והפרשת מוקוז בדרכי הנשימה

אסטמה ותאים אאוזינופילים אך ללא רקע מתאים (אין בילדות אטופיה) אין הפרשה של IgE

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

מה מאפיין תגובה של אסתמה בה הרכיב הדומיננטי הינו

Th2

A
  • חסימה גבוה יותר של דרכי אוויר
  • יותר נטייה לרימודלינג
  • תיהיה תגובה לסטרואידים
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

מהי הטריאדה ע”ש

Samter

A

טריאדה שמופיעה במקרה של

AERD

  • אסטמה מאובחנת
  • דלקת כרונית של הסינוסים עם פוליפים באף
  • רגישות של מע’ הנשימה ל NSAID’s
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

מהו

Atopic match

A

גרף המראה שהתגובה האלרגית מתבטאת במערכות שונות בגילאים שונים.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

איך נאשש שאכן אדם בעל

AERD

A

מבחן תגר ← אם יש ירידה ב-

FEV1 after consumption of NSAID’s

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

כיצד נאבחן אסתמה

A

אנמנזה אופיינית וסיפומטריה חסימתית

**ספירומטריה אופיינית לאסטמה- חסימתית עם תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות

  1. היסטוריה של סימפטומים רספירטורים וריאבויליים
  2. חסימת דרכי אוויר וריאבלית (באקספיריום)

סימפטומים:

  • לחץ בחזה
  • שיעול
  • שריקות וצפצופים בנשימה
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

מדוע אסטמה מחמירה בלילה?

A

באסתמה אלרגית (הכי נפוצה).

בלילה ירידה של FEV1 בגלל ירידה בטונוס שרירים. אנשיםעם אסתמה הירידה גדולה יותר:

  1. אלרגיה לקרדית אבק- המיטה מלאה בהם
  2. הפרשה צירקדיאנית של קורטיזול- בעל נטיה אנטי דלקתית ומופרש מעט ממנו בלילה
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

מה נראה בתפקודי נשימה של חולה אסמטי

A

FEV1/FVC נמוך

וריאביליות = החסימה הפיכה ותנודתית:

לאחר מתן מרחיב סמפונות ← עלייה של 12% FEV1 + 200 מ”ל ב

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

מהו

Bronchial provocation test

מה המטרה, השיטה והאינדיקציות

A

המטרה- לשלול אסתמה כאשר תפקודי נשימה תקינים

השיטה- מגרים את דרכי הנשימה ורואים אם יש תגובתיות יתר

אינדיקציות- אסטמה עם סיפמטומים לא טיפוסיים, חשד לאסתמה תעסוקתית, ספירומטריה תקינה + סימפטומיים טיפוסיים

  • methacholine challenge
  • בדיקת מאמץ
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

מה עושים ב

Methacholine challenge

A

methacholine challenge

נותנים מטאכולין במינונים הולכים ועולים, אשר גורמים לכיווץ דרכי האוויר.

Reduction of FEV1 ≥ 20% from normal only if given under 8 nano gram of metacholine

אם נראה ירידה של 20% אך נתנו מעל 16 ננוגרם של מטאכולין = המבחן נחשב תקין

**בהמשך נותנים למטופל מרחיב סימפונות ובודקים האם יש שיפור ב- FEV1 = מאשש אסתמה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

הוא תגר מאמץ חיובי בבדיקת מאמץ ומתי נעשה

A

נועדה לבדוק אסטמה שהטריגר הוא מאמץ

FEV1 ≤ 15% in kids

FEV1 ≤ 10% in adults

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

מהי בדיקת

FENO - Exhaled NO

A

המטרה- בדיקה של הדלקת האאוזינופילית בדרכי הנשימה

הדרך- ניתריט אוקסיד מופרש ע”י אאוזינופילים, ככל שיש יותר ממנו = יותר דלקת אאוזינופלית מעיד על תגובה של Th2

שימוש- מדד לתגובה והענות לטיפול (לא מאבחנת)

תוצאות תקינות:

ppb ≤ 25 in adults

ppb ≤ 20 in kids

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

מהן מטרות הטיפול באסטמה (2 מטרות)

A
  1. שיפור איכות החיים- המצב הכרוני והסימפטומטי של המטופל
  2. הקטנת סיכון להתלקחויות והחמרות
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

מהי מטרת השאלון למטופל אסטמה

A

האם המחלה בשליטה

עד כמה החולה פצצה מתקתקת - הסיכון להתלקחויות

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
אילו 3 קבוצות של תרופות מתבסס הטיפול באסטמה
* **Relivers** = Beta agonists * **Controllers** = steroids * **Add on**
26
אילו 3 תרופות נמצאות תחת הקטוגריה של Relivers
**_SABA (short acting beta agonist)_** משפיעים מהר ולטווח קיצר 3-6 שעות **_LABA (long acting beta agonist)_** משפיעים ל-12-24 שעות כמו פורמטרול _ניתנים רק עם סטרואידים ומאפשרים מתן מינון נמוך שלהם_ **_LAMA (long acting muscarinic antagonist)_** פחות בשימוש מבטא אגוניסטים **_הרליברים הינם רק תוספות לטיפול ולא הטיפול עצמו_** **_\*\*_**לעיתים מתן וונטולין לפני מאמץ יכול לעזור בהתפרצויות של אסתמה במאמץ
27
**אילו 2 תרופות ניתנות תחת קטגוריה של** **Controllers**
**_ICS (inhaled corticosteroids)_** ירידה בביטוי הגנים הדלקתיים. **תהליך שלוקח זמן לאפקט מקסימאלי ומונע שינויים בלתי הפיכים בתפקוד דרכי האוויר** ת.לוואי-צרידות, פטרת בפה, השמנה, כולסטרול גבוה \*\*נמנע ע"י שטיפה של הפה וגרגור עם מים **_LTRA (leukotrienes receptor antagonist)_** חוסמים ברונכוקונסטריקציה , פחות יעילה מ-ICS בעלת תופעות לוואי פיסיכאטריות _ולכן מטופלים עם הפרעות פסיכאטריות הינה קונטרא-אינדיקציה_
28
מתי ניתן Add on באסטמה
רלוונטי לאסתמה חמורה עם דומיננטיות של Th2 (gina 5) ## Footnote **מתאים לאנשים עם תגובה אלרגית = אאוזינופילים + IgE גבוהים**
29
אילו 2 תרופות אפשריות כטיפול Add on באסטמה
**_Only in Gina 5_** **_Anti IgE_** Omalizumab = נוגדן מונוקלונאלי שנקשר ומעכב תגובה. ניתן תתעורי כל 2-4 שבועות במטופלים עם רמות גבוהות של IgE ללא יכולת להימנע מהאלרגן שהמווה את הטריגר **_Anti IL-5_** Mepolizumab = נוגדן מונודלונאלי מונע מאינטרלוקין 5 להיקשר לרצפטור שלו ע"ג ההאוזינופילים. אינדיקציה ג'ינה 5, רמת אאוזינופילים בדם 150-300 אלף **_Anti IL-4,13_** dupilumab = משפיעה על היווצרות התא ההאוזינופילי
30
מהם 5 השלבים לטיפול באסתמה
עוברים בין השלבים בהתאם לסימפטומים בכל שלב ניתן להוסיף SABA אך לא מומלץ כטיפול יחיד
31
אילו סוגי משאפיים קיימים (5 סוגים)
**MDI (metered dose inhaler)-** משאף קלאסי שמכיל חומרים פעילים וחומרים לא פעילים כנוזלים שהופכים לאירוסולים צריך ללחוץ בזמן אינספיריום **Spacer**- מגביר ספיגה לריאות, החומר בתוך שקית ומתאים לילדים **DPI's (dry powder inhalers)-** טוענים קפסולה ומרסקים לאבקה שניתן לשאוף מתי שרוצים, דורש כוח שאיפה חזק אם לא אז לא יגיע לריאות **SMIs (soft mist inhalers)-** שימוש בקפיץ, גורם לפיזור של התרופה כעננה. גם אם אין כוח שאיפה ממושך אפשר לקבל חומר פעיל לריאות **Nebulizer**- אינהלציה, בעבוע של אוויר לתוך נוזל כמות חומר גדולה יחסית במכשיר
32
באילו 2 מצבים מאופיינת COPD כיצד נאבחן כל מצב
**_Chronic bronchitis_- אבחון ע"ב אנמנזה** **_Emphysema_- אבחון ע"ב פתולוגיה**
33
מהם המאפיינים לאבחנה של ברונכיטיס כרוני COPD
שיעול כרוני שנמשך 3 חודשים כל שנה במשך שנתיים רצופות. (סה"כ 6 חודשים) _בהיעדר סיבה אחרת לשיעול- אסתמה / ברונכאוקטאזיס_
34
כיצד נאבחן אמפיזמה
הרחבה חרגישה של דרכי הנשימה והרס דופן האלבאולות, **סיטי חזה**
35
מהם 3 האתיולוגיות ל COPD
1. **_פגיעה טוקסית של האפיתל-_** עקב שאיפת גזים וחלקיקים רעילים (עישון או תעסוקתי) 2. **_גורמים גנטיים-_** בעיקר חסר גנטי של **Alpha1AT** 3. **_תגובתיות יתר-_** אלרגיות ותגבותיות יותר, היפותזה שמראה שאסתמה וCOPD הינם אותו דפוזיציה גנטית אבל פנוטיפים שונים
36
מהי האתיולוגיה העיקרית של COPD ע"ב גנטי
**_חסר של_** **_A1AT_** יופיע ב-1-2% מהחולים , 90% מתוכם יהיו הומוזיגוטים
37
כמה מתוך חולי ה-COPD מעשנים וכמה בקרב מעשנים מפתחים COPD
85-90% מהחולים מעשנים רק 15% מהמעשנים יפתחו COPD _כלומר יש משקל לפרה-דיספוציזיה גנטית_
38
כיצד נסביר את 20% מחולי ה-COPD שלא מעשנים
זיהומים סביבתיים / תעסוקתיים בקרב אנשים לא מעשנים
39
מהי הפתופיזיולוגיה של COPD
פגיעה בדרכי הנשימה בעקבות חלקיקים רעילים ← פגיעה בפרנכימת הריאה/ דרכי הנשימה ← תהליך דלקתי ← עליה בסטרס חמצוני ופרוטאזות + ירידה באנטיאוקסידנטים ואנטי-פרוטאזות ← שחרור של ציטוקינים פרו דלקתיים ← פגיעה בדרכי הנשימה, רקמת הריאה וכלי הדם **בדלקת-** עלייה בתאי הדלקת והיפרטרופיה של הרירית = הפרשת ריר מוגברת, פגיעה באפיתל הריסני ובשריר החלק- **ירידה בפינוי הפרשות**
40
מהו מנגנון הפגיעה באמפיזמה
פגיעה במבנים דיסטליים לברונכיוליות טרמינליות, ירידה בסופרטקנט, הרס סיבים אלסטיים **_אבדן גמישות המוביל לצבירת אוויר_**
41
מהם 3 סוגי האמפיזמה הקיימות
1. **_centrilobular (proximal)-_** פגיעה בחלק הפרוקסימלי של האצינוס, קשור לעישון **בעיקר באונות העליונות** 2. **_Panacinar-_** פוגע בכל חלקי האצינוס, **בעיקר באנשים עם A1AT** 3. **_distal acinar (paraseptal)-_** ממוקדת לחלק הדיסטלי של האצינוס, צינורות או שק האלבאולות או הספטות.
42
מהם השינויים שנצפה בכלי הדם ב COPD ולמה יובילו שינויים אלו
**_אובליטרציה-_** היפרפלזיה של שכבת האינטמיה והיפרטרופיה של השריר החלק בעורקים הקטנים = **פגיעה בתפקוד של שניהם** **_ואזוקונסטריקציה-_** היפוקסמיה = ואזוקוסנטריקציה **_הרס של קפילרות הריאתיות-_** בעיקר באמפיזמה **_עליה בתנגודת ויצירת יל"ד ריאתי_**
43
מה ההבדל בין הברונכיטיס הכרוני לאמפיזמה
בברונכיטיס כרוני תהיה _בעיקר פגיעה בדרכי הנשימה עם עליה בתנגודת._ לעומת זאת באמפיזמה יש יותר _ירידה באלסטיות_ _הריאה באקספיריום._ כתוצאה מכך בחלקים דיסטליים של הריאה תהיה קריסה של דרכי האוויר בעת אקספיריום ואוויר כלוא בריאה.
44
מהי ההתייצגות הקלינית של COPD
קוצר נשימה שיעול וכיח כאבים בחזה צפצופים **_הבוקר הינו הזמן הכי גרוע במהלך היום_**
45
מתי מתחילים להתפתח סימפטומים בחולי COPD
**באובדן של 50% מה** **Lung capacity**
46
אילו 3 פנוטיפים של חולה COPD נוכל לראות
חולים שקטים- לא עושים פעילות / מאמץ מדי יום ולכן חושבים שהם א-סימפטוטמיים **_חולים עם סימפטומים קבועים פרוגרסיביים-_** קוצר נשימה ושיעול עם החמרה **_חולים עם אקסרבציות-_** אפיזודות של קוצר נשימה, שיעול וכיח, צפצופים ועייפות. ביניהם החולה מרגיש טוב יותר
47
מיהו ה Blue bolters Pink puffer
**Blue bloater**- Chronic bronchitis = Airway obstruction main problem **Pink puffer-** emphysema = loss elastic recoil - collapse on expirium = air trapped in lung
48
מתי נתחיל לראות היפוקסמיה (ירידה בלחץ החלקי של חמצן בדם)
FEV1 ≤ 50%
49
מה נראה בבדיקה פיזיקלית של חולה עם COPD
בשלב התחלתי- ממצאים תקינים בשלבים מתקדמים- אקספיריום מוארך וצפצופים + ממצאים של היפראינפלציה (כליאת אוויר) בשלבים מאוד מתקדמים- אבדן משמקל משמעותי, קור-פולמונלה, ציאנוזיס **_Clubbing לא הולך עם COPD_**
50
מהם הסימנים של היפראינפלציה = כליאת אוויר
* בית חזה חביתי * בצילום חזה- צל לב טיפתי, ואוויר לפי הלב בצילום לטרלי * בהאזנה לא נשמע כניסת אוויר * שימוש בשרירי עזר בנשימה * ישיבה בצורת טריפואידית
51
**_כיצד מבועת האבחנה של_** **_COPD_**
52
מה נראה בבדיקות מעבדה של COPD
שלבים מוקדמים- תקין שלבים מתקדמים- עליה במטקוריט והמוגלובין, ירידה ריכוז החמצן בדם וסימנים של היפרפקניאה. **בהתלקחות נראה גם ירידה ב-PH** (במצב תקין יש תגובת פיצוי מטבולית של ביקרבונט לרמות החמצן) נבדוק רמות של A1AT- **בעיקר למטופלים מתחת לגיל 45, ללא עישון, פנוטיפ בולט של אמפיזמה באונות תחתונות עם היסטוריה משפחתית**
53
מה ההבדל בצילום חזה של אמפיזמה לברונכיטיס כרוני
אמפיזימה- חזה חביתי, מחיקת זוויות קוסטופרניות, צל לב טיפתי, הרבה אוויר ברונכיטיס- ללא ממצא משמעותי אולי תסנין דלקתי
54
מה ההבדל בסיטי בין אמפיזמה לברונכיטיס כרוני
**_אמפיזמה-_**אילו אונות מעורבות, החומרה של האמפיזמה (טלאים שחורים), ומה ההרס שנגרם לריאה **_ברונכיטיס כרוני-_** עיבוי של הברונכוסים , שלילת ברונכואקטזיות ושינויים פיברוטיים **_בסיטי נוכל לראות הרחבה של עורק פולמונרי = חשד ליל"ד ריאתי_** **_\*\*נוכל לחפש ממצאים לתהליך ממאיר- COPD עם סיכון גבוה_**
55
מה מאפיין חולים עם A1AT deficency
חולים צעירים , מתחת לגיל 45, ללא היסטוריה של עישון, עם אמפיזמה בריאות התחתונות בצורת Panlobular
56
מהי התמונה הנראת בסיטי
אמפיזמה Centri-lobular
57
מהי בדיקת ה- Gold standart of COPD
ספירומטריה FEV1/FVC \< 70% after bronchodilators
58
מה נראה בפלתיזומוגרפיה של חולה COPD
* TLC עולה = הריאות גדולות יותר הודות לכיליאת אוויר * RV עולה * VC יורד- הרזרבות הנשמיתיות שלנו יורדות
59
**מה מגדיר את חומרת המחלה ב** **COPD**
FEV1
60
כיצד נסווג חולים בCOPD \*\*2 דרכים
1. רמות FEV1 2. לפי סימפטומים וסיכון להתלקחות ## Footnote **_סיכון גבוה להתקלחות= FEV1 ירוד_** **_כלומר חולים עם ברונכיטיס כרוני בד"כ עם סיכון מוגבר להתלקחות_**
61
מהו BODE index
מדד שנועד להעריך את חומרת המחלה ופרוגנוזת המטופל בCOPD
62
מהם 3 המטרות הטיפוליות בחולים עם COPD
1. מחלה שניתנת למניעה 2. למנוע התקדמות מחלה 3. הורדת תמותה
63
איזה חיסון נעשה לחולים עם COPD
פניאומוקוקס + שפעת
64
מהו הטיפול ב Stable COPD
1. **ברונכודילאטורים**- בד"כ התחלה עם אנטיכולינרגיים לטווח ארוך ואם צריך יוסיפו בטא-אגוניסטים לטווח קצר **_האופציות:_** * SABA * LABA * SAMA * LAMA 2. **סטרואידים באינהלציה-** רק בהתלקחויות 3. **סטרואידים בנטילה פומית-** רק התלקחויות 4. **תרופות נוספות-** * PDE4 inhibitors- אפקט אנטי דלקתי מגן מפני התלקחויות בברונכיטיס כרוני * **מאקרולידים (אזיתרומיאצין)-** אפקט אנטי דלקתי * מכייחים * תחליף A1AT לחולים עם חסר * תרופות נגד שיעול
65
מי מקבל איזה טיפול COPD
A- SAMA / SABA B- LAMA / LABA C- LAMA D- LAMA + ICS a- אין סימפטומים וסיכוי נמוך להתלקחות b- סימפטומי עם סיכוי נמוך להתלקחות C- אסימפטומטי עם סיכוי גבוה להתלקחות D- סימפטומטי עם סיכוי גבוה להתלקחות
66
מהם האינדיקציות למתן חמצן בחולי COPD ולאיזו רמה נשאף
**_המטרה להגיע לסטורציה 90% עם לחץ חלקי של חמצן 60_**
67
מה ההגדרה של התלקחות ומהו הטיפול בהתלקחות אקוטית
**_התלקחות- מתחילה באופן פתאומי ומתאפיינת בהחמרה בסימפטומים_** 70% נגרמת מזיהום נשימתי 30% חשיפה תעסוקתית, תסחיף ראיתי או אדיופאתי צילום חזרה- שלילת מצבים המובילים להחמרה תרביות כיח- רצוי בהתלקחויות חוזרות ונטילת אנטיובטיקה ניקור עורקי- הערכת מצב מטבולי של המטופל **טיפול:** ברונכודילטורים, סטרואידים, חמצן, אנטיובטיקה, NIPPV

אינטגרטיבי מקבץ 1 (24 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions